HÌNH ẢNH CT SCAN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO docx

• Não được chứa trong hộp sọ cứng chắc và không đàn hồi -> chỉ chịu được sự gia tăng thể tích nhỏ thể tích nội sọ = não + dịch não tủy + máu• Áp lực tưới máu não ở những vùng bị tổn thươ

HÌNH ẢNH CT SCAN CHẤN THƯƠNG SỌ

NÃO

BS ĐỖ HẢI THANH ANH

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Đại học Y dược

TP.HCM

MỤC TIÊU

1 Lựa chọn kĩ thuật hình ảnh trong CTSN

2 Kĩ thuật chụp CT scan trong chấn

thương sọ não

3 Phân tích được hình ảnh thương tổn

trong CTSN trên CT scan

4 Giải phẫu cắt ngang sọ não trên CT

scan

1 SIÊU ÂM

2 X QUANG

3 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT SCAN)

4 CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

5 CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA)

6 Y HỌC HẠT NHÂN, SPECT, PET/CT

Tầm quan trọng của các tổn thương sọ não:

theo sau chấn thương

niên và người trẻ

• Khi nào cần cho bệnh nhân CTSN chụp

phim, và chụp kĩ thuật nào?

• Thuận lợi và bất lợi của từng phương tiện

kĩ thuật

• Giải phẫu sọ não

• Não được chứa trong hộp sọ cứng chắc và không đàn hồi -> chỉ chịu được sự gia tăng thể tích nhỏ (thể tích nội sọ = não + dịch não tủy + máu)

• Áp lực tưới máu não ở những vùng bị tổn thương

là dòng chảy thụ động dưới áp lực (không có cơ chế tự điều hòa, dòng chảy phụ thuộc vào huyết áp)

Vai trò của XQ sọ trong chấn thương đầu cấp:

• Gãy xương vòm sọ: đường gãy đồng phẳng với

mặt phẳng trục khi chụp CT có thể sót Hình định

vị hoặc tái tạo lại giúp xác định đường gãy.

• Tổn thương xuyên thấu: đánh giá nhanh mức độ xuyên thấu của ngoại vật

• Dị vật cản quang: VD BN bị đạn bắn (tầm soát các mảnh đạn còn trong nội sọ)

• CT là phương tiện khảo sát quan trọng

• Trường khảo sát lấy toàn bộ sọ não

• Chụp cắt lát, xoắn ốc

• Độ dày lát cắt: trên lều 10mm, dưới lều 5mm

• 3 cửa sổ khảo sát:

-cửa sổ nhu mô não

-cửa sổ trung gian -> đánh giá tụ máu dưới màng cứng/ngoài màng cứng

-cửa sổ xương

CT scan

• Thuận lợi:

-Độ nhạy cao trong hiển thị hiệu ứng choán chỗ, hình dạng

và kích thước não thất, tổn thương xương, tụ máu cấp ở mọi

tổn thương trục lan tỏa

-Khá kém nhạy trong phát hiện phù não sớm, bệnh não do thiếu máu thiếu oxy (HIE)

MRI có giá trị trong:

• Tụ máu lượng ít dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng

• Các tổn thương nhu mô không xuất huyết, tổn thương trục lan tỏa, dập

• Độ nhạy cao hơn đối với các tổn thương giai đoạn bán cấp

và mạn

• Giúp theo dõi về lâu dài

• MRI đôi khi độ nhạy kém với xuất huyết dưới nhện <- CT thấy tốt hơn

• MRI thường theo sau CT, khi CT không giải quyết được bản chất của tổn thương não

May 2012

Khi nào cần chụp phim và chụp gì?

