Thực hành chăm sóc dược

TÌNH HUỐNG 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 32 tuổi đi khám bệnh tại phòng khám được chẩn đoán là viêm loét dạ dày tá tràng. Bác sĩ kê đơn như sau: 1. Maloxid, 1 viênlần x 3 lầnngày 2. Losec MUPS 20mg, 1 viênlần x 2 lầnngày 3. Ampicillin 500mg, 2 viênlần x 4 lầnngày 4. Agiclari 500 mg, 2 viênlần x 2 lầnngày 5. Cimetidin 300mg, 1 viên21h hàng ngày 6. Vitamin C 500mg, 1 viênlần x 2 lầnngày 7. Nospa 40mg, 2 viênlần x 2 lầnngày Ngoài ra BN có tiền sử tăng huyết áp, máu mỡ cao đang được điều trị bằng: Dorocardyl 40mg, 2 viên x 2 lầnngày Zocor 20 mg, 2 viên x 2 lầnngày Dựa vào kiến thức em đã học hãy cho biết: 1. Những tương tác thuốc nào có thể xảy ra trong tình huống trên? 2. Hãy nêu các hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc? Trả lời • Tác dụng của từng thuốc trong đơn: Maloxid: Thuốc kháng acid, giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và thực quản Thuốc Losec Mups 20mg Điều trị loét dạ dày, ức chế tiết dịch vị Ampicillin 500mg: Trong TH này dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Agiclari 500mg: Trong trường hợp này dùng để điều trịViêm loét dạ dàytá tràng do nhiễm H. pylori (thường phối hợp với một thuốc ức chế tiết acid dịch vị). Cimetidin: Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vitamin C 500mg :Tăng sức đề kháng của cơ thể trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; chóng lành vết thương. Nospa : Điều trị co thắt dạ dàyruột. Hội chứng ruột kích thích. Giảm đau Dorocardyl : Thành phần:Propranolol, Điều trị tăng HA, gây tăng nhẹ kali huyết Zocor 20mg : Thành phần: Simvastatin, thuốc tim mạch, điều trị giảm mỡ máu. 1. Tương tác thuốc: Maloxid dùng chung với Dorocardyl, Cimetidin gây cản trở hấp thu dẫn đến sự suy giảm tác dụng của các thuốc này. Agiclari ( clarythromycin) ức chế chuyển hóa Losec mups ( omeprazol) => làm cho nồng độ omeprazol tăng cao gấp đôi. Dùng kết hợp 2 thuốc này có thể có nguy cơ gây quá liều của Propranolon : làm tăng Propranolon huyết tương , tăng tác dụng phụ → Hướng xử lý :  Nhịp chậm : dùng Atropin tiêm tĩnh mạch . nếu không có đáp ứng chẹn day phế vị , dùng Isoproterenol nhưng phải thận trọng. Trong trường hợp kháng thuốc có thể dùng máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch  Suy tim : dùng Digitalis và lợi tiểu  Co thắt phế quản : dùng Isoproterenol hoặc Aminophylin. Agiclari + zocor làm tăng nồng độ của zocor, gây các bệnh về cơ và tiêu cơ vân. Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: Dorocardyl (HC: propranolon) + Cimetidin làm tăng nồng độ của propranolol trong huyết tương bằng cách ức chế sự chuyển hóa qua gan lần đầu của chất này, do đó làm tăng khả dụng sinh học của propranolol dẫn đến tăng nguy cơ chậm nhịp tim và tăng tác dụng phụ Vitamin C có tính acid nên khi uống cùng kháng sinh sẽ làm giảm hấp thu thuốc kháng sinh → Hướng khắc phục:  Nên dùng dạng thuốc uống amoxycillin để thay thế ampicillin uống vì sinh khả dụng cao hơn.  Nếu sử dụng ampicillin dạng uống, nên chọn các loại thuốc phối hợp như ampicillin cùng với cloxacilin, ampicillin cùng với sulbactam... để nâng cao hiệu quả diệt khuẩn và giảm số lần uống thuốc. Amppiciclin + Agiclari: hai kháng sinh kết hợp với nhau để tăng hiệu quả điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hp Cimetindin với Agiclari (Erythromycin): Nồng độ erythromycin trong huyết tương tăng (tăng nguy cơ độc tính, bao gồm cả điếc) Ampicillin với Cimetidin: Tăng tác dụng chống đông máu (ức chế chuyển hóa warfarin) 2. Hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc • HDBN cách sử dụng thuốc: Maloxid uống trước ăn 30 phút so với 2 thuốc Dorocardyl và Cimetidin để giảm sự cản trở hấp thu của các thuốc này. Thuốc phải nhai Ampicillin: uống sau ăn cách xa liều maloxid 2h uống 2 viên lần x 4 lầnngày Losec Mups 20mg: nên uống vào 8h