Thực hành chăm sóc dược

TÌNH HUỐNG 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 32 tuổi đi khám bệnh tại phòng khám được chẩn đoán là viêm loét dạ dày tá tràng. Bác sĩ kê đơn như sau: 1. Maloxid, 1 viênlần x 3 lầnngày 2. Losec MUPS 20mg, 1 viênlần x 2 lầnngày 3. Ampicillin 500mg, 2 viênlần x 4 lầnngày 4. Agiclari 500 mg, 2 viênlần x 2 lầnngày 5. Cimetidin 300mg, 1 viên21h hàng ngày 6. Vitamin C 500mg, 1 viênlần x 2 lầnngày 7. Nospa 40mg, 2 viênlần x 2 lầnngày Ngoài ra BN có tiền sử tăng huyết áp, máu mỡ cao đang được điều trị bằng: Dorocardyl 40mg, 2 viên x 2 lầnngày Zocor 20 mg, 2 viên x 2 lầnngày Dựa vào kiến thức em đã học hãy cho biết: 1. Những tương tác thuốc nào có thể xảy ra trong tình huống trên? 2. Hãy nêu các hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc? Trả lời • Tác dụng của từng thuốc trong đơn: Maloxid: Thuốc kháng acid, giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và thực quản Thuốc Losec Mups 20mg Điều trị loét dạ dày, ức chế tiết dịch vị Ampicillin 500mg: Trong TH này dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Agiclari 500mg: Trong trường hợp này dùng để điều trịViêm loét dạ dàytá tràng do nhiễm H. pylori (thường phối hợp với một thuốc ức chế tiết acid dịch vị). Cimetidin: Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vitamin C 500mg :Tăng sức đề kháng của cơ thể trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; chóng lành vết thương. Nospa : Điều trị co thắt dạ dàyruột. Hội chứng ruột kích thích. Giảm đau Dorocardyl : Thành phần:Propranolol, Điều trị tăng HA, gây tăng nhẹ kali huyết Zocor 20mg : Thành phần: Simvastatin, thuốc tim mạch, điều trị giảm mỡ máu. 1. Tương tác thuốc: Maloxid dùng chung với Dorocardyl, Cimetidin gây cản trở hấp thu dẫn đến sự suy giảm tác dụng của các thuốc này. Agiclari ( clarythromycin) ức chế chuyển hóa Losec mups ( omeprazol) => làm cho nồng độ omeprazol tăng cao gấp đôi. Dùng kết hợp 2 thuốc này có thể có nguy cơ gây quá liều của Propranolon : làm tăng Propranolon huyết tương , tăng tác dụng phụ → Hướng xử lý :  Nhịp chậm : dùng Atropin tiêm tĩnh mạch . nếu không có đáp ứng chẹn day phế vị , dùng Isoproterenol nhưng phải thận trọng. Trong trường hợp kháng thuốc có thể dùng máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch  Suy tim : dùng Digitalis và lợi tiểu  Co thắt phế quản : dùng Isoproterenol hoặc Aminophylin. Agiclari + zocor làm tăng nồng độ của zocor, gây các bệnh về cơ và tiêu cơ vân. Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: Dorocardyl (HC: propranolon) + Cimetidin làm tăng nồng độ của propranolol trong huyết tương bằng cách ức chế sự chuyển hóa qua gan lần đầu của chất này, do đó làm tăng khả dụng sinh học của propranolol dẫn đến tăng nguy cơ chậm nhịp tim và tăng tác dụng phụ Vitamin C có tính acid nên khi uống cùng kháng sinh sẽ làm giảm hấp thu thuốc kháng sinh → Hướng khắc phục:  Nên dùng dạng thuốc uống amoxycillin để thay thế ampicillin uống vì sinh khả dụng cao hơn.  Nếu sử dụng ampicillin dạng uống, nên chọn các loại thuốc phối hợp như ampicillin cùng với cloxacilin, ampicillin cùng với sulbactam... để nâng cao hiệu quả diệt khuẩn và giảm số lần uống thuốc. Amppiciclin + Agiclari: hai kháng sinh kết hợp với nhau để tăng hiệu quả điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hp Cimetindin với Agiclari (Erythromycin): Nồng độ erythromycin trong huyết tương tăng (tăng nguy cơ độc tính, bao gồm cả điếc) Ampicillin với Cimetidin: Tăng tác dụng chống đông máu (ức chế chuyển hóa warfarin) 2. Hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc • HDBN cách sử dụng thuốc: Maloxid uống trước ăn 30 phút so với 2 thuốc Dorocardyl và Cimetidin để giảm sự cản trở hấp thu của các thuốc này. Thuốc phải nhai Ampicillin: uống sau ăn cách xa liều maloxid 2h uống 2 viên lần x 4 lầnngày Losec Mups 20mg: nên uống vào 8h sáng và 8h tối để thuốc được hấp thu tốt nhất. Không được nhai viên Agiclari 500mg: 2 viênlần x 2 lầnngày (8h –16h) Cimetidin 300mg: uống 1 viên vào 21h hàng ngày Vitamin C 500mg uống 1 viênlần x 2 lần ngày(ST) uống sau ăn vì bản chất của vitamin C là acid ascorbic uống sau ăn để giảm kích ứng niêm mạc dạ dày tá tràng Nospa 40mg uống sau ăn ST Dorocardyl uống sau ăn 2h, uống thuốc dorocardyl cách xa cimetidin. Có thể thay thế cimetidin bằng thuốc khác cùng nhóm (famotidin) để giảm tương tác. Zocor 20mg, 2v x 2 lầnngày. Uống vào buổi tối và ăn kiêng các đồ ăn dầu mỡ, nội tạng động vật, rượu bia, ăn bổ sung chất xơ và luyện tập thể dục nhẹ nhàng,…. • Khuyên bệnh nhân: Uống thuốc đúng liều chỉ định của bác sĩ Trong quá trình sử dụng thuốc nếu thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc và đến gặp bác sĩ hoặc dược sĩ Không tự ý dừng thuốc Uống hết đơn nên đi khám lại không tự ý mua đơn này để đùng cho đợt điều trị sau • Chế độ ăn nghỉ ngơi Không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá Không nên ăn các đồ ăn cay nóng Không nên ăn quá no Không nên thức quá khuya Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress Tập thể dục thường xuyên: đi bộ

