Giáo trình dịch tễ học y học part 6 pot

CÁC TỶ LỆ THƯỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm tỷ lệ, tỷ suất giá trị DTH Định nghĩa tỷ lệ, số thường dùng DTH giá trị sử dụng DTH; Phân loại tượng xảy hàng loạt Một tính chất quan trọng diễn biến hàng loạt số cá thể có tính chất quần thể xác định (số người mắc bệnh định địa phương xác định chẳng hạn) Phải đánh giá tầm quan trọng vấn đề quần thể Nhưng phải xét số tuyệt đối mối tương quan với quần thể chứa nó; mà quần thể ln ln có biến động, tăng, giảm điều tra; vậy, thấy tầm quan trọng vấn đề diễn biến hàng loạt mà ta xét đến Cho nên, để đo lường vấn đề dịch tễ, tượng bị bệnh hàng loạt cộng đồng, phải dùng tới tỷ lệ, số Sau số tỷ lệ, số hay sử dụng dịch tễ học I TỶ LỆ (Taux) Tỷ lệ tỷ số cá thể có tính chất (tính chất mà ta quan tâm) quần thể định với tổng số cá thể có quần thể Tỷ lệ = a a+b Lưu ý: - Tỷ lệ phân số, mẫu số có chứa ln tử số; - Trong tính tốn, tử số mẫu số xuất phát từ quần thể định; - Để tiện cho việc so sánh, nhân tỷ lệ với số dễ hiểu (100, 1000, 10000, 10n ) ta có tỷ lệ %, phần nghìn, phần mười nghìn, Ví dụ: Tỷ lệ chết viêm phế quản mãn đàn ông tuổi từ 45 - 54, địa phương năm 2000: Số đàn ông tuổi 45 - 54 chết viêm phế quản mãn năm 2000 Tổng số đàn ông tuổi 45 - 54 địa phương năm 2000 II TỶ SUẤT (Ratio) Tỷ suất tỷ số dùng để so sánh: - Có thể so sánh tượng hai nhóm người khác Ví dụ: Tỷ suất tỷ lệ chết theo giới: Tỷ lệ chết đàn ông Tỷ lệ chết đàn bà 10 a = b - Có thể so sánh tượng quần thể Ví dụ: Tỷ suất cao huyết áp huyết áp bình thường: Số người cao huyết áp Số người có huyết áp bình thường = a b - Có thể so sánh tượng quần thể hai thời điểm khác nhau: Ví dụ: Tỷ suất tỷ lệ chết chung năm 2000 so với tỷ lệ chết chung năm 1990: Tỷ lệ chết chung năm 2000 Tỷ lệ chết chung năm 1990 = a b III SỐ HIỆN MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC Số mắc (prévalence) Là tổng số trường hợp mắc tượng (bị bệnh, nhiễm trùng, nhiễm độc, ) quần thể định, không phân biệt mắc hay mắc cũ Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc = Số mắc Tổng số qun th cú nguy c ì 10n ã Rỳt ngn thời gian bị bệnh • Tỷ lệ tử vong cao • Giảm số mắc • Sự tới người khỏe • Sự cas • Kéo dài thời gian bị bệnh • Kéo dài sống • Tăng số mắc • Sự tới cas • Sự người khỏe • Sự tới người nhạy cảm • • Sự tiến phương tiện chẩn đoán (tăng ghi nhận) Tăng tỷ lệ điều trị khỏi Hình 2.