CHUYÊN đề VIÊM HỌNG TRONG các BỆNH về máu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN TAI – MŨI – HỌNG *** CHUYÊN ĐỀ VIÊM HỌNG TRONG CÁC BỆNH VỀ MÁU (Học phần: Bệnh học họng - quản) Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Khắc Hùng Người thực hiện: Lô Thị Hồng Lê Lớp: CKI - K21 Thái Nguyên - Năm 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm họng tình trạng viêm niêm mạc cấu trúc bên họng, biểu triệu chứng đau họng Viêm họng bệnh máu thể viêm họng gặp, chiếm 0,001% số trường hợp bệnh nhân bị viêm họng khám trung tâm y tế Một triệu chứng biểu sớm bệnh lý máu bệnh: Bạch cầu cấp (leucemi cấp), bạch cầu hạt, tăng bạch cầu đơn nhân viêm miệng, họng sưng hạch cổ [3] Những bệnh hệ thống bạch cầu máu thường kèm theo bệnh tích họng miệng nặng nhẹ tùy theo bệnh: bạch cầu cấp, bạch cầu hạt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân [5] Nhằm góp phần tìm hiểu rõ bệnh lý em tiến hành thực chuyên đề nhằm mục tiêu sau: Vận dụng kiến thức giải phẫu, sinh lý họng chẩn đốn hướng xử trí viêm họng bệnh máu Chẩn đoán điều trị viêm họng bệnh máu Nhận thức viêm họng triệu chứng bệnh lý nội khoa thuộc chun khoa huyết học, bệnh gặp ảnh hưởng đến tính mạng 2 NỘI DUNG Sơ lược giải phẫu sinh lý họng 1.1 Cấu tạo họng Họng ống màng trước cột sống cổ Đi từ mỏm tới đốt sống cổ thứ VI, ngã tư đường ăn đường thở, nối liền mũi phía trên, miệng phía với quản thực quản phía Giống phễu phần loe rộng, phần thu hẹp Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nhiều tầng Trong lớp đệm có nhiều tuyến nhầy nang lympho Các tổ chức lympho phát triển nhiều họng hình thành vòng bạch huyết Waldeyer Họng chia làm phần: + Họng mũi (tỵ hầu) cao nhất, lấp sau hầu, sau hai lỗ mũi sau Trên có amydal vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thơng lên hòm nhĩ hố Rosenmuler ĐỐT SỐNG CỔ Hình Họng mũi [7] + Họng miệng (khẩu hầu) phía thơng với họng mũi, phía thơng với họng quản, phía trước thơng với khoang miệng hầu phân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi bao gồm lớp niêm mạc, cân khít họng Hai thành bên có amydal họng hay amydal nằm hốc amydal C2 C4 Hình Họng miệng [9] Lưỡi gà Khẩu hầu Vòm Khẩu lưỡi 5.Mép môi Lưỡi + Họng quản (thanh hầu) từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu miệng thực quản phần họng C4 C6 Hình Hạ họng [4] Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía đáy lưỡi, sụn thiệt hai sụn phễu quản 5 Thành bên máng hẹp dần từ xuống Nếp phễu - thiệt quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - quản hay xoang lê 1.1.1 Vòng waldeyer Họng có tổ chức lympho tạo thành vòng bao quanh gọi vòng Waldeyer Bao gồm + Amydal tổ chức lympho lớn gồm hai khối hai thành bên họng nằm hốc amydal Hốc có vỏ bọc phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước, phía sau có trụ sau che phủ, có mặt phía thấy trực tiếp, gọi mặt tự của amydal Mặt tự có khe ăn lõm sâu vào tổ chức amydal che phủ lớp biểu bì Chính khe hốc diễn hoạt động miễn dịch amydal + Amydal lưỡi tổ chức lympho nằm đáy lưỡi sau, thường có từ đến đám mơ lympho Amydal lưỡi liên quan chặt chẽ với amydal họng + Amydal vòm (Luschka) tổ chức lympho nằm vòm mũi - họng cửa mũi sau, khơng