giáo trình dịch tễ y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Y HỌC (Dùng cho đối tượng Cử nhân điều dưỡng ) Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN CHỦ BIÊN PGS.TS Hoàng Khải Lập THAM GIA BIÊN SOẠN: PGS.TS.Hoàng Khải Lập TS Trịnh Văn Hùng Ths Phạm Công Kiêm Ths Nguyễn Minh Tuấn THƯ KÝ : Ths Nguyễn Minh Tuấn GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Y HỌC (Dùng cho đối tượng Cử nhân điều dưỡng ) Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội 2009 LỜI NĨI ĐẦU Giáo trình “Dịch tễ học y học ” tập thể tác giả môn Dịch tễ biên soạn nhằm đáp ứng nhu cầu học tập, nghiên cứu khoa học sinh viên hệ cử nhân điều dưỡng lĩnh vực sức khoẻ Giáo trình bao gồm nội dung: - Các vấn đề dịch tễ học: đối tượng nghiên cứu, nguyên lý dịch tễ học - phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm liên quan tới nghiệp vụ chăm sóc người bệnh - an tồn lao động q trình chăm sóc người bệnh cán điều dưỡng Các vấn đề chăm sóc sức khoẻ hướng cộng đồng chăm sóc phòng để giúp cán y tế cử nhân điều dưỡng nắm nhiệm vụ liên quan tới hoạt động điều dưỡng cộng đồng Mong nội dung thể giáo trình giúp ích cho sinh viên hệ cử nhân điều dưỡng để nâng cao kiến thức đại, ý nghĩa môn học hệ thống chăm sóc sức khoẻ liên quan tới nhiệm vụ điều dưỡng thòi gian Trong q trình biên soạn chắn không tránh khỏi sơ xuất, mong nhận ý kiến đóng góp bạn đọc để lần sau biên soạn hoàn chỉnh Thay mặt tác giả PGS.TS Hoàng Khải Lập Chủ nhiệm môn Dịch tễ học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên MỤC LỤC STT Nội dung Lời nói đầu Một số nguyên lý khái niệm thường dùng dịch tễ học Phương pháp nghiên cứu mô tả Nghiên cứu bệnh - chứng 12 Nghiên cứu tập 17 Nghiên cứu can thiệp 22 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 25 Các sai số thường gặp nghiên cứu dịch tễ học 30 Phương pháp công cụ thu thập số liệu 34 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Q trình dịch Ngun lý phòng chống dịch Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường hơ hấp Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường tiêu hố Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường máu Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường da, niêm mạc Dịch tễ học HIV/AIDS Dịch tễ học số bệnh khơng lây Giám sát dịch tễ học Chăm sóc dự phòng Tài liệu tham khảo 40 48 53 56 60 65 67 72 83 88 93 Trang MỘT SỐ NGUYÊN LÝ VÀ KHÁI NIỆM THƯỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa mục tiêu dịch tễ học Mô tả giai đoạn trình tự nhiên bệnh Trình bày quan niệm nguyên đa yếu tố Phân biệt số thuật ngữ thường dùng dịch tễ học Nhận thức ý nghĩa, tầm quan trọng giai đoạn bệnh phòng chống dịch NỘI DUNG 1.Định nghĩa dịch tễ học Trong q trình phát triển dịch tễ học, có nhiều định nghĩa môn học Mỗi định nghĩa đánh dấu bước phát triển dịch tễ học Định nghĩa dịch tễ học gần ý nhất: Dịch tễ học khoa học nghiên cứu phân bố tần số mắc chết bệnh trạng với yếu tố quy định phân bố yếu tố + Sự phân bố tần số mắc chết bệnh trạng nhìn góc độ dịch tễ học: Con người - không gian- thời gian + Các yếu tố quy định phân bố bệnh trạng: Yếu tố nội sinh, yếu tố ngoại sinh Mục tiêu dịch tễ học 2.1 Mục tiêu chung Đề xuất biện pháp can thiệp hữu hiệu để phòng ngừa, kiểm sốt, hạn chế tốn tình trạng khơng có lợi cho sức khoẻ người 2.2 Mục tiêu cụ thể + Xác định phân bố tượng sức khoẻ, bệnh trạng, phân bố yếu tố nội, ngoại sinh quần thể theo góc độ: Con người - khơng gian - thời gian, nhằm định hướng cho phát triển chương trình dịch vụ sức khoẻ + Bộc lộ nguy yếu tố ngun tình hình sức khoẻ, bệnh trạng đó, nhằm phục vụ cho kế hoạch chăm sóc sức khoẻ, phòng ngừa, kiểm sốt tốn bệnh trạng + Cung cấp phương pháp đánh giá hiệu lực biện pháp áp dụng dịch vụ y tế giúp cho việc chọn lựa, hoàn thiện biện pháp phòng chống bệnh trạng, cải thiện sức khoẻ cộng đồng Đề cập dịch tễ học Khác Đối tượng Nội dung Căn nguyên Mục đích Theo dõi Đề cập lâm sàng Người bệnh Xác định bệnh nhân Làm bệnh nhân mắc Người khỏi bệnh Sức khoẻ người bệnh Đề cập dịch tễ học Bệnh, tượng sức khoẻ Xác định bệnh quàn thể Xuất hiện, lan truyền quần thể Khống chế tốn bệnh quần thể Phân tích hiệu biện pháp can thiệp giám sát dịch tễ học, ngăn ngừa bệnh xuất lại quần thể Quá trình tự nhiên bệnh 4.1 Giai đoạn cảm nhiễm: Là giai đoạn bệnh chưa phát triển, thể bắt đầu phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, làm cho thể xuất bệnh tương ứng Trong giai đoạn cảm nhiễm: Có yếu tố khơng thay đổi (tuổi, giới, chủng tộc, lịch sử gia đình ) yếu tố khác làm thay đổi để làm giảm nguy phát triển bệnh (thôi hút thuốc, nghiện