Đánh giá giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine và fentanyl

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GMHS : Gây mê hồi sức M : Mạch HA : Huyết áp ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch TB : Tiêm bắp BHYT : Bảo hiểm y tế NB : Người bệnh NMC : Ngoài màng cứng TW : Trung ương h : Giờ ml : Mililít mg : Miligram mcg : Microgram g : Gram cm : Centimét TS : Gây tê tuỷ sống MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Các giai đoạn chuyển 1.1.4 Triệu chứng chuyển 1.2 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC 13 1.2.1 Lịch sử 13 1.2.2 Nhắc giải phẫu sinh lý cột sống thành phần ống sống 14 1.2.3 Sự khuyếch tán thuốc tờ khoang NMC 18 1.2.4 Cơ chế tác dụng ảnh hưởng toàn thân gây tê NMC 19 1.2.5 Tóm tắt Dược lý thuốc dựng gây tê NMC 21 1.2.6 Thực gây tê NMC .28 1.2.7 Chỉ định .32 1.2.8 Chống định 33 1.2.9 Biến chứng 33 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 33 1.3.1 Gây tê NMC: .33 1.3.2 Gây tê NMC 33 1.3.3 Bơm tiêm điện .33 1.3.4 CSE 34 1.4 GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI VIỆT NAM 34 1.4.1 Tại Hà Nội 34 1.4.2 Tại thành phố Hồ Chớ Minh .35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.3.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu .37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI PHỤ VÀ THAI NHI 46 3.2 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIẢM ĐAU 47 3.3 THEO DÕI HÔ HẤP VÀ TUẦN HOAN .47 3.4 THEO DÕI CUỘC DẺ .49 3.5 THEO DÕI THAI .52 3.6 THEO DÕI TRẺ SAU SINH .53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI PHỤ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ VA ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 54 4.2 BÀN VỀ CÁCH TIẾN HÀNH GÂY TÊ NMC 54 4.2.1 Việc chọn thời điểm gây tê: 54 4.2.2 Tư thai phụ chọc NMC 54 4.2.3 Chọc kim vào khoang NMC luồn catheter .55 4.2.4 Bàn kỹ thuật giảm đau chuyển đẻ 55 4.3 BÀN VỀ NHỮNG KHÓ KHĂN CỦA VIỆC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 61 4.3.1 Khó khăn từ phía thai phụ người nhà họ 61 4.3.2 Khó khăn từ phía bác sĩ sản khoa nữ hộ sinh 62 4.3.3 Khó khăn trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men 62 4.3.4 Khó khăn thời gian 62 4.3.5 Tính khả thi nghiên cứu .63 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1: 46 Bảng 2: 46 Bảng 3: 47 Bảng 4: Các thông số theo dõi mạch, huyết áp SPO2 47 Bảng 5: Các thông số theo dõi tim thai co tử cung 49 Bảng 6: 51 Bảng 7: 51 Bảng 8: 51 Bảng 9: 52 Bảng 10: 53 Bảng 11: 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Tần số tim 48 Biểu đồ 2: Huyết áp tâm thu 48 Biểu đồ 3: Bão hoà oxy 49 Biểu đồ 4: Tần số co tử cung .50 Biểu đồ 5: Cường độ co tử cung 50 Biểu đồ 6: Tần số tim thai .52 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong sống hàng ngày, người có lúc phải đối mặt chịu đựng đau đớn xẩy với thân Có nhiều ngun nhân gây đau cho người mà ta kể cách dễ dàng đau chấn thương, đau bệnh tật, đau sau phẫu thuật đau đớn có liên quan đến bệnh lý Ngồi có đau đớn khơng liên quan đến bệnh lý đau chuyển đẻ Đau chuyển đẻ thường đau nhiều kéo dài tử cung co bóp để đẩy thai đường