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc quan sát Lưu ý: Mẫu số quần thể có nguy cơ, số người có khả bị bệnh quần thể Những khơng thể bị bệnh khơng nằm mẫu số Nhưng thường khó xác định quần thể có nguy cơ, khơng xác định phải dùng tổng số quần thể nghiên cứu Tỷ lệ mắc hay sử dụng dịch tễ học, sức khỏe cộng đồng, bệnh mãn tính, liên quan tới chăm sóc y tế, xã hội Để có số mắc, tỷ lệ mắc phải tiến hành điều tra ngang (Eïtude tranversale) Nếu điều tra thời điểm có tỷ lệ mắc điểm (hay sử dụng), điều tra thời khoảng có tỷ lệ mắc kỳ (ít dùng hơn) Trong thực tiễn, tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng thay đổi bị tác động nhiều yếu tố; yếu tố làm tăng, làm giảm tỷ lệ mắc (hình 2.1) 11 IV SỐ MỚI MẮC, TỶ LỆ MỚI MẮC Số mắc (Incidence) Là tổng số trường hợp mắc tượng đó, xuất khoảng thời gian định, quần thể xác định (không kể trường hợp xuất khoảng thời gian nghiên cứu) Khoảng thời gian vài ngày, vài tuần, vài tháng, năm, Tùy vào tầm quan trọng bệnh Tỷ lệ mắc Số mắc Tỷ lệ mắc = × 10n Tổng số quần thể có nguy thời kỳ nghiên cứu Lưu ý: Nếu có đầy đủ thơng tin mẫu số tổng số người có nguy Với người không nhạy cảm, bị bệnh quần thể khơng tính vào Khi khơng thể biết tổng số người có nguy mẫu số tổng số quần thể Để có số mắc, tỷ lệ mắc phải tiến hành điều tra dọc (Etude longitudinale) Để dễ hiểu cách tính tỷ lệ nêu trên, xem hình 2.2 Cas 10 10 11 12 Tháng Hình 2.2: Diễn biến bệnh mãn tính: Có 10 người bị bệnh quần thể 1000 người: - Vạch liên tục: Chỉ thời kỳ bị bệnh, phát qua điều tra - Vạch chấm chấm: giai đoạn bị bệnh phát qua điều tra - Chỉ khảo sát khung Những vạch xuất phát kết thúc vượt khung trường hợp mắc bệnh trước lúc khảo sát tiếp tục bị bệnh sau khảo sát - Vạch liên tục không vạch chấm chấm nữa: biểu thị trường hợp điều trị khỏi Từ bảng trên, thấy tỷ lệ sau đây: - Tỷ lệ mắc điểm, ngày 1/1: 4/1 000 (các cas: 1,7,8,10.) - Tỷ lệ mắc khoảng năm: 10/1 000 (các cas: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10) - Tỷ lệ mắc tiên phát điểm ngày 1/4: 5/1 000 (các cas 1,3,4,7,10) - Tỷ lệ mắc tái phát điểm ngày 1/10: 4/1 000 (các cas: 3,5,6,8) - Tỷ lệ mắc năm: 4/1 000 (các cas 2,3,4,9) - Tỷ lệ mắc tái phát năm: 7/1 000 (các cas: 3,3,5,6,8,8,10) Có thể hiểu liên quan số mắc số mắc hình 2.3 Khỏi Chết 12 Số mắc Số mắc Hình 2.3: Nồi mắc V MẬT ĐỘ MỚI MẮC (Densité de l’incidence : DI ) Danh từ “Tỷ lệ” (Taux, Rate) nói lên tốc độ, nghĩa số người mắc (một tượng mà ta khảo sát) đơn vị thời gian (tỷ lệ mắc) Như nói trên, mẫu số tỷ lệ mắc quần thể có nguy (có phơi nhiễm, có khả bị bệnh) Nhưng điều tra, quan sát, theo dõi hết tồn cá thể có nguy khoảng thời gian dài, đưa quy ước chung: Khái niện “ Người - Năm quan sát ” (phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ) Một người phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu năm tương đương với người - năm phơi nhiễm, người phơi nhiễn với yếu tố năm Ví dụ: Một quần thể phụ nữ khỏe mạnh 250 000 người tuổi từ 35 - 54 theo dõi