sáng và 8h tối để thuốc được hấp thu tốt nhất. Không được nhai viên Agiclari 500mg: 2 viênlần x 2 lầnngày (8h –16h) Cimetidin 300mg: uống 1 viên vào 21h hàng ngày Vitamin C 500mg uống 1 viênlần x 2 lần ngày(ST) uống sau ăn vì bản chất của vitamin C là acid ascorbic uống sau ăn để giảm kích ứng niêm mạc dạ dày tá tràng Nospa 40mg uống sau ăn ST Dorocardyl uống sau ăn 2h, uống thuốc dorocardyl cách xa cimetidin. Có thể thay thế cimetidin bằng thuốc khác cùng nhóm (famotidin) để giảm tương tác. Zocor 20mg, 2v x 2 lầnngày. Uống vào buổi tối và ăn kiêng các đồ ăn dầu mỡ, nội tạng động vật, rượu bia, ăn bổ sung chất xơ và luyện tập thể dục nhẹ nhàng,…. • Khuyên bệnh nhân: Uống thuốc đúng liều chỉ định của bác sĩ Trong quá trình sử dụng thuốc nếu thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc và đến gặp bác sĩ hoặc dược sĩ Không tự ý dừng thuốc Uống hết đơn nên đi khám lại không tự ý mua đơn này để đùng cho đợt điều trị sau • Chế độ ăn nghỉ ngơi Không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá Không nên ăn các đồ ăn cay nóng Không nên ăn quá no Không nên thức quá khuya Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress Tập thể dục thường xuyên: đi bộ

THỰC HÀNH CHĂM SÓC DƯỢC *** Nắng Ngày Bão *** CĐDK2A Bài 1: TH thu thập xử lý thông tin thực CSD TÌNH HUỐNG 1: Bài 2: TH kiểm sốt tương tác thuốc điều trị TÌNH HUỐNG 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 32 tuổi khám bệnh phòng khám chẩn đốn viêm loét dày tá tràng Bác sĩ kê đơn sau: Maloxid, viên/lần x lần/ngày Losec MUPS 20mg, viên/lần x lần/ngày Ampicillin 500mg, viên/lần x lần/ngày Agiclari 500 mg, viên/lần x lần/ngày Cimetidin 300mg, viên/21h hàng ngày Vitamin C 500mg, viên/lần x lần/ngày Nospa 40mg, viên/lần x lần/ngày Ngoài BN có tiền sử tăng huyết áp, máu mỡ cao điều trị bằng: - Dorocardyl 40mg, viên x lần/ngày - Zocor 20 mg, viên x lần/ngày Dựa vào kiến thức em học cho biết: Những tương tác thuốc xảy tình trên? Hãy nêu hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc? Trả lời  Tác dụng thuốc đơn: - Maloxid: Thuốc kháng acid, giúp bảo vệ niêm mạc dày thực quản - Thuốc Losec Mups 20mg Điều trị loét dày, ức chế tiết dịch vị - Ampicillin 500mg: Trong TH dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa - Agiclari 500mg: Trong trường hợp dùng để điều trịViêm loét dày-tá tràng nhiễm H pylori (thường phối hợp với thuốc ức chế tiết acid dịch vị) - Cimetidin: Thuốc bảo vệ niêm mạc dày - Vitamin C 500mg :Tăng sức đề kháng thể bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; chóng lành vết thương - Nospa : Điều trị co thắt dày-ruột Hội chứng ruột kích thích Giảm đau - Dorocardyl : Thành phần:Propranolol, Điều trị tăng HA, gây tăng nhẹ kali huyết - Zocor 20mg : Thành phần: Simvastatin, thuốc tim mạch, điều trị giảm mỡ máu Tương tác thuốc: - Maloxid dùng chung với Dorocardyl, Cimetidin gây cản trở hấp thu dẫn đến suy giảm tác dụng thuốc - Agiclari ( clarythromycin) ức chế chuyển hóa Losec mups ( omeprazol) => làm cho nồng độ omeprazol tăng cao gấp đơi Dùng kết hợp thuốc có nguy gây liều Propranolon : làm tăng Propranolon huyết tương , tăng tác dụng phụ → Hướng xử lý :  Nhịp chậm : dùng Atropin tiêm tĩnh mạch khơng có đáp ứng chẹn day phế vị , dùng Isoproterenol phải thận trọng Trong trường hợp kháng thuốc dùng máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch  Suy tim : dùng Digitalis lợi tiểu  Co thắt phế quản : dùng Isoproterenol Aminophylin - Agiclari + zocor làm tăng nồng độ zocor, gây bệnh tiêu vân - Tương tác giai đoạn chuyển hóa: Dorocardyl (HC: propranolon) + Cimetidin làm tăng nồng độ propranolol huyết tương cách ức chế chuyển hóa qua gan lần đầu chất này, làm tăng khả dụng sinh học propranolol dẫn đến tăng nguy chậm nhịp tim tăng tác dụng phụ - Vitamin C có tính acid nên uống kháng sinh làm giảm hấp thu thuốc kháng sinh → Hướng khắc phục:  