sinh dục người mẹ, đau khớp xương phần mềm đáy chậu bị giãn thai xuống [2] Do từ nhiều năm người ta nghiên cứu nhằm tìm phương pháp giảm đau cho thai phụ chuyển đẻ Những thuốc dùng để giảm đau chuyển đẻ phải kể đến thuốc giảm đau họ morphin dùng theo kỹ thuật truyền TM không liên tục PCA thuốc tê dùng theo đường NMC Năm 1979, người ta tìm ổ cảm thụ đau thuốc họ morphin não tuỷ sống từ đến phương pháp gây tê NMC phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau họ morphin sử dụng để giảm đau sau mổ giảm đau cho thai phụ chuyển đẻ Giảm đau cho người bệnh nói chung cho thai phụ chuyển đẻ mục tiêu nghiên cứu nhà y học, dược học bác sĩ GMHS để phấn đấu cho giới khơng có đau đớn, nâng cao chất lượng sống Ở nước có y học phát triển, việc giảm đau cho thai phụ chuyển đẻ thực rộng rãi năm gần Việt Nam có số tác giả nghiên cứu giảm đau chuyển đẻ bệnh viện lớn Hà nội thành phố Hồ Chí Minh.Thơng thường người ta phối hợp thuốc tê marcaine 0,125% thuốc giảm đau họ morphin (fentanyl, sufentanyl ) gây tê NMC để giảm đau cho thai phụ Tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái năm từ 2014T6/2016 theo thống kê có 6.761 ca đẻ đường tổng số 10.649 thai phụ vào viện sinh (chiếm tỷ lệ 63,5%) Số mổ đẻ 3.888 ca(chiếm tỷ lệ 36,5%), số thai phụ đẻ mổ lần đầu 1.969 ca, chiếm tỷ lệ 50,1% tổng số ca đẻ mổ Tuy nhiên khơng có trường hợp đẻ đường áp dụng biện pháp giảm đau đẻ Marcaine dùng với nồng độ 0,125% theo đường NMC có nhiều tác dụng khơng mong muốn thai phụ thai nhi [16], tỷ lệ lấy thai dụng cụ tỷ lệ mổ đẻ cao ức chế vận động nhiều Nếu marcaine dùng với nồng độ thấp bơm ngắt qng giảm nhiều tác dụng khơng mong muốn Nhưng với nồng độ thấp marcaine tác dụng giảm đau lại bị hạn chế Do cần phải phối hợp thêm thuốc tê thuốc giảm đauTW để tăng cường hiệu lực giảm đau Chính lẽ chúng tơi muốn nghiên cứu phối hợp thuốc tê nồng độ thấp thuốc giảm đau họ morphin đề tài với tên là: “Đánh giá giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine fentanyl” Đề tài thực khoa Sản, bệnh viện Sản Nhi Yờn Bỏi với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC phối hợp Marcaine, lidocaine fentanyl Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê NMC thai phụ thai nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Định nghĩa - Chuyển trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đưa khỏi đường sinh dục người mẹ - Một chuyển đẻ xảy từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình 40 tuần lễ (280 ngày) gọi đẻ đủ tháng Khi thai nhi trưởng thành sống độc lập ngồi tử cung - Đẻ non tháng tình trạng chuyển đẻ tuổi thai từ 28 tuần lễ (196 ngày) đến 37 tuần lễ - Đẻ già tháng tình trạng chuyển đẻ xảy sau tuần lễ so với ngày dự kiến đẻ (sau 42 tuần lễ) - Đẻ thường chuyển đẻ diễn bình thường theo sinh lý - Đẻ khó chuyển đẻ mà giai đoạn chuyển thành phần tham gia vào đẻ (thai nhi, khung chậu, co tử cung, rặn đẻ ) diễn khơng bình thường, cần có can thiệp người thầy thuốc 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến chế xác phát sinh chuyển đẻ chưa biết rõ đầy đủ Tuy nhiên có số giả thuyết nhiều người chấp nhận 1.1.2.1 Prostaglandin - Prostaglandin chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển - Người ta tiêm Prostaglandin để gây chuyển dù thai tuổi - Sử dụng thuốc đối kháng với Prostaglandin làm ngừng chuyển - Các prostaglandin làm mềm cổ tử cung tác dụng lên chất collagene cổ tử cung 1.1.2.2 Estrogen progesteron + Estrogen: - Trong trình thai nghén, chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện Cơ tử cung trở nên nhạy cảm với tác nhân gây co bóp tử cung, đặc biệt oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin + Progesteron: - Progesteron ức chế co bóp tử cung Nồng độ progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển 1.1.2.3 Oxytocin: - Oxytocin tăng lên trình chuyển đẻ đạt mức tối đa rặn đẻ 1.1.2.4 Sự căng giãn tử cung yếu tố thai nhi: - Sự căng giãn mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ - Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ thiểu tuyến thượng thận chuyển kéo dài Nếu cường tuyến thượng thận bị đẻ non 1.1.3 Các giai đoạn chuyển Chuyển chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: - Là giai đoạn xố mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết - Đây giai đoạn kéo dài chuyển (có thể kéo dài > 10 so Giai đoạn gây đau nhiều từ cổ tử cung mở 2- cm, sau đau dội + Giai đoạn 2: - Là giai đoạn sổ thai - Giai đoạn sổ thai tính từ cổ tử cung mở hết đến sổ thai Giai đoạn ngắn giai đoạn nhiều (chỉ kéo dài 1-2 giờ) gây đau nhiều + Giai đoạn 3: - Là giai đoạn sổ rau - Giai đoạn tính từ sau sổ thai đến rau sổ hoàn toàn Giai đoạn ngắn (chỉ 20-30 phút) không gây đau 1.1.4 Triệu chứng chuyển 1.1.4.1 Cơn co tử cung - Cơn co tử cung động lực chuyển đẻ Nếu khơng có co tử cung đẻ khơng xảy Rối loạn co bóp tử cung làm cho chuyển kéo dài gây tai biến cho người mẹ cho thai nhi [2] - Cơn co tử cung làm thay đổi người mẹ Đó tượng xố mở cổ tử cung, thành lập đoạn thay đổi đáy chậu thời kỳ sổ thai - Đối với thai nhi phần phụ: Cơn co tử cung làm đầu ối thành lập, đẩy thai nhi từ buồng tử cung ngoài, làm cho rau thai màng rau bong, xuống sổ + Các phương pháp nghiên cứu co tử cung: - Bằng tay: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ theo dõi độ dài co tử cung, khoảng cách co Phương pháp khơng xác phụ thuộc vào chủ quan người đo 58 khiến phối hợp thuốc tê Bupivacaine (Marcaine) Lidocaine Phối hợp nh tác dụng giảm đau vừa nhanh, vừa mạnh với liều lợng nồng độ thuốc thấp - Fentanyl tác dụng ổ cảm thụ đau não tuỷ sống Vì tác giả nớc nh dùng Fentanyl kết hợp với thuốc tê để gây tác dụng giảm đau cộng hởng [8] - Tất lý cắt nghĩa tác dụng giảm đau tốt kết nghiên cứu - Sau 10 - 15 phút tất thai phụ nghiên cứu cảm thấy đau rt ớt hoc khụng cú cm giỏc au suốt trình chuyển - Trong nghiên cứu Tô Văn Thình vµ céng sù vÉn cã mét tû lƯ nhá thai phụ bị đau [5] 4.2.4.2 Mc tiờu an ton Gim tối thiểu ảnh hưởng đến trình chuyển bình thng + ảnh hởng co tử cung ức chế vận động + Tình trạng rặn đẻ thai phơ + Møc ®é can thiƯp b»ng thđ tht hay phÉu tht - VỊ lý thut còng nh kinh nghiệm tác giả nớc nh nớc, việc áp dụng kỹ thuật giảm đau chuyển đẻ không làm thay đổi thay đổi không đáng kể tần số cờng độ co tử cung - Kết luận đợc