liên tục năm Tất cas mắc ung thư vú ghi nhận; với nhóm tuổi, mật độ mắc tỷ lệ mắc tính trình bày bảng 2.1 Bảng 2.1: Bảng tính mật độ mắc: Kích thước Số mắc Người - Năm Mật độ mắc Tỷ lệ mắc (a ) (b ) (c ) (d ) (e ) c = a×3 Tuổi d =b c e=b a 0,0005 0,0008 0,0011 0,0014 0,0009 0,0015 0,0024 0,0033 0,0042 0,0027 35 − 39 40 − 44 60000 70000 90 168 180000 210000 45 − 49 50 − 54 35 − 54 65000 55000 250000 215 227 700 195000 165000 750000 Để có mật độ mắc lớp tuổi 35 - 39, trước tiên phải tính số người - năm phơi nhiễm (mẫu số): 60 000 x = 180 000 Mật độ mắc là: Số mắc năm (90 cas) chia cho mẫu số (180 000) 0,0005 13 Cùng lớp tuổi trên, tỷ lệ mắc ung thư vú tính: Số mắc/Tổng số theo dõi lớp tuổi đó: 90/60 000 = 0,0015 Có thể chia tỷ lệ mắc cho khoảng thời gian theo dõi (3 năm) mật độ mắc, tỷ lệ mắc năm Một ví dụ khác: theo dõi đối tượng để tính mật độ mắc sau: xem hình 2.4 Từ tính được: 33 người - năm theo dõi; Và mật độ mắc là: DI = 3/33 = 9,1% người - năm Một số tác giả đề nghị dùng DI (mật độ mắc) thay cho I (Tỷ lệ mắc) nghiên cứu xác Đối tượng nghiên cứu 7 Φ 7 Nàm theo di Ghi chụ: Φ 33 Khỏe Bị bệnh Mất theo dõi Chết Hình 4: Theo dõi 07 đối tượng để tính mật độ mắc VI TỶ LỆ TẤN CÔNG Là dạng đặc biệt tỷ lệ mắc, sử dụng trường hợp quần thể phơi nhiễm với yếu tố nguy khỏang thời gian định (Ví dụ: ngộ độc thức ăn từ nguồn, tai nạn phóng xạ, vụ nổ bom hạt nhân, vv ) ngồi thời gian đó, số mắc khơng đáng kể Cũng dùng tỷ lệ công để ghi nhận số mắc toàn bệnh nghề ngiệp đối tượng từ 20 - 65 tuổi - thời kỳ tối đa phơi nhiễm với yếu tố nguyên nghề nghiệp Trong trường hợp nguyên, tỷ lệ công ghi nhận tỷ lệ bị bệnh suốt toàn đời họ Tỷ lệ mắc hay dùng dịch tễ học, trường hợp bệnh cấp tính bệnh mãn tính, dùng để đánh giá biện pháp kiểm sốt, dự phịng tượng bệnh xảy hàng lọat Nếu biện pháp dự phòng hữu hiệu cho cá thể tập thể tỷ lệ mắc giảm Với tượng bệnh diễn biến hàng loạt cộng đồng, khoảng thời gian bị bệnh bệnh tương đối dài, biểu diễn tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc đồ thị sau: hình 2.5 14 Số cas/ 1000 (tỷ lệ) 140 Số mắc 120 100 80 60 40 Sự can thiệp tác nhân gây bệnh Số mắc 20 Thời gian 10 11 12 tháng Khoảng thời gian phơi nhiễm Hình 2.5: Số mắc số mắc thời kỳ bùng nổ vụ dịch (Dữ kiện giả định) VII TƯƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ MỚI MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC, VÀ THỜI GIAN PHÁT TRIỂN TRUNG BÌNH CỦA BỆNH Với bệnh có thời gian phát triển tương đối ổn định (diễn biến bệnh ung thư chẳng hạn) thì: Số mắc bệnh tùy thuộc vào số mắc thời gian phát triển trung bình bệnh đó: P = I × D; hay D= P I Trong : - P : Tỷ lệ mắc điểm - I : Tỷ lệ mắc - D : Thời gian phát triển