có vỏ bọc amydal cái, mặt tự thường có khía sùi dọc Do vị trí amydal vòm nên thường nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng + Amydal vòi (Gerlach) tổ chức lympho nhỏ nằm hố Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi Mô học amydal giống cấu trúc hạch bạch huyết Chức sinh kháng thể để bảo vệ thể 6 Hình Thiết đồ vòng bạch huyết Waldeyer [6] 1.1.2 Khoang quanh họng Quanh họng có khoang chứa tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần kinh, hạch bạch huyết khoang có liên quan mật thiết với họng - Khoang bên họng (Sébileau): Các trâm - họng, trâm - lưỡi, trâm móng dây chằng trâm - móng, trâm - hàm làm thành dải hay bó: bó Rioland chia khoang thành hai phần: + Khoang trước trâm hay trước mang tai + Khoang sau trâm hay sau mang tai - Khoang sau họng (Henké): Nằm cân bao họng trước cột sống Trong khoang có hạch bạch huyết lớn hạch Gillette, hạch có trẻ nhỏ, teo trẻ tuổi Khoang Henké kéo dài từ họng-miệng xuống đến họng quản [4], [6] 1.1.3 Mạch máu Mạch ni dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngồi: động mạch hầu lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch lên Họng miệng họng quản tiếp nhận động mạch họng, động mạch lên, động mạch giáp trạng [4] 7 1.1.4 Thần kinh + Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X Dây IX chi phối lưỡi 1/3 amiđan Dây X chi phối thành sau họng hầu + Thần kinh vận động chủ yếu nhánh dây IX dây XI [4] 1.1.5 Mạch bạch huyết Đổ vào hạch sau họng, hạch Gillette, hạch nhị thân hạch dãy cảnh [4] 1.2 Sinh lý họng Họng ngã tư đường ăn đường thở Nên họng giữ chức sau: + Chức nuốt: Các họng tham gia vào động tác nuốt Sau nuốt thức ăn siết họng (trên, dưới) co liên tiếp đẩy thức ăn vào thực quản, đồng thời lưỡi gà nâng lên bịt kín cửa mũi sau, khơng cho thức ăn lọt vào mũi, lúc quản, thiệt co lại đóng mơn, khơng cho thức ăn lọt vào đường hô hấp + Chức thở: Khi hít vào thở mũi hầu bng thõng xuống, mở lối cho khơng khí lại Khi há miệng to thở mạnh hầu bị kéo lên bít họng mũi làm khơng khí đằng miệng + Chức phát âm: Họng đóng vai trò cộng hưởng phát âm, thay đổi hình dạng, kích thước tùy theo âm phát Cùng với mũi, họng có nhiệm vụ biến âm thanh quản phát thành có tiếng nói có âm sắc, âm điệu… đặc trưng cho người + Chức nghe: Khơng khí từ họng lên tai qua vòi nhĩ, nhờ có cân áp lực bên bên màng nhĩ, màng nhĩ rung động tốt sóng âm đập vào + Chức bảo vệ: Họng có vòng bạch huyết Waldayer có chức sản xuất tế bào lymphô Ig miễn dịch + Chức vị giác: Ở họng có thần kinh vị giác phân bố mềm gốc lưỡi nên có chức [6] Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị viêm họng bệnh máu 2.1 Bệnh bạch cầu cấp Bệnh bạch cầu cấp hay gọi Leucose cấp, bệnh ung thư phổ biến trẻ em giới Đây bệnh hệ thống tạo máu tăng sinh khơng kiểm sốt hay nhiều dòng tế bào non ác tính Trẻ em mắc bệnh dễ dẫn đến tử vong sớm khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Một biến chứng sớm bệnh bạch cầu cấp viêm amyđan kèm theo viêm miệng sưng hạch cổ [2], [10] 2.1.1 Triệu chứng - Bệnh nhân bị sốt khơng khơng điển hình - Tồn thể trạng suy sụp, người gầy, xanh, chóng mệt - Triệu chứng miệng họng: Lưỡi khô nẻ Ở cổ có vết loét bựa trắng che phủ Lợi bị bong, sùi, dễ chảy máu Sàn miệng đơi bị sưng Sau tổ chức lymphơ họng bị viêm, cụ thể hai amyđan sưng, đỏ bầm, viêm loét hoại tử, dễ chảy máu có giả mạc che phủ Nước bọt đục, thối chảy tràn miệng Bệnh nhân nuốt khó, bệnh nhân hay chảy máu cam - Hạch cổ sưng to hai bên [1] - Thiếu máu: Cũng giống thiếu máu khác giảm sốlượng hồng cầu huyết sắc tố thiếu máu có đặc điểm thiếu máu nhanh nhiều, có vòng tuần 10 ngày người bệnh thiếu máu nặng - Xuất huyết: Cùng với sốt thiếu máu xuất huyết xuất sớm mang đủ tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu nghĩa xuất huyết tự nhiên, nhiều nơi xuất huyết da đa hình thái nhiều lứa tuổi, dấu hiệu dây thắt (+) - Gan, lách, hạch to: Thường to độ thường to nhanh vài ngày sờ thấy lách, người bệnh đau 2.1.2 Xét nghiệm Xét nghiệm máu thấy hồng cầu bị giảm, độ hai triệu, tiểu cầu sụt xuống độ 100.000, bạch cầu tăng từ 50.000 đến 100.000 mm 3, nhiều tế bào non nguyên bào (myeloblaste), nguyên bào lymphô ( lymphô blaste) máu ngoại biên Trong số trường hợp bạch cầu khơng tăng có mặt tế bào non, nguyên bạch cầu (leucoblaste), giả hồng cầu đủ cho chẩn đoán bệnh Tế bào non nhiều bệnh xấu nhiêu Trong tủy xương, tế bào non bình thường thay tế bào non có bệnh (celluie leucosique) - Tùy theo cơng thức máu người ta xếp làm ba loại: + Thể cấp hầu hết bạch cầu tế bào non chưa biệt hóa Bệnh nhân tử vong vòng vài tuần + Thể cấp nguyên tủy bào nguyên bào lymphơ chiếm đa số bệnh nhân sống vài tháng + Thể bán cấp lẫn lộn dạng tế bào non: bệnh có khả kéo dài năm mười tháng cuối không hy vọng Nếu bệnh tích tập trung dòng đơn nhân người ta gọi bệnh bạch cầu lymphơ dòng đa nhân bị thương tổn người ta gọi bệnh bạch cầu tủy 2.1.3 Điều trị - Điều trị: Hiện chưa có thuốc đặc hiệu chữa bệnh bạch cầu Để chống viêm nhiễm nên dùng kháng sinh có tác dụng phổ rộng Beta - lactam Các thuốc Aminopterin Dêgranol, 6- Mercaptopurin, A.C.T.H coctison có tác dụng kéo dài đời sống nhiều năm Truyền thay máu (exsanguino – transfusion) kéo dài đời sống thêm lâu [1], [5] 2.2 Bệnh bạch cầu hạt (Agranulocytose) Trong bệnh bạch cầu đa nhân trung tính bị giảm nhiều (50 mm hết), trái lại số hồng cầu không thay đổi (3 triệu đến triệu) Nếu số bạch cầu độ vài trăm người ta gọi bạch cầu trung tính (neutropenie) Bệnh bạch cầu thứ phát nguyên phát 10 Nguyên nhân thể nguyên phát có lẽ virut Còn nguyên nhân thể thứ phát chất độc từ ngồi đưa vào hình thức thuốc (sunfamit, muối vàng, arsênobenen, stovarsol, pyramidon, cloroxit, thuốc kìm hãm tế bào chống ung thư, thuốc chống dị ứng tổng hợp), tia Renghen (Roentgen) 2.2.1 Triệu chứng Bệnh phát sinh cách tiềm tàng thể từ lâu đợt nhiễm trùng thông thường, triệu chứng trở nên rầm rộ Triệu chứng miệng họng xuất sớm Niêm mạc họng đỏ vừa Hai amyđan sưng loét hoại tử Vết loét màu nâu, nát rữa, dễ chảy máu, có giả mạc che phủ Chung quanh vết lt khơng có phản ứng chống viêm: viêm niêm mạc nhợt nhạt sinh lực Vết loét ngày lan rộng ăn sâu vào hố amyđan Bệnh nhân đau họng nuốt khó khăn, mồm chảy nhiều nước bọt thối Bên cạnh có thương tổn khác viêm lợi, loét lợi chảy máu, phù nề quản gây khó thở Nên ý đến hai đặc điểm sau đây: thương tổn nặng vết lt khơng có mủ bệnh nhân khơng