ĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhấttrong giảm đau khi sinh đẻ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màngcứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựachọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có. Phần lớn các trườngĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhấttrong giảm đau khi sinh đẻ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màngcứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựachọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có. Phần lớn các trường
Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ (Bao gồm sổ thai dụng cụ) Các tác giả: Roulhac d'Arby Toledano, MD, PhD Lisa Leffert, MD Ban biên tập: David L Hepner, MD Tổng biên tập: Marianna Crowley, MD Tuyên thệ người tham gia viết Tất chủ đề cập nhật sở chứng sẵn có chúng tơi hồn tất quy trình tái thẩm định kỹ Soát lại gần đây: 2.2017 | Chủ đề cập nhật lần cuối: 22.11, 2016 ĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh hiệu thường sử dụng nhiều giảm đau sinh đẻ Gây tê màng cứng (NMC), NMC tủy sống kết hợp (CSE) kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm gây tê NMC có chọc thủng màng cứng (DPE), gây tê tủy sống lần gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm số lựa chọn giảm đau cho sinh đẻ có Phần lớn trường hợp, kỹ thuật đem lại kết giảm đau tốt với nguy tối thiểu cho mẹ Bài bàn định, kỹ thuật thường áp dụng, thuốc dùng gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển đẻ Về đường cảm giác đau chuyển dạ-đẻ, phương pháp giảm đau cho chuyển đẻ thuốc, kỹ thuật gây tê trục thần kinh tác dụng phụ xin tham khảo "Pharmacologic management of pain during labor and delivery", section on 'Pain pathways' and"Pharmacologic management of pain during labor and delivery", section on 'Adverse consequences of labor pain' and "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics" and "Spinal anesthesia: Technique" CHỈ ĐỊNH GIẢM ĐAU BẰNG GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH – Giảm đau cho chuyển dạ-đẻ gây tê trục thần kinh làm để giảm đau lúc chuyển đồng thời đặt sẵn catheter vào khoang NMC để nhanh chóng chuyển thành gây tê NMC để mổ đẻ cần thiết Giảm đau – Giảm đau trục thần kinh phù hợp với phụ nữ chuyển mà quan tâm đến mức độ mở cổ tử cung, thai hay tính bình đẳng, trừ có chống định [1] Kỹ thuật thực thường dễ dàng, tai biến đe dọa tính mạng gặp, biến cố ngứa hay tụt HA thống qua dễ xử trí Khi giảm đau cho chuyển dạ-đẻ gây tê trục thần kinh, nói chung cần quan tâm đến vấn đề sau: ● Hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) hội GMHS Mỹ (ASA) cho cho yêu cầu sản khoa đinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ trừ có chống định mặt y khoa [1] ● Gây tê trục thần kinh phải đạt mức ức chế từ T10 đến L1 cho giai đoạn chuyển lan đến S2-S4 vào cuối giai đoạn giai đoạn ● Giảm đau trục thần kinh thực vào giai đoạn chuyển kể lúc sớm hay cổ tử cung mở hết ● Cuộc chuyển thường nhanh phụ nữ sinh đẻ so với phụ nữ sinh lần đầu, với tất sản phụ, trình mạnh mẽ cổ TC mở rộng giai đoạn Những phụ nữ sinh đẻ cần ức chế rễ thần kinh cụt nhanh ● Giảm đau cải thiện trình chuyển nhờ giảm nhẹ tác dụng bất lợi catecholamine mang thai lên tim mạch, hơ hấp tiêu hóa Giảm đau tốt chuyển cải thiện tưới máu rau thai giảm trầm cảm đau dai dẳng sau sinh (Tham khảo thêm "Pharmacologic management of pain during labor and delivery", section on 'Adverse consequences of labor pain'.) ● Chống định tuyệt đối làm giảm đau cho chuyển dạ-đẻ gây tê trục thần kinh gặp Trên nguyên tắc phải cân nhắc nguy cơ/lợi ích thủ thuật phụ nữ chuyển Có