chứng minh kết theo dõi tần số cờng độ co tử cung nghiên cứu (Bảng 5) 59 - Về liệt vận động : Theo nhận xét tác giả nớc băn khoăn tác giả áp dụng kỹ thuật giảm đau gây liệt vận động làm ảnh hởng đến sức rặn đẻ thai phụ [38], tăng tỷ lệ lấy thai dụng cụ mổ lấy thai [38, 25 ] Do bị liệt thai phụ hài lòng [27] - Với ý đồ muốn giảm đến mức tối đa liệt cơ, ngời ta hình thành khái niệm Giảm đau mà lại đợc (walking analgesia) [25] - Muốn cho thuốc tê ảnh hởng ®Õn vËn ®éng, ngêi ta ph¶i dïng nång ®é thÊp 0,04% - 0,125% (Bupivacaine) Ngợc lại mổ phải dùng thuốc tê nồng độ cao (Bupivacaine 0,5%, Xylocaine 1-2%) vừa phải làm đau làm mềm Đó lý mà dùng Bupivacaine nồng độ 0,0650%, Xylocaine 0,3% để giảm tác dụng liệt chuyển đẻ Chính dùng thuốc tê nồng độ thấp nh nghiên cứu tác dụng ức chế vận động đợc hạn chế, co tử cung không giảm giảm không đáng kể, đa số thai phụ rặn đẻ tốt (bảng 6) - Các tác giả nớc cßn dïng Levobupivacaine hay Ropivacaine thay cho Bupivacaine Còng víi mục đích ngời ta phối hợp thuốc tê với Fentanyl hay Sufentanyl - Các thuốc họ Morphin không gây liệt nhng dùng đơn không đủ làm đau, dùng liều cao lại gây suy hô hấp [31] Chính mà phối hợp Bupivacaine, Lidocaine nồng độ thấp fentanyl nghiên cứu 60 - Kết cho thấy (Bảng 9) khụng cú thai ph no bị liệt vận động độ Không có thai phụ phải lấy thai dụng cụ tû lƯ lÊy thai b»ng dơng nghiên cứu Tô Văn Thình 32,7% Chỉ có 3/ 88 thai phơ ph¶i mỉ lÊy thai (B¶ng 8) chiếm tỷ lệ 3,4%.Tỷ lệ thấp tỷ lƯ mỉ lÊy thai nghiªn cøu cđa Nguyễn Quang Thạnh (20%)[6], Tơ Văn Thình (21,3%)[5] - Theo kinh nghiệm nh tác giả khác, cần phải dùng liều thuốc tối thiểu Liều thuốc lớn ức chế vận động nhiều, chuyển kéo dài Trong nghiên cứu dùng liều đầu 15 ml (Bupivacaine = 9,75 mg, Lidocaine = 45 mg) Sau 10 thai phơ thÊy đỡ đau, sau thai phụ thấy hoàn toàn không ®au đau ít, dƠ chÞu nh ®ang n»m nghỉ ngơi - Với liều nh tác dụng giảm đau kéo dài đợc 50 - 60 phút Sau sản phụ đau bấm máy bơm thªm ml thuèc (Bupivacaine = 4,55 mg, Lidocaine 21 mg) Đó liều tối thiểu thai phụ > 60 kg.Đối với sản phụ < 60 kg giảm liều xuống thấp (Liều khởi đầu 11 ml liều bơm thêm sau ml) - Chính dùng liều tối thiểu sản phụ bị ức chế vận ®éng Do ®ã tû lƯ lÊy thai b»ng dơng 0% tỷ lệ mổ đẻ không cao(3,4%) - Mặt khác tỷ lệ mổ đẻ nớc ta không hoàn toàn phản ánh mức độ rặn đẻ áp dụng kỹ thuật giảm đau định mổ đẻ tơng đối rộng rãi 61 An ton cho m - Đây mục tiêu đáng quan tâm Với kỹ thuật đặt catheter vào khoang NMC dù truyền liên tục hay bơm thuốc cách quãng có tỷ lệ catheter di chuyển vào khoang dới nhện, biến gây tê NMC thành gây tê TS với lợng lớn thuốc tê thuốc giảm đau họ Morphin Điều nguy hiểm không phát kịp thời Vì mặt ngời gây mê- hồi sức phải có kỹ thuật đặt catheter tốt, mặt khác phải theo dõi sát ngi bnh trình áp dụng kỹ thuật Kỹ thuật đặt catheter phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối Nếu vô trùng không tốt gây áp xe khoang NMC viêm màng não, sốc nhiễm trùng Tuy nhiên với gây tê NMC hãng B/BRAUN sản xuất đảm bảo vô trùng tốt dùng lần khả nhiễm trùng khó xảy - Nói đến an toàn cho thai phụ, ngời gây mê hồi sức phải nắm độc tính