rượu, chuyển đổi công việc ) yếu tố nguy xác định 4.2 Giai đoạn tiền lâm sàng Giai đoạn thể chưa có biểu triệu chứng bệnh để phát lâm sàng Nhưng bắt đầu có thay đổi bệnh lý tác động qua lại thể yếu tố nguy cơ, nhiên thay đổi ngưỡng bệnh lý 4.3 Giai đoạn lâm sàng Giai đoạn thay đổi chế chức đủ biểu dấu hiệu triệu chứng chẩn đoán phương diện lâm sàng 4.4 Giai đoạn hậu lâm sàng Sau giai đoạn lâm sàng, nhiều bệnh tiến tới khỏi hồn tồn (có thể tự khỏi điều trị) sau giai đoạn hồi phục ngắn có khơng có biến chứng cấp tính Tuy nhiên số bệnh để lại di chứng, tàn phế 5.Các yếu tố 5.1.Các yếu tố bên - Yếu tố di truyền: Được xác định có quan hệ đến tăng giảm khả cảm thụ với vài bệnh Ví dụ: Người có nhóm máu A có nguy cao với ung thư dày Người có nhóm máu O có nhiều khả bị loét dày - tá tràng - Tính cách người yếu tố bên quan trọng, người ta biết q Ví dụ: Những người thuộc typ A tính hiếu thắng, ganh đua, cạnh tranh, nhiều tham vọng, lúc khẩn trương có nguy cao mắc bệnh mạch vành Tầng lớp xã hội: yếu tố bên chịu ảnh hưởng mạnh mẽ hồn cảnh Ví dụ: Nhiều bệnh có tỷ lệ mắc khác tầng lớp xã hội khác 5.2 Các yếu tố bên - Các yếu tố môi trường sinh học + Các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn + Ổ chứa nhiễm khuẩn: (người, động vật) + Các véc tơ truyền bệnh - Các yếu tố môi trường xã hội: + Tập qn xã hội: Ăn khơng hợp vệ sinh, mắc số bệnh như: sán gan, giun xoắn, + Trình độ dân trí có liên quan đến sức khoẻ, bệnh tật + Các hệ thống chăm sóc sức khoẻ (trình độ kỹ thuật, trang thiết bị, trình độ cán bộ, kính phí y tế, tinh thần phục vụ, luật y tế ), nhà ở, việc làm, nghỉ ngơi, giải trí, có ảnh hưởng đến sức khoẻ - Các yếu tố môi trường lý hố: Nhiệt độ, ánh sáng, khơng khí, nước, độ chiếu nắng,độ ẩm, áp lực khí có ảnh hưởng đến sức khoẻ Một số thuật ngữ thường dùng dịch tễ học - Sức khoẻ (Health): tình trạng thoải mái hồn tồn thể chất, tinh thần xã hội, bệnh - Bệnh tật (Disease): Là rối loạn chức tâm lý sinh lý thể: - Tần số xuất bệnh (Frequency): Là xuất bệnh hay kiện sức khoẻ mà không phân biệt tỷ lệ mắc hay tỷ lệ mắc - Độ tin cậy (Reability): Là mức ổn định hay lặp lại kết đo lường điều kiện - Sai chệch hay sai số có hệ thống (bias): sai chệch kết nghiên cứu so với thật, xảy giai đoạn trình nghiên cứu như: Thiết kế, thu thập thơng tin, phân tích, giải thích cơng bố kết - Phơi nhiễm (Exposure): Là tiếp xúc với yếu tố nguy hay tác nhân gây bệnh, tác nhân phòng bệnh - Nguy (Risk): Là khả xảy bệnh, hay chết, hay tượng sức khoẻ khoảng thời gian xác định - Yếu tố nguy (Risk Factor): Là yếu tố có liên quan hay làm tăng khả mắc bệnh đó, hành vi, lối sống, phơi nhiễm với môi trường, di truyền v.v - Yếu tố bảo vệ (Protective Factor): Là yếu tố có liên quan hay làm giảm khả mắc hay phòng bệnh đó: Ví dụ: tiêm vacxin, biện pháp can thiệp (phòng bệnh điều trị, chăm sóc điều dưỡng người bệnh.v.v ), thay đổi hành vi có lợi cho sức khoẻ - Tác nhân (Agent): Là yếu tố dinh dưỡng, vật lý, vật lý trị liệu hoá học, sinh vật học cần thiết cho xuất bệnh - Vật chủ (Host): Là người hay động vật sống bao gồm loài chim côn trùng tiết túc, nơi sinh sống tác nhân nhiễm trùng điều kiện tự nhiên - Sự kết hợp nhân quả: (Causal- Effect Association) kết hợp phơi nhiễm với yếu tố nguy bệnh - Hậu (Outcome): Là kết việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, hay can thiệp (điều trị, phòng bệnh) đến tình trạng sức khoẻ, hậu xấu (mắc bệnh, chết, tàn phế, khó chịu, khơng thoải mái ) hay hậu tốt (khỏi bệnh, không mắc bệnh ) - Yếu tố nhiễu (Confounding Factor): Là biến số đồng thời làm tăng hay giảm bệnh có liên quan với yếu tố mà ta nghiên cứu - Dịch (Epidemic): Là số trường hợp mắc bệnh xảy cộng đồng hay khu vực vượt số mắc trung bình nhiều năm - Dịch địa phương (Endemic): Là xuất thường xuyên bệnh hay tác nhân nhiễm trùng vùng địa dư hay quần thể xác định - Đại dịch (Pandemic): Là dịch xảy phạm vi rộng lớn, vượt qua ranh giới nước, thường với số lượng nhiều người mắc - Giám sát: (Surveillance): Là thu thập cách có hệ thống, phân tích, giải thích phổ biến kết quả, sử dụng phương pháp thực tế, thống tương đối nhanh, từ đề biện pháp can thiệp thích hợp - Quần thể (Population): Là tập hợp cá thể (người, đồ vật, sở vật chất) + Quần thể định danh/ đích (Target Population): Là quần thể mà từ mẫu chọn để nghiên cứu, hay quần thể áp dụng biện pháp can thiệp + Quần thể nghiên cứu (Study Population): Là nhóm cá thể chọn để nghiên cứu + Quần thể có nguy (Population at Risk): Là quần thể có nguy cao phát triển bệnh - Cộng đồng (Community): Là nhóm người tổ chức thành đơn vị, có chung đặc trưng hay