số chống định tương đối bệnh lý đông máu, nhiễm trùng vùng lưng tăng áp lực nội sọ (Tham khảo thêm "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics", section on 'Spinal epidural hematoma'.) Các nghiên cứu ảnh hưởng gây tê trục thần kinh lên nguy mổ đẻ, thời gian chuyển dạ, khả cho bú đau lưng sẵn có hay đau lưng mới, tạo yên tâm (Tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics", section on 'Effect of neuraxial analgesia on labor and delivery'.) Chuẩn bị cho gây mê để mổ - Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ định sớm cho sản phụ nguy cao sản phụ có nguy mổ đẻ Mục đích đặt catheter NMC sớm cho sản phụ nhằm giảm nhu cầu phải gây mê mổ đẻ cấp cứu xử trí chảy máu sau sinh [2] Chúng thường đặt catheter sớm cho sản phụ trường hợp sau: ● Thai đôi ● Tiền sản giật ● Cho đẻ đường tiền sử mổ đẻ cũ ● Monitoring thấy tim thai (FHR) thuộc nhóm II (tham khảo "Management of intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings", section on 'Category II tracings: definition and management') ● Tiền sử chảy máu sau sinh ● Béo phì với BMI >40 ngừng thở ngủ ● Tiên lượng có tiền sử khó kiểm soát đường thở Sau đặt catheter NMC, phải thường xuyên kiểm tra để đảm bảo hoạt động tốt sẵn sàng thay catheter có vấn đề Những yếu tố nguy thất bại chuyển từ gây tê giảm đau sang gây tê mổ đẻ chuyển phải bơm bổ xung thuốc nhiều lần, mổ đẻ cấp cứu người đặt catheter bác sĩ GM chuyên sản [3] CHUẨN BỊ GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ-ĐẺ Việc chuẩn bị bao gồm bước sau: ● Khám gây mê – Khám gây mê tập trung vào đánh giá tiền sử sản khoa, tiền sử gây mê tiền sử bệnh tật nói chung Khám thực thể tập trung vào đánh giá mạch nhiệt độ huyết áp, đường thở, tim, phổi lưng ● Đánh giá xét nghiệm – Không cần xét nghiệm thường quy cho sản phụ khỏe mạnh Có thể đếm tiểu cầu cho sản phụ có tiền sản giật với triệu chứng nặng BN điều trị Heparin ngày [4] Tương tự xét nghiệm nhóm máu làm phản ứng chéo sản phụ khỏe mạnh không cần thiết; thông thường nên gửi mẫu máu xét nghiệm đến ngân hàng máu cho sản phụ có nguy chảy máu sau sinh người có nguy có kháng thể [2] ● Đồng ý điều trị - Đồng ý điều trị phải có thảo luận lợi ích/nguy lựa chọn giảm đau sẵn có khoa sản, vai trò bác sĩ GMHS cấp cứu sản khoa Những điều tất câu hỏi liên quan sản phụ cần phải đề cập sớm có thể, mà nên khám gây mê, lúc nhập viện giai đoạn đầu chuyển ● Đặt đường truyền TM – Tất BN gây tê trục thần kinh phải có đường truyền TM để truyền dịch cho thuốc ● Kiểm tra trang thiết bị - Đảm bảo sẵn sàng thiết bị cấp cứu đường thở thuốc hồi sức Phải có sẵn dung dịch Lipid 20% để xử trí ngộ độc tồn thân thuốc gây tê (LAST) (bảng 1) (tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics", section on 'Systemic toxicity'.) ● Theo dõi – Theo dõi sản khoa (nghĩa HA, bão hòa xy máu mẹ, theo dõi tim thai) theo định bác sĩ sản, nữ hộ sinh theo chiến lược theo dõi bệnh viện (Tham khảo 'Theo dõi gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ'.) ● Ngay trước làm thủ thuật – Thực quy trình kiểm tra trước thủ thuật bao gồm nhận dạng bệnh nhân, xác nhận thủ thuật, ký đồng điều trị xem lại kết đông máu và/hoặc liều thời gian sử dụng thuốc dự phòng huyết khối ● Kỹ thuật vô trùng – gây tê trục thần kinh phải đảm bảo kỹ thuật vô trùng chặt chẽ (tham khảo "Spinal anesthesia: Technique", section on 'Aseptic technique'.) SIÊU ÂM TRƯỚC THỦ THUẬT – Siêu âm thường không áp dụng thường quy cho tất ca đặt cathter NMC, nhiên có tình lâm sàng cơng nghệ có ích Siêu âm giúp tìm khoang liên đốt sống để chọc kim ước tính độ sâu từ da tới khoang NMC Một tổng kết 31 thử nghiệm