1 Maloxid, 1 viên/lần x 3 lần/ngày

2 Losec MUPS 20mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày

3 Ampicillin 500mg, 2 viên/lần x 4 lần/ngày

4 Agiclari 500 mg, 2 viên/lần x 2 lần/ngày

5 Cimetidin 300mg, 1 viên/21h hàng ngày

6 Vitamin C 500mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày

7 Nospa 40mg, 2 viên/lần x 2 lần/ngày

Ngoài ra BN có tiền sử tăng huyết áp, máu mỡ cao đang được điều trị bằng:

- Dorocardyl 40mg, 2 viên x 2 lần/ngày

- Zocor 20 mg, 2 viên x 2 lần/ngày

Dựa vào kiến thức em đã học hãy cho biết:

1 Những tương tác thuốc nào có thể xảy ra trong tình huống trên?

2 Hãy nêu các hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc?

Trả lời

 Tác dụng của từng thuốc trong đơn:

- Maloxid: Thuốc kháng acid, giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và thực quản

- Thuốc Losec Mups 20mg Điều trị loét dạ dày, ức chế tiết dịch vị

- Ampicillin 500mg: Trong TH này dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

- Agiclari 500mg: Trong trường hợp này dùng để điều trịViêm loét dạ dày-tá tràng do nhiễm

H pylori (thường phối hợp với một thuốc ức chế tiết acid dịch vị)

- Cimetidin: Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Vitamin C 500mg :Tăng sức đề kháng của cơ thể trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; chóng lành vết thương

- Nospa : Điều trị co thắt dạ dày-ruột Hội chứng ruột kích thích Giảm đau

- Dorocardyl : Thành phần:Propranolol, Điều trị tăng HA, gây tăng nhẹ kali huyết

- Zocor 20mg : Thành phần: Simvastatin, thuốc tim mạch, điều trị giảm mỡ máu

Dùng kết hợp 2 thuốc này có thể có nguy cơ gây quá liều của Propranolon : làm tăng

Propranolon huyết tương , tăng tác dụng phụ

→ Hướng xử lý :

 Nhịp chậm : dùng Atropin tiêm tĩnh mạch nếu không có đáp ứng chẹn day phế vị , dùng Isoproterenol nhưng phải thận trọng Trong trường hợp kháng thuốc có thể dùng máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch

 Suy tim : dùng Digitalis và lợi tiểu

 Co thắt phế quản : dùng Isoproterenol hoặc Aminophylin

- Agiclari + zocor làm tăng nồng độ của zocor, gây các bệnh về cơ và tiêu cơ vân

- Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: Dorocardyl (HC: propranolon) + Cimetidin làm tăng nồng

độ của propranolol trong huyết tương bằng cách ức chế sự chuyển hóa qua gan lần đầu của chất này, do đó làm tăng khả dụng sinh học của propranolol dẫn đến tăng nguy cơ chậm nhịp tim và tăng tác dụng phụ

- Vitamin C có tính acid nên khi uống cùng kháng sinh sẽ làm giảm hấp thu thuốc kháng sinh

- Ampicillin với Cimetidin: Tăng tác dụng chống đông máu (ức chế chuyển hóa war-farin)

2 Hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc

 HDBN cách sử dụng thuốc:

- Maloxid uống trước ăn 30 phút so với 2 thuốc Dorocardyl và Cimetidin để giảm sự cản trở hấp thu của các thuốc này Thuốc phải nhai

- Ampicillin: uống sau ăn cách xa liều maloxid 2h uống 2 viên lần x 4 lần/ngày

- Losec Mups 20mg: nên uống vào 8h sáng và 8h tối để thuốc được hấp thu tốt nhất Không được nhai viên

- Agiclari 500mg: 2 viên/lần x 2 lần/ngày (8h –16h)

- Cimetidin 300mg: uống 1 viên vào 21h hàng ngày

- Vitamin C 500mg uống 1 viên/lần x 2 lần ngày(S-T) uống sau ăn vì bản chất của vitamin C làacid ascorbic uống sau ăn để giảm kích ứng niêm mạc dạ dày tá tràng

- Nospa 40mg uống sau ăn S-T

- Dorocardyl uống sau ăn 2h, uống thuốc dorocardyl cách xa cimetidin Có thể thay thế

cimetidin bằng thuốc khác cùng nhóm (famotidin) để giảm tương tác

- Zocor 20mg, 2v x 2 lần/ngày Uống vào buổi tối và ăn kiêng các đồ ăn dầu mỡ, nội tạng động vật, rượu bia, ăn bổ sung chất xơ và luyện tập thể dục nhẹ nhàng,…

 Khuyên bệnh nhân:

- Uống thuốc đúng liều chỉ định của bác sĩ

- Trong quá trình sử dụng thuốc nếu thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc và đến gặp bác sĩ hoặc dược sĩ

- Không tự ý dừng thuốc

- Uống hết đơn nên đi khám lại không tự ý mua đơn này để đùng cho đợt điều trị sau

 Chế độ ăn nghỉ ngơi

- Không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá

- Không nên ăn các đồ ăn cay nóng

- Không nên ăn quá no

- Không nên thức quá khuya

- Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress

- Tập thể dục thường xuyên: đi bộ

TÌNH HUỐNG 2: BN nữ 22 tuổi Chẩn đoán viêm loét dạ dày, Hp(+)

1 Nexium 40mg 56 viên (HC: Esomeprazol)

Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên

Ngày uống 4 lần, mỗi lần 1 viên sau ăn

5 Bismusth 300mg 112 viên

Ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên

Câu hỏi:

1 Những tương tác thuốc nào có thể xảy ra trong tình huống trên?

2 Hãy nêu các hướng xử lý và hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc để hạn chế tương tác?

Trả lời

1 Tác dụng

- Nexium (HC: Esomeprazol): tác dụng ức chế bơm proton, chống trào ngược và chống loét

