Đánh giá giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine và fentanyl

Năm 1979 , người ta đã tìm ra các ổ cảm thụ đau của các thuốc họmorphin ở trên não và tuỷ sống và từ đó đến nay phương pháp gây tê NMCphối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau họ morphin được

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GMHS Gây mê hồi sứcM Mạch

HA Huyết ápĐM Động mạchTM Tĩnh mạchTB Tiêm bắpBN Bệnh nhânNMC Ngoài màng cứngTW Trung ương h Giờ

ml Mililítmg Miligrammcg Microgramg Gramcm CentimétTS Gây tê Tuỷ sống

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Các giai đoạn của chuyển dạ 4

1.1.4 Triệu chứng của chuyển dạ 5

1.2 PHƯƠNG PHAP GAY TE NMC 13

1.2.1 Lịch sử 13

1.2.2 Nhắc giải phẫu và sinh lý cột sống và cỏc thành phần trong ống sống 14

1.2.3 Sự khuyếch tỏn thuốc tờ trong khoang NMC 18

1.2.4 Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC 19

1.2.5 Tóm tắt Dược lý cỏc thuốc dựng trong gãy tờ NMC 22

1.2.6 Thực hiện gây tê NMC 29

1.2.7 Chỉ định 32

1.2.8 Chống chỉ định 33

1.2.9 Biến chứng 33

1.3 CAC PHƯƠNG PHAP GIẢM DAU TRONG CHUYỂN DẠ DẺ 33

1.3.1 Gõy tờ NMC: đặt catheter bơm thuốc cách quóng 33

1.3.2 Gõy tờ NMC: đặt catheter bơm thuốc liên tục bằng bơm tiêm điện 33

1.3.3 Bơm tiêm điện: 33

1.3.4 CSE 34

1.4 GIẢM DAU TRONG CHUYỂN DẠ DẺ TẠI VIỆT NAM 34

1.4.1 Tại Hà Nội 34

1.4.2 Tại thành phố Hồ Chớ Minh 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỊA DIỂM, THỜI GIAN TIẾN HANH NGHIEN CỨU 36

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIEN CỨU 36

2.3 PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU 36

2.3.1 Thiết kế nghiờn cứu 36

2.3.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC DIỂM CỦA SẢN PHỤ VA THAI NHI 46

3.2 Đánh giá mức độ giảm đau 47

3.3 THEO DÕI HO HẤP VÀ TUẦN HOAN 47

3.4 THEO DÕI CUỘC DẺ 49

3.5 THEO DÕI THAI 52

3.6 THEO DÕI TRẺ SAU SINH 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 BAN LUẬN VỀ DẶC DIỂM CỦA SẢN PHỤ LIEN QUAN DẾN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ VA DAU TRONG CHUYỂN DẠ 54

4.2 BAN VỀ CACH TIẾN HANH GAY TE NMC 54

4.2.1 Việc chọn thời điểm gây tê : 54

4.2.2 Tư thế sản phụ khi chọc NMC 54

4.2.3 Chọc kim vào khoang NMC và luồn catheter 54

4.2.4 Bàn về kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ đẻ 54

4.3 BAN VỀ NHỮNG KHO KHAN CỦA VIỆC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 54

4.3.1 Khó khăn từ phía những sản phụ và người nhà của họ 54

4.3.2 Khó khăn từ phía các bác sĩ sản khoa và các nữ hộ sinh 54

4.3.3 Khó khăn về trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men 54

4.3.4 Khó khăn về thời gian 54

4.3.5 Tính khả thi của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống hàng ngày, con người có những lúc phải đối mặt vàchịu đựng những đau đớn xẩy ra với bản thân mình Có nhiều nguyên nhângây ra đau cho con người mà ta có thể kể ra một cách dễ dàng như đau dochấn thương, đau do bệnh tật, đau sau phẫu thuật đó là những đau đớn cóliên quan đến bệnh lý Ngoài ra còn có những đau đớn không liên quan đếnbệnh lý như đau trong chuyển dạ đẻ