có hạch Điều nói lên thể sức đề kháng 2.2.2 Xét nghiệm Xét nghiệm cho thấy vết loét có vi trùng thông thường miệng: Vi trùng thoi, xoắn, phế cầu, liên cầu, tụ cầu… Trong máu bạch cầu giảm sút nhiều (400 mm3 với 10% trung tính) Hồng cầu tiểu cầu khơng giảm: Trong tủy đồ, có nguyên tủy bào (myeloblaste) tuỷ bào (myelocyte) Thiếu hậu tủy bào (meta myelocyte) đa nhân bào (polynucleaire) 2.2.3 Diễn biến Bệnh biến diễn tùy theo nguyên nhân Nếu bệnh nguyên phát bệnh nhân không tránh khỏi tử vong, thường nhiễm trùng huyết 11 Nếu bệnh thứ phát nhiễm độc thị bệnh có khả khỏi sau loại bỏ chất độc tích cực điều trị Tiên lượng bệnh bạch cầu hạt trung tính có đáng ngại khơng tuyệt vọng 2.2.4 Đìều trị Điều trị bệnh thuộc phạm vi khoa huyết học, người ta truyền máu nhiều lần thời gian dài Đồng thời cho axit folic (uống ngày 10 mg) ăn tủy xương ống chân (ăn sống) Kháng sinh cần để chống viêm nhiễm, nên dùng liều lượng cao phối hợp nhiều loại kháng sinh Điều trị cục bộ, nên rửa mồm, súc miệng chất sát trùng nhẹ (clorat kali 14%) bôi cơlutoa xanh mêthylen tím gentian Đối với bệnh bạch cầu trung tính nên dùng vitamin C, vitamin D canxium [1], [5] 2.3 Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân to (Mononucleose infectieuse) Bệnh gọi viêm họng mônôxyt hay bệnh Pfeifer Bệnh thường thấy trẻ em lớn, dễ truyền nhiễm, virut gây có tiên lượng tốt Bệnh cấp tính virus, truyền theo đường nước bọt xâm nhập vào thể qua mũi họng Virus truyền qua truyền máu Bệnh tản phát thành dịch; có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, đau họng, xưng nhiều hạch lách to cho thấy toàn thể mơ bạch huyết bị tác động; có hội chứng máu: tăng bạch cầu đơn nhân phản ứng huyết đặc hiệu [8] 2.3.1 Triệu chứng Bệnh bắt đầu giống bệnh nhiễm trùng thông thường trẻ em triệu chứng chung mệt mỏi, biếng chơi, ăn, sốt…, sau có hai triệu chứng bật: viêm họng sưng hạch 12 Viêm họng xuất sớm: Niêm mạc trụ amyđan đỏ, mặt amyđan có lớp màng trắng mỏng giống viêm họng long tiết cấp tính Đơi amyđan sưng to gây khó nuốt đau nhói lên tai Sưng hạch xảy đồng thời với viêm họng nhờ mà nghĩ đến bệnh Pfeifer Hạch sưng không to lắm, di động, mềm khơng có viêm chung quanh hạch, khơng đau Hầu hết nhóm hạch cổ bị sưng: nhóm cảnh, nhóm hàm, nhóm cột sống Các hạch nách, bẹn sưng Bạch cầu máu tăng vừa (12.000 đến 50.000) bạch cầu đơn nhân chiếm 50%, tế bào đơn nhân lớn (monocyte) nhiều Hồng cầu tiểu cầu bình thường: số lượng chất lượng khơng thay đổi Tủy đồ bình thường Hình 5: Viêm họng bệnh tăng bạch cầu đơn nhân to [8] 2.3.2 Thể lâm sàng Bên cạnh thể điển hình tả có thể đặc biệt sau đây: - Thể giả bạch cầu cấp: Nhiệt độ 400C, hạch to, lách to, chảy máu nhiều nơi, loét họng thối 13 - Thể giả bạch hầu: Giả mạc dầy, cổ sưng bạnh - Thể mệt mỏi: Trẻ ấm đầu, da xanh, biếng chơi, cử động, hạch nhỏ Bệnh kéo dài vài ba tuần Trong thể lâm sàng phức tạp công thức bạch cầu biến diễn bệnh giúp tìm bệnh 2.3.3 Chẩn đốn Chẩn đoán dựa vào ba điểm: - Huyết đồ: Hồng cầu tiểu cầu bình thường Bạch cầu tăng tỷ lệ đa nhân đơn nhân xấp xỉ nhau, có nhiều tế bào đơn nhân lớn - Phản ứng huyết Pôn Bunen (Paul - Bunnel) dương tính (sau 10 ngày) - Tiên lượng nhẹ 2.3.4 Diễn biến Bệnh