-Trẻ nhỏ <2 tuổi -> CT sọ không cản quang là KT phù hợp nhất và nên chụp

Chỉ định CT cho bệnh nhân CTSN nhẹ - Haydel MJ 2000

• 520 BN GCS bình thường và khám thần kinh bình thường, có chụp CT: 36 BN (6.9%) có tổn thương

• Các kết quả được kiểm tra trên 909 BN khác, sử dụng ít nhất 1 trong các dấu hiệu LS trên, độ

nhạy của 7 dấu hiệu LS là 100%

• Các bất thường trên CT ở 93 BN có tổn thương trên CT: dập não (ko có TH phải PT), tụ máu dưới màng cứng (6% PT), xuất huyết dưới nhện (ko có

TH phải PT), tụ máu ngoài màng cứng (22% PT), gãy lún sọ (20% PT)

-MRI với MRA, hoặc CT với CTA

-Chụp mạch để giải quyết vấn đề tồn tại

• Tổn thương xuyên thấu, ổn định, không có dấu thần kinh: -CT sọ không cản quang là phù hợp nhất và nên chụp

-Có thể chụp XQ sọ nếu tổn thương ở vòm sọ

-Chụp XQ hoặc CT cột sống cổ nếu tổn thương ở vùng cổ -CTA vùng cổ-sọ nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu

• Gãy bản sọ:

-CT sọ không cản quang là phù hợp nhất và nên chụp

-CTA vùng cổ-sọ nếu nghị ngờ có tổn thương mạch máu -1/3 BN có tổn thương não nặng không có gãy xương hộp sọ

Vai trò của CT trong chấn thương đầu cấp

• BN nguy cơ trung bình hoặc cao nên chụp CT không cản quang sớm để tìm:

-Tụ máu nội sọ

-Đẩy lệch đường giữa

-Tăng áp lực nội sọ

• BN nguy co thấp: lựa chọn LS để chụp CT vẫn còn là 1 vấn đề:

-CT có thể phân loại nhóm BN này để nhập viện, phẫu thuật, hoặc xuất viện

-CT có thể giảm chi phí nhập viện để theo dõi

-Cân nhắc để sử dụng nhiều hơn trong cấp cứu

Vai trò của MRI trong chấn thương đầu cấp:

• Là công cụ giải quyết vấn đề khi CT chưa kết luận được hoặc LS còn nghi ngờ:

-DAI: CT không nhạy bằng MRI: BN chấn thương đầu nặng nhưng CT sọ bình thường

-Dập não

• Khảo sát mạch máu sọ và vùng cổ

-Nghi ngờ bóc tách, phình mạch hoặc huyết khối -CTA có vai trò ngang MRA

HU

5 = cầu não (thường khó khảo sát do bị ảnh giả cứng hóa

chùm tia từ xương nền sọ

6 = cuống tiểu não giữa

7 = bán cầu tiểu não

8 = não thất IV

7 = tiểu não

9 = thân não

10 = thùy thái dương

11 = sừng thái dương của não thất bên (có dạng khe cong mảnh; là vị trí dễ nhận biết não úng thủy nhất)

12 = mỏm móc thùy thái dương (là phần nằm phía trong nhất của thùy thái dương Thoát vị mỏm móc khi móm móc di lệch vào trong và xóa

bể dịch não tủy cạnh thân não

13 = bể dịch não tủy, bị xóa khi có thoát vị não Đây cũng là một vị trí của xuất huyết dưới nhện

14 = liềm não trước

15 = liềm não sau

2

1 = khớp vành

2 = khớp dọc giữa

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1 Tổn thương nguyên phát

-rách da, tụ máu da đầu

-tổn thương hộp sọ

-tụ máu nội sọ ngoài trục

-dập, tụ máu trong nhu mô não, não thất, DAI -MM: dò động-tĩnh mạch, dò mạch cảnh-xoang hang, giả phình mạch, bóc tách ĐM, rách

xoang màng cứng, huyết khối tĩnh mạch

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

2 Tổn thương thứ phát:

- thoát vị não

- thiếu máu/nhồi máu do chấn thương

- phù não lan tỏa

- tổn thương não lan tỏa do thiếu oxy

- chảy máu thứ phát muộn

- thuyên tắc mỡ, nhiễm trùng….

+ DÃN KHỚP SỌ : >3mm ở người lớn, thường ở khớp lambda

 1/3 BN chấn thương nặng không có gãy xương hộp sọ

 15% kèm chấn thương cột sống cổ

HỘP SỌ

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

 Gãy sàn sọ:

- chảy máu tai, chảy máu mũi, bầm quanh mắt mà không có chấn

thương mắt trực tiếp, khí nội sọ, mực khí-dịch/tụ máu xoang bướm, xoang chũm

- CT ly giải cao

- chèn ép hoặc bắt chẹn các dây thần kinh sọ

- gãy xương đá gây di lệch/tổn thương chuỗi xương con

- gãy xương ống thị giác gây mù

- gãy xương bướm có thể kèm theo tổn thương động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang -> giả phình hoặc dò mạch cảnh-xoang hang

HỘP SỌ

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

HỘP SỌ

Vỡ lún sọ

(depressed fracture)

CỬA SỔ XƯƠNG

- Level: 200 – 400

- Width: 2000 –

2500

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Dãn khớp sọ HỘP SỌ

+ XUẤT HUYẾT TRONG NÃO

+ XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT

+TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TỎA

NỘI SỌ

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

• MỘT BÊN, THÁI DƯƠNG – ĐÍNH 95%

• ĐM MÀNG NÃO GIỮA (90%),, TM TỦY SỌ , XOANG MÀNG

CỨNG (10%)

• HÌNH HAI MẶT LỒI

• KHÔNG VƯỢT QUA KHỚP SỌ

• VƯỢT QUA NẾP MÀNG NÃO (LIỀM, LỀU NÃO)

• HIẾM KHI CÓ DẠNG LIỀM HOẶC BỜ KHÔNG ĐỀU

• K/H NỨT SỌ CÙNG BÊN VÀ TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

ĐỐI BÊN

• THƯỜNG GÂY THOÁT VỊ NÃO

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

• Giai đoạn cấp:

-2/3 tăng đậm độ đồng nhất, 1/3 không đồng nhất -đồng đậm độ # huyết thanh

-đậm độ thấp trong vùng tăng đậm độ -> chảy máu chủ động (swirl sign)

• Giai đoạn bán cấp: đậm độ đồng nhất

• Giai đoạn mạn: không đồng nhất hoặc giảm đậmđộ, tạo vách bắt thuốc ngoại vi, bắt thuốc màng cứng

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

• Tiêu chuẩn bảo tồn:

- đường kính < 1.5 cm

- lệch đường giữa nếu có < 2mm

- không có dấu thần kinh khu trú

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

• 10-20% CTSN nặng, 10-15% hai bên, 50% có tổn thương não cùng bên, không nhất thiết kèm nứt sọ, ưu thế người già trẻ em

• 95% vòm sọ, thường vùng trán-đính, lan vào rãnh gian bán cầu, dọc theo bờ lều tiểu não, dưới thùy thái dương và thùy chẩm, hiếm ở hố sau

• Do đứt các tĩnh mạch cầu nối

• NGOÀI TRỤC, HÌNH LIỀM, MẶT LÕM PHÍA TRONG

• VƯỢT QUA KHỚP SỌ

• KHÔNG VƯỢT QUA NẾP MÀNG NÃO (LIỀM, LỀU NÃO)

* ĐÔI KHI CÓ HÌNH HAI MẶT LỒI

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

20-40 HU

-đồng đậm độ chất xám – khó chẩn đoán -bắt thuốc viền muộn

• Xóa các rãnh não kế cận

• Các rãnh não không chạy ra tới bề mặt

não

• Não thất cùng bên bị ép hoặc biến dạng

• Giao diện xám-trắng bị đẩy xa khỏi bản

sọ trong cùng bên

• lệch đường giữa

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

• Chỉ có dịch não tủy, không có các sản

phẩm của máu

• CT-MRI

HYGROMA

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

• Tổn thương mạch máu màng nhện-màng nuôi

• Khối máu tụ trong nhu mô não vỡ vào não thất có thể chảy vào khoang dưới nhện

qua các lỗ Magendie và lỗ Luschka

• CT là phương tiện phát hiện tốt

• TĂNG ĐẬM ĐỘ CÁC RÃNH NÃO, BỂ NỀN, RÃNH SYLVIAN

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT

• Đi kèm các tổn thương nhu mô não nguyên

phát khác : DAI, tổn thương chất xám sâu,

TỤ MÁU TRONG NÃO

• Hai bên, nhiều ổ

• Thường kèm XH dưới nhện, dưới màng

cứng

• Thường có ở thời điểm tổn thương, có thể muộn sau 48 giờ

• Phân biệt với dập xuất huyết não: bờ rõ

sắc nét, giảm đậm độ xung quanh, có hiệu ứng choán chỗ

TỤ MÁU TRONG NÃO

giảm đậm độ dần từ ngoại vi vào trong

-> đồng đậm độ nhu mô não (1-2 HU/ngày) -bắt thuốc viền

TỤ MÁU TRONG NÃO

• Mạn (> 14 ngày):

- giảm đậm độ dần/đậm độ thấp

-muộn : nhuyễn não (phân giải protein,

thực bào, teo) -> đậm độ thấp với rộng các rãnh não, kéo dãn não thất.

-TT: va đập tại vị trí chấn thương

-GT: não chuyển động về phía đối bên

vị trí lực tác động-> va đập vào hộp sọ-> thương tổn đối bên.

-Thái dương (50%)trán (30%)cạnh đường giữa

-Dạng tổn thương:

+dập phù não: hình giảm đậm độ

+nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ

DẬP NÃO

-Cơ chế:vỏ não và các cấu trúc sâu di chuyển với vận tốc khác nhau gây ra sự xé rách dọc theo đường đi của các bó chất trắng, đặc biệt là ở ranh giới xám- trắng, đứt các sợi trục

-CT thường bỏ sót, không đánh giá hết tổn thương

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN

TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear

injury)

-CT ban đầu có thể bình thường

-Các nốt giảm đậm độ

-Phù não

-Các ổ hoặc nốt xuất huyết nhỏ, đặc biệt là ở ranh giới xám-trắng và thể chai

- MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI (Tăng trên T2W - DWI )

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN

TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear

injury )

Tổn thương trục lan toả (DAI)

-MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI

- Nhiều ổ nhỏ tăng trên T2W

-Nếu chảy máu->hình ảnh tuỳ thời gian

- Gradient echo phát hiện tổn thương cũ

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(Diffuse axonal injure/ Shear

injury)-MRI

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

2 Tổn thương thứ phát:

- thoát vị não

- thiếu máu/nhồi máu do chấn thương

- phù não lan tỏa

- tổn thương não lan tỏa do thiếu oxy

- chảy máu thứ phát muộn

- thuyên tắc mỡ, nhiễm trùng….

THOÁT VỊ NÃO

Thoát vị não là sự đè đẩy tổ chức não từ khoang này

trong nội sọ

- Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.)

Cấu trúc liềm-lều não và khoang nội sọ

Thoát vị não

-Thoát vị dưới

liềm: hồi đai (sao xanh) di chuyển qua dưới liềm não sang đối bên.

-Biểu thị: Đường giữa bị đẩy lệch -ĐM não trước bị ép

-Dãn não thất (dấu hiệu cấp cứu cần tìm)

-Thoát vị trung

tâm: thùy thái

dương hai bên di chuyển xuống dưới qua ngách lều tiểu não – biểu thị bằng hình ảnh xóa bể

dịch não tủy

quanh thân não

-Thoát vị hạnh nhân tiểu não

-Hạnh nhân tiểu não (sao đỏ) di chuyển xuống dưới thay thế vùng đậm độ thấp bình thường của

dịch não tủy ở lát cắt ngang lỗ chẩm, chèn đẩy chỗ nối

hành tủy-tủy cổ (M) -Dị dạng Chiari I

DI CHỪNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

• Nhuyễn não, teo não

• Kiểm tra hình định vị để tránh sót gãy xương

đồng phẳng với mặt phẳng ngang trục