Bài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu Hiền

Bài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu HiềnBài giảng Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai BS. Trần Hữu Hiền

NỘI DUNG

 Lịch sử thuốc corticocoid

 Cấu trúc tuyến thượng thận

 Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận

 Cơ chế tác động, cấu trúc, liều tương đương của corticoid

LỊCH SỬ THUỐC CORTICOID

1855 – Bệnh Addison

1856 – Vai trò của tuyến thượng thận cho sự sinh tồn

1930 – Cấu trúc tuyến thượng thận

Cấu trúc tuyến

thượng thận

Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's

Human Physiology: The Mechanisms of

Body Function, 11th ed McGraw-Hill,

2008

4

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID 6

Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid

(11-OHCS) trong huyết tương cả ngày

J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266

8

Tác dụng của glucocorticoid: ức chế miễn

dịch và kháng viêm

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition

9

Cơ chế kháng viêm của corticoid 10

Tác dụng của glucocorticoid:

chuyển hóa

 - Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa

protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói.

- Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose

thành glycogen.

- Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ

tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt bệnh nhân đầy

đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi

 - Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể

mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp và bài

tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ

thể GC)

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

11

Dược lực và liều tương đương các thuốc

corticoid

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

12

CHỈ ĐỊNH DÙNG GLUCOCORTICOID

Điều trị thay thế khi thiếu hormone

 Suy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát và thứ phát)

Điều trị nhiễm khuẩn

 Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong bệnh AIDS

 Viêm màng não do Haemophilus influenza loại B

 Viêm gan virus

 Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn

 Sốc nhiễm trùng

16

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

 Bệnh giảm tiểu cầu

 Phá hủy hồng cầu tự miễn

17

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC

 Suy giảm miễn dịch

 Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp

glucose ("đái tháo đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái

tháo đường

 Mỏng da, dễ bầm tím

 Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*

 Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử

xương, nguy cơ gãy xương cao hơn, lành xương chậm hơn)

19

*Br J Rheumatol 1993 May;32 Suppl 2:11-4

 Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và

kích thích sự thèm ăn

 Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (còn được

gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh)

 Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*

 Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà

không giảm liều)

 Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa

 Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)

 Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt

 Chậm tăng trưởng, chậm dậy thì

 Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ

 Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu

 Đục thủy tinh thể

21

TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC

KÉM PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM DO GC 22

 Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em

 Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn

 Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ rệt các tác dụng phụ ở trẻ*

23

*Endocrinol Metab Clin North Am 1996 Sep;25(3):699-717.

Dùng glucocorticoid (GC) nhiều lần của mẹ lúc mang

thai làm tăng nguy cơ sinh non, ảnh hưởng xấu đến

tăng trưởng thai nhi và giảm chu vi vòng đầu.

24

Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

Acta Paediatr 2011 Mar;100(3):364-9

Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

Thai nhi tiếp xúc nhiều với GC

trong giai đoạn phát triển quan

trọng của não có thể làm thay

đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải

 Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là

dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển

thần kinh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.*

 Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi

sinh, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không

tiết lộ ảnh hưởng xấu đến kết quả phát triển thần kinh.**

 Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng

chứng để khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh

26

*Neonatology 2010;98(4):289-96 **J Pediatr 2007 Apr;150(4):351-7.

Korean J Pediatr Mar 2014; 57(3): 101–109.

Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

LOÃNG XƯƠNG DO GC

CƠ CHẾ LOÃNG XƯƠNG DO GC

 Glucocorticoid tăng tái hấp

thu xương, làm giảm sự

hình thành xương, làm

giảm hấp thu canxi ở ruột,

thận và làm tăng bài tiết

canxi.

 Điều trị glucocorticoid được

liên quan nguy cơ đáng kể

cho sự mất xương, gãy

xương và gãy xương xảy

ra ở các giá trị mật độ chất

khoáng trong xương cao

hơn xảy ra ở sau mãn kinh

bị loãng xương.

28

 Các nguy cơ gãy xương đã được báo cáo: prednisone với liều 2,5-7,5 mg

(dùng hàng ngày) hoặc tương đương với liều này.*

 Lâm sàng: loãng xương do GC cũng giống như các nguyên nhân khác của

bệnh loãng xương Thông thường, không có biểu hiện lâm sàng cho đến

khi có một vết nứt

 Bất cứ bệnh nhân dùng bất cứ liều glucocorticoid với thời gian ≥3 tháng

cần đánh giá

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng cho gãy xương

 Mật độ khoáng xương (DXA) của hông và cột sống

 Đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D

29

*J Bone Miner Res 2001 Jan;16(1):104-12.

ĐÁNH GIÁ LOÃNG XƯƠNG DO GC

 Liều và thời gian điều trị GC càng thấp và càng ngắn càng tốt, bởi vì ngay cả liều thay thế có thể gây ra mất xương

 Bệnh nhân cần được khuyến khích các bài tập chịu trọng tải để chống lại

sự mất xương và teo cơ

 Bệnh nhân nên tránh hút thuốc, uống rượu quá mức và có biện pháp để ngăn ngừa té ngã

 Đối với bệnh điều trị GC kéo dài với thời gian ≥3 tháng, nên bổ sung canxi và vitamin D: 1.200 mg canxi nguyên tố hàng ngày, tổng cộng chế

độ ăn uống bổ sung, và 800 IU vitamin D mỗi ngày.*

30

DỰ PHÒNG LOÃNG XƯƠNG DO GC

*Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 Nov;62(11):1515-26

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ

LOÃNG XƯƠNG DO GC

 Đối với nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, lựa chọ hàng đầu

là bisphosphonates

 Nên chọn alendronate* hoặc risedronate** uống mỗi tuần

Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả ở phụ

nữ và nam giới của hai thuốc này so với các bisphosphonates

khác

 Axit zoledronic tiêm tĩnh mạch là lựa chọn cho bệnh nhân

không dung nạp được bisphosphonates uống

31

*J Rheumatol 2009 Aug;36(8):1705-14 **Arthritis Rheum 1999 Nov;42(11):2309-18.

 Hormone cận giáp không là thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị hoặc phòng

ngừa bệnh loãng xương do glucocorticoid vì chi phí cao và sự sẵn có của

các thuốc khác

 Estrogen không còn được coi là một loại thuốc hàng đầu phòng chống

loãng xương sau mãn kinh Bởi vì:

 Các thử nghiệm lâm sàng ở phụ nữ sau mãn kinh đã cho thấy sử dụng lâu dài kết hợp estrogen-progestin uống không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành như đã được mong đợi dựa trên các nghiên cứu quan sát.*

 Ngoài ra, liệu pháp phối hợp làm tăng nguy cơ ung thư vú, đột quỵ, và huyết khối tĩnh mạch

32

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ

LOÃNG XƯƠNG DO GC

*JAMA 2002 Jul 17;288(3):321-33.

CAI GLUCOCORTICOID 33

ĐÁNH GIÁ TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN – TUYẾN

THƯỢNG THẬN (HPA) Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

GC

34

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

CÓ KHẢ NĂNG SUY GIẢM TRỤC HPA

 Bất cứ ai đã nhận được một liều glucocorticoid

tương đương với hơn 20 mg prednisone một

ngày trong hơn ba tuần

 Bất cứ ai đã nhận được một liều buổi tối /

trước đi ngủ prednisone trong một vài tuần

 Bất kỳ bệnh nhân có xuất hiện dạng Cushing

35

CÁC YẾU TỐ CẦN ĐÁNH GIÁ KHI

 Dùng liều thấp nhưng kéo dài nhiều

tháng vẫn phải giảm liều trước khi

ngưng

36

Ann Intern Med 1976 Mar;84(3):304-15.

CHỈ ĐỊNH CAI GC

 Tác dụng phụ, chẳng hạn như bệnh loãng xương cột sống thắt lưng hoặc

tăng huyết áp, trở nên nghiêm trọng hoặc không kiểm soát được bằng

thuốc

 Hai biến chứng cần ngưng GC hoặc giảm với liều sinh lý, chứ không giảm

dần:

 Loạn tâm thần cấp tính do GC không đáp ứng với thuốc chống loạn thần

 Herpesvirus gây ra viêm loét giác mạc, có thể nhanh chóng dẫn thủng giác mạc và mù lòa vĩnh viễn

37

CHẾ ĐỘ GIẢM LIỀU GC

 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần từ một liều ban đầu trên 40 mg prednisone

hoặc tương đương cho mỗi ngày

 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần ở liều prednisone giữa 40 và 20 mg / ngày

 2,5 mg / ngày mỗi 2-3 tuần ở liều prednisone giữa 20 và 10 mg / ngày

 1 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone giữa 10 và 5 mg / ngày

 0,5 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone từ 5 mg / ngày xuống

38

SO SÁNH GIẢM LIỀU PREDNISOLONE KÉO DÀI

VÀ GIÁN ĐOẠN Ở TRẺ EM MẮC HC THẬN HƯ

 Một thử nghiệm đánh giá 46 trẻ em bị hội chứng thận hư và được điều trị với liều cao

prednisolone (60 mg /m2 mỗi ngày)

 Giảm liều dần được thực hiện hơn tám tuần hoặc năm tháng

 29 trẻ trong nhóm giảm liều ngắn nhận 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, tiếp theo

là 40 mg / m2 mỗi ngày ba ngày một tuần trong bốn tuần Prednisolone sau đó đã bị

dừng

 17 trẻ trong nhóm giảm liều dài nhận được 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, 60

mg / m2 mỗi ngày cách ngày trong bốn tuần, sau giảm dần bằng 10 mg / m2 mỗi

ngày mỗi bốn tuần qua năm tháng

 Kết quả: số bệnh nhân bị tái phát với các hội chứng thận hư trong vòng sáu tháng sau

khi giảm liều cao hơn đáng kể ở nhóm giảm liều nhanh chóng.

39

J Pediatr 1988 Jan;112(1):122-6.