- Amoxicilin: Kháng sinh nhóm beta lactam, điều trị nhiễm khuẩn

- Cimetidin: Kháng H1

- Tetracyclin: Kháng sinh kìm khuẩn

- Bismuth: Td bao niêm mạc

2 Những tương tác thuốc có thể xảy ra trong tình huống trên là:

- Có thể có sự đối kháng giữa chất diệt khuẩn amoxicilin và chất kìm khuẩn tetracyclin

- Bismuth dùng đồng thời với các chất đối kháng H1 làm giảm hiệu lực của các muối bismuth

so với khi dùng đơn độc trong bệnh loét

- Bismusth + Tetracyclin: làm giảm hoạt tính kháng khuẩn của tetracyclin

- Bismusth nên dùng cách xa nhau hơn 30 phút với tetracyclin, thuốc kháng acid Nexium => nên uống trước ăn 30 phút

- Bismuth + Nexium: tăng tác dụng hấp thu của bismuth => ngộ độc bismuth

3 Hướng xử lý

 Cách dùng thuốc để hạn chế tương tác:

- Nexium 40mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, uống nguyên viên với 1 cốc nuớc đầy và uống trước ăn 1h

- Amoxicillin: uống 2 lần, mỗi lần 2 viên, uống sau ăn

- Cimetidin: uống 2 lần, mỗi lần 2 viên, uống thuốc sau ăn

- Tetracyclin: uống 1 viên 1 lần x 4lần/ngày, uống sau ăn, tránh uống sữa, canxi vì tạo ra phức

- Bismusth: uống 1 viên/lần x 3 lần/ngày, uống khi bụng đói tốt nhất là 30 phút trước ăn Nuốt nguyên viên và không nhai viên thuốc

 Khuyên bệnh nhân:

- Uống thuốc đúng liều chỉ định của bác sĩ

- Trong quá trình sử dụng thuốc nếu thấy triệu chứng bất thường nên dừng thuốc và đến gặp bác sĩ hoặc dược sĩ

- Không tự ý dừng thuốc

- Uống hết đơn nên đi khám lại không tự ý mua đơn này để đùng cho đợt điều trị sau

• Chế độ ăn nghỉ ngơi

- Không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá

- Không nên ăn các đồ ăn cay nóng

- Không nên ăn quá no

- Không nên thức quá khuya

- Giữ tinh thần thoải mái, tránh stress

- Tập thể dục thường xuyên: đi bộ

TÌNH HUỐNG 3: BN nam, 34 tuổi Chẩn đoán suy tim giai đoạn 4

Đơn thuốc

1 Furocemid 40mg 140 viên

Ngày uống 5 viên, sáng 3 viên, chiều 2 viên

2 Aldactone 25mg 56 viên (HC:Spironolacton)

Ngày uống 2 viên, chia 2 lần

3 Diovan 80mg 14 viên (HC:Valsartan)

Ngày uống ½ viên, uống 1 lần sáng

4 Digoxin Richter 0,25mg 10 viên

Ngày uống ¼ viên, uống 1 lần sáng

Câu hỏi:

1 Những tương tác thuốc nào có thể xảy ra trong tình huống trên?

2 Hãy đề ra hướng xử lý để hạn chế tương tác thuốc và ADR của thuốc?

Trả lời

1 Các tương tác có thể xảy ra trong tình huống trên:

- Digoxin + Furocemid: tăng độc tính đối với tim tăng nếu xảy ra giảm kali - huyết

- Digoxin + Aldactone: Tăng tác dụng của digoxin -> gây ngộ độc digoxin

- Digoxin: không dùng đồng thời với thức ăn có nhiều rau xanh, chất xơ vì sẽ làm giảm lượng digoxin được hấp thu

- Furocemid+ rượu: tăng tác dụng giảm huyết áp

- Aldactone + rượu: tăng tác dụng giảm huyết áp

- Aldacton là thuốc lợi tiểu giữ kali sẽ gây tương tác với Diovan thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II có thể gây giữ kali=> nguy cơ tăng kali máu

2 Hạn chế tương tác thuốc

- Adacton nên uống sau ăn, vì thuốc tăng hấp thu nhờ thức ăn

- Aldactone, Diovan và Digoxin Richter có thể uống cùng nhưng phải kiểm tra kali huyết

3 Hạn chế ADR

a) Furocemid

Dấu hiệu mất cân bằng điện giải bao gồm đau đầu, tụt huyết áp và chuột rút, hay xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài, cần kiểm tra thường xuyên điện giải đồ

b) Aldactone

- Hay gặp to vú đàn ông do tăng nồng độ prolactin nhưng thường hồi phục sau điều trị

- Tăng kali huyết luôn phải được xem xét ở những người giảm chức năng thận Nguy cơ này thấp khi dùng liều dưới 100 mg/ngày ở người có chức năng thận bình thường, với điều kiện không dùng thêm kali và phải kiểm soát việc nhận kali qua ăn uống không theo chế độ

- Giảm natri huyết thường biểu hiện: Khô miệng, khát nước, mệt mỏi, buồn ngủ Ðiều này phảiđược xem xét thận trọng, đặc biệt khi dùng phối hợp với các loại thuốc lợi tiểu khác Cần phải điều chỉnh liều lượng và kiểm tra định kỳ điện giải đồ

c) Diovan

- Thường gây hạ huyết áp, Nếu xảy ra hạ huyết áp, bệnh nhân nên được để ở tư thế nằm ngửa,

và nếu cần thiết có thể truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý Việc điều trị có thể được tiếp tục khi huyết áp đã ổn định

- Kết quả của sự ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, làm thay đổi chức năng thận là tùy thuộc vào sự nhạy cảm của mỗi cá thể Trên những bệnh nhân suy tim nặng chức năng thận của họ có khả năng phải phụ thuộc vào hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosterone, điều trị với chất ức chế men chuyển angiotensin và thụ thể đối kháng angiotensin có thể dẫn đến thiểu niệu hoặc tăng urê huyết và (hiếm) với suy thận cấp và/hoặc tử vong

- Có thể gặp:

