Luận án nguyễn văn hùng

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm HIV/STIs, sử dụng dịch vụ dự phòng và hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng lây nhiễm HIV/STIs ở

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

- -

NGUYỄN VĂN HÙNG NGUYỄN VĂN HÙNG

THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STIs, SỬ DỤNG DỊCH VỤ

DỰ PHÒNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STIs Ở NHÓM NAM BÁN DÂM ĐỒNG GIỚI 16-29 TUỔI TẠI HÀ NỘI

CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC

MÃ SỐ: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khohọc:

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Anh Tuấn

2 PGS.TS Phạm Đức Mạnh

Phạm Đức Mạnh

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Hùng

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận án này, trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Anh Tuấn, Trưởng khoa HIV/AIDS, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Phó giáo sư - Tiến sỹ Phạm Đức Mạnh, Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS là những người thầy hướng dẫn trực tiếp, đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Bộ môn Dịch tễ học, Phòng Đào tạo Sau đại học của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Lãnh đạo Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Viện Kiểm định Quốc gia Vắc xin và Sinh phẩm y tế; tập thể Phòng Nghiên cứu khoa học và Hợp tác quốc tế, Cục Phòng, chống HIV/AIDS, tập thể Phòng Khoa học - Đào tạo - Hợp tác quốc tế, Viện Kiểm định Quốc gia Vắc xin và Sinh phẩm

y tế đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo và các cán bộ Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo HIV/AIDS, Trường Đại học Y Hà Nội đã

hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu, thu thập số liệu cho luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong các hội đồng khoa học chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thêm kiến thức và hoàn thiện luận án đạt chất lượng tốt hơn

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ, các con và các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp thân thiết, đã hết lòng ủng hộ, động viên, chia

sẻ trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Hùng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa i

Lời cam đoan ii

Lời cảm ơn iii

Mục lục iv

Danh mục bảng biểu viii

Danh mục biểu đồ xi

Danh mục hình xi

Danh mục chữ viết tắt xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm nhóm nam tình dục đồng giới 3

1.1.1 Các khái niệm cơ bản 3

1.1.2 Đặc điểm nhóm nam tình dục đồng giới trên thế giới và tại Việt Nam 4

1.2 Thực trạng nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới 6

1.2.1 Tỷ lệ nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới 6

1.2.2 Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới 7

1.3 Can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới 12

1.3.1 Trên thế giới 12

1.3.2 Tại Việt Nam 15

1.3.3 Yếu tố liên quan tới sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới 15

1.4 Các mô hình can thiệp dự phòng HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới 21

1.4.1 Trên thế giới 21

1.4.2 Tại Việt Nam 27

1.5 Tình hình nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới tại địa bàn nghiên cứu 31

1.5.1 Thông tin chung 31

1.5.2 Thực trạng nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội 33

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.2.1.Thời gian nghiên cứu 35

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 36

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 37

2.4 Các chỉ số hiệu quả của biện pháp can thiệp 38

2.4.1 Tỷ lệ thay đổi về kiến thức trước và sau can thiệp 38

2.4.2 Tỷ lệ thay đổi về các hành vi QHTD trước và sau can thiệp 39

2.4.3 Tỷ lệ thay đổi về các hành vi sử dụng ma túy trước và sau can thiệp 40

2.4.4 Tỷ lệ thay đổi về các hành vi sử dụng dịch vụ y tế trước và sau can thiệp 40

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin 40

2.5.1 Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi 40

2.5.2 Lấy mẫu xét nghiệm HIV/các bệnh lây truyền qua đường tình dục 41

2.6 Quy trình lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm 41

2.7 Kỹ thuật xét nghiệm 42

2.7.1 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV 42

2.7.2 Chẩn đoán xác định nhiễm HBV 43

2.7.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HCV 43

2.7.4 Chẩn đoán xác định nhiễm giang mai 43

2.7.5 Chẩn đoán xác định nhiễm lậu 43

2.7.6 Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia 43

2.7.7 Chẩn đoán xác định nhiễm HPV 43

2.8 Quy trình tư vấn sau xét nghiệm và trả kết quả xét nghiệm 44

2.9 Hoạt động can thiệp tại địa bàn được chọn và Phòng khám Sức khỏe tình

dục, Trường Đại học Y Hà Nội 44

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 45

2.11 Sai số và cách khống chế sai số 45

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp (TCT) 48

3.2 Thực trạng nhiễm HIV/STIs và các yếu tố liên quan trong nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội - Điều tra TCT năm 2014 49

3.2.1 Thực trạng nhiễm HIV/STIs trước can thiệp 49

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm HIV 50

3.3 Kiến thức dự phòng, các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội năm 2014 và các yếu tố liên quan 61

3.3.1 Kiến thức về dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 61

3.3.2 Đặc điểm QHTD với các loại bạn tình 62

3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn với khách hàng nam 65

3.3.4 Đặc điểm hành vi sử dụng, tiêm chích ma túy và ma túy tổng hợp 68

3.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng ma túy 69

3.4 Thực trạng sử dụng dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STI trong nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội năm 2014 và các yếu tố liên quan 75

3.4.1 Đặc điểm sử dụng dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 75

3.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 76

3.5 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm thay đổi kiến thức, dự phòng lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội trước và sau can thiệp 83

3.5.1 Thay đổi về kiến thức dự phòng và điều trị HIV/STIs trước và sau can thiệp 83

3.5.2 Thay đổi về hành vi QHTD với các loại bạn tình trước và sau can

thiệp 83

3.5.3 Thay đổi về hành vi sử dụng ma túy, ma túy tổng hợp, rượu bia, thuốc lá trước và sau can thiệp 86

3.5.4 Thay đổi về sử dụng các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 86

3.5.5 Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STI từ kết quả NC định tính 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90

4.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu và các đặc trưng nhân khẩu học cơ bản 90

4.2 Thực trạng nhiễm HIV/STIs, hành vi nguy cơ lây nhiễm và sử dụng dịch vụ dự phòng ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội, năm 2014 91

4.2.1 Thực trạng nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội năm 2014 91

4.2.2 Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 93

4.2.3 Dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 94

4.3 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp thay đổi hành vi và sử dụng dịch vụ phòng lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội 99

4.3.1 Kết quả thực hiện các hoạt động can thiệp 99

4.3.2 Hiệu quả triển khai các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STI ở nhóm NBDĐG 16-29 tuổi tại Hà Nội 101

4.4 Hạn chế nghiên cứu 108

KẾT LUẬN 109

KHUYẾN NGHỊ 111

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 112

TÀI LIỆU THAM KHẢO 113

PHỤ LỤC 122

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Các đặc trưng nhân khẩu - xã hội của người tham gia nghiên cứu –

Điều tra TCT năm 2014 (n=314) 48Bảng 3.2 Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STIs của người tham gia nghiên cứu - Điều tra

TCT năm 2014 (n=314) 49Bảng 3.3 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa một số

đặc điểm nhân khẩu - xã hội của người tham gia nghiên cứu và nhiễm

HIV, TCT năm 2014 (n=314) 50Bảng 3.4 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các

hành vi QHTD với bạn tình nam trong 30 ngày qua và nhiễm HIV,

TCT năm 2014 (n=314) 51Bảng 3.5 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi

sử dụng ma túy, rượu bia, thuốc lá, hành vi tiếp cận dịch vụ y tế, kiến

thức về dự phòng lây nhiễm HIV/STIs và nhiễm HIV, TCT năm 2014

(n=314) 53Bảng 3.6 Mô hình hồi quy logistic đa biến tìm hiểu mối liên quan giữa một số

yếu tố nguy cơ và nhiễm HIV, TCT năm 2014 (n=314) 54Bảng 3.7 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc

điểm nhân khẩu - xã hội của người tham gia nghiên cứu và tình trạng

nhiễm ít nhất một STI, TCT năm 2014 (n=314) 55Bảng 3.8 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các

hành vi QHTD với bạn tình nam trong 30 ngày qua và tình trạng

nhiễm ít nhất một STI, TCT năm 2014 (n=314) 56Bảng 3.9 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi

sử dụng ma túy, rượu, bia, hành vi tiếp cận dịch vụ y tế, kiến thức về

dự phòng lây nhiễm HIV/STIs và tình trạng nhiễm ít nhất 1 STI

(n=314) 58Bảng 3.10 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi

tiếp cận dịch vụ y tế, kiến thức về dự phòng lây nhiễm HIV/STIs và

tình trạng nhiễm ít nhất 1 STI (n=314) 59

Bảng 3.11 Mô hình hồi quy logistic đa biến tìm hiểu mối liên quan giữa tình

trạng nhiễm ít nhất 1 STI và một số yếu tố liên quan (n=314) 60

Bảng 3.12 Hành vi QHTD với các loại bạn tình trong 30 ngày qua (n=314) 62

Bảng 3.13 Địa điểm đối tượng gặp khách hàng nam trong 30 ngày qua (n=314) 63

Bảng 3.14 Hành vi QHTD với khách hàng nam trong lần gần đây nhất (n=314) 64

Bảng 3.15 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu và hành vi sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn với khách hàng nam (n=102) 65 Bảng 3.16 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm về hành vi QHTD với bạn tình nam trong 30 ngày qua và hành vi sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn với khách hàng nam (n=102) 66

Bảng 3.17 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi sử dụng ma túy, rượu bia, thuốc lá, hành vi tiếp cận dịch vụ y tế, kiến thức về dự phòng lây nhiễm HIV/STIs và hành vi sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn với khách hàng nam (n=102) 1,3 (0,54 - 3,1) 67

Bảng 3.18 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu và hành vi sử dụng ít nhất 1 loại ma túy (n=314) 69

Bảng 3.19 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm về hành vi QHTD với bạn tình nam trong 30 ngày qua và hành vi sử dụng ít nhất 1 loại ma túy (n=314) 70

Bảng 3.20 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi sử dụng rượu bia, thuốc lá, hành vi tiếp cận dịch vụ y tế, kiến thức về dự phòng lây nhiễm HIV/STIs và hành vi sử dụng ít nhất 1 loại ma túy (n=314) 73

Bảng 3.21 Mô hình hồi quy logistic đa biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi sử dụng ít nhất 1 loại ma túy và một số yếu tố liên quan (n=314) 74 Bảng 3.22 Dự định đi khám và tìm kiếm dịch vụ xét nghiệm HIV ở nhóm NBDĐG (n=314) 76

Bảng 3.23 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc

điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu và hành vi tìm kiếm

dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong 12 tháng tới (n=314) 76Bảng 3.24 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc

điểm về hành vi QHTD với bạn tình nam trong 30 ngày qua và hành

vi tìm kiếm dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong 12 tháng tới

(n=314) 77Bảng 3.25 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc

điểm về hành vi QHTD với khách hàng nam trong 30 ngày qua và

hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong 12 tháng tới

(n=314) 78Bảng 3.26 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc

điểm về hành vi QHTD với khách hàng nam trong lần gần đây nhất và

hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong 12 tháng tới

(n=314) 79Bảng 3.27 Mô hình hồi quy logictis đơn biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi

sử dụng ma túy, rượu, bia, kiến thức đúng về phòng lây nhiễm

HIV/STIs và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong

12 tháng tới (n=314) 80Bảng 3.28 Mô hình hồi quy logistic đa biến tìm hiểu mối liên quan giữa hành vi

tìm kiếm dịch vụ y tế để xét nghiệm HIV trong 12 tháng tới và một số

yếu tố liên quan (n=314) 81Bảng 3.29 Thay đổi về kiến thức dự phòng và điều trị HIV/STIs trước và sau can thiệp 83Bảng 3.30 Thay đổi hành vi quan hệ tình dục với các loại bạn tình trớc và sau can thiệp 83Bảng 3.31 Thay đổi về hành vi sử dụng ma túy, ma túy tổng hợp, rượu bia, thuốc

lá trước và sau can thiệp 86

Bảng 3.32 Thay đổi về sử dụng các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STIs 86

NBDĐG (n=314) 68Biểu đồ 3.5 Hành vi sử dụng dịch vụ y tế ở nhóm NBDĐG (n=314) 75

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Yếu tố liên quan tới sử dụng dịch vụ dự phòng ở nhóm nam 16Hình 1.2 Bản đồ hành chính thành phố Hà Nội 32Hình 1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu 34

học HIV/STI (HIV/STI Integrated Biological and Behavioral Surveillance)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dịch HIV/AIDS là một đại dịch nguy hiểm, là mối hiểm họa đối với tính mạng, sức khỏe con người và tương lai nòi giống của các quốc gia, dân tộc trên toàn cầu, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn hóa, trật tự và an toàn xã hội,

đe dọa sự phát triển bền vững của đất nước [21]

Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố

Hồ Chí Minh vào tháng 12/1990, cho đến nay, HIV/AIDS đã xuất hiện tại 100% số tỉnh, thành phố trên toàn quốc Tính đến 31/12/2013, số nhiễm HIV còn sống là 210.703 người, bệnh nhân AIDS là 61.699 người và 63.372 người tử vong do HIV/AIDS Lây nhiễm HIV ở Việt Nam chủ yếu qua tiêm chích ma túy (TCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD) và nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (NTDĐG) [6] Quan hệ tình dục (QHTD) đồng giới không an toàn ở nam đã được xem là đường lây truyền HIV quan trọng kể từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1981 tại Hoa Kỳ Trong những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm HIV có xu hướng gia tăng trở lại trong nhóm NTDĐG trên phạm vi toàn cầu [88] Hơn nữa, tỷ

lệ nhiễm HIV ở nhóm người trưởng thành nói chung có xu hướng giảm tại hầu hết các quốc gia thì nhóm NTDĐG vẫn đang phải chịu những ảnh hưởng nặng nề của đại dịch HIV Tại Châu Á, nhóm NTDĐG có nguy cơ nhiễm HIV cao gấp 18,7 lần

so với quần thể người trưởng thành nói chung [25]

Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NTDĐG ở Việt Nam được dự báo sẽ tăng mạnh từ 11,2% vào năm 2011 lên 16,6% vào năm 2015 trong nhóm NTDĐG nguy

cơ cao và tăng đều từ 1,4% lên 2,1% ở nhóm NTDĐG nguy cơ thấp Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng và Hà Nội là các địa phương được dự báo có tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NTDĐG, đặc biệt là nhóm NTDĐG nguy cơ cao, cao nhất vào năm

2015 (38% tại thành phố Hồ Chí Minh, 30% tại Hải Phòng và 20% tại Hà Nội) [4] Nhóm nam bán dâm đồng giới (NBDĐG) là một thành phần của nhóm NTDĐG Các nghiên cứu dịch tễ học và xã hội học tiến hành trên nhóm NTDĐG/NBDĐG đã chỉ ra rằng, trong nhóm NTDĐG thì nhóm NBDĐG có tỷ lệ

nhiễm HIV và mắc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) cao Đồng thời, các nghiên cứu cũng chỉ ra nguy cơ lây nhiễm HIV và STI của nhóm NBDĐG là do có QHTD không an toàn, số lượng bạn tình nhiều và sử dụng chất

gây nghiện [7], [76], [34], [13], [70]

Mặt khác, các nghiên cứu cũng cho thấy tầm quan trọng của nhóm NBDĐG trong việc làm lây truyền HIV và STI Ở Việt Nam, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhóm NTDĐG nói chung và nhóm NBDĐG nói riêng vẫn chưa được quan tâm nhiều Một số nghiên cứu trong nhóm NTDĐG đã cho thấy hạn chế của nhóm này trong việc tiếp cận các dịch vụ dự phòng, điều trị HIV/AIDS và STI [7], [35]

Tính đến 30/6/2014, trên địa bàn Hà Nội đã ghi nhận số nhiễm HIV còn sống

là 21.213 người, bệnh nhân AIDS là 5.293 người và 3.858 người tử vong do HIV/AIDS; ước tính số nghiện chích ma túy là 23.669 người, phụ nữ mại dâm là 9.823 người và nam tình dục đồng giới là 3.995 người (đứng thứ 2 trong cả nước, sau Thành phố Hồ Chí Minh) Bên cạnh đó, Hà Nội còn là điểm thu hút nhiều khách

du lịch đồng tính nam quốc tế Tuy nhiên, việc triển khai các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STIs cho nhóm NBDĐG chưa được quan tâm nhiều, các dịch

vụ dự phòng và chăm sóc y tế cho nhóm này còn hạn chế, cộng đồng NBDĐG vẫn còn chưa lộ diện, bị kỳ thị, thiếu hiểu biết hoặc không có đầy đủ thông tin về lây truyền HIV/STIs dẫn đến hiệu quả can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STIs trong nhóm NBDĐG chưa cao [18]

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng

nhiễm HIV/STIs, sử dụng dịch vụ dự phòng và hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại

Hà Nội”, với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm HIV/STIs, sử dụng dịch vụ dự phòng và một số yếu

tố liên quan ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội, năm 2014

2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm thay đổi kiến thức, hành vi, tiếp cận và sử dụng dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm nhóm nam tình dục đồng giới

1.1.1 Các khái niệm cơ bản

Nam quan hệ tình dục đồng giới (NTDĐG) là một thuật ngữ chỉ hành vi

QHTD của những người nam giới với những người nam giới khác với bất kỳ hoàn cảnh nào, không phụ thuộc vào khuynh hướng tình dục, nhân dạng tình dục và nhận dạng giới [3], [7]

NTDĐG bao gồm những người nam có khuynh hướng tình dục đồng giới,

lưỡng giới hoặc khác giới và có rất nhiều nguyên nhân mà nam giới có QHTD với một nam giới khác như do sự ham muốn của bản thân, một số khác làm vì tiền, vì lợi ích khác hoặc do sống trong môi trường thiếu phụ nữ (nhà tù, trại giam, doanh trại quân đội, lao động di cư, các cơ sở giáo dục đào tạo dành riền cho nam giới…), một số người bị ép buộc (trẻ em đường phố, thanh thiếu niên hoặc nam giới trong các cơ sở tập trung…) [3],[7]

Khuynh hướng tình dục là chỉ sự bị hấp dẫn một cách lâu dài về tình cảm và/hoặc

tình dục bởi người khác giới tính hoặc người cùng giới tính hoặc cả hai [3],[7]

Đồng tính nam là một người nam giới bị hấp dẫn hoặc có ham muốn tình dục

với người nam giới khác Đồng tính nam chỉ khuynh hướng tình dục đồng giới của người nam giới [3],[7]

Nam bán dâm đồng giới là nam giới (về mặt giới tính) có QHTD với một

người nam giới khác để nhận tiền hoặc vật chất (chỗ ở, quần áo, thức ăn, ma túy hoặc cơ hội việc làm…) [3],[7]

Bóng lộ để chỉ những người nam giới có QHTD đồng giới, có cử chỉ nữ tính,

cởi mở, bộc lộ cách sống của người chuyển giới [3],[7]

Bóng kín là chỉ những người nam giới có QHTD đồng giới, có vẻ ngoài nam tính, mặc quần áo của nam và không bao giờ bộc lộ khuynh hướng tình dục cũng như các hành vi của mình [3],[7]

1.1.2 Đặc điểm nhóm nam tình dục đồng giới trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.2.1 Trên thế giới

Vấn đề tình dục đồng giới xuất hiện tại tất cả các quốc gia và nền văn hóa với những quy định và cách ứng xử khác nhau [85] Hầu hết, các quốc gia vẫn chưa có cái nhìn cởi mở về vấn đề tình dục đồng giới, dẫn tới việc những người có quan hệ tình dục đồng giới thường bị cấm và xử phạt khi bị phát hiện Những người có QHTD đồng giới nói chung và nam quan hệ tình dục đồng giới thường không bộc lộ thông tin về hành vi QHTD của mình Do đó, việc xác định được cụ thể số lượng những người nam giới có hành vi QHTD đồng giới là hết sức khó khăn

Các nghiên cứu cho thấy, NTDĐG có đặc điểm đa dạng về độ tuổi, dân tộc, nghề nghiệp Độ tuổi của NTDĐG trong các nghiên cứu thường không có sự khác biệt, từ 14-70 tuổi, tập trung phần lớn vào nhóm 20-30 tuổi, độ tuổi trung bình khoảng 27 [56]

Nhóm đối tượng này có thể là những người đồng tính nam (gay), lưỡng tính và

dị tính Điều này dẫn tới là không chỉ riêng quần thể nam giới đồng nhất (đồng tính nam) mà có thể đa dạng các quần thể nam giới tham gia vào hành vi tình dục bán dâm đồng giới Nghiên cứu của Ballester (2011) tại Tây Ban Nha cho thấy, trong quần thể này, có những người coi mình là nam giới, có người coi mình là nữ giới [76] Nghiên cứu tại Mexico giai đoạn 2006 – 2007 cho thấy NTDĐG chủ yếu gồm nhóm nam giới trẻ, nhóm chuyển giới, lưỡng tính và gay [32]

Trình độ học vấn của những đối tượng này từ bậc tiểu học đến đại học, nhưng tập trung chủ yếu là bậc trung học Nghiên cứu tại Ấn Độ (2011) và tại Pakistan (2010) cho thấy, trình độ học vấn nhóm NTDĐG rất thấp tương ứng lần lượt là 37%

và 52% không được đi học Bên cạnh đó, tỷ lệ thất nghiệp trong nhóm NTDĐG tương đối cao Đồng thời, nhóm NTDĐG cũng thường có thu nhập thấp và điều kiện kinh tế khó khăn [32]

Về tình trạng hôn nhân, vấn đề NTDĐG vẫn còn gây nhiều tranh cãi ở các quốc gia và chưa được mọi người công nhận nên đa số NTDĐG sống độc thân (chiếm từ 75% đến 85%) ở các quốc gia trên thế giới [27]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo Ước tính và Dự báo HIV/AIDS của Việt Nam 2007 - 2012, số

lượng người NTDĐG được ước tính có khoảng từ 160.544 đến 481.631 người và trung bình có khoảng 321.088 người, chiếm từ 3-8% trong tổng số nam giới [2, 3] Tỷ lệ người NTDĐG dao động từ 22,0% -52,4% nam giới tùy theo tỉnh/thành phố [7]

Tỷ lệ đối tượng tự nhận là người đồng tính nam (gay), lưỡng tính, dị tính, là đàn ông hay phụ nữ khác nhau giữa các thành phố Theo điều tra của Lê Minh Giang và cộng sự năm 2010 tại Hà Nội, tình trạng dị tính được nhiều người tự nhận hơn so với những nhóm đối tượng khác, với phần lớn (76,4%) đối tượng nhận mình

là đàn ông bị hấp dẫn với phụ nữ và rất ít đối tượng nhận mình là nữ giới (1,8%) [11] Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm lưỡng tính với 42,9%, tiếp đến là đồng tính (37,9%) và dị tính là 19,2% [35]

Nghiên cứu trên 300 NTDĐG tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010 của Trường Đại học Harvard (HAIVN) cho thấy những người tham gia nghiên cứu hiện đang bán dâm theo các loại hình hoạt động khác nhau bao gồm đấm bóp dạo (9,0%), nhà thổ/động (15,3%), massage/sauna (16,7%), công viên/đường phố (24,3%) và trai gọi (34,7%) Thời gian bán dâm trung bình là 2 năm (1 - 4 năm), số tiền nhận được cho một lần QHTD là 300.000đ (50.000đ - 1.000.000đ), thu nhập hàng tháng từ nghề bán dâm là 4.000.000đ (100.000đ - 20.000.000đ) [40]

Về tình trạng hôn nhân, phần lớn NTDĐG tại Việt Nam là còn độc thân Trong nghiên cứu của Huy Ha năm 2015 tại Hà Nội, tỷ lệ NTDĐG sống độc thân là 96,8% [45] Tỷ lệ NTDĐG có kết hôn chỉ khoảng 10%-16%, theo nghiên cứu năm

2009 tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh [7] Phần lớn NTDĐG sống cùng với gia đình, chiếm khoảng 80-90%, chỉ có một tỷ lệ thấp sống chung với bạn bè cùng cảnh ngộ hoặc bạn tình

1.2 Thực trạng nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới

1.2.1 Tỷ lệ nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới

1.2.1.1 Trên thế giới

Ghi nhận từ các nghiên cứu trên thế giới, ước tính có khoảng 5% - 10% các trường hợp NTDĐG nhiễm HIV là do lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ nhiễm HIV (2010) ở nhóm NTDĐG được ghi nhận ở một số quốc gia như Trung Quốc (5,8%); Lào (5,6%); Nhật Bản (4,4%); Hồng Kông (4,1%) và Indonexia (2,5%) [56] Các bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp nhất trong nhóm NTDĐG

là giang mai và herpes Nghiên cứu tại Lima, Peru năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm

herpes lên tới 66,0% [54] Nghiên cứu tại Kenya trong nhóm NTDĐG năm 2015

cho thấy tỷ lệ nhiễm giang mai là 1,5%; tỷ lệ mắc bệnh lậu và chlamydia lần lượt là 10,3% và 5,9% [67] Nghiên cứu tại Bắc Kinh, Trung Quốc (2015) cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV và STIs trong nhóm đối tượng NTDĐG lần lượt là 7,9% và 15,4%

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Dịch HIV/AIDS tại Việt Nam trong những năm gần đây ghi nhận có sự gia tăng trong nhóm NTDĐG Năm 2009, tỷ lệ nhiễm HIV ở NTDĐG tại Việt Nam ngang bằng với tỷ lệ NTDĐG nhiễm HIV của toàn châu Á là 5% [84] Nghiên cứu điều tra giám sát kết hợp hành vi các chỉ số sinh học HIV/STI (IBBS) năm 2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NTDĐG đều trên 10% tại tất cả các tỉnh, thành tham gia nghiên cứu (từ 14%- 20%) Trong đó Hà Nội là tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất trong kể cả nhóm NTDĐG có QHTD nhận tiền (14%) hay QHTD không nhận tiền (20,0%) [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Hoa tại Hà Nội năm

2014 trên nhóm NTDĐG cho thấy về tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 2,0%

Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy tỷ lệ mắc STIs cao ở nhóm người này [3] Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc STIs ở NTDĐG tại Việt Nam chủ yếu nhiễm vi rút herpes (94,0%) và dương tính với vi khuẩn giang mai (11,0%) Nghiên cứu năm 2011 cho thấy, tỷ lệ mắc sùi mào gà là cao nhất (33,2%), tiếp đến là lậu (28,9%) và chlamydia (17,0%) [9] Nghiên cứu năm 2014 trên nhóm NTDĐG cho

thấy tỷ lệ nhiễm ít nhất một STI rất cao (48,8%) (HPV: 19,2%, lậu: 12,8%, Chlamydia: 12,0%, giang mai: 1,6%) [13]

1.2.2 Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới

1.2.2.1 Hành vi quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su

Trên thế giới

QHTD nhiều bạn tình là một trong các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs trong nhóm NTDĐG Nhóm đối tượng này không chỉ quan hệ với nam giới mà còn quan hệ với nữ giới Điều này khá phổ biến, dẫn tới nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs

ở trong nhóm này luôn ở mức cao Nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2008 cho thấy, số bạn tình trung bình trong 12 tháng qua của nhóm NTDĐG là 46 và có tới 19% QHTD không an toàn qua âm đạo hoặc hậu môn [78]

QHTD bằng được miệng được sử dụng phổ biến trong QHTD giữa nam với nam Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng BCS trong hình thức này lại chỉ ở mức thấp (27,4%)

so với qua đường hậu môn (54,7%) và qua đường âm đạo (42,6%) [95]

QHTD qua đường hậu môn là hình thức QHTD phổ biến nhất trong nhóm NTDĐG và là nguy cơ chủ yếu lây truyền HIV/STIs trong nhóm này QHTD qua hình thức này thay đổi theo địa dư và văn hóa Ví dụ, ở châu Mỹ La tinh, ước tính một nửa số ca nhiễm HIV trong khu vực do QHTD qua đường hậu môn không bảo vệ giữa những người đàn ông với nhau [87]

Tại các nước Trung Phi, báo cáo tổng kết tại Bờ Biển Ngà (2012) cho thấy có 69,6% NTDĐG báo cáo có sử dụng BCS trong lần cuối quan hệ và 34% cho thấy có

sử dụng BCS thường xuyên trong quan hệ [37]

Tại Việt Nam

Trong điều tra IBBS năm 2009, kết quả phân tích cho thấy có tới 43,7% số NTDĐG ở Hà Nội và 70,4% số NTDĐG ở Thành phố Hồ Chí Minh có từ hai bạn tình nam trở lên trong vòng 1 tháng trước điều tra Tỷ lệ NTDĐG có QHTD với bạn tình thường xuyên (BTTX) trong 1 tháng ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là 50,5% và 80,7% NTDĐG có tần số QHTD khá thường xuyên với 50% trong số đó có QHTD hàng ngày hoặc hàng tuần và 42% có QHTD hàng tháng (1-

2 lần) Nhóm NTDĐG chủ yếu QHTD qua đường miệng và đường hậu môn Cả hai cách QHTD này đều tiềm ẩn những nguy cơ lấy truyền HIV cũng như các bệnh lây truyền qua đường tình dục Cũng trong điều tra IBBS 2009, có 49,5% NTDĐG tại Hà Nội và 93,6% NTDĐG tại Thành phố Hồ Chí Minh có QHTD đường miệng với bạn tình trong 1 tháng qua Ngoài ra, có 7,4% NTDĐG ở Hà Nội

và 12,5% NTDĐG ở Thành phố Hồ Chí Minh có QHTD hậu môn với người nước ngoài bao gồm cả Việt kiều [7]

Ngoài QHTD với nam giới, NTDĐG cũng có QHTD với bạn tình nữ Theo ước tính vào năm 2011, tại Việt Nam có khoảng 1/3 NTDĐG có QHTD với bạn tình nữ trong lần QHTD gần nhất và có 8% NTDĐG có QHTD với nữ trong vòng 6 tháng [56] Trung bình số lượng bạn tình nữ của NTDĐG trong vòng 6 tháng lần lượt là 5,5 tại Hà Nội, 2,7 tại Cần Thơ, 1,9 tại Đà Nẵng, 1,7 tại Thành phố Hồ Chí Minh và 1,5 tại Nha Trang [7] Với bạn tình nữ, có đến 27% NTDĐG có QHTD với bạn tình nữ hàng ngày hay hàng tuần và 43% NTDĐG có QHTD với bạn tình nữ hàng tháng

Hành vi tình dục của NTDĐG còn đặc trưng bởi việc hạn chế trong sử dụng bao cao su (BCS) và chất bôi trơn khi QHTD Kết quả một số nghiên cứu cho kết quả khoảng 43% NTDĐG không sử dụng BCS hoặc khoảng 50% NTDĐG chưa bao giờ sử dụng BCS trong QHTD [84] Tỷ lệ sử dụng BCS với BTTX trong lần QHTD gần nhất với bạn tình nam giới đều trên 70% nhưng tỷ lệ thường xuyên sử dụng BCS trong vòng một tháng rất thấp với khoảng 30% [7] Mức độ sử dụng chất bôi trơn tan trong nước được khuyến cáo dùng trong QHTD hậu môn cùng BCS cũng rất thấp và không được sử dụng thường xuyên ở NTDĐG [3]

NTDĐG cũng thường tham gia vào các hoạt động mại dâm, bao gồm cả mại dâm nam và mại dâm nữ để nhận tiền cũng như để thỏa mãn nhu cầu tình dục [3] Báo cáo của châu Á chỉ ra tại Việt Nam có 26% NTDĐG (2009) và 14% NTDĐG (2010) có hoạt động mua dâm và chỉ có 5% NTDĐG có hoạt động bán dâm trong 6 tháng trước đó [56] Bên cạnh đó, NTDĐG còn tham gia mại dâm nữ với lần lượt 5,6% và 3,5% NTDĐG tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh có QHTD để nhận tiền Ngoài ra, có 15,6% NTDĐG ở Hà Nội và 14,7% NTDĐG ở Thành phố Hồ Chí Minh có QHTD với phụ nữ mại dâm (PNMD) trong 12 tháng trước đó [7]

1.2.2.2 Hành vi sử dụng ma túy và dùng chung bơm kim tiêm

Trên thế giới

Tình hình sử dụng chất gây nghiện ở nhóm NTDĐG là phổ biến do những vấn

đề về tâm lý và xã hội mà họ phải gánh chịu Tại Peru (2008), 36,0% NTDĐG sử dụng ma túy [54] Tại Pakistan (2011), trong số hơn 300 NTDĐG được phỏng vấn thì một nửa sử dụng ma túy, 42% sử dụng cần sa và 8,0% sử dụng heroin [79] Trên thế giới, nhóm NTDĐG có tỷ lệ TCMT dao động từ 4,1% - 8,0% [26], [79], [58]

Tại Việt Nam

Sử dụng ma túy đặc biệt là tiêm chích ma túy và QHTD đồng giới được xem

là những nguy cơ chồng chéo ở NTDĐG khi làm tăng tình trạng QHTD không an toàn cũng như gia tăng khả năng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục [3] Việc dùng chung bơm kim tiêm cũng rất phổ biến với lần lượt 13,6%

và 61,7% NTDĐG tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã từng dùng chung BKT khi TCMT [7]

1.2.2.3 Sử dụng rượu, bia và các chất gây nghiện khác

Trên thế giới

Sử dụng rượu, bia là một trong những yếu tố thường được chú ý khi nghiên cứu

về các yếu tố liên quan đến QHTD không an toàn trong quần thể nói chung và trong quần thể NTDĐG nói riêng Nhiều mô hình lý thuyết đã giải thích lý do tại sao sử dụng rượu, bia có thể liên quan đến việc không sử dụng BCS khi QHTD Mô hình AMT (Alcohol Myopia Theory) của Steele và Josephs (1990) cho rằng QHTD không

an toàn có nhiều khả năng xảy ra do ảnh hưởng của rượu, bia gây hại cho thần kinh dẫn đến hạn chế khả năng nhận thức của người sử dụng Mô hình AET (Alcohol Expectancy Theory) cho rằng say rượu khiến cá nhân thay đổi hành vi tình dục của

họ dẫn đến hành vi QHTD không an toàn Mô hình lý thuyết CET (Cognitive Escape Theory) của McKirnan và cộng sự (1996) cho rằng cá nhân tham gia sử dụng rượu và

ma túy nhằm lẩn tránh những tư tưởng về nguy cơ nhiễm HIV của bản thân

Nhìn chung, mối liên quan giữa sử dụng rượu, bia và hành vi tình dục có nguy

cơ không thống nhất, thay đổi tùy theo phương pháp tiếp cận của từng nghiên cứu

Mustanski (2008) sử dụng cách tiếp cận nhật ký hàng ngày để xem xét ảnh hưởng của yếu tố tuổi như là một yếu tố điều tiết mối liên quan giữa uống rượu và hành vi tình dục không an toàn trong nhóm NTDĐG từ 18 tuổi trở lên Kết quả từ nghiên cứu cho thấy yếu tố tuổi ảnh hưởng rõ ràng đến mối quan hệ giữa uống rượu và hành vi tình dục không an toàn, chẳng hạn như rượu có tác động đáng kể đến hành

vi tình dục không an toàn ở nhóm NTDĐG già hơn (37 tuổi trở lên) [69]

Hy vọng tăng cường tình dục (ví dụ: niềm tin cho rằng rượu, bia và ma túy sẽ giúp tăng cường những trải nghiệm tình dục) cũng là một cách giải thích lý do tại sao một số cá nhân thể hiện mối liên quan thuận giữa sử dụng rượu, bia và hành vi tình dục có nguy cơ

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, sử dụng rượu bia dẫn tới tình trạng say xỉn cũng là một trong những nguyên nhân khiến NTDĐG không sử dụng BCS và chất bôi trơn khi QHTD Theo thống kê, có 44,7% NTDĐG tại Hà Nội và 44,1% NTDĐG tại Thành phố Hồ Chí Minh đã từng có QHTD khi say rượu và trong đó lần lượt 35,4% và 21,7% NTDĐG tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh sử dụng BCS khi QHTD lần

gần nhất trong lúc đang say rượu [7]

1.2.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới

Kiến thức dự phòng lây nhiễm HIV/STIs

Nhóm NTDĐG vẫn còn có quan niệm sai lầm về nguy cơ cá nhân, đường lây nhiễm HIV và điều trị HIV Nhiều NTDĐG tin tưởng rằng mình không có nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs Một số NTDĐG khác có cảm nhận hoàn toàn sai về sự an toàn vì cho rằng nam QHTD đồng giới không làm lây nhiễm HIV Ngoài ra, theo McNamara, những người bán dâm thường có nhận thức sai lầm về những căn bệnh lây truyền qua đường tình dục, như việc họ tin rằng họ có thể phân biệt được khách hàng nào bị nhiễm bệnh hay không thông qua việc quan sát bên ngoài thấy anh ta trông sạch sẽ hoặc trông bệnh tật, đó thực sự là một niềm tin rất ngây thơ và nguy hiểm Hơn nữa, McNamara cũng đã tiến hành điều tra cơ chế thích nghi và tìm ra

một thực tế rằng một số người bán dâm sau khi biết mình nhiễm bệnh đã tỏ ra lãnh đạm, che giấu nó và vẫn tiếp tục hành nghề bán dâm

Tại Việt Nam, nguyên nhân NTDĐG không nhận thức rõ được nguy cơ lây nhiễm HIV của bản thân có thể do các kênh truyền thông, thông tin về HIV/AIDS hiện nay nhấn mạnh quá nhiều đến nhóm NCMT và PNBD làm cho NTDĐG có nhận thức sai về nguy cơ liên quan đến các thực hành tình dục và bạn tình của họ Trong điều tra IBBS năm 2009 tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hiểu biết đúng về phòng tránh HIV lần lượt là 45,7% và 18,2%; cho rằng mình có nguy

cơ lây nhiễm chỉ có 53,8% và 30,1% [7] NTDĐG biết HIV có thể lây truyền qua đường tình dục âm đạo và đường máu, nhưng họ không biết hoặc không tin rằng HIV có thể lây truyền qua QHTD đường miệng hoặc QHTD đường hậu môn Họ cho rằng việc chọn lựa bạn tình một cách cẩn thận sẽ bảo vệ họ không bị lây nhiễm HIV hoặc nguy cơ được giảm thiểu tối đa, QHTD với “bóng kín” thì sẽ an toàn hơn với “bóng lộ” Ngoài ra, kiến thức về STIs ở nhóm NTDĐG rất hạn chế Hầu hết,

NTDĐG có quan tâm đến HIV nhiều hơn so với STIs

Mối quan hệ với bạn tình

Tại Việt Nam, Ngo và cộng sự (2009) phát hiện lý do cản trở việc sử dụng BCS khi QHTD thường do cảm giác tin tưởng bạn tình là chính Yêu cầu sử dụng BCS được đưa ra sẽ bị đánh giá dưới góc độ khác như không tin tưởng, không chung thủy, do đó có thể bất lợi cho mối quan hệ của họ Vì vậy, BCS thường được

sử dụng khi mua bán dâm nhưng hiếm khi được sử dụng khi QHTD với BTTX [71] Ngoài ra, việc cảm thấy bạn tình an toàn cũng góp phần thúc đẩy hành vi tình dục không an toàn trong nhóm NTDĐG [89]

Định kiến và kì thị

Định kiến và kì thị là một trong những yếu tố thúc đẩy hành vi nguy cơ cao ở nhóm NTDĐG Ở Hồng Kông, bán dâm nam được coi là một nghề thiếu văn hóa và NTDĐG bị coi là những công cụ tình dục thiếu tri thức và kỹ năng [57] Tại Kenya, NTDĐG bị cấm chia sẻ đời sống tình dục [74]

Việc bị kì thị và định kiến dẫn tới không được tiếp cận các dịch vụ tư vấn, hỗ trợ

và chăm sóc sức khỏe, điều này làm cho tỷ lệ QHTD không an toàn và tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm đối tượng này tăng cao [72], [78] Một số nghiên cứu ở Trung Quốc đã chỉ

ra rằng tỷ lệ QHTD không an toàn liên quan đến khả năng tiếp cận các chương trình phòng chống HIV và việc đã từng xét nghiệm HIV [60], [92]

Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy, sự kì thị và định kiến này làm những người NTDĐG có nguy cơ cao với lây nhiễm HIV và STI [3]

Tiếp nhận các can thiệp dự phòng

Trong thời gian qua, những nỗ lực đáng kể trong can thiệp dự phòng HIV đã được thực hiện kể từ khi dịch HIV ra đời Những nghiên cứu gần đây cho thấy hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV trong nhóm NTDĐG có những hiệu quả nhất định Can thiệp dự phòng ba cấp độ (cá nhân, nhóm và cộng đồng) dường như

có hiệu quả trong việc giảm hành vi tình dục không an toàn liên quan đến lây truyền HIV/STIs Johnson và cộng sự (2008) phát hiện trong 40 chương trình can thiệp, nhóm nhận được can thiệp đầy đủ có mức giảm hành vi quan hệ tình dục không an toàn qua đường hậu môn trung bình là 27% so với các nhóm không can thiệp [53]

1.3 Can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STIs trong nhóm nam tình dục đồng giới

1.3.1 Trên thế giới

Ở nhiều quốc gia đang phát triển, nơi tình dục đồng giới nam và bán dâm là bất hợp pháp, các nghiên cứu và báo cáo trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ NTDĐG tiếp cận được với các dịch vụ dự phòng HIV và STIs đều ở mức rất thấp Báo cáo của Diễn đàn MSM và HIV toàn cầu năm 2012 cho thấy, chỉ có 31% NTDĐG ở các nước thu nhập thấp tiếp cận được với BCS; 8% tiếp cận được với chất bôi trơn; 32% tiếp cận được với dịch vụ xét nghiệm HIV/STIs và 14% tiếp

cận được với dịch vụ điều trị HIV Trong khi đó, ở các nước thu nhập trung bình thấp, tỷ lệ tiếp cận với các dịch vụ dự phòng HIV/STIs dao động trong khoảng từ 14% - 32% [83] Nghiên cứu của Ayala và cộng sự năm 2013 với sự tham gia của 3.748 NTDĐG cho thấy, chỉ có 35% đối tượng có sử dụng dịch vụ xét nghiệm HIV, 43% tiếp cận dịch vụ điều trị, 35% sử dụng BCS và ít hơn 25% có

Tại các nước Trung Phi, báo cáo tổng kết tại Bờ Biển Ngà năm 2012 cho thấy

có 66,2% đã từng xét nghiệm HIV trong 12 tháng trước khi phỏng vấn [46] Báo cáo tại Nigeria năm 2010 cho thấy, tỷ lệ NTDĐG tiếp cận được với dịch vụ xét nghiệm HIV và biết được kết quả xét nghiệm chỉ đạt 31,5% [47] Báo cáo giám sát tại Cameroon cho thấy trong năm 2012, tỷ lệ NTDĐG tiếp cận với các can thiệp dự phòng HIV là khoảng 58% [61]

Tại khu vực Châu Mỹ La tinh, Brazil đã tiến hành cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV/AIDS hoàn toàn trong hệ thống y tế công, tuy nhiên các báo cáo cho thấy tỷ lệ NTDĐG tiến hành xét nghiệm ở mức thấp: năm 1998 là 20,2% và năm

2005 là 33,6% [99] Kết quả nghiên cứu của Brito năm 2015 cho thấy, trong số

3617 người được hỏi chỉ có 51,6% số người đã từng đi xét nghiệm HIV [29] Tỷ lệ

sử dụng dịch vụ xét nghiệm HIV trong nhóm NTDĐG tại El Salvador năm 2009 là 54% [23]

Trong khi đó, tại các nước phát triển, tỷ lệ xét nghiệm HIV/AIDS ở nhóm NTDĐG ở mức trung bình cao, dao động từ 70% đến 90%, trong khi tỷ lệ xét nghiệm STIs ở mức thấp hơn với khoảng 30%-60% Một nghiên cứu được thực hiện toàn cầu thông qua mạng Internet cho thấy, ở các nước phát triển, tỷ lệ sử dụng các dịch vụ dự phòng như BCS là 45%; chất bôi trơn là 34% và xét nghiệm HIV/STIs là 54% [83]

Tại khu vực Châu Âu, báo cáo về NTDĐG năm 2015 cho thấy trong 12 tháng qua có 13% đối tượng khai báo không dùng BCS khi quan hệ bằng hậu môn vì họ không thể tìm thấy BCS ở đâu Tỷ lệ NTDĐG khai báo đã từng xét nghiệm HIV dao động từ 20% đến 47% tại từng quốc gia và có tới 73%-96% cho rằng họ có thể

đi xét nghiệm bất cứu lúc nào họ muốn [81]

Tại Mỹ, khuyến cáo được đưa ra cho nhóm NTDĐG bao gồm việc xét nghiệm định kỳ HIV/STIs từ 3-6 tháng/lần Bên cạnh đó, các chiến lược nâng cao sử dụng dịch vụ xét nghiệm và sàng lọc bệnh tại các cơ sở y tế cũng đã làm gia tăng số lượt xét nghiệm của các đối tượng NTDĐG Báo cáo tổng kết của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ năm 2011 cho thấy, 62% NTDĐG được xét nghiệm HIV trong 12 tháng qua và có 90% đã từng xét nghiệm ít nhất một lần trong đời, Nguyên nhân một số NTDĐG không tham gia xét nghiệm do họ đã tham gia vào các chương trình can thiệp dự phòng, nâng cao kiến thức và nhận thức của bản thân về nguy cơ lây nhiễm và từ đó giảm sự lo sợ bị lây nhiễm [31] Tuy nhiên, chỉ

có 35% có xét nghiệm STIs trong 12 tháng qua và tỷ lệ giảm theo độ tuổi và tăng lên theo trình độ học vấn [31]

Nghiên cứu của Teague và cộng sự năm 2008 tại Úc cho thấy, có 67%-69% NTDĐG đã sử dụng các dịch vụ xét nghiệm STIs tại các phòng khám sức khỏe tình dục, nhiều hơn gấp đôi so với NTDĐG xét nghiệm ở các phòng khám bệnh truyền nhiễm [82] Điều này cho thấy việc mở rộng các dịch vụ dự phòng ở các phòng khám sức khỏe tình dục có thể giúp tăng tiếp cận của NTDĐG đối với dịch vụ này hơn là phòng khám chuyên khoa truyền nhiễm

1.3.2 Tại Việt Nam

Mặc dù, NTDĐG là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs cao nhưng

họ lại không mong muốn nhận dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV, cũng như khám và điều trị STIs Do đó, tỷ lệ NTDĐG chưa từng xét nghiệm HIV vẫn còn ở mức cao Theo báo cáo châu Á năm 2010, Việt Nam có 41% NTDĐG chưa từng xét nghiệm HIV và 33% NTDĐG đã từng làm XN HIV trong 6 tháng trước đó [56]

Nghiên cứu IBBS năm 2009 cho thấy, việc tiếp cận với dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện còn thấp, nhận được BCS miễn phí và chất bôi trơn trong 6 tháng qua ở mức độ trung bình [7] Đánh giá của Trung tâm LIFE về việc tiếp cận với các dịch vụ can thiệp phòng chống HIV và STIs của nhóm NTDĐG năm 2009 và năm

2011 cho thấy số lượng NTDĐG nhận được các tài liệu phòng chống HIV và xét nghiệm HIV là cao hơn nhiều so với ban đầu [35]

Nghiên cứu tại Hà Nội do Lê Minh Giang và cộng sự (2014) thực hiện nhằm

mô tả thực trạng tiếp cận mô hình can thiệp của nhóm NTDĐG và đánh giá khả năng phát hiện nhiễm HIV và STIs ở nhóm này Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tiếp cận mô hình can thiệp thấp (15.6%), tỷ lệ khám chẩn đoán STIs 12 tháng qua thấp (3,9% đến 6,5%) Các tác giả cho rằng, các can thiệp trên nhóm NTDĐG cần tập trung hơn vào việc nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của phát hiện và điều trị sớm STIs [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Hoa tại Hà Nội trên nhóm NTDĐG cho thấy tỷ lệ đối tượng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV và STIs không cao: đã từng xét nghiệm HIV (47,8%), khám

và điều trị STIs (15,0%) và HIV (9,6%) [13]

1.3.3 Yếu tố liên quan tới sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới

Các yếu tố liên quan làm hạn chế hoặc thúc đẩy NTDĐG đến các cơ sở Tư vấn xét nghiệm tự nguyện (TVXNTN) hoặc các cơ sở khám và điều trị STIs được đưa

ra bao gồm các yếu tố liên quan tới cá nhân, gia đình, dịch vụ y tế, kỳ thị phân biệt đối xử và các chính sách hỗ trợ [38]

Hình 1.1 Yếu tố liên quan tới sử dụng dịch vụ dự phòng ở nhóm nam

Xu hướng tình dục: Việc xác định đúng xu hướng tình dục của những NTDĐG

cũng là một trong những yếu tố giúp thúc đẩy sử dụng dịch vụ dự phòng

Trình độ học vấn: Những người có trình độ học vấn thấp có xu hướng không

tiếp cận hoặc sử dụng dịch vụ dự phòng HIV [29, 94]

1.3.3.2 Yếu tố tâm lý

Nhiều NTDĐG không chuẩn bị tâm lý đầy đủ để đối diện với thực tế trong trường hợp họ nhận được kết quả HIV dương tính Điều này càng nghiêm trọng hơn đối với những NTDĐG mại dâm vì điều đó đồng nghĩa với việc họ không thế tiếp tục hành nghề Nghiên cứu của Bowring và cộng sự cho thấy đối tượng có xu hướng sợ biết được tình trạng bệnh của họ sau khi xét nghiệm [28] Việc lo sợ này được cho là gắn liền với sự kì thị [98] Ngoài ra, đối với NTDĐG, việc biết được tình trạng HIV dương tính có thể làm cho họ không thể kiếm được khách hàng hoặc mức tiền nhận được sẽ bị giảm đi

1.3.3.3 Kiến thức và nhận thức về HIV/STIs

Một thực tế hiện tại là rất nhiều NTDĐG không tin mình có nguy cơ lây nhiễm và hiểu biết về dịch vụ TVXNTN còn hạn chế Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy nhận thức hạn chế về nguy cơ nhiễm HIV/STIs làm giảm khả năng NTDĐG sử dụng dịch vụ dự phòng [98] Nghiên cứu tại Brazil cho thấy, những người có kiến thức về HIV và dự phòng HIV không tốt, cũng như mức độ nhận thực

về nguy cơ lây nhiễm HIV thấp là rào cản cho việc sử dụng dịch vụ [29] Một nghiên cứu định tính tại Lào cho thấy những người NTDĐG tham gia có ít nhận thức về HIV và do đó họ thấy việc xét nghiệm là không cần thiết Họ nghĩ rằng chỉ

bị bệnh khi có biểu hiện bệnh rõ ràng do đó họ chỉ cần các dịch vụ liên quan đến sức khỏe tình dục Bên cạnh đó, nhiều người cũng cho rằng các STIs không thực sự nghiêm trọng và đáng để tâm [28]

Tại Việt Nam, hiểu biết của NTDĐG về HIV/AIDS và STIs vẫn còn hạn chế, đặc biệt một số kiến thức liên quan tới STIs Nghiên cứu của Vũ Đức Việt và cộng

sự (2015) cho thấy, tỷ lệ NTDĐG có câu trả lời đúng về kiến thức phòng chống HIV/AIDS và STIs chỉ ở mức 50% đến 70% [22], rất thấp so với mục tiêu của Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS [21]

1.3.3.4 Hành vi nguy cơ

Các nghiên cứu cho thấy hành vi nguy cơ trong đối tượng NTDĐG cũng là những yếu tố thúc đẩy hoặc cản trở việc tiếp cận các dịch vụ dự phòng HIV/AIDS và STIs, bao gồm những hành vi nguy cơ từ QHTD không an toàn và sử dụng nghiện chất.Nghiên cứu tại Malaysia năm 2015 cho thấy những người thường xuyên sử dụng BCS trong QHTD là những người có xu hướng biết tới các dịch vụ dự phòng HIV/AIDS nhiều hơn đáng kể so với những người không sử dụng thường xuyên, điều này có thể do họ được tiếp xúc với các thông tin về HIV nhiều hơn [38] Nghiên cứu của Povinelli và cộng sự cho thấy những người lạm dụng nghiện chất Nghiên cứu của Mimiaga và cộng sự (2009) cho thấy, những người sử dụng cocain liên quan đến việc không xét nghiệm HIV trong 2 năm trước phỏng vấn [64]

Bên cạnh đó, việc sử dụng rượu hoặc lạm dụng rượu cũng là rào cản cho việc

sử dụng BCS trong QHTD cũng như hạn chế sử dụng dịch vụ phòng chống HIV/AIDS Một nghiên cứu định tính của Musinguzi và cộng sự (2015) cho thấy, những người sử dụng rượu thường không kiểm soát được bản thân cũng như không nghĩ đến việc sử dụng BCS trong QHTD Việc sử dụng rượu cũng ảnh hưởng tới hành vi của họ trong phòng chống HIV/AIDS và các STIs [68]

1.3.3.5 Yếu tố quan hệ gia đình và xã hội

Mối quan hệ vững bền giữa NTDĐG và gia đình cũng như cộng đồng là những yếu tố thúc đẩy khả năng tiếp cận dịch vụ [83]

Yếu tố trong gia đình được đề cập đến chủ yếu là sự hỗ trợ từ phía gia đình đối với NTDĐG trong việc đối mặt với những vấn đề trong cuộc sống mà họ gặp phải; cùng với đó là yếu tố kì thị trong các thành viên của gia đình cũng cần được xem xét đến Thiếu sự hỗ trợ của gia đình - gắn liền với kì thị - có thể dẫn tới những vấn đề liên quan đến sức khỏe tâm thần trong nhóm đối tượng NTDĐG, từ

đó làm giảm đi nhu cầu sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/STIs trong nhóm đối tượng NTDĐG [38]

Những người có mối quan hệ rộng thì thường được thông báo về các dịch vụ

dự phòng HIV/STIs hơn Mặt khác, những người có ít mối quan hệ lại có xu hướng

ít sử dụng dịch vụ Ngoài ra những đối tượng có nhiều bạn tình có xu hướng nhận

được BCS/chất bôi trơn từ bạn tình hơn Các tác giả cho rằng, cần thiết phải đẩy mạnh các hoạt động thông qua nhiều phương tiện nhằm thúc đẩy hình thành mạng lưới quan hệ cho các NTDĐG [98]

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy những người có bạn bè nhiễm HIV/AIDS có xu hướng tìm đến dịch vụ dự phòng HIV/STIs cũng như các dịch vụ khác nhiều hơn [98] Nghiên cứu của Holland tại Cameroon cho thấy, những NTDĐG có mối quan hệ xã hội rộng có xu hướng tiếp cận dịch vụ nhiều hơn so với các nhóm khác (aOR 1.02 95%CI 1.01-1.04) [48] Đặc biệt, các tác giả nhấn mạnh đến vai trò của người lãnh đạo mạng lưới xã hội trong nhóm NTDĐG tại địa phương, vì người lãnh đạo này có thể giúp kết nối với các mạng lưới khác cũng như các dịch vụ dự phòng và điều trị, từ đó khuyến khích những người trong mạng lưới

sử dụng dịch vụ [48] Một nghiên cứu khác của Ayala và cộng sự tại 140 nước cho thấy, mức độ tham gia các hoạt động cộng đồng càng cao, sự kết nối giữa các cá nhân trong cộng đồng NTDĐG càng lớn thì càng có khả năng tiếp cận các dịch vụ

dự phòng HIV, cũng như sử dụng BCS và chất bôi trơn [24]

1.3.3.6 Yếu tố về tiếp cận dịch vụ y tế

Khả năng tiếp cận và chi phí dịch vụ là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới

sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/STIs Một số NTDĐG không đi xét nghiệm vì không biết địa điểm có cung cấp dịch vụ xét nghiệm ở đâu [49, 98]

Ngoài ra, việc thiếu các dịch vụ cụ thể và toàn diện làm cho nhóm đối tượng này phải đi đến cơ sở nhiều lần, điều này trở thành gánh nặng cho các đối tượng [28] Điều này gợi ý rằng, cần phải có những chiến dịch truyền thông hiệu quả giúp NTDĐG có thể tiếp cận dễ dàng các dịch vụ, ngoài ra có thể cung cấp các gói dịch

vụ phong phú để tăng cường khả năng tiếp cận [98]

Một số NTDĐG không thể đến khám và điều trị tại các dịch vụ khám và điều trị STIs vì không đủ khả năng chi trả các chi phí Nghiên cứu của Garcia và cộng sự (2013) trên 2077 NTDĐG cho thấy, những người có mức thu nhập dưới 5 triệu đồng mỗi tháng ít có xu hướng sử dụng dịch vụ XN HIV [24] Nghiên cứu của Mimiaga trên nhóm đối tượng NTDĐG da đen tại Mỹ cũng cho thấy, tình trạng

kinh tế khó khăn cũng là một rào cản đáng kể tới việc tiếp cận dịch vụ dự phòng HIV/STIs [64]

Vấn đề về cung cấp các dịch vụ dự phòng nhưng không quan tâm đến bối cảnh

và văn hóa của NTDĐG sử dụng dịch vụ cũng là một yếu tố cần quan tâm Nếu được hỗ trợ tốt, cũng như cán bộ y tế có thể giúp cung cấp các thông tin hỗ trợ NTDĐG kịp thời trong việc cân bằng giữa các yếu tố bên ngoài cộng đồng và bên trong bản thân họ, giúp tạo dựng mối quan hệ tốt đẹp giữa người cung cấp dịch vụ

và người sử dụng dịch vụ thì cũng được đánh giá là yếu tố thúc đẩy NTDĐG sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/AIDS và STIs nhiều hơn

Ngoài ra, nhiều báo cáo cho thấy, cán bộ y tế thiếu kiến thức và hiểu biết về các hành vi tình dục và không biết cách nhận biết tầm quan trọng của việc thảo luận

về sức khỏe tình dục với đối tượng NTDĐG [66, 75] Do đó, cán bộ y tế nếu có thể xây dựng mối quan hệ thân thiện cởi mở với đối tượng NTDĐG, họ sẽ sẵn sàng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ dự phòng HIV/AIDS nhiều hơn, cũng như cung cấp các thông tin về hành vi QHTD của họ một cách chính xác [41, 75] Nghiên cứu của Mimiaga cho thấy những đối tượng NTDĐG có xu hướng xét nghiệm HIV nếu được người cán bộ y tế khuyến nghị [41]

1.3.3.7 Kỳ thị và phân biệt đối xử

Một trong những lý do hàng đầu được đưa ra cho việc đối tượng NTDĐG không sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/STIs là NTDĐG tự kỳ thị bản thân và sợ sự

kỳ thị của CBYT cũng như sợ bị cộng đồng phát hiện ra đặc tính tình dục của mình, nỗi sợ này càng gia tăng trong nhóm NTDĐG “bóng kín” hơn là nhóm “bóng lộ”

Ở mức độ quốc gia, một điều tra trên Internet trên 174.209 NTDĐG ở các nước Châu Âu cho thấy, những NTDĐG sống ở những quốc gia có mức độ kỳ thị cao đặc biệt dễ bị tổn thương và dễ nhiễm HIV/AIDS Họ có xu hướng ít sử dụng dịch vụ xét nghiệm HIV/AIDS, ít bạn tình hơn nhưng có nguy cơ cao hơn trong việc có các hành vi tình dục nguy cơ Bên cạnh đó, họ có xu hướng không được đáp ứng các nhu cầu dự phòng tốt, không được sử dụng dịch vụ xét nghiệm và không được thảo luận về giới tính của họ khi sử dụng các dịch vụ xét nghiệm [73]

Phân biệt và kỳ thị đối với nhóm NTDĐG, phòng chống HIV/AIDS không được quan tâm tại Ấn Độ NTDĐG không được tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV, tư vấn viên và bác sỹ không sẵn sàng thảo luận về hành vi nguy cơ tình dục của khách hàng, thiếu kiến thức về lây truyền HIV và STIs, thiếu thông tin và các

hỗ trợ về tình dục an toàn Như vậy, sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs trong nhóm NTDĐG cũng như lây nhiễm sang bạn tình nam và nữ của họ [33] Ngoài ra, sự kì thị liên quan tới người cung cấp dịch vụ cũng là trở ngại lớn tới việc tiếp cận của cộng đồng NTDĐG Các nghiên cứu trước đây cho thấy, người cung cấp dịch vụ là đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin, chẩn đoán, điều trị và dự phòng HIV/STIs trong nhóm NTDĐG [52, 65], do đó kì thị ở nhóm người cung cấp dịch vụ sẽ ảnh hưởng không nhỏ tới nhóm đối tượng này Nghiên cứu của Diễn đàn MSM và HIV toàn cầu cho thấy, NTDĐG không chịu kì thị từ người cung cấp dịch vụ có nhiều khả năng tiếp cận dịch vụ BCS hơn những người phải chịu sự kì thị này [8], trong khi những người có mối quan hệ tốt với người cung cấp dịch vụ, cảm thấy thoải mái với họ thì có xu hướng tiếp cận dễ dàng hơn các dịch vụ BCS, chất bôi trơn và xét nghiệm HIV/STIs [83]

Một nghiên cứu năm 2013 trên nhóm NTDĐG tại Việt Nam cho thấy, rào cản lớn nhất trong việc tiếp cận các dịch vụ dự phòng HIV/STIs là sự lo sợ, kì thị, phân biệt đối xử [24] Việc cộng đồng ủng hộ và hỗ trợ người NTDĐG sẽ giúp họ phát triển các mối quan hệ tốt hơn, giảm sự kì thị, thúc đẩy sử dụng dịch vụ và từ đó nâng cao sức khỏe [83]

1.4 Các mô hình can thiệp dự phòng HIV/STIs ở nhóm nam tình dục đồng giới

1.4.1 Trên thế giới

1.4.1.1 Gói dịch vụ chăm sóc và dự phòng HIV/STIs

Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một bản hướng dẫn về việc cung cấp gói dịch vụ chăm sóc và dự phòng HIV và STIs cho nhóm NTDĐG Bản hướng dẫn đề cập đến gói can thiệp bao gồm [42]:

- Dịch vụ dự phòng: Cung cấp bao cao su, chất bôi trơn, các can thiệp hành vi giảm hành vi nguy cơ, tư vấn sức khỏe tình dục, sàng lọc ung thư hậu môn, sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến, sàng lọc STIs và các can thiệp giảm hại cho nhóm đối tượng có sử dụng ma túy

- Tư vấn và xét nghiệm HIV/AIDS: Cho bản thân và cho bạn tình

- Xét nghiệm trước điều trị

- Điều trị thuốc kháng retrovirus

- Các dịch vụ lâm sàng khác: Sử dụng vắc xin cho các bệnh như HBV; xét nghiệm và điều trị HBV/HCV; điều trị và phòng chống lao

- Các dịch vụ hỗ trợ khác: dịch vụ tư vấn sức khỏe tâm thần, hỗ trợ tuân thủ điều trị, hỗ trợ giảm kì thị và dịch vụ pháp lí

1.4.1.2 Hoạt động giáo dục viên đồng đẳng

Giáo đục đồng đẳng đóng vai trò cung cấp các thông tin liên quan đến sức khỏe và bao cao su bởi chính các thành viên trong nhóm đối tượng đích đến đồng đẳng của họ Nhiều người trẻ tuổi nói rằng, họ cảm thấy thoải mái nhất khi thảo luận về tình dục và các mối quan hệ với đồng đẳng của họ

Các nghiên cứu trên thế giới đánh giá về các can thiệp giáo dục đồng đẳng trên nhóm đối tượng NTDĐG đều cho thấy hiệu quả cao Lau và cộng sự (2013) tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Trung Quốc đánh giá hiệu quả của can thiệp giáo dục đồng đẳng về HIV dựa trên mạng lưới của đối tượng NTDĐG [59] Trong mô hình này, 8 NTDĐG được lựa chọn để trở thành giáo dục viên đồng đẳng và họ có nhiệm vụ mời thêm ít nhất 5 NTDĐG/mỗi người tham gia vào nghiên cứu này Tám NTDĐG này được phân chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm can thiệp và chứng: nhóm can thiệp được đào tạo về giáo dục đồng đẳng, trong khi nhóm chứng thì không được đào tạo Nhóm can thiệp sẽ cung cấp các kiến thức về các nội dung theo các thuyết hành vi như Mô hình Niềm tin sức khỏe (Health Belief Model) và Lập kế hoạch hành vi (PLAN Behavior), trong khi nhóm chứng chỉ cung cấp một số tài liệu giáo dục cho đối tượng của họ Tổng cộng có 36 NTDĐG ở nhóm can thiệp và 33 ở nhóm chứng Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NTDĐG trong nhóm can thiệp sử dụng BCS thường xuyên khi quan hệ đạt 94% so với chỉ 60,6% trong nhóm chứng (RR=1,56; 95%CI=1,17-2,08) và tỷ lệ NTDĐG sử dụng dịch vụ xét nghiệm HIV đạt 97,2% so với 72,7% của nhóm chứng (RR=1,34; 95%CI=1,08-1,66) [59] Các tác giả cũng nhận định về hạn chế của nghiên cứu bao

gồm cỡ mẫu nhỏ và việc khó khăn trong quá trình mời đối tượng tham gia nghiên cứu Tuy nhiên, đây cũng là một kết quả tốt để có thể thực hiện các nghiên cứu với qui mô lớn hơn trong tương lai

1.4.1.3 Mô hình phổ biến quan điểm thông qua thủ lĩnh (POL)

POL được coi là một trong các can thiệp dựa trên lý thuyết truyền bá sự đổi mới Người ta nhận thấy rằng, việc áp dụng các chương trình giáo dục đồng đẳng còn mơ hồ và cần những hoạt động giám sát chặt chẽ nên việc phát triển mô hình POL, dựa trên chương trình giáo dục đồng đẳng, được cho là rõ ràng và cụ thể hơn Điểm khác biệt giữa giáo dục đồng đẳng và POL là đối tượng truyền tải thông tin cho đối tượng đích Nếu ở giáo dục đồng đẳng người cung cấp thông tin cho đối tượng đích chính là thành viên trong cộng đồng đó thì ở can thiệp POL người cung cấp thông điệp của chương trình cho đối tượng đích là những người có sức ảnh hưởng lớn chứ không đơn thuần là những người thuộc cộng đồng đó Cách tiếp cận này gồm có 6 yếu tố cốt lõi: (1) Xác định và lựa chọn những người thủ lĩnh đại diện cho các nhóm khác nhau của nhóm cộng đồng đích, những người được đào tạo để đưa ra các thông điệp giảm nguy cơ đến những người khác; (2) Đạt được “một lượng bão hòa” các POL đủ lớn để thiết lập chuẩn mực và hành vi mới trong cộng đồng dân cư; (3) Thiết lập các thông điệp phòng chống để các POL đưa đến những người khác, trong đó các thông điệp này không chỉ đơn thuần là giáo dục về AIDS

mà đặc biệt hướng đến các yếu tố quyết định thay đổi hành vi liên quan đến cộng đồng; (4) Sử dụng các buổi họp nhóm nhỏ theo tuần để huấn luyện một cách kỹ càng và hướng dẫn các POL đưa ra thông điệp thay đổi hành vi vào trong cuộc nói chuyện hàng ngày với các thành viên của cộng đồng đích; (5) Thường xuyên, liên tục động viên và truyền cảm hứng cho POL để họ duy trì vai trò là những người truyền thông điệp phòng chống HIV; (6) Thiết lập một chương trình với nguồn lực

đủ để thiết lập và duy trì các hành vi an toàn như chuẩn mực xã hội mới và như một

xu hướng mở rộng trong xã hội [55],[83]

Một loạt các nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp dựa trên mô hình POL có thể làm giảm tỷ lệ và tần số của hành vi tình dục có nguy cơ cao trong nhóm NTDĐG Nghiên cứu can thiệp về phòng, chống lây nhiễm HIV ở các Gay Bars tại 3 thành phố nhỏ ở Mỹ, với đối tượng truyền tải thông điệp là người pha chế tại các quán

bar, đã cho thấy kết quả can thiệp vào hành vi nguy cơ có tầm quan trọng khá mạnh

mẽ Hành vi nguy cơ giảm từ khoảng 15% đến 29% so với mức đánh giá ban đầu [83] Nghiên cứu của Kelly và cộng sự năm 1997 cho kết quả trung bình tần số không sử dụng biện pháp bảo vệ khi quan hệ qua đường hậu môn giảm từ 1,68 lần/2 tháng theo đánh giá ban đầu xuống còn 0,59 lần/1 năm theo dõi và tăng tỷ lệ sử dụng bao cao su khi quan hệ qua đường hậu môn từ 45% lên 67%

Kết quả can thiệp sử dụng mô hình POL của Ko và cộng sự tại Đài Loan cho thấy, sau 6 tháng, tỷ lệ NTDĐG có xét nghiệm HIV trong nhóm can thiệp là 43,9%, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng là 22,3%; tỷ lệ NTDĐG sử dụng BCS trong QHTD bằng hậu môn với bạn tình trực tuyến là 34,2% so với 26,2% ở nhóm chứng [55]

1.4.1.4 Mô hình Khai thác giáo dục đồng đẳng trực tuyến (HOPE)

Mô hình HOPE (Harnessing Online Peer Education) được xây dựng trong việc

áp dụng Internet theo nguyên lý của POL, trong đó nhấn mạnh vai trò của Facebook,

áp dụng mạng xã hội này trong cung cấp kiến thức về dịch tễ, triệu chứng, dự phòng, điều trị, cũng như các rào cản như kỳ thị, văn hóa… đối với đối tượng được truyền thông Ngoài ra, các lãnh đạo cũng được học về cách làm thế nào để giao tiếp có hiệu quả Việc mời các lãnh đạo/người có ảnh hưởng tham gia trở thành lãnh đạo đồng đẳng trong mô hình được đánh giá là có tính khả thi và sau khi hướng dẫn, các lãnh đạo đồng đẳng đều có thể dễ dàng sử dụng phương tiện truyền thông trên Internet để can thiệp cho nhóm đối tượng [97] Đây là một phương pháp tiếp cận khả thi, chấp nhận được và bổ sung thêm cho các phương pháp truyền thống [51, 96] Nghiên cứu của Young SD và cộng sự tại Peru cho thấy trong số 556 NTDĐG (278 NTDĐG ở mỗi nhóm can thiệp và chứng) được tiếp cận bằng phương pháp này, sau 6 tháng, tỷ

lệ NTDĐG xét nghiệm HIV trong nhóm can thiệp là 17% và trong nhóm chứng là 7% (aOR=2,61; 95%CI=1,55-4,38) [96] Nghiên cứu cũng cho thấy có tới 90% số NTDĐG vẫn duy trì tham gia nghiên cứu, cho thấy tính chấp nhận của mô hình can thiệp này ở mức cao trong cộng đồng NTDĐG [96]

1.4.1.5 Mô hình Naz (do Naz Foundation International phát triển)

Mô hình Naz được phát triển bởi tổ chức Naz Foundation International (NFI) và đang được áp dụng nhiều tại Châu Á Với 3 đặc điểm then chốt của mô

hình (1) Có kiến thức chắc chắn về thực trạng và nhu cầu của nhóm NTDĐG; (2) Chiến dịch phát triển cộng đồng rõ ràng: Bao gồm sự phát triển của các tổ chức dựa vào cộng đồng ở cấp độ quốc gia hướng đến tình trạng HIV ở nhóm NTDĐG, nhu cầu, các mối quan tâm, từ đó phát triển các hoạt động ở cấp thấp hơn (cấp huyện…) với sự hỗ trợ và tư vấn của NFI; (3) Liên tục hỗ trợ vận động chính sách mạnh mẽ: Mô hình này bao gồm một phần vận động các cấp cao và phát triển chính sách, giúp tạo ra một môi trường chính trị, xã hội, pháp lý và chính sách tích cực nhằm giải quyết đủ vấn đề về nguồn lực và chấp thuận của các bên NFI cũng cung cấp một loạt các hoạt động hỗ trợ liên tục cho các chương trình can thiệp ở nhóm NTDĐG [50]

Tại Bangladesh, Hội Phúc lợi Xã hội Bandhu được thành lập dựa trên kết quả khảo sát nhu cầu do NFI thực hiện tại Dhaka với tài trợ của Ford Foundation Mục đích chính của Hội là cải thiện SKTD và SKSS cho nhóm NTDĐG, đặc biệt là

nhóm kothi (nam “nhận” QHTD qua đường hậu môn), nam mại dâm và những

nhóm dân cư có thu nhập thấp thông qua các hoạt động bao gồm: - Dịch vụ tại cộng đồng nhằm cung cấp kiến thức, nâng cao nhận thức đặc biệt về tình dục an toàn, xây dựng các mối quan hệ thân thiết, phân phát BCS, chất bôi trơn và giới thiệu, chuyển đến các cơ sở y tế; Dịch vụ y tế bao gồm các phòng khám và điều trị STIs; - Dịch

vụ cung cấp tại các Trung tâm như: Hoạt động hội họp các nhóm xã hội, dịch vụ tại các câu lạc bộ, nâng cao hiểu biết về SKTD và phân phát BCS, chất bôi trơn; - Hội Phúc lợi Xã hội Bandhu tham gia và các dự án nghiên cứu nhằm thiết lập các mối quan hệ với các tổ chức khác liên quan đến vấn đề này; - Xây dựng kế hoạch chiến lược trong đó có vận động chính sách về quyền con người; - Hợp tác với các tổ chức Chính phủ và phi Chính phủ khác nhằm tạo mạng lưới đồng minh vững chắc cũng như thúc đẩy quyền và nhu cầu của nhóm NTDĐG

Kết quả của chương trình hướng đến nhóm NTDĐG tại Bangladesh cho thấy các hoạt động gắn kết chặt chẽ mang lại thành công khi đã thu hút được sự quan tâm của các tổ chức chính phủ, thiết lập được các mối quan hệ với các tổ chức Chính phủ và phi Chính phủ cũng như cải thiện thực trạng SKSS, SKTD ở nhóm NTDĐG

1.4.1.6 Mô hình 3MV (Many Men, Many Voices)

Mô hình 3MV được xây dựng tại Mỹ cho nhóm đối tượng NTDĐG da đen, đối tượng có tỷ lệ mắc HIV và STIs ở mức cao so với các nhóm đối tượng khác (chiếm 63% trong tổng số người da đen nhiễm HIV tại Mỹ)

Các nội dung của can thiệp tập trung vào các nội dung bao gồm việc giải quyết những vấn đề mà người da đen và người đồng tính gặp phải; mối quan hệ giữa các STIs và HIV; những ảnh hưởng về những tiêu chuẩn trong gia đình, văn hóa và tôn giáo với những đối tượng này; những ảnh hưởng của phân biệt chủng tộc tới các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS; tình hình QHTD trong cộng đồng này

Các thuyết hành vi được sử dụng trong mô hình này bao gồm thuyết nhận thức

xã hội, thuyết phát triển kỹ năng hành vi, thuyết thay đổi hành vi và mô hình cân bằng trong ra quyết định Can thiệp tập trung không chỉ vào việc sử dụng BCS mà còn đưa ra nhưng lựa chọn thay đổi hành vi khác cho nhóm đôi tượng Kết quả đánh giá mô hình của Leo Wilton và cộng sự (2009) cho thấy, sau 6 tháng triển khai mô hình này, số lần QHTD với đối tượng không phải bạn tình chính mà không có bảo

vệ đã giảm một cách đáng kể, cũng như tăng tỷ lệ thường xuyên sử dụng BCS và giảm số bạn tình nam giới Tỷ lệ NTDĐG xét nghiệm HIV tăng lên từ 38,4% lúc bắt đầu lên 54,8% sau 6 tháng, trong khi ở nhóm chứng tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống [93] Kết quả đánh giá cho thấy hiệu quả tích cực của mô hình này tới tăng cường tiếp cận dịch vụ dự phòng HIV/STIs trong nhóm đối tượng NTDĐG da đen cũng như da màu

1.4.1.7 Mô hình tiếp thị xã hội

Mô hình can thiệp tiếp thị xã hội đã được áp dụng thành công trong việc giảm thiểu hành vi nguy cơ như hút thuốc lá và uống rượu bia trong cộng đồng, là mô hình tiềm năng trong việc thúc đẩy sử dụng các dịch vụ xét nghiệm HIV/STIs trong nhóm NTDĐG

Một nghiên cứu khác tại Anh cũng sử dụng các phương tiện truyền thông như poster, tivi, các biển quảng cáo trên website với mục đích giảm nguy cơ mắc bệnh giang mai trong nhóm NTDĐG Kết quả đánh giá sau 6 tháng triển khai về việc tiếp