Đau trong chuyển dạ đẻ thường là những cơn đau nhiều và kéo dài do

tử cung co bóp để đẩy thai ra ngoài đường sinh dục của người mẹ , đau còn docác khớp xương và phần mềm ở đáy chậu bị giãn ra khi thai xuống [2] Do đó

từ nhiều năm nay người ta đã nghiên cứu nhằm tìm ra những phương phápgiảm đau cho sản phụ trong chuyển dạ đẻ

Những thuốc được dùng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ phải kể đếncác thuốc giảm đau họ morphin dùng theo kỹ thuật truyền TM không liên tụcPCA và thuốc tê dùng theo đường NMC

Năm 1979 , người ta đã tìm ra các ổ cảm thụ đau của các thuốc họmorphin ở trên não và tuỷ sống và từ đó đến nay phương pháp gây tê NMCphối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau họ morphin được sử dụng để giảm đausau mổ và giảm đau cho sản phụ trong chuyển dạ đẻ

Giảm đau cho bệnh nhân nói chung và cho sản phụ trong chuyển dạ đẻ

là những mục tiêu nghiên cứu của các nhà y học, dược học và của các bác sĩGMHS để phấn đấu cho một thế giới không có đau đớn, nâng cao chất lượngcuộc sống ở các nước có nền y học phát triển, việc giảm đau cho sản phụtrong chuyển dạ đẻ đã được thực hiện rộng rãi trong những năm gần đây ởViệt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ đẻ tạicác bệnh viện lớn ở Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh Thông thường người

ta phối hợp thuốc tê marcaine 0,125% và thuốc giảm đau họ morphin(fentanyl , sufentanyl ) trong gây tê NMC để giảm đau cho sản phụ

Marcaine khi được dùng với nồng độ 0,125% theo đường NMC cónhiều tác dụng không mong muốn đối với sản phụ và thai nhi [16] , tỷ lệ lấythai bằng dụng cụ và tỷ lệ mổ đẻ khá cao do ức chế vận động nhiều Nếumarcaine được dùng với nồng độ rất thấp và bơm ngắt quãng thì giảm đượcrất nhiều tác dụng không mong muốn của nó Nhưng với nồng độ rất thấp củamarcaine thì tác dụng giảm đau lại bị hạn chế Do đó cần phải phối hợp thêmmột thuốc tê nữa và một thuốc giảm đauTW để tăng cường hiệu lực giảm đau

Chính vì lẽ đó chúng tôi muốn nghiên cứu phối hợp 2 thuốc tê nồng độ

thấp và thuốc giảm đau họ morphin trong đề tài với tên là: “Đánh giá giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp marcaine, lidocaine

và fentanyl” Đề tài này được thực hiện tại khoa Sản, bệnh viện Sản Nhi Yờn

Bỏi với các mục tiêu sau :

1 Đánh giá tác dụng giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp Marcaine, lidocaine và fentanyl.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê NMC này đối với sản phụ và thai nhi.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Đẻ non tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ khi tuổi thai từ 28 tuần lễ (196ngày) đến 37 tuần lễ

- Đẻ già tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày

dự kiến đẻ (sau 42 tuần lễ)

- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và cácthành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ )diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫnchưa được biết rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiềungười chấp nhận

1.1.2.1 Prostaglandin

- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ

tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén vàđạt tới giá trị cao trong nước ối , màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắtđầu cuộc chuyển dạ

- Người ta có thể tiêm Prostaglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳtuổi nào

- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostaglandin có thể làm ngừng cuộcchuyển dạ

- Các prostaglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagenecủa cổ tử cung

1.1.2.2 Estrogen và progesteron

+ Estrogen :

- Trong quá trình thai nghén , các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăngtính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạtđộng điện Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tửcung, đặc biệt là oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tửcung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin

1.1.2.4 Sự căng gión cơ tử cung và yếu tố thai nhi :

- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích

sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ

- Yếu tố thai nhi : Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì chuyển

dạ kéo dài Nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non

1.1.3 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn :

+ Giai đoạn 1:

- Là giai đoạn xoá mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạcho đến khi cổ tử cung mở hết

- Đây là giai đoạn kéo dài nhất của chuyển dạ (có thể kéo dài > 10 giờ

ở con so Giai đoạn này gây đau nhiều từ khi cổ tử cung mở 2- 3 cm, càng vềsau càng đau dữ dội

+ Giai đoạn 2:

- Là giai đoạn sổ thai

- Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều (chỉ kéo dài 1-2 giờ) và cũng gâyđau nhiều

+ Giai đoạn 3 :

- Là giai đoạn sổ rau

- Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn Giai đoạn này ngắn nhất (chỉ 20-30 phút) và không gây đau

1.1.4 Triệu chứng của chuyển dạ

1.1.4.1 Cơn co tử cung

- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ Nếu không có cơn co

tử cung thì cuộc đẻ không xảy ra Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm chocuộc chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thainhi [2]

- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ Đó là hiện tượng xoá mở

cổ tử cung , thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai

- Đối với thai nhi và phần phụ : Cơn co tử cung làm đầu ối được thànhlập , đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài , làm cho rau thai và màngrau bong , xuống và sổ ra ngoài

+ Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung :

- Bằng tay : Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài củamỗi cơn co tử cung , khoảng cách giữa 2 cơn co Phương pháp này khôngchính xác phụ thuộc vào chủ quan của người đo

- Phương pháp ghi ngoài : Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áplực của cơn co tử cung Đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo đượctần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lựccủa cơ tử cung và áp lực trong buồng ối

- Phương pháp ghi trong : Đặt 1 catheter mảnh, mềm vào buồng ối qua

cổ tử cung để đo áp lực trong buồng ối Phương pháp này đo được chính xác áplực trong buồng ối , trương lực cơ bản của tử cung , tần số và cường độ cơn co tửcung Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung + Đặc điểm của cơn co tử cung :

- Áp lực của cơn co tử cung : Được tính bằng mmHg Áp lực cơn cokhi mới chuyển dạ từ 30-35 mmHg Về sau áp lực tăng dần , cuối giai đoạn 1

áp lực là 60-70 mmHg Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên tới 90-100 mmHg

- Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén , tử cung hầu như không co bóp

Từ tuần 31 đến 37, cơn co tử cung có thể nhiều hơn ( nhưng không quá 1 cơn/ giờ)

- Một, hai tuần lễ trước khi đẻ tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơntrước, áp lực từ 3- 15 mm Hg , được gọi là các cơn co Hisks Đặc điểm củacơn co Hisks là không gây đau

4 hình thái cơn co tử cung

- Trương lực cơ bản của tử cung : Bình thường ngoài cơn co, cơ tửcung vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (Trung bình là 10 mmHg )

- Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co

- Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản

- Độ dài của cơn co : Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bópđến khi hết cơn co Đơn vị tính là giây Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéodài 15-20 giây, về sau 30- 40 giây ở cuối giai đoạn 1

- Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ Khimới chuyển dạ 10-15 phút mới có một cơn co , về sau khoảng cách giữa cáccơn co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có 1 cơn co ( Tần số 4-5 )

- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểmxuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung Thôngthường điểm xuất phát của cơn co tử cung từ sừng bên phải

- Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm :

Áp lực giảm từ trên xuống dưới , cao nhất ở đáy tử cung rồi giảmdần xuống dưới đến lỗ ngoài cổ tử cung thì bằng không

Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới

Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới

- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ

70-180 tuỳ thuộc từng trường hợp

+ Các hình thái cơn co tử cung

Có 4 loại cơn co tử cung :

- Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông Pha tăng áp lực tương xứng vớipha giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ Áp lực cơn co ở thờigian nghỉ bằng trương lực cơ bản