Nhức đầu, choáng váng, nhiễm virus

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; ho, tiêu chảy, mệt mỏi, viêm mũi, viêm xoang, đau lưng, đau bụng, buồn nôn, viêm họng, đau khớp

-> Nếu gặp các tác dụng phụ trên nên ngừng thuốc

d) Digoxin

- Thường gặp: Chán ăn, buồn nôn, nôn => Cần điều chỉnh liều

- Với những ADR điện sinh lý thường gặp, chỉ cần điều chỉnh liều và theo dõi bằng biện pháp thích hợp Nhịp xoang chậm, ngừng xoang, hoặc blốc và chậm dẫn truyền nhĩ - thất độ hai hoặc độ ba thường đáp ứng với atropin, mặc dù cần tạo nhịp thất tạm thời

Bài 3: THCSD cho BN suy giảm chức năng gan

TÌNH HUỐNG 1:

- Bệnh nhân Đinh Văn L 56 tuổi Làm ruộng Giao thủy – Nam Định

- Nhập viện vì lý do: vàng mắt + đau tức hạ sườn phải

- Bệnh sử: Bệnh diễn biến 5 tuần nay Cách vào viện 2 tuần bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn uống kém, đại tiện phân nát, đầy bụng, khó tieeukefm theo tức hạ sườn phải 3 ngày sau BN phát hiện vàng mắt, vàng da tăng nhanh, nước tiểu vàng nâu kèm theo chảy máu mũi, không sốt

Vào viện tuyến dưới phát hiện men gan tăng, HbsAg (+), siêu âm gan to, nhu mô gan không đều Điều trị 1 tuần không đỡ chuyển viện tuyến trên Phù 2 chân, bụng chướng.

- Gia đình: vợ bị viêm gan B, phát hiện cách đây 3 năm

- Khám toàn thân: thân nhiệt, huyết áp, mạch bình thường, BN tỉnh, tiếp xúc tốt Vàng da, vàng mắt, niêm mạc nhợt, lông móng tóc khô Cân nặng: 52kg, cao 1m65

- Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Siêu âm gan: nhu mô gan thô, bờ không đều, không thấy khối khu trú bất thường Tĩnh mạch cửa đường kính 14mm, không có huyết khối, lách kích thước bình thường

Fibroscan: độ nhiễm mỡ gan S1, độ xơ hóa gan F4 -75

Nội soi dạ dày thực quản: giãn tĩnh mạch thực quản độ 1, viêm dạ dày

- Sinh hóa:

- Chỉ số đường máu cơ bản:

- HbsAg: 251 UI/ml

- Đếm tải lượng virut: 1,52 x 10^6 UI/ml

 Chẩn đoán: Xơ gan mất bù Child C/ viêm gan B mãn tính giai đoạn tiến triển

Điều trị thuốc:

1 Tenofovir 300mg: ngày uống 1 lần x lần 1v 21h

2 Spirolacton 100mg: ngày 1 lần uống buổi sáng

3 Furocemid 20mg, ngày 2 lần sáng – chiều

4 Acid ursodeoxycholic 300mg: ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên

5 Acid folic 1 viên, ngày 1 lần

6 Albumin 100ml: ngày 1 lần/chai, truyền TM

7 Moriheptamin 500 mg: 1 chai/ngày, truyền TM

8 Glutathion 300mg: 1 ống

9 Glucose 5%, 500ml: 1 chai pha với glutathion truyền TM

10 Lactulose 1 gói, ngày 1 lần

11 Pantoprazol 40mg, 1 viên, uống vào buổi sáng trước ăn 30 phút

Câu hỏi:

1 Đơn thuốc trên đã tuân thủ theo 3 nguyên tắc điều trị cho BN suy gan chưa? Tại sao? Vai trò của mỗi loại thuốc trong đơn?

2 Có tương tác thuốc, ADR nào trong đơn thuốc trên, hướng xử lý?

3 Đưa ra tư vấn để hạn chế ADR và tư vấn về lối sống cho BN?

4 BN có thể sử dụng thêm thuốc an thần và thuốc giảm đau trong trường hợp này hay không? Nhóm thuốc được sử dụng ưu tiên trong trường hợp này là gì?

Ở đơn thuốc này đã sử dụng các thuốc có bài xuất chủ yếu qua gan ở dạng glucuronic như

 Furosemid chuyển hóa ở gan là 30- 50 %

 Acid folic : Thuốc được tích trữ chủ yếu ở gan

 Pantoprazol: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan

 Lactulose: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan

 Glutathion: Thuốc chủ yếu chuyển hóa qua gan

- Tránh kê đơn những thuốc:

• Có tỷ lệ liên kết protein cao: là do ở BN suy giảm chức năng gan, tỷ lệ thuốc ở dạng tự do tăng cao dễ dẫn đến TDKMM và quá liều

• Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu (EH > 7): vì những thuốc ấy sẽ bị ảnh hưởng bởi lưulượng máu qua gan và sinh khả dụng rất dễ bị tăng nếu kê đơn cho BN suy gan

• Giảm liều ở những thuốc bị chuyển hóa mạnh ở gan qua cytochrom P450:

+ Do không có thông số DĐH nào cho phép đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan giống như thông số clearance – creatinin đối với thận nên vấn đề hiệu chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan khó thực hiện

+ Thường phân loại xơ gan căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng (VD: vàng da, cổ trướng, gan to…) và hiệu chỉnh liều căn cứ vào các dấu hiệu này

