Chỉ định và các phương pháp phẫu thuật cho ung thư đại trực tràng tái phát

1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đặc trưng bởi sự phát triển không bình thường của các loại tế bào ở thành đại trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về số lượng một cách không kiểm soát được. Đây là một bệnh lý ác tính thường gặp của ung thư đường tiêu hoá, nó đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư ở nữ. Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật. Điều trị bằng hoá chất, xạ trị, miễn dịch… chỉ có tác dụng hỗ trợ. Tuỳ vào giai đoạn bệnh, tình trạng người bệnh, điều kiện tại chỗ… mà có các lựa chọn về phương pháp phẫu thuật khác nhau. Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư đại trực tràng chủ yếu là lấy bỏ được tổ chức ung thư tới tiệt căn, tức là diện cắt trên và dưới khối u không có tổ chức ung thư và nạo vét hạch tận gốc. Ngoài yêu cầu điều trị tiệt căn trong ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật, chất lượng sống sau mổ (không biến chứng) của bệnh nhân là một yêu cầu ngày càng cần thiết, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về loại bệnh lý này. Trong đó, yếu tố miệng nối tốt phải đảm bảo kín, không căng, không thiếu máu (nuôi dưỡng tốt) và không chảy máu. Các biến chứng sau mổ như rò, bục miệng nối, viêm phúc mạc, áp xe sau mổ… là những biến chứng có thể gặp sau mổ ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống sau mổ. Để đảm bảo được nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn trong ung thư cũng như tránh được các biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng và ứng dụng trong điều trị” nhằm 2 mục tiêu 1. Chỉ định điều trị và áp dụng từng phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng. 2. Các ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật và biến chứng. 2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với ống hậu môn. Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người. - §¹i trµng s¾p xÕp như mét khung h×nh ch÷ U ngưîc vµ ®ưîc ph©n chia thµnh 2 phÇn:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== HOÀNG MINH ĐỨC TIỂU LUẬN TỔNG QUAN TIẾN SĨ CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT Đề tài Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới tái phát ung thư đại trực tràng kết điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát Người hướng dẫn khoa học Nghiên cứu sinh Chuyên Ngành Mã số : PGS.TS Nguyễn Thanh Long : Hồng Minh Đức : Ngoại tiêu hố : 62 72 01 25 HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG TIỂU LUẬN I ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ SỰ TÁI PHÁT 1.1 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 1.1.1 Đại thể ung thư đại trực tràng 1.2 Phân độ u .4 II.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT .6 2.1 Lâm sàng .7 2.1.1 Toàn thân 2.1.2 Cơ .7 2.1.3 Thực thể 2.2 Cận lâm sàng .8 III TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT 11 4.1 Kết số cơng trình nghiên cứu Việt Nam 11 4.2 Kết số cơng trình nghiên cứu giới 11 IV CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT 12 4.1 Nguyên tắc 12 4.2 Chỉ định điều trị 14 4.3 Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát 14 4.3.1 Phẫu thuật kế hoạch .14 4.3.2 Phẫu thuật cấp cứu số tình trạng đặc biệt .26 4.4 Điều trị bổ sung 27 4.4.1 Hoá trị liệu 27 4.4.2 Miễn dịch trị liệu .28 4.4.3 Xạ trị 28 4.5 Kết điều trị 28 4.5.1 Kết sớm sau mổ 28 4.5.2 Kết xa sau mổ 30 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO .32 DANH MỤC BẢNG, HÌNH BẢNG Bảng 1: Phân độ ung thư biểu mơ tuyến đại trực tràng .5 HÌNH Hình 1: Hình ảnh tắc ruột phim X-quang bụng .9 Hình 2: Hình ảnh di gan phim chụp CT Hình 3: Hình ảnh tổn thương phân loại theo Dukes TMN [ 10 Hình 4: Các phương pháp cắt đại tràng 13 Hình 5: Sơ đồ mơ tả mức độ cắt đại tràng theo vị trí u 16 Hình 6: Phẫu thuật cắt đại tràng phải 16 Hình 7: Phẫu thuật cắt đại tràng Sigma 16 Hình 8: Phẫu thuật cắt đại tràng trái 17 Hình 9: Phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng sang trái 17 Hình 10: Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trái kèm toàn đại tràng ngang 17 Hình 11: Phẫu thuật lấy tồn mạc treo trực tràng (cắt dọc) 20 Hình 12: Phẫu thuật lấy tồn mạc treo trực tràng (cắt ngang) .20 Hình 13: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng .21 Hình 14: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 23 Hình 15: Cắt gan phải theo phương pháp Tơn Thât Tùng 25 Hình 16: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat-Jacob 25 Hình 17: Kỹ thuật cắt gan phải theo Bismuth 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý ác tính thường gặp đường tiêu hoá, chiếm 5-8% loại ung thư Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng ba loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng hàng thứ sau ung thư dày ngang với ung thư gan nguyên phát Ung thư đại trực tràng ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại trực tràng, chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95% Ung thư ĐTT chẩn đốn điều trị ngun tắc tiên lượng tốt loại ung thư khác đường tiêu hoá Nếu ung thư ĐTT chưa xâm lấn mạc tỷ lệ sống năm sau mổ 80-90%, xâm lấn mạc chưa có di hạch 30%, xâm lấn di hạch 10% Ung thư đại trực tràng coi tái phát phát tổn thương ác tính bệnh nhân điều trị phẫu thuật cắt đại trực tràng theo nguyên tắc Tỷ lệ tái phát UTĐTT vào khoảng 30-40% thường xảy vòng năm đầu sau mổ Các tổn thương tái phát chỗ di xa Tỷ lệ tái phát tăng cao có biến chứng, ung thư giai đoạn muộn độ biệt hoá thấp Đối với UTĐTT tái phát phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu, tiên lượng sau mổ thời gian sống thêm sau mổ trung bình khoảng năm Trong năm gần nhờ phát triển phương tiện chẩn đoán điều trị nên số lượng bệnh nhân tái phát phát sớm hơn, góp phần cải thiện thời gian sống thêm sau mổ Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu định điều trị phương pháp phẫu thuật cho ung thư đại trực tràng tái phát Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chỉ định phương pháp phẫu thuật cho ung thư đại trực tràng tái phát” Nghiên cứu nhằm mô tả định phẫu thuật áp dụng phương pháp phẫu thuật tái phát sau mổ ung thư đại trực tràng NỘI DUNG TIỂU LUẬN I ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ SỰ TÁI PHÁT 1.1 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng Nhiều nghiên cứu cho thấy khác biệt hình thái học ung thư biểu mơ đại tràng trực tràng, nghiên cứu giải phẫu bệnh xếp hai loại chung làm 1.1.1 Đại thể ung thư đại trực tràng Hình ảnh đại thể UTĐTT:  Thể sùi: Khối u lồi vào lòng đại tràng Mặt U khơng đều, chia thành nhiều thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu Khi u phát triển mạnh hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét Hay gặp đại tràng phải, gây hẹp, di hạch thể khác  Thể loét: Khối u ổ loét tròn bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn khối u quan sát giống hình “núi lửa” Khối u thể loét gặp đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào lớp thành ruột theo chu vi ruột, xâm lấn quan khác, có tỉ lệ di hạch bạch huyết kèm theo cao  Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa, không rõ ràng giới, mặt tổn thương