Nên dùng dạng thuốc uống amoxycillin để thay ampicillin uống sinh khả dụng cao  Nếu sử dụng ampicillin dạng uống, nên chọn loại thuốc phối hợp ampicillin với cloxacilin, ampicillin với sulbactam để nâng cao hiệu diệt khuẩn giảm số lần uống thuốc - Amppiciclin + Agiclari: hai kháng sinh kết hợp với để tăng hiệu điều trị loét dày tá tràng vi khuẩn Hp - Cimetindin với Agiclari (Erythromycin): Nồng độ erythromycin huyết tương tăng (tăng nguy độc tính, bao gồm điếc) - Ampicillin với Cimetidin: Tăng tác dụng chống đông máu (ức chế chuyển hóa war-farin) Hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc  HDBN cách sử dụng thuốc: - Maloxid uống trước ăn 30 phút so với thuốc Dorocardyl Cimetidin để giảm cản trở hấp thu thuốc Thuốc phải nhai - Ampicillin: uống sau ăn cách xa liều maloxid 2h uống viên lần x lần/ngày - Losec Mups 20mg: nên uống vào 8h sáng 8h tối để thuốc hấp thu tốt Không nhai viên - Agiclari 500mg: viên/lần x lần/ngày (8h –16h) - Cimetidin 300mg: uống viên vào 21h hàng ngày - Vitamin C 500mg uống viên/lần x lần ngày(S-T) uống sau ăn chất vitamin C acid ascorbic uống sau ăn để giảm kích ứng niêm mạc dày tá tràng - Nospa 40mg uống sau ăn S-T - Dorocardyl uống sau ăn 2h, uống thuốc dorocardyl cách xa cimetidin Có thể thay cimetidin thuốc khác nhóm (famotidin) để giảm tương tác - Zocor 20mg, 2v x lần/ngày Uống vào buổi tối ăn kiêng đồ ăn dầu mỡ, nội tạng động vật, rượu bia, ăn bổ sung chất xơ luyện tập thể dục nhẹ nhàng,…  Khuyên bệnh nhân: - Uống thuốc liều định bác sĩ - Trong trình sử dụng thuốc thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc đến gặp bác sĩ dược sĩ - Không tự ý dừng thuốc - Uống hết đơn nên khám lại không tự ý mua đơn để đùng cho đợt điều trị sau  Chế độ ăn nghỉ ngơi - Không nên sử dụng chất kích thích rượu, bia, cà phê, thuốc Khơng nên ăn đồ ăn cay nóng Khơng nên ăn no Không nên thức khuya Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress Tập thể dục thường xuyên: TÌNH HUỐNG 2: BN nữ 22 tuổi Chẩn đoán viêm loét dày, Hp(+) Nexium 40mg 56 viên (HC: Esomeprazol) Ngày uống lần, lần viên Amoxicilin 500mg 56 viên Ngày uống lần, lần viên Cimetidin 200mg 56 viên Ngày uống lần, lần viên Tetracyclin 56 viên Ngày uống lần, lần viên sau ăn Bismusth 300mg 112 viên Ngày uống lần, lần viên Câu hỏi: Những tương tác thuốc xảy tình trên? Hãy nêu hướng xử lý hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc để hạn chế tương tác? Trả lời Tác dụng - Nexium (HC: Esomeprazol): tác dụng ức chế bơm proton, chống trào ngược chống loét - Amoxicilin: Kháng sinh nhóm beta lactam, điều trị nhiễm khuẩn - Cimetidin: Kháng H1 - Tetracyclin: Kháng sinh kìm khuẩn - Bismuth: Td bao niêm mạc Những tương tác thuốc xảy tình là: - Có thể có đối kháng chất diệt khuẩn amoxicilin chất kìm khuẩn tetracyclin - Bismuth dùng đồng thời với chất đối kháng H1 làm giảm hiệu lực muối bismuth so với dùng đơn độc bệnh loét - Bismusth + Tetracyclin: làm giảm hoạt tính kháng khuẩn tetracyclin - Bismusth nên dùng cách xa 30 phút với tetracyclin, thuốc kháng acid Nexium => nên uống trước ăn 30 phút - Bismuth + Nexium: tăng tác dụng hấp thu bismuth => ngộ độc bismuth Hướng xử lý  Cách dùng thuốc để hạn chế tương tác: - Nexium 40mg uống ngày lần, lần viên, uống nguyên viên với cốc nuớc đầy uống trước ăn 1h - Amoxicillin: uống lần, lần viên, uống sau ăn - Cimetidin: uống lần, lần viên, uống thuốc sau ăn - Tetracyclin: uống viên lần x 4lần/ngày, uống sau ăn, tránh uống sữa, canxi tạo phức - Bismusth: uống viên/lần x lần/ngày, uống bụng đói tốt 30 phút trước ăn Nuốt nguyên viên không nhai viên thuốc  Khuyên bệnh nhân: - Uống thuốc liều định bác sĩ - Trong trình sử dụng thuốc thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc đến gặp bác sĩ dược sĩ - Không tự ý dừng thuốc - Uống hết đơn nên khám lại không tự ý mua đơn để đùng cho đợt điều trị sau • Chế độ ăn