Chỉ định của các phương pháp phẫu thuật K dạ dày

Chỉ định của các phơng pháp phẫu thuật K dạ dày. I. Chỉ định điều trị: 1) Ung th giai đoạn đầu: EGC - Thực tế giai đoạn này cha phát hiện nhiều, nhng nếu phát hiện đợc qua nội soi và GPB thì chỉ định phẫu thuật 2) Ung th giai đoạn tiến triển: EAC - Giai đoạn đầu: Chỉ định phẫu thuật hay triệt để tùy tổn thơng - Giai đoạn cuối: Không mổ. + Bụng ascite + Hạch thợng đòn trái + Di căn gan: Nhiều nhân rải rác ở hai thuỳ 3) K dạ dày đến trong tình trạng có biến chứng: - Chỉ định phẫn thuật đợc đặt ra nhng phẫn thuật triệt để hay tạm thời phụ thuộc vào thơng tổn. 4) Một số trờng hợp ung th đã xâm lấn vào gan, đại tràng, buồng trứng nhng tình trạng toàn thân còn tốt có thể chỉ định phẫu thuật. II. Để có những chỉ định cụ thể cần tiến hành các bớc sau: 1. Bilan trớc mổ: - Đánh giá tình trạng chung bn: xn cơ bản - Tìm di căn: Chụp phổi, SA gan, phần phụ - Có thể nội soi ổ bụng trớc mổ, kết hợp nội soi dạ dày ống mềm mục đích xác định tổn thơng, dự kiến phẫu thuật. - Trớc trong mổ: Truyền đạm, nớc, điện giải, có thể truyền máu - Chuẩn bị sạch đại tràng có thể cắt nối ngay. 2. Mở bụng: - Khi mở bụng thì cần thăm khám: + Kiểm tra bằng mắt, tay, toàn bộ dạ dày: Tâm vị , môn vị, 2 mặt, các hạch tạng xung quanh + Dựa vào sự xâm lấn của u, di động của dạ dày, tình hình di căn, PTV mới phẫu thuật triệt để hay tạm thời. - Khi mở ra, không cắt dạ dày nếu: + Di căn phúc mạc. + U đã thâm nhiễm chặt vào cuống gan. + U đã thâm nhiễm vào nhiều tạng: Gan, đại tràng, mạc treo ĐT. + Nếu hẹp có thể mở thông hỗng tràng nối vị tràng. III. Các phơng pháp phẫu thuật triệt để: 1. Nguyên tắc: a) Cắt rộng rãi khối u: Dù u ở vị trí nào, khi cắt u cũng phải theo nguyên tắc sau - Lấy hết tổ chức u: + Trên u ít nhất 8 cm + Dới có thể lấy hết môn vị (quá môn vị 2 cm) - Không còn tế bào K ở diện cắt, có thể áp dụng sinh thiết GPB tức thì - Có thể cắt rộng rãi khối u sang tổ chức khác nh đuôi tụy, đại tràng ngang, tùi mật b) Lấy toàn bộ tổ chức hạch DD - Nạo vét hạch phải thực hiện đầy đủ, đặc biệt trong phẫu thuật triệt để. - Dựa vào sự xâm lấn hạch theo vị trí khối u từ gân đến xa mà hiệp hội ung th Nhật bản chia làm 3 nhóm hạch + N1: Gồm các nhóm hạch vị trí 1 >6 + N2: Gồm các nhóm hạch vị trí 7 >11 + N3: Gồm các nhóm hạch vị trí 12 >16 Là cơ sở cho phẫu thuật nạo vét hạch chặng R1, R2, R3. Chặng R2, R3 th- ờng đợc thực hiện nhiều nhất. 2. Các kỹ thuật cắt dạ dày: 2.1 Cắt đoạn dạ dày: - Chỉ định: + Khối u nằm ở hang vị, môn vị + Tổn thơng nông cha lan rộng lên trên + Đìêu kiện bn chịu đợc phẫu thuật + Đủ phẫu thuật trang thiết bị - Kỹ thuật: + Cắt 3/4, 4/5 dạ dày: Đảm bảo phía trên u ít nhất 8cm, phía dới quá môn vị + Lấy toàn bộ mạc nối lớn + Nạo vét hạch: R2, R3 + Lập lại lu thông tiêu hóa . Billroth 1 (Pean): Nếu tổn thơng là EGC . Billroth 2 - Ưu và nhợc điểm: + Ưu điểm: - Giữ một phần dạ dày - Phẫu thuật ít khó khăn hơn so với cắt dạ dày toàn bộ - Tỉ lệ tử vong sau mổ thấp + Nhợc điểm: - tính triệt để về mặt K học thấp - K tái phát ngay ở diện cắt 2.2 Cắt cực trên dạ dày: - Chỉ định : Tổn thơng nằm ở tâm vị cha lan cao, cha thâm nhiễm xung quanh - Kỹ thuật: + Cắt 1/3 trên thực quản , cực trên dạ dày + Nối thực quản với dạ dày còn lại - Nói chung phẫu thuật Sweet hiện nay ít dùng - Nếu K vùng tâm phình vị : Cắt toàn bộ dạ dày + Mạc nối lớn + Nạo vét hạch 2.3 Cắt toàn bộ dạ dày: - Chỉ định: + Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu: Khi tổn thơng cao, còn cách tâm vị < 8 cm + Có trờng phái cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc : Cắt toàn bộ dạ dày cho dù u to hay nhỏ + Phần lớn ngày nay các cơ sở phẫu thuật thực hiện cắt dạ dày theo yêu cầu của tổn thơng -Kỹ thuật: + Cắt toàn bộ dạ dày + Lấy hết mạc nối lớn , cặp cắt các cuống mạch sát gốc + Nạo vét hạch kĩ (R2,R3) +Lập lại lu thông đờng tiêu hoá(đảm bảo nuôi dỡng cho bệnh nhân) có nhiều kỹ thuạt: Roux en Y, Omega, Tômda - Ưu điểm: + Tính triệt để của phẫu thuật cao - Nhợc điểm: + Tử vong sau mổ cao + Nhiều biến chứng + ảnh hởng đến tiêu hoá , dinh dỡng 2.4. Cắt dạ dày mở rộng:Ngoài cắt dạ dày( bán phần hay toàn bộ) còn cắt bỏ luôn các bộ phận do ung th xâm nhiễm + Cắt bỏ gan trái hay 1 phân thuỳ của gan + Cắt bỏ đuôi tuỵ, mạc nối tuỵ lách + Cắt bỏ lách + Cắt bỏ 1 đoạn đại tràng IV.Điều trị phẫu thuật tạm thời; - Chỉ định : + U đã di căn xa hoặc không còn khả năng cắt bỏ + Tình trạng bệnh nhân nặng - Kỹ thuật; + Cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hoặc không nạo vét hạch + Nối vị tràng ( K gây hẹp môn vị) + Mở thông dạ dày ( K tâm vị ) + Thắt các mạch máu + Phơng pháp Newmann: K thủng , bn già yếu - Những phơmg pháp trên chỉ nhằm giải quyết những biến chứng mà không kéo dài sự sống cho bệnh nhân V. Điều trị biến chứng: - Chảy máu , thủng , hmv: Mổ cấp cứu xử lý triệt để , phẫu thuật tuỳ thơng tổn VI. Điều trị phối hợp: - Hoá trị liệu: Đa hoá trị liệu - 5FU - Adriamycin - Mytomycin Chỉ định : u đã tiến triển - Miễn dịch trị liệu: ASLEM 0,3 mg x 2 ống/ngày tiêm bắp VI.Tiên lợng: Phụ thuộc vào mức độ phát triển u tại chỗ (T), mức độ di căn hạch (N) và mức độ biệt hoá ung th.Tiên lợng tốt khi ung th biệt hoá mạnh và ngợc lại. . đã di căn xa hoặc không còn khả năng cắt bỏ + Tình trạng bệnh nhân nặng - K thuật; + Cắt dạ dày k m theo nạo vét hạch không triệt để hoặc không nạo vét hạch + Nối vị tràng ( K gây hẹp môn vị) +. điểm: - Giữ một phần dạ dày - Phẫu thuật ít khó khăn hơn so với cắt dạ dày toàn bộ - Tỉ lệ tử vong sau mổ thấp + Nhợc điểm: - tính triệt để về mặt K học thấp - K tái phát ngay ở diện cắt 2.2 Cắt cực. rộng rãi khối u: Dù u ở vị trí nào, khi cắt u cũng phải theo nguyên tắc sau - Lấy hết tổ chức u: + Trên u ít nhất 8 cm + Dới có thể lấy hết môn vị (quá môn vị 2 cm) - Không còn tế bào K ở diện