để tự nhiên khỏi, thời gian bình phục kéo dài lâu (vài ba tháng) tái phát 2.3.5 Điều trị Trong thể thông thường cần điều trị viêm họng đỏ: súc miệng dung dịch salixylat natri 10%, bơi glyxerin bơratê 5%, nằm nghỉ… Trong thể nặng có loét, có giả mạc phải dùng kháng sinh, dùng nhóm beta-lactam , cơlutoa, xanh mêthylen, prednisone: lúc đầu 20 mg/ngày x – ngày, sau giảm xuống 50mg/ngày x – ngày Trong thời gian bình phục cần cho canxi, vitamin C, vitamin D2 Phải cách ly bệnh nhân, không nên dùng chung cốc, chén, bát, đũa [1], [8] 14 KẾT LUẬN Viêm họng bệnh máu gặp lâm sàng, bệnh bệnh lý hệ thống tạo máu vi rut Viêm họng triệu chứng bệnh lý máu Triệu chứng biểu miệng, họng xuất sớm: Viêm loét miệng, họng, có giả mạc, amyđan viêm loét, hoại tử, dễ chảy máu kèm theo sưng hạch vùng cổ đặc biệt xét nghiệm máu thấy thay đổi số lượng bạch cầu Việc chẩn đoán sớm bệnh viêm họng bệnh máu quan trọng giúp cho điều trị sớm triệu chứng miệng, họng, phối kết hợp với điều trị chuyên khoa huyết học nhằm giảm biến chứng cứu sống bệnh nhân Là thể bệnh gặp lâm sàng cần phải khám xét kỹ, chẩn đốn đúng, điều trị kịp thời cách có hệ thống 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (2013), “Viêm họng bệnh máu”, Bài giảng bệnh học họng – quản, tr 1-5 Nguyễn Thị Mai Hương (2016), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đánh giá kết điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cao trẻ em theo phác đồ CCG 196”, Luận án tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội, tr 5-11 Ngô Ngọc Liễn (2016), “Viêm họng bệnh máu”, Bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất Y học Hà nội, tr 289-294 Nhan Trừng Sơn (2011), “ Giải phẫu ứng dụng sinh lý họng, quản, khí, phế quản”, Tai Mũi Họng, II, Nhà xuất Y học, tr 211-224 Võ Tấn (1991), “Viêm họng bệnh máu”, Tai mũi họng thực hành, tập I, Nhà xuất Y học Hà nội, tr 188- 190 Võ Tấn (1991), “Giải phẫu, sinh lý họng”, Tai mũi họng thực hành, tập 1, Nhà xuất y học, tr 148-152 TIẾNG ANH 16 Eisele DW, Johns ME Salivary Gland Neoplasms (2001), “Head and Neck Surgery- Otolaryngolgy 3rd edition”, Bailey BJ, Lipincott Williams Wilkins, Pp 1290-1291 Gao@, LW, et al (2011) "Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Ebstein-Barr virus infection in children in Beijing, China" World J Pediatr, Vol.7, pp.45-49 FRANK H, NETTER, MD (2012), Atlas of human anatomy, Elsevier singapore, pp 74 – 81 10 Schrappe M, Stanulla M (2010), “Current treatment approaches in childhood Acute Lymphoblastic Leukemia”, SIOP education book, pp 25- 38  ... HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm họng tình trạng viêm niêm mạc cấu trúc bên họng, biểu triệu chứng đau họng Viêm họng bệnh máu thể viêm họng gặp, chiếm 0,001% số trường hợp bệnh nhân bị viêm họng khám trung... lý họng chẩn đốn hướng xử trí viêm họng bệnh máu Chẩn đoán điều trị viêm họng bệnh máu Nhận thức viêm họng triệu chứng bệnh lý nội khoa thuộc chuyên khoa huyết học, bệnh gặp ảnh hưởng đến tính... Phải cách ly bệnh nhân, không nên dùng chung cốc, chén, bát, đũa [1], [8] 14 KẾT LUẬN Viêm họng bệnh máu gặp lâm sàng, bệnh bệnh lý hệ thống tạo máu vi rut Viêm họng triệu chứng bệnh lý máu Triệu