quyền lợi, hay mối quan tâm - Y tế cơng cộng/ sức khoẻ cộng đồng (Public Health/ Community Health)là cố gắng toàn xã hội, nhằm bảo vệ nâng cao sức khoẻ người dân thông qua hoạt động tập thể hay xã hội Nó kết hợp ngành khoa học, kỹ quan niệm sức khoẻ, hướng tới việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ người thông qua hoạt động tập thể Các chương trình nhấn mạnh vào phòng bệnh vào nhu cầu sức khoẻ người dân - Hiện tượng tảng băng (Iceberg Phenomenon): Là tỷ lệ bệnh khơng phát được, phần chìm mặt nước, có phần nhỏ phát chẩn đoán mặt nước CÁC LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Mở đầu: Có hai loại thiết kế dịch tễ học : - Nghiên cứu quan sát ( Observational study) - Nghiên cứu can thiệp ( Interventional study) Nghiên cứu quan sát: Là loại nghiên cứu khơng tác động vào tượng quan tâm mà đơn quan sát tượng Dựa tính chất quan sát, người ta chia nghiên cứu quan sát thành hai loại : - Quan sát mô tả ( Descriptive study) - Quan sát phân tích (Analytic study) Các nghiên cứu phân tích khơng quan tâm đến q trình diễn biến mối quan hệ nhân mà sâu phân tích kết hợp nhân Vì nghiên cứu phan tích thường tiến hành sau nghiên cứu mô tả để kiểm định giả thuyết nhân mà gợi ý hình thành từ nghiên cứu mô tả Nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu can thiệp hay nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch loại nghiên cứu để kiểm định giả thuyết nhân Ở loại nghiên cứu đối tượng nghiên cứu xác định dựa tình trạng phơi nhiễm người nghiên cứu định, sau theo dõi phát triển bệnh họ hay nói cách khác nhà nghiên cứu can thiệp vào tạo yếu tố coi nguyên nhân theo rõi ghi nhận kết can thiệp đó, phân tích mối quan hệ nhân A PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MƠ TẢ MỤC TIÊU 1- Trình bày định nghĩa, mục tiêu nghiên cứu mơ tả 2- Trình bày thiết kế nghiên cứu mô tả, ưu nhược phương pháp 3- Trình bày đặc trưng cần mô tả nghiên cứu mô tả NỘI DUNG Định nghĩa Nghiên cứu mô tả nghiên cứu hình thái xuất bệnh, có liên quan đến biến số: Con người, không gian, thời gian Mục tiêu nghiên cứu mô tả - Đánh giá chiều hướng sức khoẻ cộng đồng - Cung cấp sở cho việc lập kế hoạch đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khoẻ - Hình thành giả thuyết mối quan hệ nhân - yếu tố nguy nghi ngờ bệnh trạng chúng Thiết kế nghiên cứu mô tả - Từ kiện thu thập cá thể + Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ (Case Study) + Mô tả chùm bệnh (Cluster of case) + Mô tả đợt nghiên cứu ngang (Cross - Sectional - study) - Từ kiện quần thể: Mô tả tương quan (Correlational Study) 3.1 Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ mô tả chùm bệnh * Áp dụng: Bệnh lạ, bệnh đặc biệt, bệnh gặp - Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ: Là mô tả kiện trường hợp bệnh, dựa bệnh án tỷ mỉ, chi tiết, đầy đủ hay nhiều thầy thuốc lâm sàng khám nghiệm nhằm tìm khía cạnh nguyên nghi ngờ người bệnh - Mơ tả chùm bệnh: Là việc mơ tả tính chất số người bệnh bệnh định, nhằm tìm đặc trưng chung người bệnh trước bệnh mà họ mắc phải Từ hình thành nên hay nhiều giả thuyết mối quan hệ nhân - yếu tố nguyên nghi ngờ bệnh trạng * Ưu nhược điểm: - Ưu điểm: Rất có ích cho việc hình thành giả thuyết - Nhược điểm: Khơng có khả kiểm tra có mặt kết hợp thống kê 3.2 Mô tả đợt nghiên cứu ngang - Nghiên cứu ngang (nghiên cứu mắc): Cả phơi nhiễm bệnh trạng xem xét lúc thời điểm định - Ưu nhược điểm: + Ưu điểm: Đơn giản, dễ tiến hành, nhanh chóng thu thơng tin mong muốn + Nhược điểm:  Khơng thể nói yếu tố nghiên cứu bệnh, xảy trước, xảy sau, hậu  Chỉ mô tả số mắc: Phản ánh tình hình tượng sức khoẻ thời điểm nghiên cứu 3.3 Mô tả tương quan - Dựa kiện chung quần thể, kiện thường tính theo đầu người - Để đánh giá mức độ tương quan: Căn vào hệ số r: /r/ < 0,3 : Hầu khơng có tương quan tuyến tính 0,3 ≤ /r/ < 0,6: Tương quan tuyến tính chưa chặt chẽ 0,6 ≤ /r/ ≤ 1: Tương quan tuyến tính chặt chẽ r dương: Tương quan tuyến tính thuận chiều r âm: Tương quan tuyến tính nghịch chiều Cơng thức tính hệ số r: r= ∑(x −x )( y − y ) ∑(x −x ) ( y − y ) 2 10 Loại tự nhiên (do lỗi gen từ lúc sinh ra) Ung thư xảy trẻ nhỏ mang gen bất thường lúc sinh Ví dụ: - Neurofibromatosis liên quan đến gen NF2 Loại hậu thành - Hút thuốc - Uống rượu - Thuốc phiện - Thức ăn thịt - Thức ăn mỡ - Nephoroblastoma liên quan đến gen WT1 - Thức ăn nhiễm aflatoxxin v.v - Nhiễm vi khuẩn virus - Thuốc trừ sâu - Các nội tiết tố - Các tia phóng xạ, tia X, tia V - Các thuốc men - Các sợi amian - Các aldihyd có mơi trường Người ta phân biệt thành loại nguyên nhân theo kiểu khác: - Nguyên nhân sinh học - Nguyên nhân vật lý - Nguyên nhân hoá học - Nguyên nhân di truyền * Nguyên nhân sinh học gồm có: + Sự nhiễm ký sinh trung + Nhiễm khuẩn helicobacter - pylori + Sự nhiễm khuẩn mạn tính + Sự nhiễm virus viêm gan B + Nhiễm virus papiloma người + Nhiễm virus Epstein Barr (EB) + Nhiễm virus loại RNA - gây bệnh viêm gan C * Nguyên nhân vật lý có: + Phóng xạ Ion + Tia cực tím + Sóng có tần số radio sóng tần số cực thấp * Nguyên nhân hoá học gồm: + Thuốc + Rượu + Thức ăn bảo quản muối thức ăn ngấm muối + Thức ăn có nấm phát triển + Thức ăn mỡ + Thực ăn thịt đỏ + Các chế phẩm nội tiết tố + Các dược phẩm sử dụng điều trị số bệnh 81 + Các chất sinh từ nghề nghiệp nhiễm bẩn + Các thuốc trừ sâu diệt cỏ + Nước uống nhiễm bẩn * Nguyên nhân lỗi gen di truyền: Một số bệnh ung thư xảy từ lúc sinh khiếm khuyết gen sửa chữa DNA Xem ví dụ bảng đây: Ung thư nhạy cảm di truyền Dạng ung thư - Retinoblastoma - Polyp adenomatous gia đình - Các loại ung thư nội tiết + Loại + Loại - Neurofibromatosis + Loại - Li.Fraumeni - VonHippel - Lindau - Nephroblastoma Vị trí ung thư Retin a Trực tràng, đại tràng Cận giáp trạng Tuyến yên Tuỵ Giáp trạng thượng thận Schwannoma Meniugioma Vú Não Tổ chức mềm Thận CNS angiomas Thận Gen R B1 APC Meni RET TP53 VHL WTl Tỷ lệ tử vong ung thư chiếm 22% (so với 33% tim mạch) đứng hàng thứ kỷ lục chết Chết ung thư tỷ lệ tăng nhiều ngun nhân co tình trạng cơng nghiệp hố quốc gia - dẫn đến ung thư bệnh nghề nghiệp ngày tăng Từ năm 1978 - Viện quốc gia an toàn Nghề nghiệp Sức khoẻ Mỹ có cơng bố 30% bệnh ung thư có liên quan tới mơi trường làm việc Trong - 8% trường hợp ung thư môi trường làm việc Ở Pháp năm có thêm từ 7000 - 14000 trường hợp mắc ung thư nghề nghiệp e) Dự phòng ung thư: Có nhiều phương pháp dự phòng ung thư : Phòng ung thư sử dụng chất chống ung thư: - Một số vitamin vi khoáng - Các flavonnoid phòng chống ung thư - Một số chất allyl sulfur, acid ascorbic cellulose phòng chống ung thư - Một số thảo dược nghiên cứu phòng chống ung thư 82 Phòng chống ung thư chế độ, ăn uống hợp lý: - Ăn rau phòng chống ung thư - Ăn chất xơ ăn chay giảm nguy ung thư - Các thức ăn phòng ung thư đại tràng, dày, ung thư vú, ung thư tuỵ, ung thư phổi 1.4 Tình hình bệnh đái đường 1.4.1 Tình hình bệnh đái tháo đường giới: Tỷ lệ đái tháo đường giới từ 0,24 - 5,5%, nước phát triển Mỹ Châu Âu chiếm khoảng 6% Khu vực Đông Nan Á bệnh đái tháo đường chiếm 1,99 - 3,5% dân số Tỷ lệ đái tháo đường tăng cao người cao tuổi thể tạng béo thừa mỡ đái tháo đường týp chiếm tới 90% số mắc bệnh Bệnh có xu hướng gia tăng, dự báo đến năm 2010 số người bị đái tháo đường giới 239,3 triệu người Bệnh có xu hướng tăng theo thời gian tăng trưởng kinh tế Châu Âu: 3,5 - 6% Mỹ khoảng: 6,6% Philipin khoảng 4,27% Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 30.000 người/năm Riêng từ năm 1958 đến 1993 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường nước vùng Đông Nam Á tăng gấp lần 1.4.2 Tình hình bệnh đái tháo đường Việt Nam - Năm 1991, theo Phan Sỹ Quốc Dương Huy Liệu tỷ lệ đái tháo đường nhóm người tuổi từ 15 trở lên Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh chung 1,1% Trong nội thành 1,44% cao ngoại thành 0,63% - Một số tác giả cho thấy Huế năm 1990 tỷ lệ đái tháo đường 0,4%, năm 1996 tỷ lệ mắc đái tháo đường: 0,96% - Năm 1993 theo Mai Thế Trạch cộng sự, nghiên cứu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khu vực nội thành 2,25% v.v Nhận xét chung cho thấy, tỷ lệ bệnh đái tháo đường có xu hướng tăng, thành phố lớn, nơi có mức sống cao 2- Các yếu tố nguy số bệnh ung thư tim mạch phổ biến - Hút thuốc - Tăng Cholesterol máu - Tăng huyết áp - Bệnh đái đường - Béo phì - Ít vận động - Ăn mặn - Các yếu tố nguy thay đổi được: + Tuổi + Giới + Tiền sử gia đình Nguyên lý chiến lược dự phòng số bệnh ung thư tim mạch phổ biến 3.1 Các nguyên lý dự phòng 83 a) Dự phòng cấp I + Giảm yếu tố nguy + Giảm hút thuốc + Thay đổi chế độ ăn: tăng vận động + Điều trị tăng huyết áp b) Dự phòng cấp II - Chẩn đốn sớm: + Thực sàng tuyển cộng đồng + Giáo dục truyền thông cho cộng đồng phát sớm bệnh đến sớm với y tế + Phòng xuất bệnh c) Dự phòng cấp III + Phòng biến chứng: gia đình, cộng đồng, bệnh viện + Điều trị: Tại bệnh viện, chăm sóc nhà nhằm hạn chế di chứng d) Các cách đề cập dự phòng bệnh ung thư tim mạch - Dự phòng cá nhân: + Tập luyện + Ăn uống điều độ + Vui chơi giải trí - Dự phòng cộng đồng: + Tư vấn sức khoẻ cộng đồng để phòng sớm + Sàng tuyển phát sớm bệnh để họ đến sớm với y tế + Đảm bảo môi trường sống 84 GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC MỤC TIÊU 1.Trình