CĂN NGUYÊN VI KHUẨN và sự đề KHÁNG KHÁNG SINH của một số VI KHUẨN gây NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG QUỲNH TRANG C¡N NGUY£N VI KHUẩN Và Sự Đề KHáNG KHáNG SINH CủA MộT Số VI KHUẩN GÂY NHIễM KHUẩN TIếT NIệU TRẻ EM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG QUỲNH TRANG CĂN NGUYÊN VI KHUẩN Và Sự Đề KHáNG KHáNG SINH CđA MéT Sè VI KHN G¢Y NHIƠM KHN TIÕT NIƯU ë TRỴ EM Chun ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương TS Lê Công Dần HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADN : Acid deoxyribonucleic BC : Bạch cầu Cfu : Colony-forming unit (đơn vị khuẩn lạc) DMSA : Dimercaptosuccinic acid HC : Hồng cầu KS : Kháng sinh KSĐ : Kháng sinh đồ LS : Lâm sàng NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu SDD : Suy dinh dưỡng VBQ : Viêm bàng quang VK : Vi khuẩn VTBT : Viêm thận bể thận VUR : Vesicoureteral Reflux (trào ngược bàng quang niệu quản) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh nhiễm trùng thường gặp trẻ em [1][2], đứng sau nhiễm khuẩn hơ hấp tiêu hóa [3] Theo nghiên cứu A Hellstrom, E Hanson, S Hansson cộng cho thấy1,7% bé trai 8,4% bé gái mắc bệnh trước tuổi [4] Ở Việt Nam, theo Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển, Nguyễn Ngọc Sáng (2010) Hải Phòng, tỉ lệ NKTN 2,8%, 3,3% nữ 2,2% nam mắc bệnh [5] NKTN phát sớm điều trị phác đồ cho kết tốt, có biến chứng lâu dài Tuy nhiên, NKTN (viêm thận bể thận) gây tổn thương nhu mơ thận không phục hồi, hay gọi sẹo thận [6] Sau bị NKTN trên, có khoảng 10-50% trẻ em cho phát triển sẹo [7-8] Sẹo thận gây biến chứng lâu dài bao gồm bệnh mạn tính thận, protein niệu, tăng huyết áp biến chứng thai kỳ [6] Trong trẻ em, triệu chứng NKTN thường không rõ ràng, việc lấy mẫu xét nghiệm không dễ dàng người lớn nên dễ bị bỏ sót chẩn đốn muộn.Việc điều trị kháng sinh sớm hợp lí yêu cầu cấp thiết nhằm hạn chế sẹo thận tổn thương thận tiến triển [9] Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đa dạng chủng loại Các nghiên cứu nước cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu trực khuẩn gram (-) hàng đầu E coli, tiếp đến Proteus, Klebsiela, Pseudomonas Theo RonaldA , NKTN E coli chiếm tỉ lệ 80% [10] Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ 80,9%, 74% theo Nguyễn Ngọc Sáng Nguyễn Bích Vân [12] Một vấn đề thách thức mang tính thời điều trị bệnh nhiễm trùng nói chung NKTN nói riêng tình trạng kháng kháng sinh chủng gây bệnh ngày gia tăng Theo V Arreguin cộng [13], E coli kháng 68,4 với Ampicillin, 36,3% với Ciprofloxacin, 12,2% với Ceftriaxon, 18,7% với Cefuroxim, 19% với Nitrofurantoin, 54,3% với Co-trimoxazol, 18,9% với Gentamycin Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu cho thấy tình kháng kháng sinh vi khuẩn gây NKTN ngày phát triển [5-14] Ampicillin bị kháng 3945%, Co-trimoxazol 14-31%, Nitrofurantoin 1,8-16% Fluorquinolon 0,710% Điều cho hậu việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lí cộng với lây lan chủng vi khuẩn đa kháng thuốc cộng đồng Để đối mặt với thách thức ấy, cần có nghiên cứu cập nhật biến đổi nguyên vi khuẩn, cung cấp thông tin kháng kháng sinh vi khuẩn, từ giúp thầy thuốc lâm sàng có sở lựa chọn kháng sinh thích hợp trước có khơng có kết nuôi cấy Tại bệnh viện Nhi Trung ương năm trở lại chưa có nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn nguyên vi khuẩn đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NKTN trẻ em khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/8/2016 - 31/7/2017 Xác định nguyênvi khuẩn tình trạng kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thuật ngữ [9] 1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu NKTN thuật ngữ để tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thường không bao gồm bệnh viêm đường tiết niệu bệnh lây qua đường tình dục lậu, giang mai… Tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ tương ứng viêm bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận bể thận (hay NKTN trên) 1.1.2 Các thuật ngữ - NKTN cao hay viêm thận bể thận (VTBT): nhiễm trùng nhu mơ thận, gây triệu chứng tồn thân chỗ - NKTN thấp hay viêm bàng quang (VBQ): nhiễm trùng giới hạn đường tiểu dưới, triệu chứng rối loạn tiểu tiện chủ yếu - VTBT mạn tính: VTBT kéo dài tháng tái phát nhiều lần - Vi khuẩn niệu không triệu chứng: tác nhân gây bệnh đường tiểu không gây triệu chứng 1.2 Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2.1 Vài nét lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu [15] NKTN nhiều tác giả giới đề cập đến từ năm đầu kỉ 19 Robert người mô tả vi khuẩn nước tiểu Vào năm 1881, ông thấy “nước tiểu vơ khuẩn” có vi khuẩn Năm 1881, Wagner mô tả biến đổi mô bệnh học khu trú bàng quang phụ nữ mắc NKTN.Năm 1885, Theodo Escherich cấy, phát trực khuẩn E coli nước tiểu trẻ em mắc NKTN Năm 1888, Abaran Hellé lấy nước tiểu bệnh nhân bị mắc bệnh thận 47/50 tiêu có nhiều vi 10 khuẩn, 17 tiêu có E coli Tiêm truyền gây bệnh cho chuột, Krogius tìm thấy E coli nước tiểu chuột mắc NKTN Ông lưu ý khơng có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu viêm nhiễm có vi khuẩn nước tiểu Sau Nelchiols tìm thấy vi khuẩn nước tiểu bàng quang có loại với vi khuẩn niệu đạo âm đạo Theo Dodds, quan điểm khác NKTN sách giải thích kĩ thuật lấy bệnh phẩm không đồng Năm 1917, Lohlein phát có mối liên hệ NKTN tái phát gia tăng viêm thận bể thận suy thận Năm 1941, Marpple tiến hành đếm nước tiểu thu thập đặt ống thơng bàng quang thấy 100 mẫu có 69 mẫu khơng có vi khuẩn, 19mẫu có nhiều vi khuẩn đái mủ, bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà khơng có biểu triệu chứng viêm nhiễm Ông đến kết luận, đếm vi khuẩn niệu xét nghiệm phải làm ngày Tuy nhiên vào thời gian khơng thu hút ý nhà y học Sau 15 năm, vào năm 1955 đến 1956, Kass lần nhấn mạnh tầm quan trọng đếm vi khuẩn tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN Đến cuối năm 1976, nhà khoa học coi việc đếm vi khuẩn 1ml nước tiểu tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN Vào năm 1980, việc phát vi khuẩn niệu tức thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi độ phóng đại cao 400 lần Với phương pháp đơn giản này, người ta xác định nước tiểu dòng nước tiểu qua chọc hút bàng quang vi khuẩn sau đây: trực khuẩn, liên cầu khuẩn, tụ cầu 1.2.2 Các nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em 1.2.2.1 Nghiên cứu nước Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mắc NKTN trẻ nhỏ tuổi Thuỵ Điển 1,5% trẻ trai 1% trẻ gái cao hẳn nghiên cứu trước [16] 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ 3.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 3.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi 3.2 Lí vào viện chẩn đốn tuyến trước Bảng 3.1 Lí vào viện Triệu chứng - Các RLBN biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt kèm RLBN biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt + Sốt rét run + Sốt kéo dài + Sốt - Sốt kèm theo triệu chứng khác + Sốt, ho + Sốt, ỉa chảy + Sốt, nôn + Sốt, co giật + Sốt phát ban + Sốt, đau bụng + Sốt, vàng da - Các triệu chứng khác + Đau bụng + Ho, sổ mũi + Nôn, ỉa chảy + Co giật n Nhận xét: Bảng 3.2 Chẩn đoán nhầm tuyến trước Tỷ lệ % 31 Bệnh n Tỉ lệ Bệnh hơ hấp Bệnh tiêu hố Bệnh nhiễm trùng khác Nhận xét: 3.3 Các yếu tố thuận lợi Bảng 3.3 Các yếu tố thuận lợi n Hội chứng khúc nối Trào ngược BQ-NQ Thận - NQ đôi Van niệu đạo sau BQ thần kinh Hẹp bao quy đầu Sỏi tiết niệu Nhận xét: Tỉ lệ 32 3.4 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Sốt nhẹ (37,5- 380C) Các mức độ sốt Sốt vừa (38-390C) Sốt cao (>390C) Không sốt Đái dắt Đái buốt Rối loạn tiểu tiện Đái khó, đái đau Đái đục Đái máu Đái rỉ Rối loạn tiêu hóa Các triệu chứng khác Đau bụng Đau vùng thắt lưng Nhận xét: Tỉ lệ 33 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 3.5.1 Xét nghiệm máu Bảng 3.5 Kết xét nghiệm máu XN n Tỉ lệ ≥ 15.000 Số lượng BC < 15.000 ≥ 11 g/l Hb < 11 g/l ≥ 15mg/L CRP < 15 mg/L Urê máu tăng >8,5mmol/l Creatinin máu tăng >110mol/l Nhận xét: 3.5.2 Xét nghiệm nước tiểu Bảng 3.6 Tế bào niệu XN + BC niệu ++ +++ + HC niệu ++ +++ Nhận xét: n Tỉ lệ 34 3.5.3 Các thăm dò chẩn đốn hính ảnh Bảng 3.7 Các thăm dò chẩn đốn hính ảnh CĐHA Dấu hiệu n Tỉ lệ Đài bể thận giãn Bàng quang dày Sỏi BQ, thận Siêu âm Nang thận thận Bình thường Đài bể thận giãn VUR Chụp BQ ngược dòng BQ thần kinh Bình thường Nhận xét: 3.6 Căn nguyên vi khuẩn Biểu đồ 3.3.Tỉ lệ bệnh nhân cấy nước tiểu Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc Bảng 3.8 Liên quan BC niệu VK niệu VK BC niệu Cấy VK (+) Cấy VK (-) Tổng < (++) Nhiều Tổng p Nhận xét: Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn Vi khuẩn n Tỉ lệ 35 E.coli - Nam - Nữ Enterococus - Nam - Nữ Klebsiella Proteus Enterobacter Pseudomonas aeruginosa 3.7 Sự đề kháng vi khuẩn kháng sinh đồ 3.7.1 Sự đề kháng kháng sinh E.coli Biểu đồ 3.5 Sự đề kháng kháng sinh E coli 3.7.2 Sự đề kháng kháng sinh Klebsiella Biểu đồ 3.6.Sự đề kháng kháng sinh Klebsiella 3.7.3 Sự đề kháng kháng sinh Proteus Biểu đồ 3.7 Sự đề kháng kháng sinh Proteus 3.7.4 Sự đề kháng kháng sinh P aeruginosa Biểu đồ 3.8.Sự đề kháng kháng sinh P aeruginosa 3.7.5 Sự đề kháng kháng sinh Staphylococcus Biểu đồ 3.9 Sự đề kháng kháng sinh Staphylococcus 36 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO B Foxman, P Brown (2003) Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs Infect Dis Clin North Am, 17(2), 227-241 T L Stull, J J LiPuma (1991) Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children Med Clin North Am, 75(2), 287-297 W H Organization (2005) Urinary tract infection in infant and childrenin developing countries in context of IMCI 1-24 A Hellstrom, E Hanson, S Hansson et al (1991) Association between urinary symptoms at years old and previous urinary tract infection Arch Dis Child, 66(2), 232-234 Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển Nguyễn Ngọc Sáng (2010) Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tháng tuổi Hải Phòng số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sỹ Đại học Y Hà Nội K V John (1992) Lower and upper urinary tract infection in children, Oxford textbook of clinical nephrology Oxford university press, Volume 3: 1699-1716 W C Faust, M Diaz, H G Pohl (2009) Incidence of postpyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercaptosuccinic acid literature J Urol, 181(1), 290-297; discussion 297-298 Capdevila Cogul E et al (2001) First urinary tract infection in healthy infant: Epidemiology, diagnosis and treatment An Esp Pediatr, 55(4), 310- 314 S L Chang, L D Shortliffe (2006) Pediatric urinary tract infections Pediatr Clin North Am, 53(3), 379-400 10 A Ronald (2003) The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens Dis Mon, 49(2), 71-82 11 Nguyễn Thị Quỳnh Hương Nguyễn Thị Yến (2012) Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em phải nhập viện khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung Ương Y học Việt Nam Tháng 1- số 2, 62-65 12 Nguyễn Ngọc Sáng Nguyễn Bích Vân (2016) Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện trẻ em Hải Phòng Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 4- Số đặc biệt, tập 441, 137-142 13 Arreguin V et al (2007) Microbiology of urinary tract infection in ambolutary patient Therapeutic in times of hight antibiotics resistance Rev Invest Clin, 59(4), 60-65 14 Nguyễn Thị Ánh Tuyết Trần Đình Long (1999) Đặc điểm lâm sàng phân bố vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em viện Nhi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bàng, Đỗ Nguyệt Bính cộng (1977) Nhiễm trùng tiết niệu trẻ em Tài liệu nghiên cứu, số 1, 72-83 16 Jackobsson B, Hansson S and Esbjorner (1998) Incidence of urinarytract infection in children below years of age in Sweden Pediatric nephrology, 12(7), 136-198 17 S Hellerstein (1995) Urinary tract infections old and new concepts, Pediatric Clinics of north America 18 Lin DS, Huang SH et al (2000) Urinary tract infectionin febrile infant yuonger than eight week of age Pediatrics, 105,2(20), 19 T A Schlager (2003) Urinary tract infection in infant and children Infection Dis Clin Am, 353-365 20 Kunin CM (1987) Detection and management of urinary tract infection Lee and Febiger Philadelphia 21 Bài giảng Nhi khoa tập (2009) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, NXBYH Hà Nội, 168-176 22 H S Recurrent (1982) Urinary tract infection in children, Pediatric Infect Dis, 271-278 23 Lê Đăng Hà (1999) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn, Cục quản lý dược, Bộ Y tế, 17-40 24 Nguyễn Thị Vinh (2007) Kháng sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh, Nhà xuất Y học,38-52 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Căn nguyên vi khuẩn đề kháng kháng sinh gây NKTN trẻ em ) Hành Họ tên: Mã số bệnh nhân: Giới: Nam Nữ Tuổi Tuổi Mã hóa >1 tháng – 2T >2 - 5T >5T Địa chỉ: Ngày khám: Lý vào viện: Chẩn đoán tuyến trước: Đã dùng kháng sinh: Có□ ………… Loại KS: Không □ Nội dung 2.1 Triệu chứng lâm sàng * Sốt: Nhẹ: Vừa: Kèm theo rét run Có □ Cao: Khơng □ * Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt: Có □ Khơng □ Đái đục: Có □ Khơng □ Đái buốt: Có □ Khơng □ Đái máu: Có □ Khơng □ Đái khó: Có □ Khơng □ Đái rỉ: □ Khơng □ Đái đau/Khóc đái:Có□ Khơng □ Có *Triệu chứng khác Tiêu chảy: Có □ Khơng □ Nơn: Có□ Khơng □ Đau bụng: Có □ Khơng □ Đau vùng thắt lưng: Có □ Viêm đường hơ hấp: Có □ Khơng □ Co giật: Huyết áp: Có □ Khơng □ Khơng □ Khác * Các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu Hẹp bao quy đầu: Có □ Khơng □ BQTK: Có □ Khơng □ VUR: Có □ Khơng □ Sỏi tiết niệu: Có □ Khơng □ Van niệu đạo sau: Có □ Khơng □ Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản: 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng * XN máu CLS Kết Hemoglobin ≥ 110g/l Bạch cầu : ≥15.000 BCTT ≥50% CRP ≥15mg/l Ure >8,5mmol/l Creatinin >110mol/l *Kết nước tiểu Chỉ số SL hồng cầu Bạch cầu Protein Kết 1(+) Có Nitrit Trụ 2(++) Khơng 3(+++) *Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: Kích thước thận: Bình thường □ Nhỏ □ Phân biệt tủy vỏ: rõ □ □ Nhu mô: Tăng âm □ Giảm âm □ Đài bể thận giãn: Có □ Khơng □ Bàng quang dày: Có □ Khơng □ Sỏi BQ,thận: Có □ Khơng □ Nang thận: Có □ Khơng □ thận: Có □ Khơng □ Bình thường: Có □ Khơng □ Đài bể thận giãn: Có □ Khơng □ thận: Có □ Khơng □ Bình thường: Có □ Khơng □ Bình thường: Có □ Khơng □ VUR: Có □ Khơng □ BQ thần kinh: Có □ Khơng □ - Chụp BQ ngược dòng: - Xạ hình thận DMSA *Cấy nước tiểu Mọc vi khuẩn: Vi khuẩn… Có □ Khơng □ *Kháng sinh đồ S: nhậy cảm: I; Trung gian; R: kháng Kháng sinh Penicilline Ampicilline Amo+A.clavulanic Aztreonam Mezlocilline Oxacilline Cephalotine Cefuroxime Cefotadime Cefuroxime Cetriaxone Cefoperazone Cefepime Vancomycin Clindamycin Chloramphenicol Erythromycine S I R Kháng sinh Tetracycline Doxycycline Nalidixid acid Nofloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Levofloxacine Gentamycine Tobramycine Amikacine Netromycine Co-trimoxazol Nitrofurantoin Kháng sinh khác - Tazocin - Fosmicin - Imipenem S I R ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG QUỲNH TRANG C¡N NGUY£N VI KHUẩN Và Sự Đề KHáNG KHáNG SINH CủA MộT Số VI KHUẩN GÂY NHIễM KHUẩN TIếT NIệU TRẻ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: ... nghiên cứu đề tài: Căn nguyên vi khuẩn đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NKTN trẻ em khoa... thành vi khuẩn * Đề kháng thu được: Do biến cố di truyền, ví dụ đột biến nhận gene đề kháng từ vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho vi khuẩn trước nhạy cảm với kháng sinh trở nên đề kháng Trong đề kháng