 Đơn thuốc trên đã tuân thủ theo 3 nguyên tắc điều trị cho Bn suy gan

 Vai trò của thuốc

a) Tenofovir: diệt virut viem gan B

b) Spirolacton : thuộc nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali, điều trị cổ trướng do xơ gan

c) Furocemid: thuộc nhóm thuộc lợi tiểu quai hạ kali, điều trị phù

d) Acid ursodeoxycholic: acid mật điều trị vàng da

e) Acid folic (vitamin thuộc nhóm B): Thiếu acid folic trong chế độ ăn (BN ăn uống kém), thiếumáu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu acid folic (kém hấp thu, đại tiện phân nát )

f) Albumin: điều trị giảm protein huyết tương, điều trị phù, cổ trướng

g) Moriheptamin: thành phần là các acid amin, giúp cải thiện bệnh não do gan trong suy gan mạn

h) Glutathion 300mg: tăng khả năng miễn dịch của cơ thể, hỗ trợ điều trị xơ gan, giúp cải thiện thể trạng của bệnh nhân và các chỉ số sinh hóa như bilirubin, GOT, GPT cũng như giảm MDA và tổn thương tế bào gan rõ rệt

i) Glucose 5%: dung dịch đăng trương, điều trị thiếu đường và dịch

j) Lactoluse: Thuốc khử độc amoniac, thuốc nhuận tràng tác dụng thẩm thấu tại chỗ ở đại tràng,nên làm tăng lượng nước trong phân, làm mềm phân và kích thích nhu động ruột Ngoài ra còn được chỉ định để phòng bệnh não do gan

k) Pantoprazol: ức chế bơm proton,

2

 Tương tác thuốc

- Spirolacton + Furocemid: Điều chỉnh cẩn bằng kali

- Pantoprazol chuyển hóa chủ yếu ở gan nhờ hệ enzym cytochrom P450 , isoenzym CYP2C19

để chuyển thành desmethylpantoprazol => cần giảm liều ở BN suy gan

 Cách dùng để hạn chế tương tác thuốc:

1 Tenofovir 300mg: ngày uống 1 lần x lần 1v 21h

2 Spirolacton 100mg: ngày 1 lần uống buổi sáng

3 Furocemid 20mg, tiêm TMC ngày 2 lần sáng – chiều, mỗi lần 1 ống

4 Acid ursodeoxycholic 300mg: ngày 3 lần Sáng – Trưa – Tối, mỗi lần 1 viên, uống sau ăn no

để giảm TDKMM trên đường tiêu hóa

5 Acid folic 1 viên, ngày 1 lần

6 Albumin 100ml: ngày 1 lần/chai, truyền TMC

7 Moriheptamin 500 mg: 1 chai/ngày, truyền TM

8 Glutathion 300mg: 1 ống

9 Glucose 5%, 500ml: 1 chai pha với glutathion truyền TM

10 Lactulose 1 gói, ngày 1 lần

11 Pantoprazol 40mg, 1 viên, uống vào buổi sáng trước ăn 30 phút

- Theo dõi chức năng thận định kì để điều chỉnh liều khi cần

- Nên ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Hạn chế sử dụng rượu, bia, không nên ăn quá ngọt hoặc nhiều chất béo

b) Spironolacton

- Hay gặp to vú đàn ông do tăng nồng độ prolactin nhưng thường hồi phục sau điều trị

- Tăng kali huyết luôn phải được xem xét ở những người giảm chức năng thận Nguy cơ này thấp khi dùng liều dưới 100 mg/ngày ở người có chức năng thận bình thường, với điều kiện không dùng thêm kali và phải kiểm soát việc nhận kali qua ăn uống không theo chế độ

- Giảm natri huyết thường biểu hiện: Khô miệng, khát nước, mệt mỏi, buồn ngủ Ðiều này phảiđược xem xét thận trọng, đặc biệt khi dùng phối hợp với các loại thuốc lợi tiểu khác Cần phải điều chỉnh liều lượng và kiểm tra định kỳ điện giải đồ

- Sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể, đau lưng, có triệu chứng giống như khi bị cúm;

- Buồn nôn, tiêu chảy, táo bón;

- Chóng mặt, mệt mỏi;

- Chảy nước mũi hoặc nghẹt mũi giống như cảm lạnh, đau đầu

- Rụng tóc, miệng có vị kim loại

 Tuy nhiên những tác dụng phụ này thường ít nghiêm trọng và không phổ biến, có thể chấm dứt sau khi giảm liều hoặc dừng thuốc.

+ Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu do dị ứng như phát ban, khó thở, sưng mặt, môi, lưỡi hoặc họng thì bạn cần nhờ sự giúp đỡ của người nhà để đưa đến bệnh viện cấp cứu càng sớm càng tốt

e) Acid folic:

Nói chung acid folic dung nạp tốt

Hiếm gặp: Ngứa, nổi ban, mày đay, có thể có rối loạn tiêu hóa

=> Cần giảm liều hoặc ngừng thuốc

f) Albumin

Tác dụng phụ sau khi tiêm truyền Albumin rất hiếm

- Có thể có: sốt, buồn nôn, nôn mửa, bừng mặt, tụt huyết áp với mạch nhanh, mề đay, khó thở thường biến mất rất nhanh khi tốc độ truyền giảm xuống hay ngưng truyền

- Nếu có xuất hiện tác dụng phụ cần giảm tốc độ truyền hoặc ngưng truyền cho đến khi các triệu chứng đó biến mất Nếu phản ứng trầm trọng kéo dài sau khi ngưng truyền, nên chọn chế độ điều trị thích hợp Trong trường hợp shock hay mẫn cảm, nên tuân theo chế độ điều trịshock

g) Moriheptamin

- Mẫn cảm: nổi mẩn hoặc các triệu chứng tương tự hiếm khi xuất hiện, nếu có cần phải ngưng truyền

- Hệ tiêu hóa: đôi khi có buồn nôn, ói mửa

- Hệ tuần hoàn: đôi khi có nặng ngực, hồi hộp hoặc các triệu chứng tương tự

- Chuyển hóa đường: hiếm khi có hạ đường huyết

- Truyền nhanh hoặc truyền số lượng lớn: truyền lượng lớn hoặc tốc độ nhanh có thể gây toan huyết, hoặc đôi khi gia tăng nồng độ ammoniac thoáng qua do quá tải lượng nitrogene