nghỉ ngơi - Không nên sử dụng chất kích thích rượu, bia, cà phê, thuốc Khơng nên ăn đồ ăn cay nóng Không nên ăn no Không nên thức khuya Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress Tập thể dục thường xuyên: TÌNH HUỐNG 3: BN nam, 34 tuổi Chẩn đoán suy tim giai đoạn Đơn thuốc Furocemid 40mg 140 viên Ngày uống viên, sáng viên, chiều viên Aldactone 25mg 56 viên (HC:Spironolacton) Ngày uống viên, chia lần Diovan 80mg 14 viên (HC:Valsartan) Ngày uống ½ viên, uống lần sáng Digoxin Richter 0,25mg 10 viên Ngày uống ¼ viên, uống lần sáng Câu hỏi: Những tương tác thuốc xảy tình trên? Hãy đề hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc ADR thuốc? Trả lời Các tương tác xảy tình trên: - Digoxin + Furocemid: tăng độc tính tim tăng xảy giảm kali - huyết - Digoxin + Aldactone: Tăng tác dụng digoxin -> gây ngộ độc digoxin - Digoxin: không dùng đồng thời với thức ăn có nhiều rau xanh, chất xơ làm giảm lượng digoxin hấp thu - Furocemid+ rượu: tăng tác dụng giảm huyết áp - Aldactone + rượu: tăng tác dụng giảm huyết áp - Aldacton thuốc lợi tiểu giữ kali gây tương tác với Diovan thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II gây giữ kali=> nguy tăng kali máu Hạn chế tương tác thuốc - Adacton nên uống sau ăn, thuốc tăng hấp thu nhờ thức ăn - Aldactone, Diovan Digoxin Richter uống phải kiểm tra kali huyết Hạn chế ADR a) Furocemid - - - - - - Dấu hiệu cân điện giải bao gồm đau đầu, tụt huyết áp chuột rút, hay xảy dùng liều cao, kéo dài, cần kiểm tra thường xuyên điện giải đồ b) Aldactone Hay gặp to vú đàn ông tăng nồng độ prolactin thường hồi phục sau điều trị Tăng kali huyết phải xem xét người giảm chức thận Nguy thấp dùng liều 100 mg/ngày người có chức thận bình thường, với điều kiện khơng dùng thêm kali phải kiểm soát việc nhận kali qua ăn uống không theo chế độ Giảm natri huyết thường biểu hiện: Khô miệng, khát nước, mệt mỏi, buồn ngủ Ðiều phải xem xét thận trọng, đặc biệt dùng phối hợp với loại thuốc lợi tiểu khác Cần phải điều chỉnh liều lượng kiểm tra định kỳ điện giải đồ c) Diovan Thường gây hạ huyết áp, Nếu xảy hạ huyết áp, bệnh nhân nên để tư nằm ngửa, cần thiết truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý Việc điều trị tiếp tục huyết áp ổn định Kết ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, làm thay đổi chức thận tùy thuộc vào nhạy cảm cá thể Trên bệnh nhân suy tim nặng chức thận họ có khả phải phụ thuộc vào hoạt động hệ renin-angiotensin-aldosterone, điều trị với chất ức chế men chuyển angiotensin thụ thể đối kháng angiotensin dẫn đến thiểu niệu tăng urê huyết (hiếm) với suy thận cấp và/hoặc tử vong Có thể gặp: Nhức đầu, choáng váng, nhiễm virus Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; ho, tiêu chảy, mệt mỏi, viêm mũi, viêm xoang, đau lưng, đau bụng, buồn nôn, viêm họng, đau khớp -> Nếu gặp tác dụng phụ nên ngừng thuốc d) Digoxin Thường gặp: Chán ăn, buồn nôn, nôn => Cần điều chỉnh liều Với ADR điện sinh lý thường gặp, cần điều chỉnh liều theo dõi biện pháp thích hợp Nhịp xoang chậm, ngừng xoang, blốc chậm dẫn truyền nhĩ - thất độ hai độ ba thường đáp ứng với atropin, cần tạo nhịp thất tạm thời Bài 3: THCSD cho BN suy giảm chức gan TÌNH HUỐNG 1: - Bệnh nhân Đinh Văn L 56 tuổi Làm ruộng Giao thủy – Nam Định - Nhập viện lý do: vàng mắt + đau tức hạ sườn phải - Bệnh sử: Bệnh diễn biến tuần Cách vào viện tuần bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn uống kém, đại tiện phân nát, đầy bụng, khó tieeukefm theo tức hạ sườn phải ngày sau BN phát vàng mắt, vàng da tăng nhanh, nước tiểu vàng nâu kèm theo chảy máu mũi, không sốt - - Vào viện tuyến phát men gan tăng, HbsAg (+), siêu âm gan to, nhu mô gan không Điều trị tuần không đỡ chuyển viện tuyến Phù chân, bụng chướng Gia đình: vợ bị viêm gan B, phát cách năm Khám toàn thân: thân nhiệt, huyết áp, mạch bình thường, BN tỉnh, tiếp xúc tốt Vàng