thuốc Bupivacaine thuốc tê mạnh nhng đồng thời thuốc tê có độc tính cao Marcaine mạnh gấp lần Xylocaine, ngỡng độc thần kinh 1,6 mcg/ ml ngỡng gây co giật 4mcg/ ml huyết tơng Với Xylocaine ngỡng độc thần kinh mcg/ ml, ngỡng gây co giật 8mcg / ml huyết tơng - Các thuốc tê độc với tim Giới hạn liều độc cho thần kinh cho tim rÊt hĐp Víi Bupivacaine - tû lƯ liỊu ®éc cho tim/ thÇn kinh = (víi Xylocaine tû lƯ 3,52 0,26) Nói chung Bupivacaine độc gấp lần Xylocaine 62 - Dù tìm cách khắc phục nhng tỷ lệ tử vong sử dụng phơng pháp giảm đau 8,6 / 000 000 (năm 1979 - 1984), giảm xuống 1,9/ 000 000 (năm 1985 1990) - Chính phải dùng Marcaine liều thấp cách quãng an toàn Các tác giả nớc đề nghị dùng Levobupivacaine Ropivacaine thay Bupivacaine Tuy nhiên giá thành Levobupivacaine Ropivacaine cao nên ngời ta dùng thuốc số trờng hợp mà chức dự trữ tim bị hạn chế (Hẹp nặng, tăng áp lực động mạch phổi, tiền sản giật ) - Các thuốc họ morphin (Morphin, Fentanyl, Sufentanyl ) gây ức chế hô hấp cho thai phụ nhng Morphin tác dụng mạnh kéo dài nên ngời ta dùng Fentanyl giảm đau sau mổ giảm đau chuyển đẻ Fentanyl chØ nªn dïng liỊu thÊp mcg / ml - Về tác dụng giảm HA phơng pháp gây tê NMC: Nguyên nhân thuốc tê ức chế thần kinh giao cảm gây M chậm, giãn mạch, giảm HA Nhng mức độ giảm HA so với gây tê TS thuốc tê đợc dùng với liều nồng độ thấp - Kết bảng cho thấy hô hấp tuần hoàn tơng đối ổn định Không thay đổi nhiều M & HA SPO2 giới hạn bình thờng 97% - 98% Tuy nhiên sử dụng Marcaine Fentanyl vào khoang NMC ngi bnh phải đợc theo dõi chặt chẽ để ph¸t hiƯn sím c¸c biÕn chøng 63  An ton cho thai nhi + Tiến hành giảm đau cho thai phụ nhng không đợc để ảnh hởng đến thai nhi.Trong phạm vi áp dụng kỹ thuật giảm đau cho thai phụ có yếu tố cần phải ý Đó tới máu cho tử cung ảnh hởng thuốc thai nhi - Nh trình bày trên, để đảm bảo tới máu cho tử cung, phải để thai phụ nằm nghiêng trái, ngồi lại để tránh tử cung chèn ép vào TM chủ dới Trong trình giảm đau phải theo dõi tim thai để phát yếu tố gây giảm tới máu tư cung Khi thai phơ ®ang n»m ngưa nÕu thÊy nhịp tim thai giảm phải cho thai phụ nằm nghiêng trái, tim thai lại trở mức bình thờng Cũng tơng tự nh truyền Oxytocin tốc độ cao tim thai bị chậm phải truyền Oxytocin chậm lại + ảnh hởng thuốc thai: - ảnh hởng thuốc tê: Thuốc tê gắn protein huyết tơng nhiều qua rau thai - Lidocaine có tỷ lệ gắn protein 51%, tỷ lƯ thc cđa thai nhi/ thai phơ lµ 0,52- 0,69 Bupivacaine cã tû lƯ g¾n proteinla 85%, tû lƯ thc thai nhi / thai phụ 0,31- 0,44 Do Bupivacaine đến thai Tuy nhiên dới tác dụng thuốc tê thai nhi bị co giật, M chậm, ngừng thở - ảnh hởng thuốc giảm đau họ morphin: Các thuốc gây giảm số apgar trẻ sau sinh [33] nhng lâu dài không thấy ảnh hởng [34] - Halpern [30] nhận thấy Fentanyl không làm ảnh hởng đến khả bú mẹ trẻ sau sinh 64 - Một số tác giả khác [35] nhận thấy Fentanyl liều 2mcg/ ml không làm giảm thở trẻ sau sinh Kết đợc chứng minh số apgar trẻ sau sinh nghiên cứu (Bảng 10 -11) Kết nghiên cứu cho thấy fentanyl dùng theo ®êng NMC liỊu mcg/ ml phèi hỵp víi thc tê không ảnh hởng đến hô hấp trẻ sau sinh (kể mổ lấy thai) 98,9% trẻ sau sinh