- Loại 2 :Thường hay gặp , Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực kéodài Cơn co kéo dài cho tới khi có cơn co mới

- Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2 Pha tăng áp lực kéo dài,pha giảm áp lực ngắn và đột ngột

- Loại 4: Loại này hiếm , xen kẽ giữa 2 loại cơn co

- Trong chuyển dạ bình thường hay gặp cơn co loại 1 và 2

1.1.4.2 Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung

+ Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

- Xoá : Xoá là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra , lỗ ngoàichưa thay đổi Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt

- Mở : Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10

cm Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo

- Thời gian xoá mở cổ tử cung không đều Tốc độ mở trung bình của

cổ tử cung là 1 cm/ giờ ( ở sản phụ đẻ con so ) [2]

- Sự xoá mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố :

Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít

Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo

Cơn co tử cung có mạnh hay không

- Thành lập đoạn dưới : Đoạn dưới thành lập là do eo tử cung giãnrộng, kéo dài và to ra Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn cao 10 cm

- Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xoá , mở cổ tửcung Ở người con so cổ tử cung xoá hết rồi mới mở và đoạn dưới thành lập

từ các tháng cuối của thời kỳ thai nghén Ở người con rạ cổ tử cung vừa xoávừa mở và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ Tốc độ mở cổ tửcung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5-7 cm / giờ( nhanh hơn ở sản phụ đẻ con sonhiều )[2]

+ Thay đổi ở đáy chậu

- Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung

Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau Đường kính mỏm cụt

- hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước

- Tầng sinh môn trước phồng to lên , vùng hậu môn - âm hộ dài gấpđôi (từ 3-4 cm đến 12-15 cm)

- Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra Lỗ hậu môn mởrộng xoá hết các nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang

+ Thay đổi về hô hấp :

- Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hôhấp Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PCO2 và nhiễm toan chuyển hoá

+Thay đổi về tuần hoàn :

- Khi sản phụ nằm ngửa , tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm tuầnhoàn rau thai dẫn đến suy thai Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái [2]

- Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạchchủ bụng, giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai

- Khi gây tê TS hoặc tê NMC gây giảm HA cũng có thể dẫn đến suy thai

- Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai

1.1.4.3 Sự thay đổi của thai và phần phụ

+ Sự thay đổi của thai

- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung rangoài theo cơ chế đẻ

- Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống ápsát vào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung

- Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn

- Hiện tượng chồng xương sọ : Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kíchthước bằng cách các xương chồng lên nhau Xương chẩm và xương trán chuixuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau

- Thành lập bướu huyết thanh Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyếtdưới da , đôi khi rất to Bướu thanh huyết thường nằm ở phần thấp nhất củangôi thai , giữa lỗ mở của cổ tử cung Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi

vỡ ối

- Thay đổi về tim thai : Tim thai chậm lại khi có cơn co tử cung Ngoài cơn co tử cung tim thai trở lại bình thường

+ Sự thay đổi của phần phụ của thai

- Thành lập đầu ối : cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra , nước

ối dồn xuống tạo thành đầu ối

- Các loại đầu ối :

Ối dẹt : lớp nước ối mỏng, tiên lượng tốt do ngôi thai bình chỉnh tốt

Ối phồng : Lớp nước ối dầy Thường gặp khi ngôi thai bình chỉnhkhông tốt, có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới Do đó trong cơn co tử cungnước ối dồn xuống dưới làm cho đầu ối càng phồng to

Ối hình quả lê : Đầu ối dài nằm trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mới

mở nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn , thường gặp trong thai chết lưu

- Tác dụng của đầu ối :

Giúp cho cổ tử cung xoá và mở

Bảo vệ thai nhi

Khi ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạovào buồng ối

- Các hình thức vỡ ối :

