Giải phẫu MRI sọ não

Giải phẩu sọ não, phân bố mạch máu ở não Sinh lý và lâm sàng bệnh lý thiếu máu cục bộ não Hình ảnh CT, MRI bình thường và trong bệnh lý đột quỵ: nhồi máu não, xuất huyết não Phân loại đột quỵ trên CT và MRI Đánh giá nguy cơ đột quỵ

1 Giải phẫu cắt lớp sọ não

2 Phân bố mạch máu ở não

3 Phân loại đột quị

4 Hình ảnh đột quị trên MRI

Rãnh trung tâm: dạng móc, dài nhất, không phân nhánh, rãnh

trán trên không cắt qua rãnh trước tr.tâm, hồi trước tr.tâm dày hơn sau tr.tâm, rãnh sau tr.tâm chẻ đôi

Hồi trước trung tâm (1)

Hồi sau trung tâm (2)

TRÁN

ĐÍNH 1

2

Trung tâm bán bầu dục

Xoang TM dọc trên

Liềm đại não

Vành tia Thân thể chai

Bao trong

Rãnh Sylvian

Thùy chẩm

Não thất III

Thùy trán

Thùy thái dương Đồi thị

Cuống não Thùy thái dương

Thùy giun

Cuống tiểu não trên

Thùy

thái dương

Cầu não

Bán cầu tiểu não Cuống tiểu

não giữa

Bán cầu tiểu não

Hành não

PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO

 Tuần hoàn trước: Đm cảnh trong

 Tuần hoàn sau: Đm mạch đốt sống

 Đm não trước

◦ Phân đoạn

 A1 - origin from the ICA to the anterior communicating artery (ACOM) ~ 14mm in length.

 A2 - from ACOM to the origin of the callosomarginal artery

 A3 - distal to the origin of the callosomarginal artery (a.k.a pericallosal artery)

 Đm não giữa

◦ Phân đoạn

 M1- Horizontal segment

gives rise to the lateral lenticulostriate arteries which supply part

of head and body of caudate, globus pallidus, putamen and the posterior limb of the internal capsule.

Notice that the medial lenticulostriate arteries arise from the

A1-segment of the anterior cerebral artery.

 M2- Sylvian segment

Branches supply the temporal lobe and insular cortex (sensory language area of Wernicke), parietal lobe (sensory cortical areas) and inferolateral frontal lobe

 M3- Cortical segment

Branches supply the lateral cerebral cortex

 Đm não giữa

◦ Cấp máu

 Nhánh vỏ cấp máu cho mặt ngoài bán cầu não, ngoại trừ

 Phần trong thùy trán và đính (Đm não trước)

 Phần dưới thùy thái dương (Đm não sau)

 Nhánh sâu

 Đm đậu vân ngoài (Lateral lenticulo-striate artery-LSA)

 Hạch nền

 Cho nhánh đm tiểu não sau

dưới (PICA)

 Đm não sau

◦ Phân đoạn

 P1 - from it origin at the termination of the basilar artery

to posterior communicating artery (PCOM) , within interpeduncular cistern.

 P2 - from the PCOM around the mid-brain, divided into P2A

(anterior) and P2P (posterior) sub-segments P2A is within crural cistern which then bridges to the P2P segement in ambient cistern (thus ambient segment)

 P3 - quadrigeminal segment (segment with the quadrigeminal cistern )

 P4 - cortical segment (e.g., calcarine artery, within the calcarine fissure )

S

G

Thân + đuôi nhân đuôi: ĐM mạch mạc trước, ĐMN giữa?

Đầu nhân đuôi, chi trước bao trong

: ĐM não trước- giữa

Nhân bèo : ĐMN giữa

Đồi thị: ĐMN sau

Chi sau bao trong : ĐM mạch mạc trước

ĐM não sau

ĐM thân nền

ĐM đốt sống

Nguyên tắc 1 Nguyên tắc 1 3 3 2: 2:

•• 1/3 trên TN : : SCA SCA

•• 1/3 giữa TN: SCA, SCA, AICA AICA, , PICA PICA

•• 1/3 dưới TN: AICA, PICA

Thùy giun: Thùy giun: SCA

Cuống TN trên,giữa: Cuống TN trên,giữa: SCA

Cuống TN dưới: Cuống TN dưới: PICA

ĐM Thân nền ĐM Thân nền   ĐMTN trên ĐMTN trên (SCA) (SCA)

ĐM ĐMTN trước dưới (AICA) TN trước dưới (AICA) ĐM Đốt sống ĐM Đốt sống  ĐMTN sau dưới (PICA) ĐMTN sau dưới (PICA)