trung bình bệnh Như vậy: Trong biến số trên, biết biến số suy biến số thứ 60 tỷ lệ mắc ung thư năm, thời gian trung bình bệnh 1000 120 ung thư năm (2,0), tỷ lệ mắc bệnh ung thư 100.000 Ví dụ : Hoặc bệnh bắt buộc phải điều trị bệnh viện, hàng tháng có 50 trường hợp vào viện (I) ; số người thường xuyên điều trị 10 (p), thời gian trung bình bệnh 10 = 0,2 tháng = ngày là: 50 Trong công tác y tế, phải giảm tỷ lệ mắc P, : 15 - Hoặc giảm I: tăng cường hiệu dự phòng, giảm số mắc - Họăc rút ngắn thời gian phát triển bệnh tăng hiệu việc điều trị Hoặc giảm hai I D Có bệnh, tác động vào yếu tố mà thơi Ví dụ: bệnh Dại: Bằng cách dự phịng (vaccin), giám sát (chó) để giảm số mắc I, cịn D khơng thể giảm (điều trị chưa có hiệu lên cơn) VIII TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG - Tỷ lệ bị bệnh (Morbidité ): Là tỷ lệ số người bị bệnh quần thể so với tổng số quần thể - Tỷ lệ chết (Mortalité): Là tỷ lệ số chết quần thể so với tổng số quần thể - Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ số chết tổng số người bị bệnh Ví dụ: quần thể 1000 khỏe mạnh, theo dõi, bị ngộ độc cấp, giả sử có 100 người bị bệnh, 30 người chết sau thời kỳ định; Hay: + s: Quần thể có nguy nghiên cứu (1 000 người khỏe mạnh); + m: Số người bị bệnh số người khỏe; + d : Số người bị chết số người bị bệnh; - Tỷ lệ bị bệnh = m 100 = = 10% s 1000 - Tỷ lệ chết Thì: = 30 d = = 3% s 1.000 - Tỷ lệ tử vong = 30 d = = 30% m 100 IX TƯƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ MỚI MẮC, VÀ TỶ LỆ TỬ VONG: Với bệnh có phát triển tương đối ổn định, dẫn đến tỷ lệ định số điều trị khỏi, số mãn tính, số chết Thì có tương quan tỷ lệ chết, tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong: M M = I × L hay L = ; Trong : - M : Tỷ lệ chết I - I : Tỷ lệ mắc; - L : Tỷ lệ tử vong Ví dụ :Tỷ lệ mắc hàng năm bệnh ung thư 80/100 000; tỷ lệ chết bệnh 40/100 000; tỷ lệ tử vong bệnh là: 40 / 100000 = 0,5 80 / 100000 Hay: Bệnh ung thư gây chết 50% số người bị bệnh Trong chăm sóc y tế, cần phải làm giảm tỷ lệ chết (M) bệnh thì: - Hoặc dự phòng tốt để làm giảm số mắc I; - Hoặc điều trị tốt để giảm tỷ lệ tử vong L; - Hoặc đồng thời giảm hai, I L 16 X CÁC LOẠI TỶ LỆ CHẾT + Tỷ lệ chết chung(thô) : + Tỷ lệ chết theo tuổi: Số chết nguyên nhân năm Tổng số quần thể vào năm × 100.000 Số người độ tuổi định chết năm Tổng số người độ tuổi vào năm × 100 000 Tỷ lệ chết trẻ em tuổi thước đo quan trọng mức sống, kinh tế - xã hội quốc gia (bảng 2.2) Bảng 2: Tỷ lệ chết trẻ em tuổi số nước(WHO 1989) Nước Nhật Thụy điển Thụy sỹ Canađa Pháp Úc Anh xứ Galle Hoa kì Portugal Cu ba Hungarie Balan Chilé Fiji Yougoslavie Equateur Maroc Bangladesh Ethiopie Afghanistan Tỷ lệ chết trẻ em