Ối vỡ đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

Vỡ ối sớm là vỡ ối khi cổ tử cung chưa mở hết

Ối vỡ non là vỡ ối khi chưa chuyển dạ

1.1.4.4 Triệu chứng đau

- Trong chuyển dạ đẻ sản phụ thường bị đau Ngưỡng đau của mỗisản phụ có khác nhau nhưng nói chung đại đa số các sản phụ đều bị đaurất dữ dội[2]

- Cơn đau do tử cung co bóp để xoá, mở cổ tử cung, thành lập đoạndưới và đẩy thai ra ngoài đường sinh dục của người mẹ

- Thông thường thì khi cổ tử cung mở 2-3 cm thì sản phụ cảm thấy đau

và các cơn đau liên tiếp nhau trong quá trình chuyển dạ đẻ cho đến khi thainhi được đẩy ra ngoài

- Khi tử cung càng co bóp mạnh và thai nhi càng bị đẩy xuống phíadưới thì sản phụ càng đau nhiều [2]

- Đau còn do các cơ, khớp xương, phần mềm ở đáy chậu bị giãn ra dođầu thai nhi thúc vào đoạn dưới khi tử cung co bóp để đẩy thai ra ngoài

- Những cơn đau này làm cho sản phụ phải kêu la, mệt mỏi và kiệt sức Cómột số sản phụ không chịu được các cơn đau này đã phải xin mổ sớm.

- Đau và lo lắng sẽ dẫn đến tăng bài tiết cortisol và catecholamin gây

ra tình trạng co mạch làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hoá vì vậy nêntìm cách giảm đau cho sản phụ

- Trên thực tế nhiều sản phụ có nhu cầu giảm đau trong chuyển dạ đẻ

- Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn 2 đã tăng lên cao cùng với cơn

co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg

- Như vậy áp lực do cơn co thành bụng tạo ra rất cao

- Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra Do đó phảihướng dẫn cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả

1.1.4.6 Rau bong và sổ rau

- Đây là giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ Giai đoạn này không đau

- Sau khi sổ thai, cơn co tử cung vẫn tiếp tục sau một giai đoạn nghỉ ngơisinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra , xuống dần trong đường sinhdục của người mẹ và sổ ra ngoài Tử cung co chặt lại gây tắc mạch sinh lýlàm thành khối an toàn để cầm máu sau khi rau sổ

1.1.4.7 Thời gian chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16-20 giờ

- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8-12 giờ

- Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

- Đối với sản phụ : Chuyển dạ kéo dài làm kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ

đờ tử cung , chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao [2]

- Đối với thai nhi : Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai , ngạt ở trẻ

sơ sinh và nguy cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa

1.2 PHƯƠNG PHAP GAY TE NMC

1.2.1 Lịch sử

Phương pháp gây tê NMC là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứucách đây hàng trăm năm với nhiều tác giả của nhiều nước trên thế giới Hiệnnay gây tê NMC là một trong những phương pháp vô cảm được áp dụng rộngrãi ở trong nước và trên thế giới Với việc tìm ra các thuốc tê mới có tác dụngmạnh , kéo dài và nhất là việc tìm ra các ổ nhận cảm của các thuốc họmorphin trên não và tuỷ sống, phương pháp gây tê NMC được chỉ định nhiềutrong mổ bụng dưới , tiết niệu, chi dưới , mổ đẻ , giảm đau sau mổ và giảmđau trong chuyển dạ đẻ Trong quá trình nghiên cứu gây tê NMC có một sốmốc lịch sử quan trọng :

- Năm 1901: SICARD & CATHELIN làm gây tê NMC đường khoang cùng

- Năm 1921: FIDEL PAGES Làm thực nghiệm đưa thuốc tê vàokhoang NMC gây tê phân đốt

- Năm 1939 : DOGLIOTTI & GUTIERREZ dùng kỹ thuật mất lực cản

- Nhiều thuốc tê mới được tìm ra

- Kim chọc NMC được cải tiến hơn

- Có nhiều hiểu biết mới về sinh lý

- Năm 1979 : Người ta đã tìm ra các ổ nhận cảm của morphin và dẫnxuất của nó ở trên não và tuỷ sống