bày định nghĩa, mục tiêu chức giám sát dịch tễ học Nêu nguồn thu thập thông tin công tác giám sát dịch tễ học Trình bày nhiệm vụ hệ thống giám sát Trình bày nội dung hoạt động giám sát dịch tễ học Nhận thức tầm quan trọng công tác giám sát dịch tễ học công tác phòng chống dịch NỘI DUNG Định nghĩa Giám sát dịch tễ học trình theo dõi, khảo sát tỷ mỷ, liên tục để đánh giá chất bệnh với nguyên nhân xuất hiện,lưu hành lan tràn bệnh Nhằm tìm biện pháp khống chế, ngăn chặn có hiệu bệnh Nói cách khác: "Giám sát công việc thu thập kiện dịch tễ để hành động" Mục tiêu chức giám sát dịch tễ học: 2.1 Mục tiêu * Xác định qui mô bệnh: Việc theo dõi liên tục, thường xuyên bệnh với tỷ lệ cần thiết yếu tố môi trường xung quanh, diễn biến tương ứng chúng, nhằm xác định qui mô lan tràn bệnh trạng khảo sát Sự theo dõi thực góc nhìn dịch tễ học: - Bệnh xảy quần thể nào, tỷ lệ mắc chết nào: Tuổi, giới, nghề nghiệp - Bệnh xảy đâu - Bệnh xảy từ * Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp khu vực giám sát: Việc theo dõi tỷ lệ tăng, giảm bệnh, song song với biện pháp áp dụng, nhằm đánh giá hiệu biện pháp 2.2 Chức giám sát dịch tễ học - Thu thập cách có hệ thống kiện dịch tễ cần thiết quần thể dân chúng định: Tỉnh, huyện - Tập hợp, diễn giải, xếp đặt, trình bày kiện thu thập thành bảng phân phối, biểu đồ, đồ có ý nghĩa - Xử lý, phân tích kiện theo phương pháp thống kê, để trả lời hàng loạt câu hỏi đặt góc nhìn dịch tễ học xem xét với giả thuyết đưa - Thông báo kết quả: Sau thu thập, phân tích nhận định kiện đó, cần phải viết báo cáo để gửi tới người quan có trách nhiệm để giải 85 Nguồn gốc thu thập kiện phục vụ cho công tác giám sát 3.1 Tỷ lệ chết: Dựa vào sổ ghi tử vong Nhược điểm: Nguyên nhân tử vong ghi xác ghi triệu chứng trước chết 3.2 Tỷ lệ mắc: Dựa vào báo cáo mắc bệnh truyền nhiễm - Ưu điểm: Các báo cáo thường thầy thuốc chẩn đốn xác bệnh, có xét nghiệm xác nhận - Nhược điểm: + Nhiều bệnh virus khơng có danh sách báo cáo + Chẩn đốn xác (khơng có kết xét nghiệm), đặc biệt bệnh virus + Báo cáo không kịp thời, không kỳ hạn nên thường làm tăng thời gian dịch 3.3 Báo cáo dịch - Đối với bệnh mà đa số trường hợp bệnh điển hình dễ - Các bệnh, bệnh virus mà trường hợp nhiễm khuẩn phần lớn thể nhẹ khơng triệu chứng có đợt dịch xảy y tế chưa hoàn thiện khơng có phòng xét nghiệm khó khăn 3.4 Chẩn đoán xét nghiệm Trừ vài bệnh cần triệu chứng lâm sàng đủ Còn đại đa số bệnh phải chẩn đoán xác định xét nghiệm: Phân lập tác nhân gây bệnh, xét nghiệm huyết thanh, 3.5 Điều tra trường hợp bệnh: Cần đặc biệt ý đến trường hợp bệnh nguy hiểm, nơi chưa có bệnh 3.6 Điều tra dịch thực địa: Khi thấy có gia tăng tỷ lệ mắc bệnh chết, cần thành lập đội điều tra dịch gồm: nhà dịch tễ học, vi sinh vật học để thu thập chuyển bệnh phẩm, đồng thời áp dụng kỹ thuật chẩn đoán nhanh: ELISA, thử nghiệm da, để chẩn đoán trực tiếp tác nhân gây bệnh thực địa 3.7 Điều tra thường xuyên Có thể điều tra bệnh nhiễm khuẩn theo số dịch tễ: - Lách to lam máu (+) sốt rét - test da lao - Test kháng nguyên HBsAg 3.8 Nghiên cứu ổ chứa súc vật phân bố vectơ trung gian truyền bệnh để giám sát bệnh từ súc vật truyền sang người 3.9 Sự sử dụng sinh vật phẩm thuốc men: Khơng nói lên tình trạng miễn dịch mà cho thơng tin bổ sung việc ghi nhận vụ dịch vấn đề đặc biệt khác 86 3.10 Các kiện quần thể môi trường: - Các kiện quần thể: Tuổi, giới, dân tộc, kinh tế để giải trình xu bệnh - Các kiện mơi trường: Tình trạng vệ sinh thực phẩm, cung cấp nước, nhà ở, dinh dưỡng, côn trùng - Các kiện bổ sung: + Thống kê bệnh viện chăm sóc y tế bệnh, trường hợp biến chứng, số ngày nằm viện, kết xét nghiệm, số điều trị ngoại trú, số khám thầy thuốc tư thông tin bổ sung nhạy bén cho số vụ dịch + Báo cáo phòng xét nghiệm y tế cơng cộng: Cung cấp chẩn đoán tất bệnh truyền nhiễm, đặc biệt bệnh virus + Thông tin nghỉ việc nghỉ học: Có thể cung cấp thông tin sát hợp để nghĩ đến vụ dịch xảy Mười nhiệm vụ thường xuyên hệ thống giám sát dịch tễ 4.1 Xác định mục tiêu cụ thể giám sát 4.2 Tập hợp kiện thu thập - Sắp xếp theo đặc trưng: Con người, không gian, thời gian - Tính tỷ lệ, tỷ suất cần thiết cho mục tiêu giám sát - Trình bày khía cạnh tìm dạng bảng số, biểu đồ, đồ thị, đồ dịch tễ rõ ràng, đặc hiệu 4.3 Xử lý số liệu 4.4 Phân tích, phiên giải kiện theo mục tiêu giám sát nhằm - Xác định nhóm quần thể có nguy cao bệnh khu vực giám sát - Xác định mức độ phát triển lan tràn bệnh cách so sánh đối chiếu để tìm khác biệt có ý nghĩa 4.5 Phác hoạ giả thuyết nhân - xuất hiện, lưu hành lan tràn bệnh với yếu tố nguy cụ thể giám sát khu vực 4.6 Kiểm định giả thuyết