Phân tích biến cố tăng kali máu trong sử dụng thuốc tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ DIỆU HUYỀN PHÂN TÍCH BIẾN CỐ TĂNG KALI MÁU TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ DIỆU HUYỀN PHÂN TÍCH BIẾN CỐ TĂNG KALI MÁU TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hòa TS Hồng Thị Minh Hiền HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo tơi: - TS Vũ Đình Hòa – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tơi trình thực đề tài - PGS.TS Nguyễn Hồng Anh – Giảng viên Bộ mơn Dược lực, Phó Giám đốc phụ trách Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người định hướng đưa lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡ thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS Hoàng Thị Minh Hiền – Nguyên Trưởng khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị, người ln có góp ý thực tiễn hỗ trợ trực tiếp cho nghiên cứu Bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, lãnh đạo khoa Dƣợc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, anh Cù Đức Triển – cán phòng Cơng nghệ Thơng tin, tồn thể cán nhân viên khoa Dược giúp đỡ, tạo điều kiện cho suốt thời gian nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn hỗ trợ nhiệt tình đóng góp DS Nguyễn Đỗ Quang Trung, nguyên sinh viên lớp N1K67, người thực phần đề tài Tôi xin cảm ơn hỗ trợ nhiệt tình cán nhân viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người sẵn sàng giúp tơi giải đáp vướng mắc q trình thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu trường, phòng Đào tạo sau đại học, thầy cô bạn học lớp cao học khóa 21, trường Đại học Dược Hà Nội, người hướng dẫn, chia sẻ giúp đỡ suốt thời gian học tập trường Cuối lời cảm ơn muốn gửi đến người thân gia đình người bạn ln gắn bó với tơi, nguồn động lực cho tiếp tục phấn đấu công việc học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2018 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Khái quát biến cố tăng kali máu 1.1.1 Định nghĩa phân loại tăng kali máu 1.1.2 Dịch tễ học tăng kali máu 1.1.3 Nguyên nhân tăng kali máu 1.1.4 Các yếu tố nguy tăng kali máu 1.1.5 Chẩn đoán tăng kali máu 1.1.6 Xử trí tăng kali máu 1.2 Biến cố tăng kali máu thuốc có liên quan 1.2.1 Các thuốc làm thay đổi vận chuyển kali qua màng 1.2.2 Các thuốc làm giảm thải trừ kali qua thận 10 1.2.3 Các chế phẩm có chứa kali .12 1.2.4 Các thuốc khác 12 1.3 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 12 1.3.1 Trên giới .12 1.3.2 Tại Việt Nam 15 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Thời gian địa điểm thực nghiên cứu .16 2.3 Phương pháp nghiên cứu .16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 16 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 19 2.3.4 Phân tích thống kê 20 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .21 3.1 Tầm sốt mơ tả đặc điểm biến cố tăng kali máu bệnh nhân nội trú Bệnh viện Hữu Nghị 21 3.1.1 Kết tầm soát bệnh nhân gặp biến cố tăng kali máu .21 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố tăng kali máu 22 3.1.3 Đặc điểm biến cố tăng kali máu 24 3.1.4 Đặc điểm biện pháp xử trí biến cố tăng kali máu 25 3.1.5 Tỷ lệ gặp biến cố tăng kali máu nghi ngờ thuốc 26 3.1.6 Đặc điểm thuốc nghi ngờ gây tăng kali máu 26 3.2 Xác định mối liên quan khả xuất biến cố tăng kali máu việc sử dụng thuốc ảnh hưởng đến kali máu 30 3.2.1 Đặc điểm quần thể nghiên cứu 30 3.2.2 Xác định nhóm thuốc ảnh hưởng đến xuất biến cố tăng kali máu .35 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 41 4.1 Về phương pháp tiếp cận đánh giá nghiên cứu 42 4.2 Về đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố tăng kali máu .46 4.3 Về tỷ lệ xuất biến cố tăng kali máu .47 4.4 Về thuốc nghi ngờ gây tăng kali máu 47 4.5 Về biện pháp xử trí biến cố tăng kali máu 50 4.6 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu .50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 95%CI Khoảng tin cậy 95% (95% Confidence Interval) ACE-I Thuốc ức chế enzym chuyển (Angiotensin Coverting Enzym Inhibitor) ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) ARB Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (Angiotensin II Receptor Blocker) ATC Hệ thống Giải phẫu – Điều trị – Hóa học (Anatomical – Therapeutic – Chemical Code) BN Bệnh nhân COX Cyclo-oxygenase CTCAE Thuật ngữ tiêu chí chung cho biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events) DI&ADR Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (Estimating Glomerular Filtration Rate) ERC Hội đồng Hồi tỉnh châu Âu (European Resuscitation Council) ICD Phân loại quốc tế bệnh tật (International Classification Diseases) LMWH Heparin phân tử lượng thấp (Low Molecular Weight Heparin) MDRD Modification of Diet in Renal Disease NSAIDs Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) OR Tỷ số chênh (Odd raito) PPI Thuốc ức chế bơm proton (Proton-pump inhibitors) PSM Bắt cặp điểm xác suất (Propensity Score Matching) RAAS Hệ renin – angiotensin – aldosteron (Renin-Angiotensin-Aldosteron System) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số thang phân loại mức độ tăng kali máu Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 22 Bảng 3.2 Đặc điểm biến cố tăng kali máu 24 Bảng 3.3 Biện pháp xử trí biến cố tăng kali máu 25 Bảng 3.4 Phân loại thuốc nghi ngờ gây tăng kali máu theo mã ATC 26 Bảng 3.5 Đặc điểm tương tác thuốc liên quan đến biến cố tăng kali máu 28 Bảng 3.6 Phân loại cặp tương tác liên quan đến biến cố tăng kali máu .29 Bảng 3.7 Đặc điểm nhân học lâm sàng bệnh nhân nhóm trước PSM 32 Bảng 3.8 Số lượng bệnh nhân hai nhóm sau thực PSM 34 Bảng 3.9 Đặc điểm yếu tố sau PSM 35 Bảng 3.10 Kết phân tích đơn biến 36 Bảng 3.11 Kết phân tích đa biến 38 Bảng 3.12 Phân tích đơn biến xác định yếu tố gây nhiễu 39 Bảng 3.13 Phân tích đơn biến xác định ảnh hưởng tương tác thuốc – thuốc tới khả xuất biến cố tăng kali máu .40 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ tiến trình nghiên cứu biến cố tăng kali máu thuốc .18 Hình 3.1 Kết q trình tầm sốt biến cố tăng kali máu 21 Hình 3.2 Kết lựa chọn quần thể nghiên cứu bệnh chứng .31 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân nhóm khoa, phòng điều trị 31 Hình 3.4 Phân phối điểm xác suất quần thể nghiên cứu .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn điện giải bất thường hay xảy thực hành lâm sàng Biến cố tăng kali máu xảy hạ kali máu có khả nghiêm trọng hơn, đặc biệt nồng độ kali máu tăng nhanh [44] Tỷ lệ tăng kali máu báo cáo dao động từ 1,1% đến 10%, phụ thuộc vào ngưỡng đánh giá cho tăng kali máu [27] Trong liệu bệnh viện, tăng kali máu thuốc chiếm đến 75% bệnh nhân có biểu rối loạn điện giải kali [36] Bên cạnh tình trạng bệnh nhân, yếu tố nguy góp phần gia tăng biến cố tăng kali máu Việc sử dụng đồng thời thuốc ảnh hưởng đến kali máu thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA), thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton), chế phẩm bổ sung kali làm tăng nguy gây biến cố tăng kali máu [27] Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, suy tim, suy giảm chức thận có nguy gây tăng kali máu cao so với bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh Ngồi ra, số nhóm thuốc khác biết đến nguyên nhân gây tăng kali máu như: NSAIDs, chẹn beta, heparin, digoxin, trimethoprim…Tuổi cao yếu tố liên quan đến suy giảm chức thận nên có nguy gây tăng kali máu [36] Trên giới, nhiều nghiên cứu đối chứng đánh giá mối liên quan biến cố tăng kali máu việc sử dụng thuốc ảnh hưởng đến kali máu, thực nhiều quốc gia Hà Lan, Mỹ, Pháp, Tây Ban Nha… [25], [48] Tuy nhiên, mối liên quan chưa nghiên cứu nhiều quần thể lớn sử dụng đồng thời thuốc có ảnh hưởng đến kali máu Tại Việt Nam, theo báo cáo tổng kết Trung tâm DI&ADR Quốc gia năm 2015, số 9266 báo cáo ADR khơng có báo cáo liên quan đến biến cố tăng kali máu thuốc Một phần cán y tế chưa thực quan tâm đến việc phát ghi nhận biến cố tăng kali máu thuốc Mặt khác, số lượng nghiên cứu tăng kali máu nói chung tăng kali máu thuốc nói riêng hạn chế Đã có nghiên cứu Trung tâm DI&ADR khu vực TP.HCM – Bệnh viện Chợ Rẫy thực nhằm phát ADR thông qua dấu bất thường số Na+, K+, Ca+ [2] Nghiên cứu trường hợp tăng kali máu có liên quan đến tương tác thuốc trimethoprim lisinopril Tuy nhiên, nghiên cứu mô tả đặc điểm bất thường số điện giải Na+, K+, Ca+ thuốc, mà chưa đưa kết luận mối liên quan xuất biến cố thuốc Trên thực tế, Việt Nam chưa nghiên cứu có đối chứng thực để đánh giá mối liên quan biến cố tăng kali máu thuốc ảnh hưởng đến nồng độ kali máu Bệnh viện Hữu Nghị với đối tượng bệnh nhân chủ yếu người cao tuổi, mơ hình bệnh tật phần lớn bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, nhiễm khuẩn, suy giảm chức thận…Việc sử dụng nhóm thuốc điều trị bệnh tim mạch kể thường lựa chọn đầu tay thực hành lâm sàng bệnh viện Do vậy, hiểu biết yếu tố nguy gây tăng kali máu sử dụng thuốc ảnh hưởng đến kali máu đóng vai trò quan trọng thực hành lâm sàng Để xác định tỷ lệ biến cố tăng kali máu, đánh giá mối liên quan biến cố tăng kali máu thuốc nhằm cung cấp thêm chứng để tư vấn thực hành kê đơn cho cán y tế bệnh viện, thực nghiên cứu với mục tiêu sau: Tầm sốt mơ tả đặc điểm biến cố tăng kali máu thông qua kết xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Xác định mối liên quan việc sử dụng nhóm thuốc ảnh hưởng đến kali máu khả xuất biến cố tăng kali máu bệnh nhân nội trú Bệnh viện Hữu Nghị nghiên cứu bệnh chứng để đánh giá mối liên quan thuốc biến cố tăng kali máu Đây phương pháp áp dụng gần giới Việt Nam Đặc biệt, chưa có nghiên cứu thực lồng ghép nghiên cứu Tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2015 phương pháp sàng lọc từ kết xét nghiệm sử dụng thực nghiên cứu tầm soát tổn thương gan [8] Với sở liệu lưu trữ kết xét nghiệm phần mềm quản lý bệnh án điện tử tương đối hoàn chỉnh Chúng tận dụng tối đa thông thi cần thu thập để triển khai nghiên cứu thời gian tương đối ngắn hiệu - Nghiên cứu thực bước phát đánh giá nguy liên quan đến thuốc quy trình hoạt động Cảnh giác Dược Nghiên cứu giúp mở rộng thêm phương pháp phát đánh giá ADR hoạt động Dược lâm sàng bệnh viện Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm trên, nghiên cứu chúng tơi tồn số hạn chế sau: - Phương pháp nghiên cứu thiết kế hồi cứu nên thông tin thu thập từ bệnh án giấy bệnh án điện tử Thực tế Bệnh viện Hữu Nghị xây dựng hệ thống sở liệu phần mềm, thông tin bệnh án điện tử nhiều thiếu sót hạn chế Vì vậy, số thơng tin chưa đầy đủ như: chiều cao, cân nặng, số bệnh mắc kèm thuốc nằm danh mục thuốc Bệnh viện Hệ thống phần mềm chưa cho phép chiết xuất liệu việc sử dụng thuốc cụ thể quẩn thể bệnh nhân lớn nên khó khăn loại bỏ sai số yếu tố gây nhiễu nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu hồi cứu thơng tin có sẵn sở liệu hồ sơ bệnh án nên bỏ sót số thơng tin cần thiết để đánh giá biến cố tăng kali máu chế độ ăn nhiều thực phẩm chứa kali Đặc biệt nhiều trường hợp thiếu thơng tin hình ảnh điện tâm đồ, dấu hiệu đặc trưng quan trọng đánh giá tình trạng mức độ tăng kali máu bệnh nhân 51 - Nghiên cứu sử dụng ngưỡng xác định biến cố tăng kali máu ≥5,6 mmol/L theo thang WHO nên bỏ sót số trường hợp tăng kali máu thuốc gây ngưỡng