Các phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ trước bên

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế TRường đại học y hμ nội CHUYÊN đề CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC BấN Nghiên cứu sinh : Th.s.. Bộ GIáO DụC

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

TRường đại học y hμ nội

CHUYÊN đề

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC BấN

Nghiên cứu sinh : Th.s Lê Trọng Sanh

Người hướng dẫn chuyên đề: GS Dương Chạm Uyên Người hướng dẫn khoa học : GS Dương Chạm Uyên

Hμ nội - 2009

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

TRường đại học y hμ nội

CHUYÊN đề

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC BấN

Của đề tμi:

“nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ

BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN

Nghiên cứu sinh : Th.s Lê Trọng Sanh

Người hướng dẫn chuyên đề: GS Dương Chạm Uyên Người hướng dẫn khoa học : GS Dương Chạm Uyên

Hμ nội - 2009

Mục lục

1 Đặt vấn đề 1

2 Nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ 3

2.1 Vô cảm 3

2.2 Tư thế bệnh nhân 3

2.3 Đánh dấu đường mổ 4

2.4 Dẫn lưu 4

2.5 Cố định cột sống sau mổ 4

3 Phẫu thuật cột sống cổ bằng đường mổ trước bên 4

3.1 Chỉ định mổ PVĐĐ cổ bằng đường mổ cổ trước bên 4

3.2 Cách thức mổ 5

3.3 Biến chứng 8

3.3.1 Biến chứng trong lúc phẫu thuật 8

3.3.2 Sau phẫu thuật 9

3.4 Các phương pháp phẫu thuật 9

3.4.1 Phương pháp của Smith-Robinson 9

3.4.2 Phương pháp của SICARD 11

3.4.3 Kỹ thuật của Cloward 12

3.4.4 Các phương pháp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại 13

4 Các vật liệu thay thế đĩa đệm 15

4.1 Mục đích khi đặt vật liệu thay thế đĩa đệm 15

4.2 Các loại vật liệu thay thế 15

5 Kết luận 19

Các phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ

1 Đặt vấn đề

Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã có từ lâu, với biểu hiện lâm

sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: Đau tại cổ lan xuống vai, tay… và hội chứng

chèn ép tủy: Đi lại khó khăn, tiểu tiện không tự chủ … nên các thầy thuốc

chẩn doán không ra bệnh, mà chỉ phát hiện ở cột sống có “Khối u" trong

những lần mỗ xác [8] Nên không có nghiên cứu nào đề cập đến bệnh lý thoát

vị đĩa đệm Đến năm 1880, cùng với sự phát triển của phương pháp vô khuẩn,

MAC EWEN đã thành công ca mổ đầu tiên Năm 1883 chính ông cũng thành

công trong ca mổ chèn ép tủy một bé trai 9 tuổi bị liệt 2 chân Cũng thời gian

này, CHIPAULT lần đầu tiên mô tả đường mổ phía trước để phẫu thuật cột

sống cổ Đến 1905 Watson và Paul [ 7 ] đã báo cáo không tìm thấy khối U ở

cột sống cổ, mà thấy một một khối như sụn phía trước ngoài màng cứng, trong

khi mỗ tử thi Đây là báo cáo đầu tiên về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đến

1925 Elsberg [6] đã mô tả “Bướu sụn” tìm thấy trong 4 bệnh nhân được phẫu

thuật bằng đường mổ cổ sau Năm 1883 CHIPAULT đã đề nghị đường mổ cổ

trước nhưng bị rơi vào quên lãng, cho tới năm 1955 SMITH và ROBINSON

[1] [4] công bố đường vào cột sống cổ bằng lối trước bên trong phẫu thuật

bệnh lý cổ như: chấn thương, thoái hóa, thoát vị…rất thuận lợi và có nhiều ưu

điểm

Thời kỳ trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước, chẩn đoán TVĐĐ cột sống

cổ, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cộng với những hình ảnh gián