AICA, PICA

SCA

SCA, SCA, AICA, PICA AICA, PICA

PICA

infarction

SCA PICA

AICA

 Stroke (Cerebrovascular accident, CVA): rapidly developing clinical signs of focal or global disturbance of cerebral function, with symptoms lasting 24 hours or longer, or leading

to death, with no apparent cause other than a vascular origin

 Đột quỵ (tai biến mạch máu não, CVA): phát triển nhanh chóng dấu hiệu lâm sàng khu trú hoặc toàn thể của rối loạn chức năng não, với các triệu chứng kéo dài 24 giờ hoặc lâu hơn, hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng khác hơn là nguồn gốc mạch máu

1. Thiếu máu: 80%

 Nhồi máu não

 Cơn thoáng thiếu máu não

2. Xuất huyết: 20%

 Xuất huyết nhu mô não

 Xuất huyết dưới nhện

3. Tắc tĩnh mạch

 Não

 2% khối lượng cơ thể con người

 20% cung lượng tim

 Tưới máu giảm: mô não chết và chức năng thần kinh suy giảm

 Tổn thương thiếu máu cục bộ

 Giảm khu trú CBF  biểu hiện bệnh lý

 CBF

◦ Bình thường 50-55ml/100gm/ph

◦ CBF <18, ngưng hoạt động điện.

◦ CBF < 10, ngưng chuyển hóa thần kinh.

 Diễn tiến tùy thuộc:

◦ Mức độ

◦ Tuần hoàn bàng hệ

◦ Thời gian giảm CBF

 Tái tưới máu:

◦ Trước 3-6g hoặc trước khi CBF =10

◦ CBF# 10 – 18 = penumbra.

 Chuyển hóa yếm khí ↓pH

 Rối loạn bơm ion Na, Ca, nước vào trong tb



 Đầu tiên phù độc tb

 Sau 3-6 g: hư hàng rào máu não

◦ Phù mô kẽ, xâm nhập ĐTB

◦ Đạt tối đa sau 3-5 ngày.

 Cuối tuần đầu: tăng sinh mao mạch

 Kết cuộc: nhuyễn não, gliosis

 Xuất huyết: thường tuần đầu, gợi ý emboli

 Mức độ giảm CBF khác nhau trong vùng tổn thương

◦ Trung tâm tổn thương: thiếu máu cục bộ  chết các tế bào

VÙNG NHỒI MÁU

◦ Vùng ngoại vi: Giảm CBF ít nghiêm trọng hơn có khả năng hồi phục PENUMBRA : vùng tranh sáng tranh tối

Infarction

 Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở thanh

niên và trẻ em

 Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol máu

cao, stress, tiền căn gia đình

1. Đột quị: hôn mê, liệt bán thân

2. Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH màng

não

3. Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ

4. Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, …

 Huyết khối/xơ vữa động mạch (Atherothrombosis)

 Thrombotic

◦ Acute occluding clot

◦ Superimposed on chronic narrowing

◦ Loại trừ xuất huyết và các nguyên nhân khác

• Nhu mô (Parenchyma)

• Nhồi máu ?

• Loại trừ xuất huyết

• Mạch máu (Pipes)

• Huyết khối (intravascular thrombus)

• Tưới máu (Perfusion)

• Thề tích máu (Cerebral blood volume-CBV)

• Lưu lượng máu (Cerebral blood flow-CBF)

• Thời gian máu di chuyển từ động mạch sang tĩnh mạch (Mean transit time-MTT)

• Vùng tranh sáng tranh tối (Penumbra)

 Kỹ thuât:

◦ CT

◦ MRI: T1W, T2W, FLAIR, GRE, DW

{*đột quị cấp: T2W/FLAIR, GRE (SWI), DW, TOF, PWI} Thường không sử dụng chất tương phản

◦ + CE khi cần ∆

 ≠

 nguyên nhân: CTA, MRA

 khả năng điều trị: CT, MRI tưới máu

 Chia theo giai đoạn:

◦ Tối cấp: 0-6 giờ

◦ Cấp sớm: 6-24g; muộn: 1-3 ngày;

◦ Bán cấp sớm: 4-7 ngày; muộn:1-8 tuần

◦ Mạn: trên 8 tuần

 CT:

◦ Có thể (-) cao trong 24-36 giờ đầu,

◦ Độ nhạy phát hiện nhồi máu 6 g đầu #50%-60%

 MRI

◦ T2W, FLAIR… phát hiện # 80% nhồi máu/ 24g đầu

◦ DWI: phát hiện 85-95% nhồi máu/ 1-2 giờ đầu

 Hình ảnh: bất thường nhu mô, mạch máu.

 Nhồi máu phát hiện trên CT và MRI SE trong 6 giờ đầu = không hồi phục.