tuổi (/1000 trẻ sinh sống) 4,8 6,1 6,8 7,3 7,8 8,7 9,0 10,1 13,1 13,3 15,8 16,2 18,5 19,8 25,1 47,7 90 124 152 189 + Tỷ lệ chết theo nguyên nhân: + Tỷ lệ chết riêng phần : Số chết nguyên nhân định Tổng số quần thể năm Số chết nguyên nhân định Số chết nguyên nhân × 100 000 × 100 XI CÁC TỶ LỆ VÀ CHỈ SỐ KHÁC Để đánh giá tình trạng sức khỏe quần thể, cần phải sử dụng tới số tỷ lệ số khác nữa, cung cấp từ nguồn khác nhau; từ ngành y tế (của chuyên khoa khác), ngành khác Có thể kể vài tỷ lệ, số sau đây: - Tỷ lệ sinh, tỷ lệ khả sinh đẻ, tuổi thọ lớp tuổi, tháp tuổi cung cấp ngành Dân số học - Chỉ số nghỉ việc (vắng mặt), cung cấp ngành kinh tế 17 - Tỷ lệ chết liên quan tới mang thai sinh đẻ, tỷ lệ sinh thiếu tháng, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng, cân nặng trung bình lúc sinh cung cấp Nhi khoa, Sản khoa - Chỉ số C.A.O Nha khoa - Hy vọng sống: số năm trung bình sống tiếp người sống tới tuổi đó; với điều kiện chấp nhận tỷ lệ chết ổn định Đây số tổng hợp dùng đo lường tình trạng sức khỏe chung quần thể xem ví dụ bảng Bảng 2.3: Hy vọng sống vài độ tuổi số nước (WHO 1989) Tuổi Maurice Bulgarie Hoa kỳ Nhật Khi sinh 65,0 68,3 71,6 75,8 45 tuổi 25,3 27,3 30,4 32,9 65 tuổi 11,7 12,6 15,0 16,2 XII PHÂN LỌAI CÁC HIỆN TƯỢNG XẢY RA HÀNG LỌAT Sự tập trung trường hợp mắc bệnh khoảng thời gian định, khơng gian định biểu ba hình thức : Dịch (Épidémie) Gọi dịch xuất nhiều trường hợp bị bệnh có tính chất nguyên nhân, khoảng thời gian tương đối ngắn, tỷ lệ mắc bệnh cao bình thường địa phương Như vậy, cần phải biết tỷ lệ bị bệnh lúc bình thường, nghĩa phải có số liệu tỷ lệ bị bệnh địa phương khoảng thời gian đủ dài Bằng phương pháp thống kê xác, phương pháp lý luận chặt chẽ để nêu lên bất thường vấn đề dịch tễ Ví dụ: Một trường hợp sốt rét xuất địa phương mà từ trước bệnh khơng có địa phương đó, bất thường, tình trạng khẩn cấp dịch tễ Trái lại, có gia tăng (không nhiều lắm) tỷ lệ bị bệnh vùng mà bệnh thời kỳ dịch địa phương, gia tăng khơng mang tính khẩn cấp dịch tễ Với bệnh không truyền nhiễm mãn tính, việc phân tích thống kê điều kiện cần thiết để xác định nên tính chất dịch bệnh Sự đáp ứng Thời gian Hình 2.6: Kiểu “nguyên thủy” đáp ứng sinh học Cũng nói: Dịch tượng xảy hàng loạt, giới hạn thời gian không gian, nhiều trường hợp bị bệnh xuất địa phương biến sau khoảng thời gian định 18 Khảo sát diễn biến vụ dịch, thường thấy tăng nhanh trường hợp mắc lúc đầu, sau có giảm dần, chậm Đây kiểu đáp ứng sinh học thể quần thể (đáp ứng “nguyên thủy” chưa có can thiệp trước tác nhân gây bệnh điều kiện định môi trường) - hình 2.6 Đại dịch: (Pandémie) Là tượng xảy hàng loạt (tập trung trường hợp bị bệnh) giới hạn thời gian không giới