cã chØ sè apgar sau sau phút, có 01 trẻ (1,1%) có số apgar điểm sức rặn mẹ yếu trình sổ thai 4.3 BÀN VỀ NHỮNG KHĨ KHĂN CỦA VIC THC HIN NGHIấN CU Nghiên cứu giảm đau chuyển đẻ phơng pháp gây tê NMC nghiên cứu có liên quan đến nhiều ngời Đó mối liên quan với bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh, ngời nhà thai phụ thân thai phụ Trong mối liên quan ngời nghiên cứu gặp khó khăn để thực đợc công việc m×nh 4.3.1 Khó khăn từ phía thai phụ ngi nh ca h Mặc dù họ đọc trớc lời giới thiệu bác sĩ u điểm bật phơng pháp giảm đau nhng họ có phần e ngại cha đồng ý bác sĩ thực kỹ thuật nghiên cứu Những lý khiến cho thai phụ ngời nhà họ cha đồng ý tham gia vào nghiên cứu là: - Đầu tiên tâm lý cha tin tëng hoµn toµn vµo sù an toµn cđa kü thuật giảm đau thai phụ thai nhi Họ sợ kỹ thuật giảm đau ảnh hởng ®Õn thai nhi, ®Õn sù tiÕn triĨn b×mh thêng cđa đẻ, sợ phải mổ đẻ 65 - Lý thứ hai lý quan trọng thai phụ có khó khăn kinh tế §ã lµ, dù BHYT chi trả phần thai phụ phải tốn thêm chi phÝ tiỊn dơng cơ, thc men sư dơng kü tht gi¶m đau Họ cố gắng chịu đau đớn để giảm bớt khoản chi phí - Lý thứ ba nội gia đình thai phụ cha có thống ý kiến Có gia đình thai phụ đồng ý làm kỹ thuật giảm đau chồng, bố mẹ chồng bố mẹ đẻ lại không đồng ý - Vì lý kể có khụng nhiu thai phụ đồng ý bác sĩ làm kỹ thuật giảm đau - Tuy nhiên có số thai phụ lại tự định đợc việc tham gia nghiên cứu Đó trờng hợp thai phụ bị đau nên đề nghị bác sĩ thực kỹ thuật giảm đau dù ngời nhà đồng ý hay không đồng ý 4.3.2 Khú khn t phớa cỏc bác sĩ sản khoa nữ hộ sinh - Xuất phát từ quan điểm cho gây tê NMC giảm đau làm cho trình chuyển đẻ bị kéo dài, nhiều thời gian để theo dõi - Yêu cầu việc thực kỹ thuật giảm đau cần phải có đủ điều kiện máy móc, dụng cụ, thuốc men nhân viên phục vụ, không đơn giản nh chuyển đẻ bình thờng - Vì bác sĩ sản khoa, đặc biệt nữ hộ sinh không muốn hợp tác toàn diện với bác sĩ GMHS để thực kỹ thuật gây tê NMC giảm đau cho thai phụ 66 - Tuy nhiên có số bác sĩ sản khoa có điều kiện tiếp xúc với kỹ thuật nµy ë bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương tin tởng vào hiệu giảm đau độ an toàn kỹ thuật nên hoàn toàn ủng hộ tạo điều kiện cho bác sĩ GMHS làm kỹ thuật giảm đau cho thai phụ 4.3.3 Khú khăn trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men Muốn thực đợc kỹ thuật giảm đau cần phải có trang bị đủ: - Máy theo dõi M, HA, SPO2 liên tục - Máy theo dõi liên tục tim thai co tử cung - Bộ kim catheter gây tê NMC - Một số thuốc cần thiết 4.3.4 Khú khn v thi gian Đây nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian tính kiên nhẫn ngời làm nghiên cứu Mỗi trờng hợp chuyển đẻ thờng kéo dài thai phụ đẻ so Để thực đợc giảm đau chuyển đẻ cho sản phụ, ngời nghiên cứu cần phải 6-7 Nếu ban ngày gần ngày, đêm gần đêm Nói chung muốn làm đợc nghiên cứu ngời nghiên cứu cần phải có tính kiên nhẫn có sức khoẻ tốt Nếu thời điểm làm gây tê NMC vào đêm có ngời trực làm đợc 4.3.5 Tớnh kh thi ca nghiờn cu - Với khó khăn nêu trên, nhiều ngời nghiên cứu phải bỏ dở đề tài - Tuy nhiên thực tốt công việc nghiên cứu, hoàn thành đề tài tiến độ vì: 67 - Có tâm cao có tính