vừa hình thành qua bước: - Thiết lập đề án kiểm định giả thuyết - Tổ chức tiến hành nghiên cứu kiểm định - Đánh giá kết kiểm định: Nếu giả thuyết bị bác bỏ, cần phải hình thành giả thuyết khác kiểm định lại 4.7 Đề xuất giải pháp khống chế hữu hiệu: 4.8 Đánh giá hiệu biện pháp áp dụng 4.9 Làm báo cáo giám sát cách đầy đủ gửi theo hệ thống tổ chức giám sát nhà chức trách, quan có trách nhiệm 4.10 Đánh giá hệ thống giám sát: - Những kiện giám sát: Xem có xác, đầy đủ, thời gian không - Hiệu thực tế kiện giám sát có sát hợp có hiệu thực tế khơng 87 - Mục tiêu giám sát đặt có đạt khơng, có phù hợp, có ích lợi thực tế khơng - Những u cầu sau giám sát cần bổ sung nào, có u cầu phải đặt Nội dung hoạt động giám sát 5.1 Hiểu biết thu thập kiện điều kiện mơi trường, hồn cảnh bên ngồi: - Cơ cấu dân cư khu vực giám sát - Trình độ phát triển kinh tế, xã hội - Điều kiện địa lý, khí hậu, thời tiết - Ổ chứa tự nhiên súc vật, véctơ truyền bệnh - Giám sát bệnh súc vật truyền sang người - Vệ sinh môi trường - Các thơng tin cơng nghiệp hố - Các thơng tin cấu tổ chức màng lưới y tế 5.2 Thu thập số liệu thích hợp để giám sát bệnh - Báo cáo vụ dịch phát vụ dịch - Những thông báo giám sát dịch tễ học đặc biệt, bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: Tả, sốt xuất huyết Dengue, viêm não Nhật - Những báo cáo tỷ lệ mắc bệnh vào viện - Những báo cáo hoạt động sức khoẻ khác + Bệnh nhân ngoại trú + Nhóm phối hợp thầy thuốc + Báo cáo phòng thí nghiệm y tế cơng cộng + Báo cáo qua báo chí, đài truyền thanh, truyền hình + Vắng mặt nơi làm việc, trường học - Ghi chép nghỉ ốm nghỉ hưu sớm - Ghi chép tử vong 5.3 Giám sát dịch tễ học thực địa - Để quan sát đầy đủ tình hình phát triển bệnh dịch tiên lượng tương lai để có biện pháp phòng chống tích cực, nhà dịch tễ học cần phải phối hợp với thầy thuốc khác: Vi sinh vật học, vệ sinh học, thống kê học, thú y học, khí tượng học - Giúp cho kiểm tra lại chẩn đoán về: Nguồn truyền nhiễm, đường truyền nhiễm tình trạng miễn dịch tập thể dân cư 5.4 Giám sát phòng thí nghiệm - Phân lập định loại tác nhân gây bệnh - Xét nghiệm vật phẩm sinh học: Mẫu nước, thực phẩm để điều tra đường lây - Phát biến đổi kháng nguyên loại vi sinh vật định - Nghiên cứu thay đổi tính chất sinh học tác nhân gây bệnh - Điều tra phòng thí nghiệm tính chất sinh học khác tác nhân gây bệnh: Kháng kháng sinh chất trị liệu 88 - Giám sát sinh thái học số vi sinh vật gây bệnh có ổ nhiễm khuẩn tự nhiên: Theo dõi xuất bệnh nhiễm khuẩn ổ chứa súc vật véctơ - Xét nghiệm huyết học tập thể dân cư quần thể súc vật - Nghiên cứu miễn dịch tự nhiên miễn dịch nhân tạo cá thể tập thể lựa chọn 5.5 Nghiên cứu sinh thái học Nghiên cứu quan hệ môi trường quan tâm đến tất thành phần ổ nhiễm khuẩn tự nhiên + Nguồn lây - ổ chứa tác nhân súc vật + Véctơ truyền bệnh sống, điều kiện mơi trường sống 5.6 Giám sát cơng trình nghiên cứu 5.7 Giám sát dự báo Dự báo xuất bệnh nhiễm khuẩn hay vụ dịch 5.8 Giám sát phòng bệnh Phòng ngừa nảy sinh bệnh truyền nhiễm hay đợt dịch có đầy đủ liệu dịch tễ 5.9 Sử dụng kết giám sát dịch tễ học để phòng chống bệnh nhiễm khuẩn 5.10 Trình bày dự án khống chế phòng bệnh 89 CHĂM SĨC DỰ PHỊNG MỤC TIÊU: Trình bày lý cần chăm sóc dự phòng Trình bày nội dung chăm sóc chăm sóc dự phòng Trình bày cách thực dự phòng thứ cấp cộng đồng NỘI DUNG: Tại phải chăm sóc dự phòng Hiện nay, nhiều người coi trọng thầy thuốc hệ thống chăm sóc sức khoẻ điều trị bệnh nhiều vấn đề phòng bệnh Nhưng thầy thuốc bệnh nhân hiểu ưu điểm phòng bệnh, hành động tích cực trước xảy tai hoạ cho sức khoẻ Chi phí cho chăm sóc sức khoẻ số lượng người cần chăm sóc sức khoẻ tăng lên đòi hỏi phải có cách tiếp cận nhạy bén hơn, tích cực Can thiệp sớm với bệnh sàng lọc tìm cách dự phòng bệnh thơng qua thay đổi lối sống thoả đáng nhiều so với hiệu thường thấy việc điều trị bệnh tim bệnh ung thư phổi giai đoạn cuối, đặc biệt dự phòng ban đầu thực bệnh nhân (ví dụ ngừng hút thuốc lá) Trong lịch sử, thầy thuốc ln ln giữ vai trò dự phòng cách động viên thực việc tiêm chủng Ai biết tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong trẻ em bệnh ho gà bạch hầu giảm nhiều nhờ tiêm chủng trường hợp đậu mùa cuối giới xảy cách 10 năm nhờ nỗ lực toàn cầu tiêm chủng Ngày nay, y học phải áp dụng nguyên tắc vào hình thức dự phòng khác nữa, khơng phải tiêm chủng mà xác định nguy cơ, giáo dục dân chúng dự phòng kiểm tra sớm bệnh hay xảy Với ý tưởng chiến lược này, sức khoẻ người cải thiện giảm chi phí xã hội Nội dung chăm sóc dự phòng cộng đồng (gia đình) Có cấp độ dự phòng: Dự phòng ban đầu (dự phòng cấp 1)(Primary Prevention) Là bảo vệ sức khoẻ hoạt động cá nhân cộng đồng bao gồm can thiệp tiêm chủng để phòng bệnh, dinh dưỡng hợp lý, thể dục, vệ sinh môi trường, dùng trang thiết bị an tồn bảo hộ lao động.v.v Dự phòng thứ cấp (dự phòng cấp 2) (Secondary Prevention) Là việc áp dụng biện pháp sẵn có cho cá nhân quần thể để phát bệnh sớm, can thiệp có hiệu để phục hồi sức khoẻ, : chẩn đoán bệnh giai đoạn tiền triệu bệnh làm giảm yếu tố nguy cho người có yếu tố Ví dụ kiểm tra huyết áp cholesterol huyết Dự phòng cấp (Tertiary Prevention) 90 Là việc áp dụng biện pháp sẵn có làm giảm hạn chế phục hồi chức để khắc phục tật nguyền, : làm giảm tối thiểu hậu bệnh bệnh xảy ra, chương trình phục hồi chức sau đột quỵ Có thể mơ tả q trình diễn biến tự nhiên bệnh cấp độ dự phòng sau: Dự phòng cấp ( tình trạng không bị bệnh ) Yếu tố bảo vệ Di chứng bất lợi Yêú tố nguy Diễn biến tiếp tục bệnh Dấu hiệu sinh học bệnh Mạn tính Chết bệnh Hồi phục Dự phòng cấp ( Phát bệnh ) Dấu hiệu lâm sàng Điều trị ( Dự phòng cấp ) Trên thực tế có nhiều tài liệu nói dự phòng ban đầu Trong tài liệu này, chủ yếu chúng tơi trình bày chăm sóc dự phòng quan điểm vấn đề dự phòng thứ cấp cộng đồng, gia đình Như giới thiệu phần trên, dự phòng thứ cấp dự phòng nhằm chẩn đốn bệnh giai đoạn tiền triệu bệnh làm giảm yếu tố nguy cho người có yếu tố Như vậy, việc phát dấu hiệu sớm khám sàng lọc tỷ mỷ tiến hành xét nghiệm sàng lọc giai đoạn tiền triệu bệnh việc cần tiến hành lần khám bệnh nhiệm vụ quan trọng ngươì thầy thuốc Để thực nội dung dự phòng thứ cấp có ý nghĩa hiệu chăm sóc dự phòng, năm gần đây, nhiều tổ chức đưa tiêu chuẩn ( nội dung cần sàng lọc ) dự phòng thức cấp sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu Những tiêu chuẩn tóm tắt sau: 91 1- Nội dung sàng lọc có liên quan đến bệnh ảnh hưởng có ý nghĩa tới tuổi thọ chất lượng sống không? 2- Kết sàng lọc phát có cách để điều trị bệnh có hiệu dễ chấp nhận cho bệnh nhân không ? 3-Việc phát sớm điều trị bệnh có cải thiện tỷ lệ mắc tử vong không ? 4- Qui trình sàng lọc có hiệu khơng, chấp nhận cho bệnh nhân đỡ tốn cách hợp lý khơng? 5- Bệnh có phổ biến đến mức đáng chịu chi phí sàng lọc cho tồn thể dân chúng khơng? Thực dự phòng thứ cấp cộng đồng Thực hành dự phòng thứ cấp có hiệu bao gồm việc nắm vững với tiêu chuẩn dự phòng, hiểu biết cá nhân người bệnh, phát nguy áp dụng kiến thức nội dung dự phòng cách hiệu Như vậy, thực hành dự phòng đòi hỏi sử dụng bệnh sử lâm sàng, khám thực thể, xác định ưu tiên thích hợp, dành thời gian giáo dục tư vấn bệnh nhân sử dụng biểu đồ dự phòng có định hướng Để thực dự phòng, thực tiễn nhiều thầy thuốc khuyên cần sử dụng thuật nhớ : “ RISE “ R : risk factor identification ( xác định yếu tố nguy ) I : Immunization ( tiêm chủng ) S : Screening ( sàng lọc ) E : Education ( giáo dục ) 3.1 Xác định yếu tố nguy Xác định yếu tố nguy nhiệm vụ quan trọng thực dự phòng thứ cấp Xác định yếu tố nguy gắn liền với hỏi bệnh sử khám thực thể bệnh nhân (ví dụ: hỏi tiền sử gia đình, tiền sử tiêm chủng lần khám cho người khoẻ hay cấp cứu người bệnh Hiện người ta thực chương trình tầm sốt u vú phụ nữ nhằm giúp cho phụ nữ phát sớm u vú để đến sớm với y tế dự phòng hậu ung thư Đồng thời với việc hỏi tiền sử khám thực thể người bệnh, xét nghiệm sàng lọc thực tuỳ theo tuổi thể trạng người khám, ví dụ như: xét nghiệm choresterol, đường niệu - Dự phòng thứ cấp khai thác khám thực thể người bệnh, bao gồm: + Thời gian kết biện pháp dự phòng lần trước ( tiêm chủng, test tuberculin, chụp tuyến vú, định lượng cholesterol máu huyết áp + Tiền sử yếu tố di truyền gia đình + Tiền sử bệnh ( dị ứng, nhập viện đợt ốm trước ) + Thông tin nơi làm việc điều kiện sống gia đình, nhà + Các thói quen hàng ngày hút thuốc lá, tập thể dục, hoạt động tình dục, sử dụng thuốc thư giãn.v.v Các liệu đóng góp nhiều cho biện pháp dự phòng thức cấp Để thu thập liệu dự phòng, cần đặt câu hỏi: 92 - Về phần chung : ví dụ: Ơng (bà) có bà chết bệnh hay đột quị khơng? phải dùng câu hỏi mở để kiểm tra vấn đề thơng thường (ví dụ: có bệnh gia đình ơng khơng ? có người bà gần ơng có vấn đề sức khoẻ mà chưa đề cập đến không ?.v.v ) - Các yếu tố đặc thù cho cá thể : + Tiền sử cá thể + Các thông tin điều kiện nhà + Các thói quen lạm dụng rượu, thuốc lá, sinh hoạt tình dục Khám thực thể sử dụng trước tiên để phát bệnh khơng có triệu chứng Trước bắt đầu kiểm tra thực thể bác sỹ cần tự đặt câu hỏi “ bệnh phổ biến phát sớm khám thực thể bệnh nhân ? phát cách nào?” sở người thầy thuốc phát yếu tố nguy làm sở cho dự phòng thứ cấp thực giáo dục sức khoẻ cho người bệnh có kết Ý nghĩa quan trọng thực