lõm, có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, mạc sần Khối u dạng thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khối u phát triển làm ruột cứng tròn đoạn ống  U thể chít hẹp, nghẹt: Thường nửa trái đại tràng, đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình tạo tổn thương vành khăn bó chặt, u thường gây di hạch sớm Những ung thư thể chít hẹp thường đến viện tình trạng muộn, gây tắc ruột thường phải mổ cấp cứu  U thể niêm mạc: U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía bình thường Vi thể thường sarcoma trơn (GIST) u lympho ác tính, hay gặp manh tràng trực tràng Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT Phần lớn ung thư đại trực tràng ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến 98% * Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng Tổ chức Y tế Thế giới (1989) gồm typ sau:  Ung thư biểu mô tuyến  Ung thư biểu mô tuyến nhầy  Ung thư biểu mô tế bào nhẫn  Ung thư biểu mô tế bào nhỏ  Ung thư biểu mô tuyến - vảy  Ung thư biểu mô tế bào vảy  Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa * Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm loại sau : Ung thư biểu mô: Trong ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ cao, theo tác giả Đặng Trần Tiến tỉ lệ 97% , ung thư biểu mơ tuyến chiếm tỷ lệ cao 84%, sau ung thư tế bào chế nhày, ung thư khơng biệt hố gặp Nghiên cứu Trần Văn Hợp ung thư biểu mô chiếm 96%, ung thư biểu mô tuyến chiếm 79%, ung thư chế nhày chiếm 7,4%, ung thư tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ 2,9%, ung thư biểu mô khơng biệt hố (0,7%) Ung thư biểu mô tuyến: hầu hết ung thư biểu mô tuyến biệt hố trung gian, thơng thường, u có tuyến trung bình đến lớn với thay đổi vừa phải kích thước hình dạng tuyến có số lượng vừa phải mơ đệm Các lòng tuyến chứa chất nhầy ưa kiềm cô đặc mảnh vụn nhân tế bào (cái gọi hoại tử bẩn) Vì với hoại tử bẩn xuất di u nguyên phát chưa rõ nguồn gốc, hình thái có lợi cho việc hướng tới ung thư đại trực tràng nguyên phat Một số u có thành phần nhú chiếm ưu thế, đặc biệt bề mặt Phản ứng sinh xơ bật, giống ung thư tụy đường mật Trong số trường hợp, xuất xơ hóa phần hoại tử u lan rộng kính hóa Cùng với tế bào tuyến, số lượng thay đổi tế bào Paneth, tế bào thần kinh nội tiết, tế bào vảy, tế bào hắc tố ngun bào ni tìm thấy ung thư biểu mơ tuyến “thơng thường” Thơng thường, có mặt typ tế bào u khác khơng có ý nghĩa tiên lượng Các thứ type ung thư biểu mô:  Ung thư biểu mô tuyến nhày: tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy tế bào tạo thành nốt hay hồ chứa đầy chất nhầy Một số tác giả coi tất typ ung thư biểu mô nhầy độ cao Thực ra, xếp độ ung thư biểu mơ nhầy sở độ hình thành tuyến hình ảnh tế bào học vấn đề đáng ngờ lợi ích thực hành Các u khơng có có hình thành tuyến tối thiểu xếp loại “khơng biệt hóa” Độ u coi nhiều tác giả ung thư biểu mơ biệt hóa hầu hết trường hợp  Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa nhiều chất nhầy, có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống  Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn ung thư biểu mô tế bào phân độ vào ung thư biểu mơ biệt hố (độ thấp) có tiên lượng độ ung thư khác  Ung thư biểu mô tế bào vảy  Ung thư biểu mô tuyến vảy  Ung thư biểu mô tuỷ  Ung thư biểu mơ khơng biệt hố Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính 1.2 Phân độ u Phân độ yếu tố bệnh học sử dụng rộng rãi nhất, yếu tố khó xác định cách xác Hơn nữa, có ý kiến trái ngược liệu độ u có yếu tố tiên lượng độc lập , hầu hết nghiên cứu rõ yếu tố tiên lượng độc lập, đặc biệt hệ thống xếp độ hai loại sử dụng (độ thấp độ cao) P h â n độ trước hết dựa tỷ lệ u bao gồm tuyến so với vùng đặc bao gồm ổ dây tế bào khơng có lòng tuyến Hệ thống xếp độ sử dụng phổ biến hệ thống phê duyệt Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) AJCC Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao, 70% biệt hóa vừa 20% biệt hóa Tuỳ thuộc mức độ biến đổi cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến chia loại sau:  Ung thư biểu mô tuyến biệt hố cao: tổn thương có hình thành tuyến lớn rõ ràng với tế bào biểu mô trở nên cao dạng hình trụ  Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố vừa: tổn thương chiếm ưu khối u trung gian ung thư biểu mơ tuyến biệt hố cao ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp  Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp: tổn thương tuyến khơng rõ ràng với tế bào biểu mơ hình vng đa diện Bảng 1: Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng Độ GX G1 Danh pháp mô tả Các tiêu chuẩn* Độ xác định Biệt hóa cao > 95% hình thành tuyến Đề nghị AJCC Độ thấp Phần lớn (> 75%) tuyến nhẵn Khơng có thành phần nhân G2 G3 G4 Biệt hóa trung gian Kém biệt hóa Khơng biệt hóa độ cao có ý nghĩa 50%-95% hình thành tuyến < 50% hình thành tuyến Khơng hình thành** tuyến Độ thấp Độ cao Độ cao rõ rệt *Tất tiêu chuẩn phải đầy đủ **Các u không biệt hóa thứ typ riêng Nói chung, biệt hóa độ mơ học chẩn đốn dễ dàng yếu tố dự báo nhiều sống thêm xấu Nhiều nghiên cứu chứng minh độ mô học yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp u biệt hóa cao biệt hóa vừa thành loại nghiên cứu họ Do đó, hệ thống xếp độ gồm hai độ đề nghị (theo AJCC – bảng trên) Trong hệ thống này, ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng xếp loại thành độ:  Độ thấp (gồm biệt hóa cao vừa; ≥50% hình thành tuyến)  Độ cao (gồm biệt hoá khơng biệt hố, < 50% hình thành tuyến) Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường khơng xác khơng phản ánh độ cuối u bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng Phân độ ung thư đại trực tràng áp dụng cho ung thư biểu mô tuyến typ thông thường Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn ung thư biểu mô tế bào nhỏ coi biệt hóa (độ cao) Một số tác giả coi tất typ ung thư biểu mô nhầy độ cao Thực ra, xếp độ ung thư biểu mô nhầy sở độ hình thành tuyến hình ảnh tế bào học vấn đề đáng ngờ lợi ích thực hành Các u khơng có có hình thành tuyến tối thiểu xếp loại “khơng biệt hóa” Độ u coi nhiều tác giả ung thư biểu mô biệt hóa hầu hết trường hợp Điều quan trọng ung thư biểu mô tủy khơng xếp loại “kém biệt hóa” “khơng biệt hóa” thực chúng kết hợp với kết cục chung tốt u Một số tác giả khuyên ung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo phương pháp thông thường nêu Những ổ nhỏ dây tế bào mép dẫn đầu u (nẩy chồi u) không nên sử dụng đánh giá chung độ u số nghiên cứu, hình thái phát triển u điểm tiên lượng xấu độc lập II CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT UTĐTT coi tái phát phát thương tổn bệnh nhân điều trị cắt đại trực tràng theo nguyên tắc Sau phẫu thuật UTĐTT vấn đề theo dõi đóng vai trò quan trọng nhằm phát sớm trường hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp:  Năm sau mổ: tháng khám lại bệnh nhân lần Khám lâm sàng tuổi, giới tính, độ mơ học, vị trí u Ngồi ra, bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch chống ung thư mạnh dễ dàng tìm hạch yếu tố tiên lượng tốt Yếu tố sinh học khối u ảnh hưởng đến số hạch nạo vét Ví dụ, MSI KRAS/BRAF wild-type có tiên lượng tốt tăng khả tìm hạch Đáng ý, chứng cho thấy cần khảo sát số lượng hạch lớn số trường hợp, đặc biệt u T4, để xếp giai đoạn xác Đối với UTĐT giai đoạn