hạn khơng gian Ví dụ: Đại dịch cúm: Bùng nổ nhanh chóng lan tràn rộng khắp tới nhiều quốc gia, châu lục vv biến sau vài tháng Thường thì: Đại dịch bệnh lây theo đường hơ hấp (như cúm) bùng nổ kéo dài khoảng thời gian tương đối ngắn Đại dịch bệnh lây theo đường tiêu hóa (như tả) thời gian kéo dài Dịch địa phương (Endémie) Là tượng xảy hàng loạt giới hạn không gian, không giới hạn thời gian.Thời gian khơng giới hạn nói lên, địa phương định, thường xuyên có nhiều trường hợp mắc bệnh, tình trạng kéo dài nhiều năm, nhiều chục năm, vv ảnh hưởng tới nhiều hệ Ví dụ : - Các bệnh thiếu dinh dưỡng, sốt rét, mắt hột dịch địa phương nước chậm phát triển - Các bệnh tim mạch, béo phì, sâu xuất dạng dịch địa phương nước phát triển Tùy theo điều kiện lây truyền bệnh, bệnh biểu hình thức khác nhau: bệnh tả dịch địa phương Đơng Nam Á, đại dịch nơi khác; bệnh cúm có dịch, có đại dịch Có thể tóm tắt hình thức diễn biến hàng loạt bảng đây: Thời gian Không gian Dịch Giới hạn Giới hạn Đại dịch Giới hạn Không giới hạn Dịch địa phương Không giới hạn Giới hạn 19 PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH TRONG CỘNG ĐỒNG Mục tiêu học tập Trình bày mục đích phát bệnh cộng đồng, tiêu chuẩn bệnh để thực phát bệnh; Trình bày giá trị test phát bệnh; Nêu tiêu chuẩn cần thiết để tiến hành chương trình phát bệnh I ĐẠI CƯƠNG Mục đích phát bệnh cộng đồng Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bằng cách sử dụng test, thử nghiệm phương pháp phát nhanh, vv để biết người bị bệnh đó, bất thường mà lúc (lúc tiến hành phát hiện, lúc làm test) chưa có biết Các kỹ thuật phát bệnh cộng đồng phải phân chia quần thể thành nhóm: Nhóm người khỏe mạnh bị bệnh, nhóm người khơng bị bệnh Mục đích phát bệnh khơng đặt sở cho chẩn đốn, mà người có kết dương tính gửi tới thầy thuốc họ để chẩn đoán xác định cần thiết điều trị Để tiến hành chương trình phát bệnh cộng đồng phải xác định được: - Bệnh cần phát - Bệnh hay xảy nhóm người - Dùng kỹ thuật để tiến hành phát bệnh Phương pháp phát bệnh thường sử dụng điều tra DTH, tìm tỷ lệ mắc (Taux de prévalence) bệnh quần thể, khảo sát có hệ thống để đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh tật tồn cộng đồng, sở cho chương trình can thiệp Người ta tiến hành phát bệnh cộng đồng cách khác nhau: - Đơn giản: Chỉ dùng test để phát bệnh - Đa dạng: dùng test phát bệnh - Nhiều giai đoạn: Dùng test để phát bệnh, tiến hành nhiều giai đoạn - Bất kỳ (cơ hội): Thực sở y tế có người tới khám (Ví dụ: Phát bệnh ung thư cổ tử cung khoa phụ sản) - Có hệ thống: thực toàn quần thể - Chọn lọc: Tiến hành nhóm có nguy cao - Phát sớm: Ở giai đoạn bệnh chưa có biểu lâm sàng - Phát muộn: Những trường hợp bị bỏ quên cộng