- Các triệu chứng khác: hiếm khi có lạnh run, sốt, nhức đầu, đau dọc mạch máu hay toát mồ hôi

h) Glutathion

- Thỉnh thoảng có nổi mẩn da, hết khi ngưng dùng thuốc

- Dung dịch Glutathion rất dễ bị oxy hoá, nên tiêm thuốc ngay sau khi hoà tan vào dung môi hoặc bảo quản lạnh nhưng thời gian bảo quản không quá 24 giờ

i) Glucose

- Thường gặp: đau tại chỗ tiêm

- Kích ứng tĩnh mạch, viêm tắc tinh mạch

- Ít gặp: rối loạn nước và điện giải (hạ kali huyết, magnesi, phospho)

- Phù, ngộ độc nước do truyền kéo dài hoặc truyền nhanh một lượng dd đẳng trương

j) Lactoluse

- Tiêu hóa: Ðầy hơi, ỉa chảy (hay gặp khi quá liều)

 Nếu bị ỉa chảy, cần giảm liều ngay; nếu vẫn còn ỉa chảy, ngừng dùng thuốc

- Ít gặp: Ðau bụng, buồn nôn, nôn, tăng natri huyết

- Chế độ ăn uống sinh hoạt:

 Cung cấp đầy đủ năng lượng: 35 – 40 Kcal và 1,2 – 1,5g protein/kg Không dùng nhiều đạm

đỏ, ưu tiên dùng đạm thực vật và protein phân nhánh

 Không sử dụng bia, rượu, thuốc

 Không ăn thứ ăn cay nóng

 Người bệnh phải ăn nhạt hoàn toàn hoặc hạn chế muối, lượng muối natri không vượt quá 1.000 mg mỗi ngày, tương đương khoảng 2,5 g muối ăn

 Không ăn những thức ăn đóng hộp, thức ăn chế biến sẵn và những thức ăn bán ngoài hàng ăn

vì chúng chứa nhiều muối và nhiều bột ngọt

 Rau và trái cây tươi là nguồn cung cấp vitamin và các khoáng chất rất cần thiết cho cơ thể và hoạt động của gan Do đó, bệnh nhân bị xơ gan nên ăn nhiều rau và trái cây tươi

4 Bệnh nhân có thể sử dụng thêm thuốc an thần và giảm đau trong trường hợp này

- Các thuốc benzodiazepin có thể sử dụng thận trọng trong xơ gan mất bù Flumazenil có thể được sử dụng để giải độc benzodiazepin

- Sử dụng thuốc giảm đau liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa,bệnh não gan, hội chứng gan thận, và tử vong

• Thuốc chống viêm nonsteroid bị chống chỉ định vì chúng có thể gây xuất huyết tiêu hóa và suy thận

• Thuốc giảm đau opioid nên được dùng thận trọng vì nó có thể thúc đẩy hội chứng não gan

• Liều acetaminophen ít hơn 2 g/ngày là một lựa chọn an toàn hợp lý Bệnh nhân xơ gan có đau nội tạng hoặc đau cơ xương nên điều trị bằng acetaminophen ít hơn 2-3 g/ngày Trong trường hợp giảm đau chưa đủ, có thể sử dụng tramadol 25 mg mỗi 8 giờ Đối với đau kháng trị, hydromorphon đường uống hoặc miếng dán ngoài da fentanyl có thể được sử dụng

Không nên phối hợp các loại thuốc này với tramadol Đau thần kinh có thể được điều trị bằngnortriptylin, desipramin, và gabapentin, pregabalin có hoặc không có acetaminophen

• Lựa chọn thuốc giảm đau ở những bệnh nhân xơ gan nên được cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân gây xơ gan, tình trạng dinh dưỡng, khả năng tuân thủ, chức năng thận, có khả năng cấy ghép gan, và tương tác thuốc-thuốc

TÌNH HUỐNG 2:

Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì lý do viêm họng cấp BN có tiền sử nghiện rượu nặng, chưa

dị ứng với bất kì thuốc, thức ăn nào đã dùng BN mắc gan siêu vi B cách đây 6 tháng, đang điều bằng:

Entecavir 0,5 mg x 1 lần/ngày

Fortec 25 mg: 3 viên/ 3 lần/ ngày

Kết quả kiểm tra:

Huyết áp: 180/95 mmHgNhịp tim: 115 nhịp/minKali: 4,5 mmol/l

Ure: 4 mmol/lHbsAg: (+)

NEUT%: 80%

GGT: 63 U/LALT: 100 U/LAST: 92 U/LGPT: 50 U/LBilirubin: 15,2 µmol/l Bác sĩ kê đơn thuốc:

Erybact fort, 2 viên x 2 lần/ ngày

Paracetamol 500 mg, 2 viên x 2 lần/ngày

Vitamin C 500 mg, 2 viên x 2 lần/ngày

Cho biết:

1 Đơn thuốc trên đã tuân thủ theo 3 nguyên tắc sử dụng thuốc cho người suy giảm chức năng gan chưa?

2 Những thuốc nào có thể ảnh hưởng đến chức năng gan của BN, ảnh hưởng đó như thế nào?

3 Hãy đề xuất với bác sĩ thuốc phù hợp với BN này?

Trả lời

1 Ba nguyên tắc ( giống TH1)

- Ko tuân thủ theo nguyên tắc 1:

Erybact fort( erythromycin): Erythromycin bị chuyển hóa chủ yếu ở gan nên cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân bất thường về gan

Paracetamol:

Acetaminophen chủ yếu được chuyển hóa trong gan thành các dạng không hoạt động

=> Đơn thuốc trên đã không tuân thủ theo đúng 3 nguyên tắc sd thuốc cho BN suy giảm chứcnăng gan vì paracetamol và erybact fort gây độc cho gan

2 Thuốc ảnh hưởng chức năng gan

- Paracetamol liều cao: do paracetamol bị oxy hóa ở gan cho N-acetyl parabenzoquinonimin Bình thường, chuyển hóa này bị khử độc ngay bằng liên hợp các glutathion của gan Nhưng khi dùng liều cao, N-acetyl parabenzo quinonimin quá thừa(glutathion của gan sẽ không còn

đủ để trung hoà nữa) sẽ gắn vào protein của tế bào gan và gây hoại tử tế bào

- Erybact fort ( erythromycin, sulfamethoxazol, trimethoprim): erythromycin chuyển hóa qua gan -> gây độc cho gan ko xác định