II (pN0), khảo ban đầu 12 hạch, nhà giải phẫu bệnh nên phẫu tích lại mẫu bệnh phẩm để tìm hạch đầy đủ Những bệnh nhân có giai đoạn N0 khảo sát 12 hạch nên xem có nguy cao Lập lại lưu thơng tiêu hố sau cắt đoạn đại trực tràng khâu nối tay máy Nghiên cứu Docherty cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ dò miệng nối tỷ lệ tái phát di hai kỹ thuật khâu nối này, khâu nối dụng cụ có thời gian mổ ngắn chút so với khâu nối tay Phẫu thuật cắt trực tràng: Những khối u tái phát trực tràng thường xâm lấn rộng xung quanh gọi tái phát tiểu khung Với khối u tái phát miệng nối thuộc trực tràng phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng tuân thủ nguyên tắc: (1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt bờ u cm, phía thường cắt bỏ rộng rãi so với yêu cầu; với trường hợp xạ trị trước mổ cắt bỏ đoạn trực tràng vượt bờ u cm (2) Lấy bỏ toàn tổ chức xung quanh trực tràng (total mesorectal excision TME), theo chiều cao cm, theo chu vi mm Đây tiêu chuẩn vàng phẫu thuật ung thư trực tràng năm gần 19 Hình 11: Phẫu thuật lấy tồn mạc treo trực tràng (cắt dọc) Hình 12: Phẫu thuật lấy tồn mạc treo trực tràng (cắt ngang) (3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng Do phía u, phần trực tràng đại tràng thường cắt rộng rãi so với yêu cầu 20 (4) Lập lại lưu thông tiêu hố (Tuỳ theo trường hợp) Tùy theo vị trí khối u 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 mà có phương pháp điều trị cụ thể  Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng áp dụng khối u tái phát nằm cách rìa hậu mơn > 6cm Các bước phương pháp là:  Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái phần trực tràng cần cắt bỏ  Thắt động mạch trực tràng nhánh cho đại tràng sigma động mạch mạc treo tràng sát chỗ phân chia phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh cho đại tràng (T) Cũng thắt động mạch mạc treo tràng sát động mạch chủ  Cắt đoạn trực tràng u theo nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma  Nạo vét hạch rộng rãi  Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng qua đường bụng, thường miệng nối tận - tận Nếu u cách rìa hậu mơn – 10cm, việc lập lại lưu thơng tiêu hố thực mổ đường bụng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp miệng nối đại tràng - ống hậu môn Trong trường hợp làm hậu mơn nhân tạo đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, đóng lại sau tháng miệng nối đại tràng - trực tràng liền tốt không bị hẹp 21 Hình 13: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Có kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối tay nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ kỹ thuật Tuy nhiên, theo số nghiên cứu nối máy thường có tỷ lệ rò miệng nối tỷ lệ tái phát chỗ thấp so với nối tay Mặt khác thời gian làm miệng nối tay lâu nhiều so với thực máy, giúp rút ngắn thời gian mổ Đối với UTTT 1/3 trên, TME thực đến vị trí khối u - 6cm, vị trí cắt đơi trực tràng mạc treo trực tràng Nhiều nghiên cứu kết luận diện cắt khối u cm đủ an toàn, khoảng – 4% ung thư di > 2cm dưói khối u  Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal resection) hay phẫu thuật Miles phẫu thuật kinh điển điều trị triệt UTTT Chỉ định: khối u tái phát cách rìa hậu mơn < cm Chỉ định xạ trị trước mổ với ung thư trực tràng thấp Nếu trước đây, định xạ trị trước mổ với trường hợp ung thư trực tràng thấp, T3Nx Ngày nay, định xạ trị rộng rãi chặt chẽ với trường hợp nguy cao:  Ung thư trực tràng thấp  Ung thư trực tràng nam giới (do vùng tiểu khung hẹp, khả lấy lấy hết meso quanh trực tràng thấp)  Ung thư thành trước (trên MRI) meso phía trước mỏng (MRI) (