lâm sàng phân tích tổng hợp sử dụng siêu âm trước phong bế trục thần kinh thông báo phương tiện giúp xác định vị trí khoang liên đốt sống lưng xác kỹ thuật sờ mốc mốc giải phẫu, ước tính độ sâu đến khoang NMC đến khoang tủy sống xác làm tăng tỷ lệ thành cơng dễ thực [5] Tuy nhiên siêu âm hiệu bác sỹ lành nghề bệnh nhân có mốc giải phẫu rõ ràng [6] TƯ THẾ BỆNH NHÂN – Tư tối ưu tối quan trọng để thành công thủ thuật gây tê, hai tư ngồi nằm nghiêng sử dụng hiệu Chúng khuyến cáo sử dụng tư nằm nghiêng tình lâm sàng đặc biệt (vd, tình khám tiến triển cổ tử cung, bệnh nhân bị ngất phản xạ phế vị, cho bệnh nhân nguy sa dây rau cao) Làm gây tê trục thần kinh tư nằm nghiêng hỗ trợ theo dõi tim thai (FHR), giảm nguy đặt catheter NMC vào mạch máu, bệnh nhân thoải mái q trình thủ thuật, đòi hỏi hỗ trợ nhân viên kinh nghiệm Tư ngồi có ưu bệnh nhân to béo mà việc xác định mốc giải phẫu khó khăn THEO DÕI TRONG GÂY TÊ NGỒI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ-ĐẺ - Trong làm trì gây tê NMC giảm đau cần theo dõi: ●Trong làm – Theo dõi liên tục bão hòa oxy nhịp tim mẹ đầu đo bão hòa oxy, theo dõi huyết áp phút khoảng 15 đến 20 phút, huyết động bệnh nhân ổn định Nhịp tim thai (FHR) nên theo dõi trước sau bắt đầu gây tê giảm đau theo phác đồ viện ● Trong trình trì giảm đau gây tê NMC – Đo huyết áp mẹ 30 phút/lần thường xuyên mẹ có huyết áp thấp trình theo dõi tim thai thấy tim thai rơi vào nhóm Tim thai nên theo dõi theo phác đồ Hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) phác đồ bệnh viện Tác dụng giảm đau, chức vận động mức ức chế cảm giác cần đánh giá thường xuyên để đảm bảo phong bế mức Chúng nghi chép dấu sinh tồn bệnh nhân đánh giá đau tim thai hai CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH Lựa chọn kỹ thuật – Gây tê NMC liên tục gây tê NMC tủy sống kết hợp (CSE) hai kỹ thuật sử dụng nhiều để giảm đau cho chuyển - đẻ Nhiều bác sĩ GM sản khoa sử dụng CSE cho tất sản phụ chuyển khơng có biến chứng Gây tê TS tiêm lần gây tê TS liên tục sử dụng tình định Mặc dù lựa chọn kỹ thuật gây tê tùy trường hợp phải lưu ý điểm sau: ● Kỹ thuật gây tê TS (nghĩa phần TS CSE, gây tê TS tiêm lần gây tê TS liên tục) có tác dụng giảm đau nhanh hơn, hai bên kể giảm đau vùng cụt, so với gây tê NMC truyền thống ● Các kỹ thuật gây tê liên tục (nghĩa gây tê NMC liên tục, phần NMC CSE, gây tê TS liên tục) cho phép giảm đau suốt trình chuyển kèm theo khả chuyển thành gây tê mổ đẻ nhanh chóng ● Mặc dù người ta chưa biết catheter NMC có vai trò hay khơng khởi phát tác dụng giảm đau kỹ thuật CSE, chứng cho thấy catheter NMC đặt kỹ thuật CSE có độ tin cậy ngang khơng muốn nói so với gây tê NMC đơn [7-10] ● Giảm đau gây tê NMC cần liều thuốc cao so với gây tê TS Trong thực hành lâm sàng nay, gây tê NMC thường sử dụng nồng độ thuốc gây tê vùng (LA) thấp Với nồng độ thuốc khoang NMC thấp vậy, nguy bị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê thấp, thấp ngang với việc bất cẩn tiêm thuốc vào TM Tuy nhiên, bị gây tê TS cao gây tê toàn TS liều gây tê NMC lại bị tiêm vào catheter TS mà So sánh gây tê NMC với CSE – Lựa chọn gây tê NMC truyền thống với gây tê NMC-tủy sống kết hợp thường định tình trạng lâm sàng, tiêu chuẩn bệnh viện, tính sẵn có dụng cụ lựa chọn bác sĩ Khác biệt lâm sàng quan trọng kỹ thuật CSE khởi phát giảm đau nhanh gây tê NMC truyền thống Một đánh giá tổng hợp 27 thử nghiệm lâm sàng 3200 BN cho thấy thời gian trung bình từ tiêm thuốc đến có hiệu giảm đau kỹ thuật CSE nhanh phút so với gây tê NMC truyền thống, kỹ thuật mang tính khơng đồng đáng kể [11] Đặc biệt giảm đau ức chế cụt đến nhanh gây tê TS so với