đồng - Nhiều lần liên tục: Nằm công tác giám sát dịch tễ bệnh Tiêu chuẩn bệnh để tiến hành phát bệnh WHO quy định: 20 - Là bệnh có mối đe dọa thực cho sức khỏe cộng đồng (tỷ lệ bị bệnh cao chưa đe dọa - vấn đề ưu tiên) - Bệnh có khả điều trị được, điều trị theo phác đồ, có hiệu rõ rệt - Phải có đầy đủ điều kiện cần thiết để xác lập phương tiện chẩn đóan điều trị hữu hiệu (nhất nước chậm phát triển) - Phương pháp phát bệnh có hiệu không? thuận lợi không, nhanh không ?, rẻ khơng Nhằm chọn phương pháp có hiệu cao, đỡ tốn II GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH - Giá trị cúa phương pháp chẩn đốn ln ln liên quan tới phương pháp đối chiếu (thường phương pháp tốt có dùng để chẩn đoán xác định) - Chất lượng phương pháp phát bệnh khơng hồn tồn cố định mà có thay đổi, tùy thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh quần thể; cịn thay đổi, tùy thuộc vào phối hợp test khác - Các nhà nghiên cứu ngày tìm phương pháp có giá trị chẩn đốn tốt Chúng ta phải biết rõ giá trị phương pháp chẩn đốn, giá thành khả áp dụng chẩn đốn cộng đồng Giá trị phương pháp chẩn đoán tùy thuộc vào phương pháp đối chiếu - Trong lâm sàng sức khỏe cộng đồng, cần phải hài lòng chấp nhận phương pháp chẩn đoán thực phương tiện có Các phương pháp hiệu so với test đối chiếu, ví dụ chẩn đốn tổ chức học, tế bào học, sinh thiết, mổ thăm dò,vv - Trong quần thể, người khỏe mạnh người bị bệnh, phương pháp chẩn đốn đưa lại kết thật, kết giả, kết kiểm tra lại phương pháp đối chiếu + Khái niệm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán: Dùng thử nghiệm định tính để phát bệnh quần thể, đối chiếu với kết test tốt có, cho kết sau: TEST ĐỐI CHIẾU Có bệnh Khơng bệnh Tổng TEST (+) a (thật) b (giả) a+b NGHIÊN CỨU (-) c (giả) d (thật) c+d Tổng a+c b+ d a+b+c+d 1.1 Độ nhạy (Sensibilité) Độ nhạy thử nghiệm tỷ lệ kết dương tính thật so với tổng số người bị bệnh thật sự, khả phát bệnh thử nghiệm 1.2 Độ đặc hiệu (Spécifilité) Độ đặc hiệu thử nghiệm tỷ lệ kết âm tính thật so với tổng số người lành thật khả nói lên khơng có bệnh thử nghiệm 1.3 Giá trị tiên đốn kết dương tính (Valeur prédictive du résultat positif) 21 Giá trị tiên đoán kết dương tính tỷ lệ kết dương tính thật so với tổng số kết dương tính, xác suất bị bệnh cá thể có kết dương tính qua thử nghiệm 1.4 Giá trị tiên đóan kết âm tính (Valeur prédictive du résultat négatif) Giá trị tiên đoán kết âm tính tỷ lệ kết âm tính thật so với tổng số kết âm tính, xác suất khơng bị bệnh cá thể có kết âm tính qua thử nghiệm 1.5 Giá trị tổng quát (Valeur globale) Giá trị tổng quát thử nghiệm tỷ lệ kết thật so với toàn kết thử nghiệm thực Tất số nói biểu thị dạng % Dựa vào định nghĩa ta có cơng