tiếp đĩa đệm, nên phẫu thuật viên chẩn đoán rất dè dặt, chọn phương pháp mỗ

rất hạn chế, chủ yếu điều trị bảo tồn Ngày nay với sự ra đời của máy CLVT,

đặc biệt là máy CHT, đã giúp chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ chính xác, từ vị trí thoát vị, tầng thoát vị, mức độ thoát vị… Trên nền cột sống bình thường, đã phát hiện các thương tổn như: thoái hóa đốt sống, vôi hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa các gai xương, hay loãng xương,… đặc biệt trong lúc mỗ có hổ trợ của C- arm, kính vi phẫu, khoan mài cao tốc dùng đầu kim cương… Từ đó giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn, tự tin hơn trong chẩn đoán và trong phẫu thuật

đã mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh Từ đầu thập niên 1990, có rất nhiều kỹ thuật mổ được các tác giả báo cáo trong điều trị phẫu thuật thoát vị

đĩa đệm, thông qua xử dụng các đường mổ, với các ưu nhược điểm khác nhau, cho tới nay vẫn còn bàn cãi Vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề này nhằm mục

2 nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ

2.1 Vô cảm:

Trong thành công của phẫu thuật nói chung, trong phẫu thuật đĩa đệm

cột sống cổ nói riêng, vai trò của Gây mê hồi sĩc rất quan trọng Trong sự

thành công của phẫu thuật cột sống cổ có những tiến bộ của gây mê hồi sĩc

- Đặt ống NKQ cho tất cả các trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm cột sống

cổ, cẩn thận khi đặt, mặc dù đặt ở tư thế cổ ưỡn là tư thế tương đối an toàn với

cột sống cổ Ngoài ra, ống cũng phải được cố định tốt vì người gây mê không

thể can thiệp khi đang mổ

- Bệnh nhân phải được gây mê toàn thân với máy thở có theo dõi huyết

áp, nhiệt độ, điện tim và áp lực tĩnh mạch

- Đặt xông dạ dày tránh trào ngược, nhất là với đường mổ cổ trước,

- -Phong bế tại chổ: Có thể làm giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng

mổ hỗn hợp Adrenaline + Lidocaine với tỉ lệ 1/100000 Thao tác này cũng

giúp phẫu thuật viên dễ bóc tách hơn khi bộc lộ thân đốt sống

2.2 Tư thế bệnh nhân

Cần đáp ứng những điều kiện sau:

- Thuận lợi cho Phẫu thuật viên tuỳ theo đường mổ

- Xử dụng Xquang, màn tăng sáng trong mổ

- Ngực phải được giải phóng tạo điều kiện máu tĩnh mạch trở về tốt

Tư thế thường xử dụng là:

+ Bệnh nhân nằm ngửa: Dùng trong đường mổ trước - bên Vai bệnh

nhân được kê nhẹ, đầu có thể xoay nhẹ sang bên đối diện Tư thế này thuận lợi

cho dùng màn tăng sáng trong mổ để xác định vị trí, tầng mổ

2.3 Đánh dấu đường mổ:

Là động tác không thể thiếu đối với đường mổ cổ trước hoặc bên

Xác định vị trí tầng thoát vị bằng C-arm Trước khi rạch da

3 Phẫu thuật cột sống cổ bằng đường mổ trước bên

3.1 Chỉ định mổ TVĐĐ cổ bằng đường mổ cổ trước bên:

Lâm sàng: có hội chứng chèn ép rễ và hội chứng chèn ép tuỷ rõ từ 1 - 2 tầng không hẹp ống sống, đã điều trị nội khoa từ 03 - 06 tháng không kết quả (nếu hội chứng chèn ép tuỷ nên chỉ định mổ sớm)

Chẩn đoán hình ảnh: chủ yếu phim CHT: có hình ảnh TVĐĐ phù hợp với triệu chứng lâm sàng

3.2 Cách thức mổ: Vị trí rạch da tương ứng với tầng mổ nhờ màn huỳnh

quang tăng sáng

Đường rạch da thường ở cổ bên trái có thể:

- Ngang từ giữa cổ ra ngoài khoảng 4cm nếu mổ ở 1 hoặc 2 tầng

- Dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm nếu mổ trên 2 tầng đã có tiền sử mổ

ép mạnh vào động mạch cảnh Nếu mổ ở vùng cổ cao sẽ gặp cơ vai móng, nếu cản trở đường mổ có thể cắt ngang để dễ phẫu tích (sẽ phục hồi khi mổ xong)

Đường vào thân đốt sống [5]

Bộc lộ rõ thân đốt và đĩa đệm [5]

- Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cân Rạch dọc theo đường giữa cột sống nơi có đĩa đệm bị thương tổn và 2 đốt liền kề Tách cơ càng rộng sang

hai bên càng tốt Dùng dao điện lưỡng cực cầm mau chú ý không làm bỏng tổ chức mô mềm trước cột sống hay thực quản, dễ gây nuốt khó sau mổ (cũng có thể thủng thực quản) Để bộc lộ đốt sống cổ 2 và 3, cần kéo dài vết mổ lên góc hàm, tránh sang chấn động mạch giáp trạng và dây thần kinh thanh quản trên, nguyên nhân gây rối loạn giọng nói sau mổ

- Kiểm tra vị trí thoát vị dưới màn tăng sáng khi rạch lấy đĩa đệm Lấy phần đĩa đệm đến bờ sau thân đốt sống (có thể dưới kính vi phẫu) Dùng khoan mài, mài các gồ xương bờ sau thân đốt sống trên và dưới, và xung quanh lỗ ghép Tiến hành lấy nhân thoát vị, cắt vòng sợi xơ phía sau đĩa đệm, cắt dây chằng dọc sau Sau đó ghép xương tự thân (xương chậu) hay vật liệu nhân tạo, cố định bằng nẹp vít tùy theo số tầng ghép mà áp dụng Dùng màn huỳnh quang tăng sáng để kiểm tra vị trí nẹp vít và độ ưỡn cột sống trong khi

1- Tæn th−¬ng nh¸nh bê hµm d−íi cña thÇn kinh mÆt

2- Tæn th−¬ng thÇn kinh quÆt ng−îc th−êng bªn ph¶i dÔ bÞ h¬n do nguyªn ñy cao h¬n bªn tr¸i [10] [17]

3- Tæn th−¬ng thÇn kinh thanh qu¶n

4- Tæn th−¬ng d©y thÇn kinh XII

3.3.2 Sau phẫu thuật :

1- Nhiễm trùng vết mỗ

2- Chảy máu sau mỗ [18]

3- Nuốt khó

4- Do phản ứng các vật liệu thay thế đĩa đệm

5- Dịch chuyển vật liệu thay thế

6- Tiêu xương ghép trong trường hợp ghép xương tự thân

3.4 Các phương pháp phẫu thuật

thương, đường mổ cổ trước được Chipault (1892) lần đầu tiên thực hiện để mổ cột sống cổ, nhưng sau đó bị lãng quên Mãi tới 1955 Robinson và Smith mới

áp dụng và mô tả chi tiết Một năm sau Dereymaker và Muliser đề nghị dùng

đường mổ này để điều trị bệnh lý đĩa đệm và chỉ 2 năm sau Cloward [5] đã phổ biến kỹ thuật này trong điều trị thoát vị đĩa đệm cổ theo đường mổ cổ trước bên để: Lấy bỏ đĩa đệm và kết hợp xương

Từ đó phương pháp mổ đường trước bên, được nhiều tác giả sử dụng và thay đổi kỹ thuật Sau đây là các phương pháp của các tác giả:

3.4.1 Phương pháp của Smith-Robinson : Được mô tả năm 1955

- Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau của thân đốt sống để giữ không cho mảnh xương ghép di chuyển ra sau

Dùng thìa lấy đĩa đệm [5]

- Mảnh xương ghép lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương

để bảo đảm độ vững chắc

Ghép xương vào vị trí đĩa đệm đ∙ lấy bỏ [5]

- Đĩa đệm phải được lấy bỏ sao cho tới lớp xương xốp của 2 thân đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc với phần xốp của thân đốt sống

- Cũng dựa chủ yếu trên phương pháp này, năm 1966 Mayfield đề nghị lấy rộng đĩa đệm sang hai bên và lấy bỏ mỏ xương của thân đốt sống ở phía sau (nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh)

Như vậy, mục đích của kỹ thuật kết hợp xương theo Smith-Robinson chủ yếu nhằm cố định vững đốt sống bệnh lý chứ không cần thiết lấy bỏ các

mỏ xương mà các tác giả về sau đã cải tiến thêm [1][4]

3.4.2 Phương pháp của SICARD: Mô tả năm 1959

Đường mổ dọc bờ trong cơ ức đòn chũm, tách cơ trước cột sống sang hai bên để bộc lộ mặt trước và bên thân đốt sống Dùng kìm gặm xương và khoan mài làm một đường hầm dọc chính giữa đoạn cột sống bệnh lý, chiều dài đường hầm này phụ thuộc số lượng đốt sống cần cố định, chiều ngang khoảng 15mm, chiều sâu khoảng 6-8mm

Đo chính xác kích thước của đường hầm và lấy mảnh ghép xưong chậu đúng kích thước như vậy để ghép Nếu mảnh ghép không khít và không chắc chắn, tác giả bắt thêm vít vào 2 đầu của mảnh ghép nhưng phải dưới kiểm soát của Xquang để tránh xuyên vào ống tuỷ Ngược lại, Vlahovitch và cộng sự cho rằng bắt buộc phải bắt vít vào mảnh ghép xuyên tới lớp vỏ sau của thân đốt sống để bảo đảm sự vững chắc

Đặt mảnh ghép và cố định hai đầu vào thân đốt sống bằng xương chậu [5]

Ngày nay áp dụng phương pháp này trong các trương hợp TVDD có kèm theo thoái hóa nặng đốt sống ,đặc biệt có vôi hóa dây chằng dọc sau…gây chèn ép tủy, rễ Sau khi giải ép đặt nẹp –vít cố định

3.4.3 Kỹ thuật của Cloward: Đánh dấu một bước phát triển của kỹ

thuật mổ cột sống cổ qua đường cổ trước, nhờ các ưu điểm của các dụng cụ

mổ đặc biệt mang tên ông

Đường rạch dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm để bộc lộ mặt trước cột sống bằng cách vén trục khí – thực quản vào trong, vén bó cảnh ra ngoài Rạch và cầm máu dây chằng dọc trước, sau đó tách cơ trước cột sống sang hai bên càng rộng càng tốt

- Thì một: Lấy bỏ đĩa đệm bị thương tổn bằng curette nhờ một banh tự

động vào khe đĩa đệm ( Ecarteur de Cloward) Phải lấy bỏ đĩa đệm rộng rãi sang hai bên và tới dây chằng dọc sau

- Thì hai: Xử dụng một dụng cụ đặc biệt gồm một khoan và bộ phận hãm Bộ khoan có kích thước mũi khác nhau tùy thuộc bệnh nhân, thay đổi từ 10mm, 12mm, 14mm, 16mm Trước khi khoan phải dùng banh tự động để mở khe đĩa tối đa tới mức có thể ( có thể gấp 2 lần kích thước bình thường ) Chọn mũi khoan có kích thước hơi lớn hơn kích thước khe đĩa đệm đã được banh rộng, như vậy giúp lấy bỏ một ít vỏ xương phần trước thân đốt sống, tránh trượt mảnh ghép và gập góc sau mổ

- Bộ phận hãm có cựa cắm vào thân đốt sống, có thể điều chỉnh hãm sao cho chiều sâu của mũi khoan gần tới thành sau của thân đốt sống, để sau khi khoan chỉ để lại lớp vỏ mỏng, có thể lấy dễ dàng bằng kìm Kerrison

- Sử dụng một móc đặc biệt để lấy đi mỏ xương hoặc phần lồi của đĩa

đệm chui vào lỗ tiếp hợp hai bên Phải bảo tồn dây chằng dọc sau trừ

phần dây chằng này quá dính vào mỏ xương hoặc đĩa đệm làm rách dây chằng chui vào ống tủy

- Lấy mảnh ghép ở mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩa

đệm và có hình chêm đóng cận thận vào khe đĩa đệm

- Khâu lại dây chằng dọc trước nếu có thể

Nhược điểm chủ yếu của phương pháp Cloward là sự thiếu chắc chắn của mảnh ghép lấy từ mào chậu, dễ gây lún về sau Phương pháp này chỉ định

đối với thoát vị trung tâm

Lấy xương chậu và ghép vào thân đốt [5]

3.4.4 Các phương pháp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại

Được thực hiện đầu tiên vào 1970 bởi Orozco và Llovet Hiện nay, phương pháp này được hầu hết các tác giả xử dụng trong phẫu thuật chấn thương có vỡ thân sống, vỡ đĩa đệm, trượt đốt sống cổ và chỉ áp dụng trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng, hoặc khi cần thiết phải lấy bỏ thân xương Nhìn chung kỹ thuật của các phương pháp thuộc loại này giống nhau, sự khác

biệt giữa các phương pháp chỉ là sự thay đổi kiểu cách, chất liệu nẹp vít của các tác giả Trong nhóm phương pháp này có hai kỹ thuật cơ bản:

3.4.4.1 Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít

Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thân đốt sống Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau Sử dụng banh tự

động ( Ecarteur de Cloward ) để bộc lộ tốt khe đĩa đệm để lấy đĩa đệm cả hai bên, tạo điều kiện cho việc ghép xương dễ dàng

Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩa

đệm đã được banh rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xương Sau đó đóng mảnh ghép vào khe đĩa đệm

Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới của đĩa

đệm đã được lấy bỏ Chiều dài của vít tùy theo chiều dày thân đốt sống, sao cho vít xuyên vừa tới lớp vỏ xương của thành sau thân đốt sống Với kích thước cột sống của người Việt nam, chiều dài vít thường từ 16mm tới 18mm Hai loại nẹp thường dùng là nẹp AO 6 hoặc 4 lỗ, được bắt 4 - 6 vít ( 2 vít cho mỗi thân đốt sống)

3.4.4.2 Lấy thân đốt sống, kết hợp xương và nẹp vít:

Phương pháp này được chỉ định khi thoát vị đĩa đệm phối hợp với các tổn thương khác làm hẹp ống sống như cốt hóa dây chằng dọc sau, dày dây chằng vàng… khi đó phải lấy bỏ cả thân xương mới giải quyết được chèn ép

Đặt vít cố định mảnh ghép [5]

4 Các vật liệu thay thế đĩa đệm

Hiện tại có nhiều loại vật liệu để thay thế đĩa đệm của nhiều thế hệ khác nhau, mỗi loại có những ưu khuyết điểm cũng khác nhau Việc sử dụng loại nào là tùy ở phẫu thuật viên, mục đích làm cho người bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật và hạ thấp giá thành

4.1 Mục đích khi đặt vật liệu thay thế đĩa đệm :

1_ Phục hồi chiều cao đĩa đệm.[16]

2_Giữ được đường cong sinh lý của cột sống

- Kim loại nhiễm từ nên không kiễm tra bằng cộng hưởng từ được

- Ưu điểm là diện tiếp xúc thân sống rộng nên ít lún vào thân đốt

- Vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hưởng từ được

Hệ thống đĩa đệm PCB [9]

4.2.3 PCB (Plate -Cage -Benifit )

Nhược điểm chung của các dụng cụ trên là phải dùng thêm nẹp để cố

định các đốt sống, vật liệu thay thế đĩa đệm lại với nhau thành một khối mục

đích tạo sự liền xương nhanh

Giải quyết được chèn ép của đốt sống và đĩa đệm Các đốt sống dính với nhau thành một khối làm mất đi sự vận động của các đốt sống, khi người bệnh

cử động cổ thì các đốt sống và đĩa đệm còn lại phải bù lại hoạt động đã mất,

đặc biệt là hai đốt sống liền kề trên và dưới, đây có thể là nguyên nhân gây nên bệnh lý thoát vị và thoái hóa không

Đĩa đệm nhân tạo PRESTIGE [8]