- Từ đó đến nay phương pháp gây tê NMC được hoàn thiện với những

bộ kim TUOHY, catheter, bơm tiêm làm kỹ thuật mất lực cản của hãngB/BRAUN, thuốc tê marcaine

- Morphin & dẫn xuất (fentanyl, sufentanyl ) đã được phối hợp vớithuốc tê trong gây tê TS và gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ

1.2.2 Nhắc giải phẫu và sinh lý cột sống và cỏc thành phần trong ống sống.

- Giữa các đốt sống có đĩa liên đốt

- Ghép nối các đốt sống với nhau có dây chằng liên gai, dây chằngvàng và dây chằng đốt sống sau

- Giới hạn dưới là khe cùng được đóng kín bởi màng cùng – cụt

- Giới hạn trước là mặt sau của thân đốt sống

- Giới hạn sau là dây chằng vàng

- Hai bên có các lỗ liên đốt là nơi chui ra của các rễ thần kinh

- Khoang NMC hẹp ở phía trước, rộng ở phía sau

- Dung tích của khoang NMC khoảng 120 ml

- Khoảng cách từ dây chằng vàng đến khoang NMC khác nhau tuỳtheo từng đoạn cột sống :

Đoạn L2 là 5-7 mm

Đoạn T6 là 3-5 mm

Đoạn cổ là 2 mm

- Các thành phần chứa trong khoang NMC gồm :

Đám rối tĩnh mạch khoang NMC : Những đám rối TM này nằm ởmặt trước bên ống sống Đây là những đám rối TM không có van nên mỗi khi

có sự thay đổi áp lực ở ngực- bụng thì những đám rối TM này ảnh hưởng trựctiếp đến khoang NMC Khi TM chủ dưới bị chèn ép thì các đám rối TM này

sẽ phồng lên làm giảm thể tích khoang NMC

Động mạch

Khoang mỡ :

Những khoang mỡ này có ý nghĩa quan trọng vì đây là nơi dự trữ thuốc khithuốc tê và các thuốc giảm đau được đưa vào khoang NMC Đại đa số cácthuốc tê và thuốc giảm đau đều tan nhiều trong mỡ

Sợi xơ :

Đó là các tổ chức xơ chui vào bên trong khoang NMC tạo thành các váchngăn có thể gây cản trở khi luồn catheter vào khoang NMC Ngoài ra nó cònlàm cho sự hấp thu thuốc không dược đồng đều

Bạch huyết

Thiết đồ cắt dọc cột sống theo trục trước – sau

- Áp lực trong khoang NMC :

Với tư thế ngồi tương ứng với mỗi đoạn cột sống khoang NMC có áp lựckhác nhau :

Đoạn cổ và ngực : áp lực âm nhiều

Đoạn thắt lưng : áp lực âm nhẹ

Đoạn cùng – cụt : áp lực dương

Người ta có thể điều chỉnh áp lực của khoang NMC bằng cách thay đổi tưthế của BN trên bàn mổ ví dụ khi muốn cho áp lực của khoang NMC ở vùngcùng – cụt là âm thì đặt BN nằm ở tư thế đầu dốc (Trendelenbourg) Khi đó

áp lực trong khoang NMC ở vùng cổ – ngực lại là dương Ở tư thế nằmngang thì áp lực trong khoang NMC tại các vùng cổ – ngực, thắt lưng – cùngđều là âm

 Các loại màng và các khoang.