 Tăng đậm độ động mạch

Thay đổi ở nhu mô:

 Do:

◦ Phù độc tế bào, chất xámchất trắng

 Biểu hiện sớm:

◦ Xóa mờ nhân đậu

◦ Dấu dãi băng thùy đảo (insular ribbon sign)

◦ Giảm đậm độ nhu mô

 Xóa các rãnh não

 Mất phân biệt chất trắng – xám

 Sau 6-8 giờ, phù mạch máu:

◦ Nổi rõ vùng nhồi máu

◦ Xuất hiện giảm đậm độ hình chêm đáy ở vỏ não

◦ Hiệu ứng choán chỗ tăng dần

◦ Bắt đầu tăng quang cuộn vỏ não sau tiêm tương phản

 Các thay đổi nhu mô

 Kỹ thuật chỉnh cửa sổ: yếu tố quan trọng làm tăng độ nhạy của CT



Bất thường mạch máu=Tắc ĐM:

 T2W: mất flow void

 T1W: Huyết khối bán cấp tăng tín hiệu

 GRE: vùng rất giảm đậm độ lan ra ngoài lòng mạch (blooming)

 FLAIR: tăng tín hiệu mạch máu

 GRE + FLAIR có độ nhạy 40-100% trong phát hiện huyết khối động mạch

 Huyết khối trên GRE và FLAIR

Thay đổi nhu mô:

 MRI thường qui:

 Nguyên lý:

◦ 2 xung gre, dephase và rephase

◦ Phân tử chuyển động giữa 2 lần phát xung ↓ tín hiệu

◦ Trong cơ thể biểu thị bằng ADCmap.

◦ Chuyển động nhanh= ADC cao, DWI tối

chậm = ADC thấp, DWI sáng

 Trong nhồi máu não:

◦ Nước ngoài tb đi vào trong, khuếch tán hạn chế

◦ Nhồi máu nặng ADC ↓ đến 56% mô bt/ 6giờ

◦ DWI cao= lõi nhồi máu, ±tồn tại 57ngày.

◦ PB: “T2 shine-through”, tổn thương không nhồi máu

 Hình T1W, T2W và DWI

 Hiệu ứng sương mờ trên CT và T2W.

 Hiệu ứng choán chỗ:

◦ tăng, tối đa sau 5 ngày

◦ giảm ở gđ bán cấp muộn.

 Tăng quang cuộn vỏ não

◦ điển hình kéo dài khoảng 2-8 tuần

◦ có thể tồn tại đến 3 tháng.

 Hiệu ứng sương mờ (fogging effect): CT và T2W trở về bình thường

◦ Tuần thứ 2 sau nhồi máu

◦ Cân bằng giữa hai quá trình

 Phù tế bào

 Tích tụ protein từ sư ly giải tế bào

 Giai đoạn bán cấp

 Giai đoạn bán cấp

 Giảm đậm độ/CT, tăng th/T2W ↑

 Mất hiệu ứng choán chỗ

 Nhuyễn não hóa nang, gliosis, teo não

 Thoái hóa Wallerian

 Thoái hóa Wallerian

 1 nhồi máu thùy

 2 dưới vỏ

 3 thùy não nhiều mảng

 4 rải rác ngẫu nhiên trong vùng tưới máu xa của động mạch não giữa

 5 vùng ranh giới

PRES

và vành tia

 Nhánh sâu ACA/MCA

 Nhồi máu vùng ranh giới trong và ngoài

 Tắc các nhánh xuyên đồi thị và ĐM đậu vân nhồi máu các nhân nền, đồi thị và chất trắng sâu

 Giảm đậm độ/CT hoặc tăng tín hiệu/MRI

 Một hay nhiều ổ hình tròn, bầu dục, <1,5cm

 Hạch nền, đồi thị, thân não, quanh não thất

 MRI nhạy hơn CT

 DWI sáng nếu cấp, bán cấp

 Có thể bắt thuốc cuối gđ cấp, đầu gđ bán cấp

VRS

 Độ rộng của vùng nhồi máu:

◦ Luật 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa

◦ Thang điểm ASPECTS

 Tưới máu, khuếch tán: tìm penumbra

◦ CT tưới máu (CTP)

Không tương hợp CBF, CBV

◦ MRI tưới máu (PWI)

Không tương hợp perfusion, diffusion (perfusion/diffusion mismatch)

 Chia 4 vùng: hạch nền, thùy trán, đính, thái dương

 Dưới 1 vùng <33%, trên một vùng> 33%

 Tổn thương > 1/3 ĐM não giữa = nguy cơ xuất huyết khi điều trị rTPa

 2 lát cắt chuẩn qua đồi thị- hạch nền và ngay trên hạch nền

 Chia 10 vùng:

◦ 4 dưới vỏ (nhân đuôi, nhân đậu, đồi thị, thùy đảo)

◦ 6 vỏ: M1,2,3: nhánh trước, giữa, sau MCA

M4,5,6: tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn

 Mỗi vùng trừ một điểm, <7 điểm không rtPA

 ASPECT DW có thể 11 điểm (thêm vành tia), <6 điểm không rtPA

 Đánh giá tuần hoàn trong và ngoài sọ

 Xác định huyết khối (+/-)

 Ước lượng thời gian tăng quang mạch máu (Timed bolus of contrast for vessel enhancement)

 Hướng dẫn điều trị

 Định lượng cục máu đông

 Thông tin về vùng nhồi máu, vùng tranh sáng tranh tối

 Khảo sát sự di chuyển (first pass) của chất cản quang qua hệ mạch máu não

 Vùng giảm tưới máu  vùng tổn thương

◦ Cerebral Blood Flow (CBF)

 (N = 4-5 mL/100g)

◦ Cerebral Blood Volume (CBV)

 The volume of blood flow per unit of brain tissue per

minute (N = 50-60 mL/100g/min in gray matter)

◦ Mean Transit Time (MTT)

 Time difference between arterial inflow and venous outflow

◦ Time to Peak Enhancement:

 Time from beginning of contrast injection to max

concentration in ROI

MTT

Normal CBF is 55 cc/ 100 gm tissue / minute

CBF below this refers to penumbra or tissue at risk

 Khảo sát sự di chuyển chất cản quang qua hệ thống mạch máu não

 Sự gia tăng thoáng qua đậm độ

 Đường cong đậm độ động mạch và tĩnh mạch (ROI)

 Xử lý toán học tính ra các

thông số tưới máu và tạo nên bản đồ tưới máu

DWI: lõi nhồi máu, hồi phục < 5% PWI: penumbra+ nhồi máu.

PWI-DWI: penumbra= điều trị khẩn

 PW >DW: penumbra

 PW = DW: không có penumbra

 DW (-), PW (+): penumbra, thiếu máu mãn+bàng hệ

 PW<DW; DW (+), PW(-): tái tưới máu sớm.

MRA

CTA

 Định nghĩa, vai trò chẩn đoán hình ảnh

 Phương tiện chẩn đoán TIA

◦ CT, MRI thường qui

 Khiếm khuyết thần kinh nguyên nhân mạch máu từ vài giây đến vài giờ và < 24 giờ

 Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu có thể hồi phục ( reversible ischemic neurologic deficit –RIND)

 Khiếm khuyết thần kinh thoáng qua, gây bởi thiếu máu não khu trú, tủy sống hoặc võng mạc, không có nhồi máu

 Tìm “TIA mimics”: u não, tụ máu…

 Dấu vết thiếu máu có thể hồi phục gần đây

 Nguyên nhân:

◦ hẹp ĐM cảnh

◦ nguồn huyết khối

 Xác định nguy cơ đột quỵ

 MRI nhạy hơn CT

 Không thể phân biệt nhồi máu cấp hay cũ

 Có thể không thấy được tổn thương

 Phát hiện nhồi máu lấm tấm

 Phương tiện duy nhất giúp phân biệt tổn thương mới và cũ

 25-50% bn TIA có nhồi máu

cấp trên DWI

 Nhỏ, 96% <1ml

 Khả năng hồi phục: 20%

 Nhiều ổ, 13-19%

◦ có thể hướng đến nguyên nhân

◦ ± tăng nguy cơ tái phát thiếu máu não

 Liên quan với thời gian biểu hiện triệu chứng

 Có các tổn thương sáng trên DWI trong bệnh cảnh tương tự, không phải TIA

 Không thể loại trừ thiếu máu não/ DWI(-)

 Chẩn đoán nguyên nhân mạch máu

 Tăng khả năng dự đóan nguy cơ tái phát nhồi máu sau TIA

 Lâm sàng

◦ ABCD score: Age, Blood pressure, Clinical features, Duration

of symptoms ABCD2 bổ sung thêm tiểu đường

◦ CHADS2 score: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke hay TIA trước

 Hình ảnh:

◦ DWI (+) tăng nguy cơ gấp 5-10 lần DWI (-).

◦ MRA (+) tăng nguy cơ so với không tắc mạch

◦ DWI + MRA(+) tăng nguy cơ 9 lần trong 90 ngày

 TIA là cấp cứu thần kinh đi liền với nguy cơ đột quỵ

 DWI phát hiện nhồi máu khoảng 50% bn TIA, là nhóm

có nguy cơ cao hơn đồng thời có thể giúp biết cơ chế đột quỵ

 Tiêu chuẩn kết hợp lâm sàng và hình ảnh để dự đoán nguy cơ đột quỵ ngày càng cải thiện Nhận biết nhanh chóng TIA nguy cơ cao để phòng ngừa và điều trị thích hợp là xu hướng chuẩn hiện nay

 DWI positive 30minutes after an infarct

◦ Also allows some for of aging an infarct

◦ Peaks at 3-5days and positive for 2weeks (1-4wk)

◦ ADC Normalizes in 7days