Có thể gây viêm đường mật, từ đó ảnh hưởng đến gan hoặc thuốc ức chế virut retrovirus

nhưng vẫn có thể gây vàng da, viêm gan nếu dùng sai chỉ định

- Entecavir: Điều trị chứng nhiễm virus viêm gan B mạn tính ở người lớn

Thuốc chữa viêm gan B tốt nhất giúp người bệnh có thể nhanh chóng loại bỏ được virus viêmgan B, giảm viêm, giảm tổn thương gan và ngăn chặn được biến chứng của viêm gan B như

xơ gan, ung thư gan

- Fortec: Ức chế sự hủy hoại tế bào gan, cải thiện đáng kể sự suy giảm chức năng gan và các

triệu chứng viêm gan

 Tăng cường chức năng khử độc của gan

 Kích thích hoạt động tái tạo tế bào gan

 Làm gia tăng khối lượng gan và protein của microsom

 Tăng cường đáp ứng sinh miễn dịch

o Tenofovir 300mg, 1 viên *1 lần/ngay trong hơn 48 tuần

o Entecavir 0,5 mg * 1 lần/ngày Uống trước bữa ăn 1 tiếng hoặc sau khi ăn 2 tiếng

o Lamivudine (100mg, 1 viên/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù Tuy nhiên hiện nay trên thế giới tình trạng kháng thuốc với Lamivudine khá cao nên Lamivudine không còn là phác đồ điều trị đầu tay cho bệnh nhân viêm gan B mãn tính

o Adefovir 10mg + lamivudine 100mg, 1 viên * 1 lần/ ngày è khi có kháng thuốc

Bài 4: THCSD cho BN suy giảm chức năng thận

TÌNH HUỐNG 1:

Bệnh nhân 72 tuổi (chiều cao 1m65, nặng 70kg) vào viện vì lý do bị buồn nôn và nôn nhiều, kèm theo chán ăn BN có tiền sử tăng huyết áp, suy tim sung huyết và suy thận, đang đc điều

trị bằng Digoxin 250mcg/ngày và Furocemid 40mg x 2 lần/ngày Thuốc điều trị huyết áp Bn

ko nhớ Huyết áp đo đc lúc nhập viện là 160/90mmHg

Kết quả xét nghiệm thu được:

 Kali: 4,5 mmol/L

 Ure: 40 mmol/L

 Creatinin: 500 mcmol/L

 Digoxin: 3,5 mcg/L

Dựa vào kiến thức em đã học hãy cho biết:

1 Dựa vào tiền sử bệnh và quá trình dùng thuốc của người bệnh, hãy giải thích tại sao bệnh nhân lại có những triệu chứng lâm sàng trên?

2 Tình trạng bệnh suy thận của BN ở mức độ nào theo bảng phân loại 3.8/3.9 và chỉ số Clcr?

3 Bác sĩ dự định kê thêm thuốc hạ huyết áp Enalapri, theo ac trong trường hợp này có hợp lý ko?

4 Nêu các phương án xử lý chăm sóc dược để hạn chế tác dụng KMM trên thận của người bệnh?

 Suy thận mạn được chia làm các giai đoạn

Giai đạn Creatinin máu

( ml/phút) Mcmol/l Mg/dl Bình thường 120 70 – 106 0,8 – 1,2

Creatinin ở bệnh nhân là 500mcmol/l

=> bệnh nhân mắc suy thận giai đoạn IIIb

- Bác sĩ kê thêm thuốc Enalaprin là hợp lí vì:

 Khi dùng Enalaprin lưu lượng máu thận co thể tăng Creatinin huyết thanh đôi khi tăng khi điều trị = Enalaprin lâu dài, hay gặp hơn ở người có tổn thương thận từ trước

 Ở người suy tim sung huyết thường xuất hiện hạ huyết áp triệu chứng, chức năng thận xấu đi

và tawg nồng đọ kali huyết thanh đặc biệt trong thời gian dầu dùng enalaprin ở người điều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu

- Liều dùng : bệnh nhân suy thận, đang dùng thuốc lợi tiểu

• Liều khởi đầu : 2,5mg/ngay

• Nên ngừng dùng thuốc lợi tiểu – Furosemid 2-3 ngày trước khi dùng Enalapril và tiếp tục dùng sau đó

è Ðịnh kỳ theo dõi và đếm bạch cầu ở người bệnh sử dụng enalapril, đặc biệt ở người suy thận

5 Phương án xử lí để hạn chế TDKMM trên thận của người bệnh:

- Điều chỉnh liều thuốc: Đối với những thuốc rất ít hoặc không thải trừ qua thận và những

thuốc mà tác dụng phụ không liên quan đến liều dùng thì không cần điều chỉnh liều ở người

bị bệnh thận Những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và những thuốc mà tác dụng phụ liên quan đến liều, có khoảng an toàn hẹp thì phải điều chỉnh liều tùy theo mức lọc cầu thận

- Dùng thuốc đúng chỉ định, đúng người: Hạn chế dùng nhiều thứ thuốc Nếu dùng thuốc dài

ngày cần được theo dõi chức năng thận Tuân thủ các điều kiện dùng thuốc theo hướng dẫn

và chỉ định của bác sĩ để tránh ảnh hưởng xấu đến thận

- Furocemid: Dấu hiệu mất cân bằng điện giải bao gồm đau đầu, tụt huyết áp và chuột rút, hay xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài, cần kiểm tra thường xuyên điện giải đồ

- Furocemid làm tăng nồng độ của Digoxinà nên dùng liều thuốc thích hợp

+ Hạn chế ăn muối và sử dụng muối nhiều làm lượng Kali tăng caoà Tăng HA

+ Không hút thuốc lá, hút thuốc lá làm bệnh thận tiến triển hơn

+ Tập thể dục nhẹ nhàng mỗi ngày

+ Không lạm dụng thuốc nhuận tràng và thuốc lợi tiểu

- Ure máu tăng: à hạn chế ăn không quá nhiều protein, không sử dụng thuốc làm tăng Ure tronh máu, không ăn những thức ăn chứa hàm lượng ure cao

- Creatinin tăng: à hạn chế: ăn giảm creatinin, uống trà xanh, hợp chất hoạt động mạnh, kiểm soát lượng chất lỏng đưa vào cơ thể uống nhiều nướcà Tăng HA và gây áp lực lên thận( uống1,5l nước mỗi ngày)

 WBC = 11.10^9 /l; NEU 70,5%

 PLT = 146.10^9 /l

- Sinh hóa máu:

Creatinin: 967 mcmol/l; Ure 45,7 mmol/l; Cholesterol: 6,7 mmol/l Calci tp 2,17 mmol/l Calci++: 0,98 mmol/l K+: 5,0 mmol/l

Giai đạn Creatinin máu

( ml/phút) Mcmol/l Mg/dl Bình thường 120 70 – 106 0,8 – 1,2

Creatin ở Bn này là 967 mcmol/l

=> BN bị suy thận mạn ở giai đoạn IV

- Giả sử Bn dùng thuốc lợi tiểu là furocemid

-> tỷ lệ thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính là fe = 65%

=> Q = 1 –0,65(1 – 0,0877) = 0,407

- Thuốc điều trị tăng huyết áp dùng cho bệnh nhân là Nifedipin

Tỷ lệ thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính là fe < 1%

=> Không phải hiệu chỉnh liều

2 Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp và thuốc lợi tiểu,trong trường hợp này sử dụng

Coversyl (Perindopril) có phù hợp Vì

- Perindopril là thuốc ức chế men chuyển angiotensine I thành angiotensine II, chất gây co mạch

đồng thời kích thích sự bài tiết aldosterone ở vỏ thượng thậnà Giảm bài tiết aldosterone

 Perindopril có hiệu lực ở mọi giai đoạn của cao huyết áp: Nhẹ, vừa và nặng ; Perindopril được ghi nhận làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, ở tư thế nằm và tư thế đứng Tác động hạ huyết áp tối đa từ 4 đến 6h sau khi dùng liều duy nhất và duy trì ít nhất trong 24h

 Khả năng ức chế men chuyển còn rất cao ở thời điểm giờ thứ 24: Nằm trong khoảng 80%

Ở những bệnh nhân có đáp ứng, huyết áp được trở lại bình thường sau 1 tháng điều trị, và duy trì ở mức ổn định không tái lại

 Khi ngưng thuốc không xảy ra hiện tượng huyết áp tăng vọt trở lại

 -Perindopril có đặc tính giãn mạch, khôi phục lại tính đàn hồi của động mạch lớn và làm

giảm phì đại thất trái

 -Trong trường hợp cần thiết, có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide sẽ có tác dụng hiệp đồng Ngoài ra, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu nhóm

thiazide sẽ giảm nguy cơ hạ kali huyết so với khi chỉ dùng một mình thuốc lợi tiểu

 Cơ chế tác động trên huyết động ở bệnh nhân suy tim: Perindopril làm giảm hoạt động của tim

 Do tác động làm giãn tĩnh mạch, do điều chỉnh sự chuyển hóa của prostaglandine: Giảm tiền gánh

 Do giảm tổng kháng ngoại biên: Giảm hậu gánh

 Các nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân suy tim cho thấy rằng: Giảm áp lực đổ đầy thất trái và phải Giảm tổng kháng ngoại biên Tăng lưu lượng tim và cải thiện chỉ số tim Tăng lưu lượng máu đến cơ

- Hiện nay trên thị trường có rất nhiều dạng viên Coversyl với các hàm lượng và hình dạng khác nhau: viên nén tròn, bao phim hàm lượng 2mg; viên tròn bao phim 8mg và viên dài 4mgmàu xanh lá cây Điều này giúp bạn dễ dàng nhận biết các hàm lượng để hạn chế nhầm lẫn khi sử dụng:

- Điều trị huyết áp cao hoặc dự phòng sau cơn đau tim: Liều khởi đầu thông thường của

Coversyl là 4 mg mỗi ngày Tùy theo khả năng kiểm soát huyết áp mà bác sĩ có thể điều

chỉnh liều sau 2 tuần đến mức tối đa 8mg/24h

Để có kết quả tốt nhất, thuốc nên được uống trước bữa ăn sáng với liều duy nhất trong ngày Cần tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ và không được tự ý thay đổi liều dùng Nếu lỡ quên 1 liều, không được uống liều gấp đôi để bù cho liều đã quên, mà hãy bỏ qua nó và tiếp tục với lịch uống thuốc như thường lệ

( Các thuốc điều trị trong trường hợp này :

Furosemid 20 mg

Làm giảm lượng nước dư thừa trong cơ thể (phù) gây ra bởi bệnh thận Điều này có thể làm giảm bớt các triệu chứng như khó thở và sưng ở tay, chân và bụng

Thuốc này cũng được sử dụng để điều trị huyết áp cao Giảm huyết áp cao giúp ngăn

chặn đột quỵ, đau tim và các vấn đề về thận

Furosemide là thuốc lợi tiểu làm cho bạn tạo nhiều nước tiểu hơn Điều này giúp cơ thể tránh chứ

+Liều dùng :uống

1-2 viên x 2 lần / ngàya quá dư nước và muối

+Tĩnh mạch / tiêm bắp: 10-20 mg / lần trong 1-2 phút Trong 2 giờ có thể lặp lại liều nếu có Sau liều lặp lại, nếu vẫn còn là một phản ứng không đủ trong một 2 giờ, liều IV cuối cùng có thể được nâng lên từ 20 đến 40 mg cho đến khi có một lợi tiểu có hiệu quả Liều duy nhất

vượt quá 200 mg là hiếm khi cần thiết.

+Liên tục tiêm truyền IV: 0,1 mg / kg như một liều bolus ban đầu, tiếp theo là 0,1 mg / kg / giờ tăng gấp đôi mỗi 2 giờ đến tối đa là 0,4 mg / kg / giờ.)

3 Tính liều dùng/ ngày cho bệnh nhân

Bảng: ước lượng độ suy thận theo creatinin huyết tương

Độ suy thận MLCT ml/ph Creatinin máu