NMC, điều quan trọng sản phụ có chuyển nhanh, giai đoạn sau Chất lượng giảm đau CSE so với gây tê NMC tương tự khơng muốn nói tốt Một phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng so sánh CSE NMC giảm đau cho chuyển báo cáo nguy có tác dụng bên giảm BN làm CSE, không thấy khác biệt tỷ lệ phải thay catheter NMC, phải tiêm tăng cường dự kiến tỷ lệ catheter NMC đặt vào mạch máu [7] Cả hai kỹ thuật CSE NMC thường dễ làm dường không thấy khác biệt phía sơ sinh lẫn kết chuyển đẻ [11] Kỹ thuật CSE liên quan nhiều với biến cố chậm nhịp tim thoáng qua trẻ sơ sinh ngứa mà hai có lẽ phụ thuộc vào liều opioid Mặc dù kỹ thuật CSE có chọc thủng màng cứng, nguy đau đầu theo tư sau chọc thủng màng cứng (PDPH) khơng tăng kỹ thuật (tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics".) Kỹ thuật giảm đau gây tê NMC – Khi gây tê NMC để giảm đau hay để mổ, người ta chọc kim vào khoảng gian đốt sống lưng, qua luồn catheter vào khoang NMC rút kim ra, catheter cố định nối với hệ thống bơm thuốc Dụng cụ để gây tê NMC ● Bộ gây tê NMC – Trên thị trường có nhiều nhà sản xuất cung cấp gây tê NMC vô trùng dùng lần Một gây tê NMC tiêu chuẩn bao gồm: Toan vô trùng, dung dịch sát trùng da, nước muối khơng có chất bảo quản, Lidocaine 1.5% pha sẵn với Epinephrine (Adrenaline) 1:200 000, Lidocaine 1%, kim để chọc vào khoang NMC có nòng vạch ghi cm ngoài, xy lanh nhựa thủy tinh để thực kỹ thuật sức cản (hoặc Luer lock Luer slip), catheter NMC có in vạch cm kèm theo cục kết nối Catheter 19G (ví dụ catheter có tăng cường nòng kim loại dùng cho người lớn) kèm với kim NMC cỡ 17G, catheter 20G kèm kim 18G Trên thị trường có NMC khơng chứa Chlohexidine pha cồn (ví dụ ChloraPrep) FDA Mỹ không cấp phép sử dụng chất thủ thuật trục thần kinh thiếu thử nghiệm lâm sàng Mặc dù sát trùng da dung dịch trước gây tê trục thần kinh đề ASA hội gây tê vùng Hoa kỳ Y học đau cấp tính, chấp thuận [12,13] (tham khảo "Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and complications in adults", section on 'Preparation'.) ● Kim gây tê NMC – Trong gây tê NMC cho người lớn, kim gây tê NMC điển hình có cỡ 17 18G dài 8,89cm (3,5 inh), mặt in vạch cách 1cm Cũng có loại kim dài tới 15cm (6 inh) dành cho người béo phì Trên thị trường có nhiều loại kim gây tê NMC Hustead, Weiss Tuohy với đầu lỗ kim vát cong mở để dẫn hướng cho catheter vào khoang NMC Hai cánh chỗ nối đốc kim thân kim giúp kiểm soát kim lúc xuyên qua tổ chức tốt hơn, có bác sĩ thích loại kim khơng có cánh có tháo lắp ● Catheter NMC – Có nhiều loại catheter NMC Sự khác biệt catheter NMC nằm mức độ cứng thiết kế đầu Những catheter có thiết kế mềm có lõi cuộn thép khơng gỉ, bọc ngồi catheter polyurethane nylon tùy theo nhà sản xuất Những catheter nylon khơng có cuộn lò xo thép thường cứng Thiết kế đầu catheter khác số lượng lỗ cách bố trí lỗ (nhiều lỗ hay lỗ cuối nhất), tính chất đàn hồi đầu (đầu mềm đầu tù) • Các catheter cứng luồn dễ hơn, catheter mềm giảm biến cố bị loạn cảm, sai vị trí vào lòng mạch [14] • Khi dùng catheter mềm có tăng cường lõi cuộn thép, khơng thấy có khác biệt mức độ thành công giảm đau số lần bị đau phải tiêm thêm thuốc, không thấy khác biệt tỷ lệ biến chứng dùng loại catheter hay nhiều lỗ [15] Các catheter có tăng cường lõi thép có hạn chế tình tương thích với cộng hưởng từ (CHT), điều lại quan trọng sản phụ cần phải chụp CHT để đánh giá mặt thần kinh (ví dụ đánh giá BN bị đột quỵ, sản phụ tiền sản giật, BN có thay đổi vể mặt tâm thần) Căn vào thử nghiệm phi lâm sàng, số catheter cho “cộng hường từ có điều kiện”, nghĩa cho phép chụp cộng hưởng từ điều kiện định (nghĩa từ trường