kiên nhẫn - Đợc giúp đỡ tận tình ban lãnh đạo bệnh viện khoa phòng có liên quan việc trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men - Giải thích đầy đủ cho thai phụ gia đình họ u điểm bật phơng pháp giảm đau gây tê NMC - Kết hợp chặt chẽ với bác sĩ sản khoa nữ hộ sinh - Trong trình nghiên cứu chứng minh đợc hiệu giảm đau tốt cho thai phụ chuyển đẻ phơng pháp gây tê NMC mà không ảnh hởng đến thai nhi 68 KT LUẬN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NMC Đà THỰC HIỆN TRONG NGHIấN CU - Nghiên cứu chứng minh đợc kết giảm đau tốt phơng pháp gây tê NMC sử dụng phối hợp thuốc tê Marcaine, Lidocaine nồng độ thấp với thuốc giảm đau fentanyl - 100% thai phụ nghiên cứu đợc giảm đau tốt Các thai phụ cảm thấy hài lòng đợc thực phơng pháp giảm đau - Tỷ lệ đẻ thêng cao: 96,6% ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC TRONG NGHIÊN CỨU ĐỐI VỚI THAI PHỤ VÀ THAI NHI + §èi víi thai nhi: - Tình trạng trẻ sau sinh tốt - ChØ sè apgar sau 1phót sau cú 98,9% trẻ sau sinh đạt 9-10 điểm - Phơng pháp gây tê NMC để giảm đau chuyển đẻ không ảnh hởng đến nhịp tim thai số apgar trẻ sau sinh + Đối với thai phụ: - Các thông số M, HA,SPO2, co tử cung, rặn đẻ không bị giảm giảm không đáng kể 69 - Tỷ lệ mổ đẻ: 3,4 % (Tỷ lệ mổ đẻ thấp so với tỷ lệ mổ đẻ chung bệnh viện trung ơng Hà Nội) - Tỷ lệ lấy thai dụng cụ: 0% - Có vài tác dụng không mong muốn mức độ nhẹ nh ỏi, biến chứng KIN NGH Dựa vào kết nghiên cứu đạt đợc thấy nên triển khai rộng rãi nghiên cứu phơng pháp giảm đau sở y tế có điều kiện để giảm bớt đau đớn cho thai phụ Trên thực tế nhiều thai phụ có nhu cầu đợc giảm đau chuyển đẻ Đó mục tiêu ngành y tế phấn đấu cho giới đau đớn TI LIU THAM KHO Tiếng Việt: Đỗ Trọng Hiếu (1979), “Chuẩn bị theo dõi đẻ thường” – Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Sản - Trường Đại học Y Hà Nội (trang 105-112) Nguyễn Việt Hùng (2000) “Sinh lý chuyển dạ” – Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Sản - Trường Đại học Y Hà Nội (trang 84 - 96) Nguyễn Trần Giáng Hương (2004) “Thuốc giảm đau gây ngủ” Dược lý học lâm sàng- Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Y Hà nội (147-160) Đào Văn Phan (2004) “Thuốc tê” Dược lý học lâm sàng - Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Y Hà Nội (trang 127 - 134) Tơ Văn Thình cộng (2001) – Giảm đau sản khoa bơm tiêm điện với Marcaine 0,125% fentanyl - Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng giảm đau - Astrazeneca Hội gây mê hồi sức Việt Nam Nguyễn Quang Thạnh (2006) – Giảm đau chuyển đẻ gây tê màng cứng phối hợp Marcaine, Xylocaine Fantanyl sản phụ tự điều khiển Tiếng Pháp Bassier M (1998) Fréquence,intensité, Evolution et retentissement de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie, Annales Francais d’anesthésie –réanimation 17, (471- 493) Boureau E Spielvogel C (1991), Méthode d’évaluation de la douleur, Douleur et analgésie postopératoire obstétricales (1-12) Chauvin M (1996), Morphynique en anesthésie loco-régionale, Conférence d’actualisation 2000, réanimation, (87-100) 42 Congrès national d’anesthésie- 10 Diemnsch P, Gros H, Schaeffer R (1997) – complication de l’anesthésie péridurale en obstétrique – Conférence d’actualisation 39 congrès national d’ anesthésie-réanimation (105-110) 11 Durant P.A.C Van Steenberge A, anesthésie Péridurale, caudale et Rachidienne Anesthésie – Réanimation Chirurgicales, Medicine – science flamarion 1990 (219- 361) 12 Decastro F, Inverno E, Lecron L, Levy D, ToppetE E - Perspectives d’utilisation des Morphiniques en anesthésie loco- régionale – Annales d’anesthésie Réanimation – Masson – Paris 1080 (17-24) 13 Eledjam J.J, Bruell P, Viet E.J.E de la COUSSAYE (1993) Analgésie Péridurale – Editions techniques Paris – France (36-325) 14 Haberer J,P (1998), Anesthésie Péridurale, Précis d’anesthésie Locorégionale Masson (191-237) 15 Jean - MARC (1996) “Pharmacologie des anesthéSiques locaux” Le Cours pour le concours des F F I en France l’ hôpital Việt - Đức 16 Jean - M ARC (1996)“AnesthéSie et Analgésie Péridurales” Le cours pour le concours des F F I en France l’ hôpital Việt - Đức 17 Krivosick HORBERE (1997) Analgésie peridurale obstétricale Département d’anesthésie – Réanimation - Centre Hospitalier Régional universitaire de Lille - France 18 Krivosick HORBERE (1997) “Quelques protocoles de PCEA d’analgésie d’ accouchement” - Département d’anesthésie - Réanimation du Centre Hospitalier Régional universitaire de Lille - France 19 Zetlaoui P (2002) - Analgésie péridurale postopératoire – Conférence d’actualisation 2000, 42 congrès national d’Anesthésie – Réanimation (335- 366) Tiếng Anh 20 Beilin Y, Bernstein H H (1995) – The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space Anesth Analg ; 81 (301-304) 21 Breen TW, Shapiro T (1993) Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient – Anesth Analg ;77 (719-924) 22 Bromage P.R, (1978) – mechanismof action epidural analgesia – Philadelphia, WB Saunder (142-7) 23 Carvalho B (2006) Int J Obstet Anesth ; (15): 217-22 24 Chestnut D H, Owen C.L, Bates J N et al (1988) – Continuous infusion epidural analgesia during labor a randomized double – blind comparison of 0,0625 % Bupivacaine / 0,0002 % fentanyl versus 0,125% Bupivacaine - Anesthesiology 68 (754 – 9) 25 Clarkson CW, Bupivacaine Hohdieshen.L.M, depression of cardiac (1985) – Mechanisms for conduction fast block of sodiumchanelsduring the action potential with slow recovery from block during diastole – Anesthesiology 62 (396) 26 Collis RE, Davies DW (1995) - Randomised comparison of combined spinal- epidural and standard epidural analgesia in labour ; 345 (1413 - 1416) ... chúng tơi muốn nghiên cứu phối hợp thuốc tê nồng độ thấp thuốc giảm đau họ morphin đề tài với tên là: Đánh giá giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine fentanyl Đề tài thực khoa... Yờn Bỏi với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC phối hợp Marcaine, lidocaine fentanyl Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê NMC thai phụ thai nhi 3 CHƯƠNG... PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 33 1.3.1 Gây tê NMC: .33 1.3.2 Gây tê NMC 33 1.3.3 Bơm tiêm điện .33 1.3.4 CSE 34 1.4 GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI