4.3 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp thay đổi hành vi và sử dụng dịch vụ phòng lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm nam bán dâm đồng giới 16-29 tuổi tại Hà Nội
4.3.2 Hiệu quả triển khai các biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STI ở nhóm NBDĐG 16-29 tuổi tại Hà Nội
4.3.2.1 . Thay đổi về kiến thức dự phòng và điều trị HIV/STIs
Một điều quan trọng là rất nhiều NTDĐG không tin mình có nguy cơ lây nhiễm và hiểu biết về dịch vụ TVXNTN còn hạn chế. Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy nhận thức hạn chế về nguy cơ nhiễm HIV/STIs làm giảm khả năng NTDĐG sử dụng dịch vụ dự phòng [98]. Nghiên cứu tại Brazil cho thấy, những người có kiến thức về HIV và dự phòng HIV không tốt, cũng như mức độ nhận thực về nguy cơ lây nhiễm HIV thấp là rào cản cho việc sử dụng dịch vụ [29]. Một nghiên cứu định tính tại Lào cho thấy những người NTDĐG tham gia có ít nhận thức về HIV và do đó họ thấy việc xét nghiệm là không cần thiết. Họ nghĩ rằng chỉ bị bệnh khi có biểu hiện bệnh rõ ràng do đó họ chỉ cần các dịch vụ liên quan đến sức khỏe tình dục. Bên cạnh đó, nhiều người cũng cho rằng các STIs không thực sự nghiêm trọng và đáng để tâm.
Tại Việt Nam, hiểu biết của NTDĐG về HIV/AIDS và STIs vẫn còn hạn chế, đặc biệt một số kiến thức liên quan tới STIs. Báo cáo của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS thành phố Cần Thơ về tình hình dịch HIV/AIDS trên nhóm NTDĐG cho thấy do sự thiếu kiến thức về phòng, chống HIV/AIDS của nhóm NTDĐG dẫn đến sự ngộ nhận về nguy cơ lây nhiễm [19]. Nghiên cứu của Vũ Đức Việt và cộng sự (2015) cho thấy, tỷ lệ NTDĐG có câu trả lời đúng về kiến thức phòng chống HIV/AIDS và STIs chỉ ở mức 50% đến 70% [22], rất thấp so với mục tiêu của Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoa và cộng sự (2016) trên đối tượng NBDĐG cho thấy, mặc dù đã được tiếp nhận các thông tin về HIV/AIDS/STIs nhưng vẫn còn một số lượng đáng kể đối tượng NC (20.8%) vẫn chưa hiểu đúng và đủ đường lây và nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs [13]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tỉ lệ người có kiến thức đúng trước can thiệp (năm 2015) cũng ở mức thấp tương tự, khoảng 22,8%.
Nhóm NTDĐG nói chung và NBDĐG nói riêng là những người thuộc nhóm đối tượng dễ bị tổn thương, không dễ để tiếp cận và thay đổi hành vi. Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi đã áp dụng nhiều biện pháp can thiệp đồng thời nhằm nâng cao tần suất tiếp xúc và tiếp cận đối tượng. Ngoài việc can thiệp tại cộng đồng, các đối tượng nghiên cứu còn được nhận dịch vụ tư vấn, xét nghiệm và điều trị STIs tại Phòng khám Trường Đại học Y Hà Nội là một cơ sở có uy tín, với các cán bộ có chuyên môn và có đạo đức nghề nghiệp đã tạo niềm tin rất nhiều cho các đối tượng khi đến tham gia cùng nghiên cứu. Kết quả, sau khi nhận được các biện pháp can thiệp, tỉ lệ NBDĐG có kiến thức đã thay đổi rõ rệt.
Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đại Quang và cộng sự (2012) trên đối tượng người dân tộc thiểu số, cũng là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương, chương trình can thiệp được xây dựng dựa trên hướng dẫn quốc gia cho nhóm DTTS.
Chương trình can thiệp gồm 04 nội dung: Truyền thông, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, khám và quản lý các bệnh STI và can thiệp giảm tác hại. Đây cũng là chương trình can thiệp đồng bộ với hiệu quả thay đổi trong kiến thức, thái độ và các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STI của nhóm đồng bào Dao. Kết quả cho thấy tỷ lệ
đối tượng nhận được thông tin truyền thông về phòng lây nhiễm HIV/STI trong 12 tháng như các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tình dục an toàn, giáo dục giới tính tăng rõ rệt từ năm 2006 đến 2012. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ người tham gia có kiến thức đúng về HIV ở cả hai giới và ở tất cả các nhóm tuổi tăng từ 9,8%
năm 2006 đến 23,2% năm 2012. Tỷ lệ người dân có hiểu biết đầy đủ về phòng chống HIV/AIDS năm 2012 cao nhất tại Thanh Hóa với 67,3%. Nhóm tuổi thanh thiếu niên (15-24) cũng có kiến thức tốt hơn nhóm 15-49 tuổi với tỷ lệ tại Thanh Hóa năm 2012 là 72,5% [8].
Hiệu quả can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn kết quả của nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, hành vi và hiệu quả can thiệp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm HIV trên một số nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam năm 2012 của Dự án Phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam. Tương tự, hiệu quả can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn kết quả trong nghiên cứu Khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi về HIV/AIDS và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con của phụ nữ mang thai và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ tại TP. Hồ Chí Minh năm 2009:
khoảng 42% phụ nữ mang thai trước can thiệp cho rằng có thể dự phòng làm giảm tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con và tỷ lệ này tăng lên 72,3% sau can thiệp (p<0,05). Tỷ lệ này ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tương ứng là 49% và 67% (p<0,05).
Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp về thay đổi kiến thức của những người NBDĐG, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trình độ văn hóa và tự nhận dạng về giới là các yếu tố ảnh hưởng. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Vũ Đức Việt (2015) về một số lý do có thế dẫn đến thực trạng hiểu biết chưa đầy đủ của NBDĐG về HIV/ AIDS và bệnh LTĐTD. Các tác giả cũng cho thấy những người có kiến thức thấp hơn là những người có độ tuổi trẻ hơn, có trình độ học vấn thấp hơn. Điều này được lí giải bởi họ có thể chưa tiếp cận hoặc chưa hiểu đầy đủ được những thông tin, kiến thức về HIV/AIDS và bệnh LTĐTD. Thực tế cho thấy NBDĐG là quần thể ẩn, việc có quan hệ đồng giới và bán dâm cần phải bí mật để tránh sự kỳ thị. Họ có thể ngại tiếp xúc với người lạ, bao gồm cả, nhân viên tiếp cận cộng đồng, giáo dục viên sức khỏe với suy nghĩ
càng ít người biết về nhân dạng tình dục và công việc của họ càng tốt. Một số người chia sẻ chỉ có ý định bán dâm tạm thời trong một khoảng thời gian ngắn, do vậy họ chưa kịp có thời gian để tìm hiểu hay không nghĩ là bản thân có thể bị lây nhiễm HIV/AIDS và bệnh LTĐTD.
Mặc dù đã cho thấy có một sự thay đổi đáng kể về kiến thức liên quan đến HIV/AIDS và STIs của một số nghiên cứu, một số nhóm đối tượng, tuy nhiên so sánh với chỉ tiêu trong chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, các kết quả này vẫn chưa đảm bảo chỉ tiêu của chương trình Sức khỏe quốc gia Việt Nam với 60% người dân trong độ tuổi 15-49 có hiểu biết đầy đủ về HIV/AIDS [21]. Để đạt và duy trì được chỉ tiêu này, các hoạt động về thông tin giáo dục truyền thông thay đổi hành vi vẫn cần tiếp tục được duy trì và tăng cường chất lượng. Các hoạt động can thiệp về truyền thông cần được thực hiện để đảm bảo tất cả các nhóm đối tượng (cả những người tự nhận dạng là nam giới và có các nhận dạng giới tính khác) có thể tiếp cận được. Bên cạnh đó, trình độ văn hóa thấp là yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về phòng lây nhiễm HIV/STI, vì vậy là gợi ý để chú ý nội dung và tài liệu truyền thông cần được thiết kế đơn giản, phù hợp.
4.3.2.2 Thay đổi về hành vi trong dự phòng và điều trị HIV/STIs
Như đã bàn luận ở trên, có rất nhiều mô hình can thiệp đã được áp dụng cho nhóm đối tượng NTDĐG và NBDĐG nhằm thay đổi hành vi liên quan đến dự phòng và điều trị HIV/AIDS và STIs. Ở mô hình truyền thống, mục tiêu chính mới chỉ tập trung vào chỉ tiêu khách hàng đến xét nghiệm HIV. Kết quả sau 5 năm triển khai (2007-2012) đã có 50% số đối tượng (bao gồm cả NCMT, PNBD và NTDĐG) được chuyển thành công đến cơ sở TVXNTN. Tuy nhiên, nhược điểm của mô hình này là bỏ xót nhiều đối tượng và có tính bền vững không cao. Tương tự, mô hình tiếp cận theo mạng lưới đã triển khai trên cả 3 nhóm đối tượng nguy cơ cao (NCMT, PNBD và NTDĐG) tại Sơn La và Bà Rịa-Vũng Tàu (2013-2014) cũng đạt hiệu quả cao trong việc giới thiệu đối tượng đến phòng khám ngoại trú. Tuy nhiên mô hình này cũng mới tập trung vào các đối tượng đến khám tại các cơ sở TVXNTN. Trong chương trình can thiệp thực hiện tại Hải Phòng, tác giả Trịnh
Xuân Tùng cũng cho rằng các đối tượng NTDĐG tiếp cận được đều chỉ là bề nổi – mới chỉ là những người đến các trung tâm y tế địa phương để chẩn đoán và tự thừa nhận họ là đồng tính. Vì vậy, đây cũng là một trong những hạn chế khi thực hiện các chương trình can thiệp không mang tính đồng bộ [20].
Có thể thấy, ở Việt Nam, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhóm NBDĐG vẫn còn nhiều hạn chế. Các hình thức can thiệp như tư vấn xét nghiệm tự nguyện, phát BCS miễn phí, khám và điều trị STIs… mặc dù đã có nhiều nỗ lực để tiếp cận đối tượng nhưng tỉ lệ sử dụng vẫn còn thấp. Đánh giá của Trung tâm LIFE về việc tiếp cận với các dịch vụ can thiệp phòng chống HIV và STIs của nhóm NBDĐG năm 2009 và năm 2011 cho thấy số lượng NBDĐG nhận được các tài liệu phòng chống HIV và xét nghiệm HIV là cao hơn nhiều so với ban đầu. Phần lớn các NBDĐG (trên 74,0%) đã nhận được BCS và chất bôi trơn miễn phí, gần 1/2 NBDĐG (46,0%) nhận được tất cả 3 dịch vụ (tờ rơi thông tin về nhóm NTDĐG, BCS và chất bôi trơn) và 38,0% đã nhận được cả 4 dịch vụ gồm 3 dịch vụ trên và dịch vụ xét nghiệm HIV. Tuy nhiên việc tiếp cận với các dịch vụ can thiệp dự phòng vẫn hạn chế mặc dù các dịch vụ này có hiệu quả [35]. Tiếp cận với các dịch vụ chẩn đoán và điều trị HIV và STIs cũng không khá hơn, cho dù điều trị có tầm quan trọng trong ứng phó với dịch. Do mặc cảm bị xã hội kỳ thị người đồng tính nên những NBDĐG rất ngại đi khám và điều trị bệnh. Nghiên cứu tại Hà Nội năm 2007 cho thấy, chỉ có 12,7% nhóm NBDĐG đã từng đến cơ sở y tế để khám STIs, tỷ lệ đã từng làm các xét nghiệm HBV (18,2%), HCV (3,6%), HIV (37,3%) không cao [11].
Trong những năm gần đây, khi mô hình can thiệp toàn diện được triển khai tại một số tỉnh thành, việc thu nhận đối tượng cũng đã được bao phủ hơn. Kết quả can thiệp sau 3 năm từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê cả về hành vi nguy cơ và hành vi tiếp cận dịch vụ y tế dự phòng của đối tượng nghiên cứu. Đối với hành vi nguy cơ, kết quả can thiệp của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi trong hành vi QHTD với khách hàng nam như tỉ lệ đối tượng có QHTD bằng đường miệng với khách hàng nam giảm (từ 93,6% trước can
thiệp xuống còn 79,3% sau can thiệp), tỉ lệ sử dụng BCS khi xuất tinh vào hậu môn khách hàng nam tăng (từ 7,3% trước lên 17,3% sau can thiệp); hành vi sử dụng ma túy cũng có sự thay đổi nhỏ tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Đối với hành vi tiếp cận dịch vụ y tế, thay đổi sau can thiệp được thể hiện qua việc các đối tượng mô tả chắc chắn nhận được dịch vụ y tế về các bệnh lây truyền qua đường tình dục từ bác sĩ hoặc phòng khám (tăng từ 17,5% trước can thiệp lên 43,3% sau can thiệp), đã từng trao đổi với nhân viên y tế về việc có quan hệ tình dục với nam giới (tăng từ 24,5% lên 55,5%) và dự định đi khám sức khỏe tổng thể (tăng từ 27,7% lên 48,5%). So với kết quả can thiệp của một vài nghiên cứu trước đây cũng triển khai tại Hà Nội cho thấy các đối tượng NBDĐG thường mặc cảm bị xã hội kỳ thị nên tỉ lệ sử dụng dịch vụ HIV/STI còn thấp. Nghiên cứu của tác giả Lê Minh Giang và cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ khám, chẩn đoán STI 12 tháng qua thấp (3,9% đến 6,5%) [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Hoa năm 2015 cho tỷ lệ đối tượng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV và STI là: đã từng xét nghiệm HIV (47,8%), khám và điều trị STI (15,0%) và HIV (9,6%) [13]. Như vậy kết quả can thiệp từ nghiên cứu này của chúng tôi đã bước đầu cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp thay đổi hành vi cho các đối tượng.
Nhiều nghiên cứu can thiệp đồng bộ khác được triển khai tại Việt Nam cũng đã cho kết quả rất tốt giúp thay đổi hành vi của đối tượng nhận can thiệp. Chương trình khám và điều trị các nhiễm trùng STI ở Việt Nam được triển khai lồng ghép với các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS và hoạt động khám chữa bệnh tại tuyến y tế ban đầu. Kết quả triển khai hoạt động khám và điều trị các nhiễm trùng STI liên tục tăng trong nhiều năm qua [1].
Trên nhóm đối tượng nguy cơ cao khác là những người nghiện chích ma túy, mô hình can thiệp toàn diện dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS cũng đã được triển khai trong 3 năm (2011-2013) tại 3 tỉnh Hòa Bình, Bắc Kạn và Tuyên Quang. Hiệu quả mô hình được thể hiện là hầu hết người NCMT tại 3 tỉnh đều biết nơi để thực hiện xét nghiệm HIV (92,0%), 74,4% đã từng xét nghiệm HIV, và 49,4% biết kết quả trong vòng 3 năm qua và 6 tháng qua (trước thời điểm điều tra) [12].
Kết quả phân tích trong nghiên cứu ban đầu của chúng tôi cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi tiếp cận và sử dụng dịch vụ xét nghiệm HIV/ STI là tuổi và trình độ học vấn của đối tượng NC. Tuổi và trình độ học vấn càng cao thì càng có khả năng sử dụng dịch vụ HIV/STI. Điều này có thể được lí giải là do sự liên quan đến kì thị và phân biệt đối xử, khi những người có trình độ học vấn thấp thường có xu hướng tự nhận định sự chịu ảnh hưởng về phân biệt đối xử cao hơn so với những đối tượng có học vấn cao [98]. Hay kết quả nghiên cứu tại Brazil (2015) cho thấy, những người có tuổi càng cao thì có khả năng sử dụng dịch vụ dự phòng cao hơn so với nhóm đối tượng có tuổi trẻ [29] Tương tự, kết quả nghiên cứu tại Thái Lan (2011) cũng cho thấy khi tuổi cao là yếu tố thúc đẩy hành vi sử dụng dịch vụ dự phòng HIV/AIDS và quay trở lại phòng khám lấy kết quả xét nghiệm [94].
Một yếu tố liên quan đến hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế khác là tự nhận về giới, trong đó những người tự nhận giới tính không phải là nam giới cho thấy tỷ lệ tìm kiếm dịch vụ y tế cao gấp 3,7 lần so với những người tự nhận là nam giới. Hiện nay những người thực chất được gọi là trai thẳng, nhưng vì lý do kiếm tiền nên họ phải bán dâm cho người đồng giới và họ là những người ít được tiếp cận đến các dịch vụ STI và cũng chưa chủ động tiếp cận nhiều [40]. Vì vậy, một lần nữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gợi ý cho việc triển khai các chương trình can thiệp cho NBDĐG cần quan tâm hơn nững đến nhóm trai thẳng bán dâm.
Hà Nội là một trong những địa phương có nhiều chương trình và dự án dự phòng và can thiệp cho các nhóm nguy cơ cao trong đó có nhóm NTDĐG. So với các địa phương khác trong cả nước, mức độ tiếp cận với các dịch vụ dự phòng HIV/AIDS là cao hơn. Tuy nhiên, mức độ tiếp cận với các dịch vụ can thiệp dự phòng vẫn đang ở mức độ trung bình chỉ có 63,5% đã từng xét nghiệm và trong đó 58,0% biết kết quả [20]. Việt Nam là một trong những nước đầu tiên cam kết mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 để kết thúc dịch HIV/AIDS vào năm 2030. Trong đó mục tiêu đầu tiên là 90% người nhiễm HIV trong cộng đồng biết được tình trạng nhiễm HIV của mình. Để đạt được các mục tiêu 90 còn lại cần ưu tiên mục tiêu đầu tiên này đặc biệt trọng tâm vào các nhóm nguy cơ cao trong đó có nhóm NTDĐG.
Các kết quả về các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STI của NTDĐG sau 3 năm triển khai can thiệp phù hợp với kết quả của các hoạt động can thiệp mà những người NBDĐG đã được tiếp cận và phù hợp với việc nâng cao kiến thức phòng lây nhiễm HIV/STI trong nhóm đối tượng nghiên cứu.