da, vàng mắt, niêm mạc nhợt, lơng móng tóc khơ Cân nặng: 52kg, cao 1m65 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Siêu âm gan: nhu mô gan thô, bờ không đều, không thấy khối khu trú bất thường Tĩnh mạch cửa đường kính 14mm, khơng có huyết khối, lách kích thước bình thường Fibroscan: độ nhiễm mỡ gan S1, độ xơ hóa gan F4 -75 Nội soi dày thực quản: giãn tĩnh mạch thực quản độ 1, viêm dày CT máu: Chỉ số Đơn vị Hồng cầu Tuần t/l 2,54 Tuần Tuần 2,95 2,66 Hb g/l 88 110 102 MCV Fl 100 108 108,8 MCH Pgl 34,6 37,4 38,5 MCHC G/L 346 347 354 Tiểu cầu g/l 77 108 79 Bạch cầu g/l 5,25 7,8 5,4 - Sinh hóa: Chỉ số Đơn vị Glucose Tuần Tuần Tuần Mmol/l 3,4 3,7 Ure Mmol/l 3,7 2,4 Creatinin Mmol/l 101 85 AST/ALT u/l 102/100 GGT u/l 86 52 Bil/TP Mmol/l 217 155 Bil/TT Mmol/l 136 86 Albumin g/l 22 31 Protein g/l 62 79 Na+ Mmol/l 130 130 K+ Mmol/l 4,0 3,9 Cl- Mmol/l 97 97 82/50 - Chỉ số đường máu bản: Chỉ số Đơn vị Tuần Tuần Tuần PT% % 23,1 35 27,5 INR S 2,32 2,31 2,04 1,91 1,75 1,79 1,85 1,38 APTT b/c Fibrinogen - Nước tiểu: Uro: 135 umol/l Bil: 100 umol/l Pro: 0,25 g/l Hồng cầu: 10 TN/ul g/l - HbsAg: 251 UI/ml - Đếm tải lượng virut: 1,52 x 10^6 UI/ml  Chẩn đoán: Xơ gan bù Child C/ viêm gan B mãn tính giai đoạn tiến triển Điều trị thuốc: Tenofovir 300mg: ngày uống lần x lần 1v 21h Spirolacton 100mg: ngày lần uống buổi sáng Furocemid 20mg, ngày lần sáng – chiều Acid ursodeoxycholic 300mg: ngày lần, lần viên Acid folic viên, ngày lần Albumin 100ml: ngày lần/chai, truyền TM Moriheptamin 500 mg: chai/ngày, truyền TM Glutathion 300mg: ống Glucose 5%, 500ml: chai pha với glutathion truyền TM 10 Lactulose gói, ngày lần 11 Pantoprazol 40mg, viên, uống vào buổi sáng trước ăn 30 phút Câu hỏi: Đơn thuốc tuân thủ theo nguyên tắc điều trị cho BN suy gan chưa? Tại sao? Vai trò loại thuốc đơn? Có tương tác thuốc, ADR đơn thuốc trên, hướng xử lý? Đưa tư vấn để hạn chế ADR tư vấn lối sống cho BN? BN sử dụng thêm thuốc an thần thuốc giảm đau trường hợp hay khơng? Nhóm thuốc sử dụng ưu tiên trường hợp gì? Trả lời  Ba nguyên tắc sử sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức gan là: (Giáo trình tr.33) - Nên chọn thuốc xuất chủ yếu qua thận thuốc xuất qua gan dạng liên hợp glucuronic Ở đơn thuốc sử dụng thuốc có xuất chủ yếu qua gan dạng glucuronic  Furosemid chuyển hóa gan 30- 50 %  Acid folic : Thuốc tích trữ chủ yếu gan  Pantoprazol: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan  Lactulose: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan  Glutathion: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan - Tránh kê đơn thuốc: • Có tỷ lệ liên kết protein cao: BN suy giảm chức gan, tỷ lệ thuốc dạng tự tăng cao dễ dẫn đến TDKMM liều • Bị khử hoạt mạnh vòng tuần hồn đầu (EH > 7): thuốc bị ảnh hưởng lưu lượng máu qua gan sinh khả dụng dễ bị tăng kê đơn cho BN suy gan • Giảm liều thuốc bị chuyển hóa mạnh gan qua cytochrom P450: + Do khơng có thơng số DĐH cho phép đánh giá xác tình trạng mức độ tổn thương gan giống thông số clearance – creatinin thận nên vấn đề hiệu chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý gan khó thực + Thường phân loại xơ gan vào dấu hiệu lâm sàng (VD: vàng da, cổ trướng, gan to…) hiệu chỉnh liều vào dấu hiệu  Đơn thuốc tuân thủ theo nguyên tắc điều trị cho Bn suy gan  Vai trò thuốc a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Tenofovir: diệt virut viem gan B Spirolacton : thuộc nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali, điều trị cổ trướng xơ gan Furocemid: thuộc nhóm thuộc lợi tiểu quai hạ kali, điều trị phù Acid ursodeoxycholic: acid mật điều trị vàng da Acid folic (vitamin thuộc nhóm B): Thiếu acid folic chế độ ăn (BN ăn uống kém), thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ thiếu acid folic (kém hấp thu, đại tiện phân nát ) Albumin: điều trị giảm protein huyết tương, điều trị phù, cổ trướng Moriheptamin: thành phần acid amin, giúp cải thiện bệnh não gan suy gan mạn Glutathion 300mg: tăng khả miễn dịch thể, hỗ trợ điều trị xơ gan, giúp cải thiện thể trạng bệnh nhân số sinh hóa bilirubin, GOT, GPT giảm MDA tổn thương tế bào gan rõ rệt Glucose 5%: dung dịch đăng trương, điều trị thiếu đường dịch Lactoluse: Thuốc khử độc amoniac, thuốc nhuận tràng tác dụng thẩm thấu chỗ đại tràng, nên làm tăng lượng nước phân, làm mềm phân kích thích nhu động ruột Ngồi định để phòng bệnh não gan Pantoprazol: ức chế bơm proton,  Tương tác thuốc - Spirolacton + Furocemid: Điều chỉnh cẩn kali - Pantoprazol chuyển hóa chủ yếu gan nhờ hệ enzym cytochrom P450 , isoenzym CYP2C19 để chuyển thành desmethylpantoprazol => cần giảm liều BN suy gan  Cách dùng để hạn chế tương tác thuốc: Tenofovir 300mg: ngày uống lần x lần 1v 21h Spirolacton 100mg: ngày lần uống buổi sáng Furocemid 20mg, tiêm TMC ngày lần sáng – chiều, lần ống đặn (30-60phút/ngày) Bổ sung calci thời gian dùng thuốc 1000 mg/ngày, vit D 400 đơn vị/ngày Điều trị thay estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh khơng có chống định Trong trường hợp lỗng xương điều trị Calcitonin bisphosphat Nên theo dõi tỉ trọng xương cho tất bệnh nhân dùng GC sau tháng sử dụng GC 12.Những nội dung cần giám sát BN giảm liều ngừng thuốc corticoid? Thận trọng ngưng điều trị? -Đang dùng corticoid thời gian dài , tuyến thượng thận sản xuất hóc-mơn corticoid tự nhiên Để có thời gian tuyến thượng thận khơi phục lại chức này, bác sĩ giảm liều lượng Nếu liều lượng giảm nhanh chóng, thể bị mệt mỏi, đau nhức thể chóng mặt -Cần Kiểm tra thường xuyên: Nếu dùng liệu pháp corticoid kéo dài, gặp bác sĩ thường xuyên để kiểm tra tác dụng phụ TÌNH HUỐNG 2: Họ tên: Van Thị M, nữ, 64 tuổi Lý vào viện: khó thở Cách ngày vào viện tuần, BN có khó thở thành cơ, khó thở thường xuất vào nửa đêm sáng, đêm khoảng cơn, khó thở phát tiết đột ngột, BN cảm thấy thở kéo dài hơn, có tiếng cò cừ, khò khè cổ họng, sau hen khó thở nặng dần, trở nên khó thở hai thì, BN phải ngồi dậy há miệng để thở Trong cơn, BN vã mồ hôi, kèm ho có ứ đọng đàm cổ, cảm giác ho nặng tiếng Mỗi lần lên khó thở, BN dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút BN ho nhiều, khạc đàm nhầy bọt trắng, cảm thấy dễ chịu Ngồi BN sinh hoạt bình thường Tiền sử: - Bản thân: BN có khó thở từ bé ( 100.000 sao/ml) Nghi ngờ xét nghiệm dương tính giả HIV RNA thấp (< 20.000 sao/ml) Nếu xét nghiệm dương tính, điều quan trọng phải kiểm tra lại xét nghiệm HIV RNA kháng thể HIV Kháng nguyên p24 dùng để xác lập chẩn đoán nhạy HIV RNA PCR  Cho làm xét nghiệm khác HIV RNA âm tính Cho cấy họng tìm mầm bệnh vi khuẩn, virus hô hấp, EBV VCA IgM/IgG, CMV IgM/IgG, HHV-6 IgM/IgG huyết chẩn đoán viêm gan cần để chẩn đoán triệu chứng bệnh nhân  Giai đoạn nhiễm AIDS:  Sự lây truyền virut  Nhiễm HIV cấp tính (tiên phát) - Xuất 1-4 tuần sau lây truyền, kèm theo nhân lên bùng phát virus với số lượng CD4 giảm Phần lớn bệnh nhân có biểu triệu chứng giống hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân, triệu chứng thường bị bỏ qua - Được khẳng định HIV RNA tăng cao mà khơng có kháng thể HIV  Chuyển đảo huyết Xét nghiệm kháng thể HIV (+) thường xuất vòng tuần sau nhiễm cấp tính, đa số vòng tháng  Nhiễm HIV không triệu chứng Kéo dài khoảng thời gian khơng định (trung bình 8-10 năm) đồng thời kèm theo giảm dần số lượng tế bào CD4 nồng độ HIV RNA tương đối ổn định  Nhiễm HIV có triệu chứng Trước gọi “Phức hợp cận AIDS” (ARC), bao gồm biểu bệnh nấm Candida tưa miệng âm đạo (dai dẳng, thường gặp đáp ứng với điều trị), loạn sản/ung thư biểu mô cổ tử cung chỗ, zona (các đợt tái phát tổn thương nhiều vùng thần kinh bì), bạch sản dạng lông miệng, bệnh thần kinh ngoại vi, tiêu chảy triệu chứng tồn thân (ví dụ sốt nhẹ, sụt cân)  AIDS Được xác định số lượng tế bào CD4 < 200/mm3, phần trăm tế bào CD4 tổng số tế bào lympho < 14% nhiễm trùng hội liên quan AIDS  Bệnh HIV tiến triển Được chẩn đoán số lượng tế bào CD4 < 50/mm3 Phần lớn tử vong liên quan AIDS xuất thời điểm Nếu BN khẳng định kết nhiễm HIV/AIDS khơng tiếp nhận vào điều trị thuốc ARV, vì: ARV bắt đầu điều trị khi:  CD4 ≤ 500 tế bào/mm3  Không phụ thuốc CD4 - Giai đoạn lâm sàng bao gồm mắc bệnh lao Đồng nhiễm viêm gan B, C Phụ nữ mang thai cho bú nhiễm HIV Người nhiễm HIV thuộc quần thể nguy bao gồm người tiêm chích ma túy, người bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới - Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi - Người nhiễm HIV sinh sống làm việc miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa Mới bắt đầu điều trị phải phối hợp thuốc - Tế bào CD4 < 200/mm3 (XN CD4 BN 150/mm3) - Phối hợp thuốc để bảo đảm hiệu lực ức chế virut giảm nguy kháng thuốc - Kháng NNRTI thường xuất sớm, sử dụng phá đồ không đầy đủ (phác đồ – thuốc, dự phòng lây truyền từ mẹ sang thuốc NVP) => Dùng phối hợp thuốc để đạt điều trị cao Tư vấn cho BN điều trị phác đồ  Liều lượng: • • • Dạng viên rời: AZT 300 mg lần/ngày/1v,uống cách 12 S-T 3TC 150 mg lần/ngày/1v, uống cách 12 S-T NVP liều 200mg 1lần/ngày tuần đầu sau tăng lên lần/ngày uống cách 12 - Dạng viên kết hợp: Sáng: viên, Tối: viên Uống cách 12 theo chu kỳ vòng tuần hồn thuốc, uống thuốc lúc đói lúc no  Lưu ý: Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau tháng sau tháng/lần nghi ngờ có thiếu máu ngộ độc gan Nếu chị B đối tượng chưa thuộc diện dùng thuốc ARV  Chế độ dự phòng lây nhiễm cho con: NVP thuốc ARV ưu tiên sử dụng cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV - Nếu chẩn đốn nhiễm HIV dừng NVP điều trị ARV - Cần làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ - tuần tuổi để định điều trị ARV dừng điều trị dự phòng  Phác đồ điều trị: ABC + 3TC + LPV/r • • Sử dụng phác đồ cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV Các thuốc thay có chống định Sử dụng AZT có chống định với ABC Sử dụng NVP có chống định với LPV/r Nếu chị B đối tượng điều trị ARV cần sử dụng thuốc dự phòng cho trẻ sơ sinh, vì: - Sẽ giúp đảm bảo sưc khỏe cho đứa sinh - Sau sinh, trẻ nhiễm HIV trình bú sữa mẹ, lúc virut HIV dễ dàng chuyển sang thể bé qua cac vết nứt núm vú người mẹ trẻ mọc răng, bị tổn thương niêm mạc miệng hay HIV sữa mẹ lây sang theo đường tiêu hóa Thời gian bú mẹ dài trẻ có nguy nhiễm HIV => cần sử thuốc cho trẻ sơ sinh để giảm thiểu lây nhiễm Điều trị: - Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh > tuần: Siro AZT 4mg/kg hai lần ngày x ngày - Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh < tuần: Siro AZT 4mg/kg hai lần ngày x tuần Chế độ chăm sóc - Cho bé dùng sữa thay hoàn toàn sữa mẹ Cho dù sữa mẹ nguồn dinh dưỡng quý giá với trẻ, cho trẻ bú mẹ có HIV khả bị lây nhiễm HIV qua sữa mẹ cao - Tư vấn cho cha mẹ bé cách sử dụng, pha chế sữa an toàn, theo dõi tăng trưởng trẻ, cho trẻ tiêm chủng đầy đủ Cách pha sữa: Bước 1: rửa ly, muỗng bình sữa, núm vú luộc kỹ nước sơi 10 phút Bước 2: tính lượng sữa mà trẻ cần bữa Bước 3: lấy lượng nước xác theo lượng sữa tính bước Bước 4: dùng muỗng lường lấy lượng sữa bột theo hướng dẫn hộp sữa, không lấy đầy ấp muỗng mà phải gạt ngang muỗng lường dụng cụ gạt (dao cán muỗng sạch) Lưu ý: Càn xem hạn dùng hộp sữa trước dùng - Không nên vừa cho bú mẹ vừa cho bú sữa => làm tăng nguy bị nhiễm HIV • Việc ni trẻ hỗn hợp vừa bú mẹ vừa bú bình nguyên nhân tiêu chảy, phá hoại ruột trẻ làm vi-rút HIV dễ dàng xâm nhập vào thể trẻ • Nếu khơng có đủ điều kiện em bé bú sữa ngồi hồn tồn nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn vài tháng đầu cai sữa cho em bé sớm tốt, trễ trẻ tháng tuổi Sau tiếp tục ni sữa ngồi • Nếu trẻ bú mẹ cần tư vấn đầy đủ tư bú, cách ngậm bắt vú xử trí nứt núm vú, áp xe vú TÌNH HUỐNG 2: Chị H 30 tuổi làm nghề giúp việc gia đình thành phố có chồng anh T 35 tuổi làm tài xế xe tải Vợ chồng chị phát nhiễm HIV khám sức khỏe cách tháng Chị đến phòng khám gần thấy người hay mệt mỏi thường sốt nhẹ chiều kèm theo ho Sau khám toàn trạng làm xét nghiệm, bác sĩ cho biết chị H bị lao Khả nhiễm trùng hội thường giai đoạn BN HIV (+) Mức CD4 có khả mắc lao? Lao thường gặp BN AIDS lao phổi hay lao ngồi phổi? Chị H có tháng tuổi Do lo sợ khả mắc bệnh nên có bế đến trạm y tế xin tiêm phòng lao Những nội dung cần tư vấn vấn đề phòng nhiễm trùng hội ngừa lao nói riêng cho chị H.? Chị H.muốn biết chị sử dụng thuốc ARV lúc sinh có cần sủ dụng thuốc ARV tiếp tục không? Hãy chuẩn bị nội dung tư vấn cho chị H dự phòng nhiễm trùng hội diều trị HIV cho cháu bé này? Anh T chồng chị khám phát nhiễm Candida vùng hầu họng X-quang phổi: đục phía phổi trái Xét nghiệm đờm thấy có mặt trực khuẩn kháng acid-cồn sau nhận dạng cấy vi khuẩn cho thấy BK Phác đồ điều trị sau: - Fluconazol 200mg, viên/ngày - Cotrimoxazol 480, viên x lần/ngày - Isoniazid 5mg/kg/ngày - Rifampicin 10mg/kg/ngày - Pyrazinamid 20mg/kg/ngày - Ethabutol 12mg/kg/ngày - Vitamin B1 (0,01) viên x lần/ngày - Vitamin B6 (0,025) viên x lần/ngày Tìm xem đơn thuốc có gặp tương tác bất lợi không? Khi điều trị lao nấm có cần ngừng thuốc ARV khơng? Những nội dung cần dặn anh T thực đơn thuốc trên? Trả lời Khả nhiễm trùng hội thường gặp bệnh HIV giai đoạn trung gian: Tế bào CD4 từ 200 - 500 tế bào/mm3 máu - Các tổn thương da miệng thường gặp - Bệnh nhân có triệu chứng phức hợp cận AIDS: • Nhiễm Herpes simplex tái diễn • Nhiễm Herpes zoster (zona) • Ỉa chảy tái diễn, sốt đợt kéo dài • Sút cân khơng giải thích • Candida hầu họng Candida âm hộ • Các triệu chứng toàn thân khác đau cơ, khớp, nhức đầu, mệt mỏi… xuất đợt Các triệu chứng viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi vi khuẩn…xảy • Nếu khơng điều trị thuốc kháng Retrovirut, có 20 - 30% bệnh nhân có nguy tiến triển đến AIDS tử vong 18 - 24 tháng Nếu điều trị, nguy giảm - lần Khi CD4 < 100 có khả mắc lao - Số lượng CD4: 200-500 tế bào /mm3 có khả mắc lao phổi - Số lượng CD4: nguy nhiễm HIV cao Tư vấn cho chị H - Dùng ARV dự phòng nhiễm khuẩn hội ARV kiềm chế nhân lên HIV mà hệ miễn dịch phục hồi trở lại; đồng thời làm giảm khả mắc bệnh nhiễm trùng hội cho người nhiễm HIV - Điều trị HIV - Phác đồ chính: ABC+3TC+LPV/r - Phác đồ thay thế: - Nếu chống định ABC thay = AZT - Nếu chống định LPV/r thay = NVP 6.Tương tác bất lợi : - Fluconazol tương tác với rifampicin : làm giảm hấp thu thời gian bán hủy fluconazol ( cần tăng liều dùng đồng thời vs rifampicin) - Isoniazid tương tác với rifampicin: tăng độc tính với gan - Cotrimoxazol + insoniazid: tăng nguy giảm tiểu cầu - Ísoniazid + Vit B6: tăng hoạt tính sinh khả dụng vit B6 - Isoniazid+ ethambutol: tăng nguy độc thần kinh viêm dây thần kinh thị giác ngoại biên Điều trị lao nấm cần sử dụng song song ARV Nếu tình trạng người bệnh nặng tiếp tục thuốc ARV , ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao Khi người bệnh ổn định, bắt đầu điều trị lại ARV, lưu ý tương tác thuốc Nội dung cần dặn anh T sử dụng đơn thuốc - Uống thuốc - Không tự ý bỏ thuốc - Khi sử dụng thuốc gặp TDKMM ngừng thuốc đến gặp bác sĩ - Không sử dụng rượu thời gian dùng thuốc ????????? ... dày-ruột Hội chứng ruột kích thích Giảm đau - Dorocardyl : Thành phần:Propranolol, Điều trị tăng HA, gây tăng nhẹ kali huyết - Zocor 20mg : Thành phần: Simvastatin, thuốc tim mạch, điều trị giảm mỡ... thước bình thường Fibroscan: độ nhiễm mỡ gan S1, độ xơ hóa gan F4 -75 Nội soi dày thực quản: giãn tĩnh mạch thực quản độ 1, viêm dày CT máu: Chỉ số Đơn vị Hồng cầu Tuần t/l 2,54 Tuần Tuần 2,95... truyền nhĩ - thất độ hai độ ba thường đáp ứng với atropin, cần tạo nhịp thất tạm thời Bài 3: THCSD cho BN suy giảm chức gan TÌNH HUỐNG 1: - Bệnh nhân Đinh Văn L 56 tuổi Làm ruộng Giao thủy –