hành chăm sóc dự phòng thứ cấp giành thời gian để xác định ưu tiên dự phòng thơng báo chúng cho bệnh nhân Để lựa chọn chủ đề quan trọng cho tư vấn dự phòng thăm khám thực thể xem xét nguyên nhân gây bệnh gây tử vong phổ biến Ví dụ khám nam học sinh trường cao đẳng trước tham gia thể thao bao gồm việc: kiểm tra thị lực, thính giác, kiểm tra cong vẹo cột sống cổ, v.v Trên sở yếu tố nguy khai thác thăm khám lâm sàng, người thầy thuốc định hướng giải pháp tư vấn cho bệnh nhân 3.2 Vấn đề tiền sử tiêm chủng gây miền dịch Trong trình thăm khám bệnh nhân đồng thời khai thác tiền sử tiêm phòng gây miễn dịch Bởi lịch sử tiêm chủng bệnh nhiễm khuẩn đủ hay không cho phép người thầy thuốc dự đốn bệnh nhiễm khuẩn xảy hay khơng thời gian sau này, sở tư vấn dự phòng cho người bệnh, đặc biệt trẻ em tuổi diện tiêm phòng 3.3 Thực sàng lọc Sàng lọc trình phát bệnh bệnh chưa có biểu Vì bệnh nhân khơng có triệu chứng, tìm kiếm tiền sử bệnh tiến hành khám thực thể test cận lâm sàng lúc quan trọng nhằm xác định yếu tố nguy ( ví dụ tiền sử gia đình bệnh thiếu máu tim - Khám sàng lọc thơng qua việc khám tỷ mỉ vấn đề sau : Ví dụ trẻ em tiến hành khám tỷ mỉ vấn đề liên quan đến : + Sinh trưởng phát triển + Về tim mạch + Hệ xương + Thính giác + Thị giác + Sâu răng, lao 93 + Bệnh lây qua đường tình dục - Các test cận lâm sàng như: + Thiếu sắt + Lao + Protein niệu glucose niệu + Tăng lipid máu - Tuỳ theo đối tượng cụ thể mà thực tế người thầy thuốc khám tỷ mỉ phận liên quan khác tiến hành xét nghiệm thích hợp để sàng lọc yếu tố nguy sức khoẻ đối tượng kiểm tra, sở để chọn giải pháp dự phòng thực truyền thông giáo dục tư vấn sức khoẻ cho họ 3.4 Giáo dục tư vấn người bệnh Giáo dục tư vấn nhân tố dự phòng có hiệu quả, Tuy nhiên, đòi hởi người cán bơ y tế phải có kỹ giao tiếp để thuyết phục người bệnh hiểu nội dung tư vấn cần phải làm gì? làm để dự phòng Họ phải có hoạt động mục tiêu làm cho họ làm đạt Khi bệnh nhân chưa thực được, cán y tế phải tìm cách tiếp tục động viên, để họ cố gắng nhiều lần sau Quá trình giáo dục nói chung tiến hành cho người thầy thuốc bệnh nhân Thực giáo dục tư vấn tiến hành xen lẫn lần gặp bệnh nhân thầy thuốc Trong trình giáo dục tư vấn, người thầy thuốc cần ghi chép tỷ mỉ thông tin, nội dung thực ý kiến người bệnh để làm sở đánh giá hiệu việc giáo dục, tư vấn, đồng thời phân loại bệnh nhân vào nhóm thích hợp theo chương trình nhóm tư vấn (ví dụ nhóm cai thuốc lá, nhóm nghiện rượu) Sau đây, chúng tơi xin giới thiệu số loại hình chăm sóc đặc thù 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Đình Thiện cộng (1997), Dịch tễ học y học, Nxb Y học, Hà Nội Dương Đình Thiện (2001) Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm, Nxb Y học, Hà Nội Dương Đình Thiện cộng (1995), Thực hành dịch tễ học, Nxb Y học, Hà Nội Dương Đình Thiện (1997), Dịch tễ học lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn văn Tường cộng (1998), Nxb Y học, Hà Nội Lê Ngọc Trọng cộng (1999), Y học gia đình – Tài liệu dịch, Nxb Y học, Hà Nội Sang – Tae Han, M.D.Ph.D, Health Research Methodology, World Health Organization Regional Office For The Western Pacific Manila,1992 Dương Đình Thiện (2001),Dịch tễ học lâm sàng, Tập II- Bộ môn dịch tễ học- Trường Đại học Y Hà Nội- Nxb Y học, Hà Nội 2001 Lại Phú Thưởng cộng (2005),Nghiên cứu dịch tễ học bệnh ung thư tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2001-2004,Đề tài nhánh độc lập cấp nhà nước- Thái Nguyên 2005 10 Đỗ Quang Trung (1998), Bệnh đái tháo đường, Nxb Y học, Hà Nội, Trang 1-22.1998 11 Hoàng Thị Mến (2003), Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường- Thành phố Thái Nguyên, Luận văn cao học 12 Dương Đình Thiện (2005),Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm- Bộ môn dịch tễ học Trường Đại học Y Hà Nội- Nxb Y học, Hà Nội 2005 13 Dương Đình Thiện (2005),Phương pháp chọn mẫu tính cỡ mẫu nghiên cứu y tế- Bộ y tế, Nxb Y học, Hà Nội 2007 95 ... truyền nhiễm đường tiêu hố Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường máu Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường da, niêm mạc Dịch tễ học HIV/AIDS Dịch tễ học số bệnh không l y Giám sát dịch tễ. .. lĩnh vực sức khoẻ Giáo trình bao gồm nội dung: - Các vấn đề dịch tễ học: đối tượng nghiên cứu, nguyên lý dịch tễ học - phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm liên quan... Minh Tuấn GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Y HỌC (Dùng cho đối tượng Cử nhân điều dưỡng ) Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội 2009 LỜI NĨI ĐẦU Giáo trình Dịch tễ học y học ” tập thể tác giả môn Dịch tễ biên