thức: - Độ nhạy: Se = a × 100 a+c Sp = - Độ đặc hiệu: d × 100; d +b - Giá trị tiên đốn kết dương tính: Vp = Vn = - Giá trị tiên đốn kết âm tính: Vg = - Giá trị tổng quát: a × 100; a+b d × 100; d +c a+d × 100; a+b+c+d Ví dụ A Ví dụ B Thiếu máu Bình thường Tổng Thiếu máu Bình thường Tổng Test (+) 19 10 29 Test (+) 15 20 Hb ≤ 12g% (−) 70 71 Hb ≤ 10g% (−) 78 80 20 80 100 17 83 100 = (15/17) × 100 = 88% = (78/83) × 100 = 94% = (15/20) × 100 = 75% = (78/80) × 100 = 98% = [(15+78)/(15+5+2+78)] × 100 = 93% Se = (19/20) × 100 = 95% Sp = (70/80) × 100 = 88% Vp = (19/29) × 100 = 66% Vn = (70/71) × 100 = 99% Vg = [(19+70)/ (19+10+1+70)] × 100 = 89% Phương pháp lý tưởng phải có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán cao gần 100%; chấp nhận ngun tắc, cịn thực tế khó Cho nên, áp dụng thực tiễn cần phải lựa chọn phải phối hợp thử nghiệm chương trình phát bệnh Biến số liên tục - sở việc chẩn đoán Vấn đề quan trọng việc chẩn đoán thử nghiệm chọn lựa ngưỡng ranh giới người bình thường người bị bệnh Nếu biến số liên tục phân phối 22 PHÂN PHỐI “HAI ĐỈNH” Bình thường A Ranh giới B Mắc bệnh E PHÂN PHỐI “MỘT ĐỈNH” Bình thường Ranh giới Mắc bệnh C D Biểu đồ 3.1 Phân phối biến số quần thể Kiểu đỉnh người bị bệnh nằm phía phía đường biểu diễn bình thường Ví dụ: huyết áp động mạch, cholestérol máu, đường máu, áp lực nhãn cầu,vv Nếu biến số liên tục phân phối kiểu đỉnh nhóm trường hợp nghi ngờ bị bệnh khơng bị bệnh (nhóm ranh giới) nằm khoảng: xem biểu đồ 3.1 - Vạch ranh giới A C thử nghiệm có độ nhạy cao độ đặc hiệu - Vạch ranh giới B D thử nghệm có độ đặc hiệu cao độ nhạy - Vạch E đồng thời đưa tới kết dương tính giả âm tính giả Ví dụ: Huyết áp động mạch tâm trương (trong phát cao huyết áp): vạch ranh giới thấp test nhạy đặc hiệu, vạch ranh giới cao test đặc 23 hiệu nhạy; hay Hb máu (trong thiếu máu): vạch ranh giới cao nhạy vạch ranh giới thấp đặc hiệu Giá trị phương pháp chẩn đoán tùy thuộc tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu Giá trị tiên đốn test khơng hồn tồn định, mà có thay đổi, bị ảnh hưởng tỷ lệ mắc bệnh Nếu bệnh có tỷ lệ mắc (p) nhỏ, test đặc hiệu đem lại nhiều kết dương tính sai Hay: p nhỏ Vp thấp Vn cao, ngược lại: p lớn Vp cao Vn thấp Giá trị phương pháp tùy thuộc vào phối hợp nghiệm pháp khác Đôi phải sử dụng lúc nghiệm pháp để phát bệnh để làm tăng độ nhạy độ đặc hiệu viêc phát bệnh Ví dụ: Để phát bệnh giang mai: Tổng số người kiểm tra qua thử nghiệm: Giai đoạn 1: Test có độ nhạy cao _ Giai đoạn II: Test có độ đặc hiệu cao RPR (-) (+) Các cas (+) sai giai đoạn I (-) FTA - ABS (+) III LỰA CHỌN THỬ NGHIỆM TRONG PHÁT HIỆN BỆNH Về ngun tắc vạch ranh giới khơng cố định Một test có độ nhạy, độ đặc hiệu