+ Màng cứng :

- Màng cứng là một màng dai, chắc nằm sát với thành của ống sống

vì bình thường khoang NMC là khoang ảo

- Màng cứng liên tục với màng cứng của hộp sọ, kết thúc ở khe cùng

- Màng cứng là màng bảo vệ và chứa tất cả các thành phần trong ống sống

- Màng cứng có nhiều mạch máu và thần kinh đi qua

+ Màng nhện :

- Là màng mỏng phủ bên trong màng cứng

- Giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng Đây là khoang ảo

+ Màng mềm :

- Bao phủ trực tiếp lên tuỷ sống

- Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện (chứa dịch não tuỷ)

 Dịch não tuỷ

- Dịch não tuỷ được chế tiết bởi các đám rối mạch mạc ở các não thất

- Số lượng dịch não tuỷ khoảng 150 ml

- Dịch não tuỷ được chế tiết liên tục và được hấp thu tại tổ chức hạtmàng nhện và các tổ chức của xoang tĩnh mạch hang Đó chính là sự tuầnhoàn của dịch não tuỷ Nhờ có sự tuần hoàn này mà số lượng dịch não tuỷluôn luôn được ổn định

 Tuỷ sống và các rễ thần kinh

- Tuỷ sống nối liền với não ở hành tuỷ và kết thúc ở ngang mức bờ trên L2

- Từ tuỷ sống có các rễ thần kinh đi ra

- Có 2 loại rễ thần kinh Rễ trước là rễ vận động, rễ sau là rễ cảmgiác Hai loại rễ này hợp lại với nhau tạo thành các dây thần kinh tuỷ sốngchui qua lỗ liên đốt ở 2 bên và đi ra ngoài

- Các rễ thần kinh cuối cùng gọi là đuôi ngựa

1.2.3 Sự khuyếch tỏn thuốc tờ trong khoang NMC

+ Vị trí tiêm thuốc

- Khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC ở vùng thắt lưng, thuốc tê sẽkhuyếch tán lên phía đầu nhiều hơn xuống phía dưới

- Khi tiêm thuốc tê ở vùng ngực thì thuốc tê sẽ khuyếch tán đều ra 2phía trên đầu và xuống dưới

- Sự khuyếch tán thuốc tê ở tầng ngực nhanh hơn ở tầng cổ và tầng thắt lưng

- Khi tiêm thuốc tê vào vùng đuôi ngựa thì thuốc tê khuyếch tán lênphía đầu rất ít

- Ngược lại khi tiêm thuốc tê vào vùng cổ thì thuốc tê khuyếch tán dễdàng xuống phía dưới

+ Khối lượng thuốc tiêm :

- Khối lượng thuốc tê ảnh hưởng đến sự khuyếch tán của thuốc Khikhối lượng thuốc nhiều thì thuốc dễ khuyếch tán lên phía trên

+ Tổng liều thuốc tê

- Tổng liều thuốc tê có ý nghĩa quan trọng nhất quyết định mức độ tê.+ Tư thế BN khi tiêm thuốc

- Tư thế BN khi tiêm thuốc không ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến

sự khuyếch tán của thuốc tê trong khoang NMC

+ Tốc độ tiêm thuốc

- Tốc độ tiêm thuốc không ảnh hưởng đến sự khuyếch tán của thuốc tê

và tính chất của gây tê

+ Yếu tố bệnh nhân

- Chiều cao ít ảnh hưởng đến phân phối thuốc

- Tuổi: Đối với người già thuốc tê ức chế thần kinh mạnh hơn ngườitrẻ nên phải giảm liều khi gây tê

- Người có thai : Giảm 1/3 nhu cầu thuốc tê so với người bình thường

1.2.4 Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC

1.2.4.1 Cơ chế tác dụng

+ Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC, các rễ thần kinh tuỷ sống vàtuỷ sống đều bị ức chế Do đó không có sự dẫn truyền những xung động thần

kinh qua các rễ thần kinh Sự ức chế này có hồi phục tuỳ theo thời gian tácdụng của thuốc tê

+ Trong gây tê NMC hoặc gây tê TS Có 3 loại ức chế :

- Ức chế vận động gây liệt cơ tạm thời

- Ức chế cảm giác gây mất cảm giác đau đớn là tác dụng quan trọngnhất của gây tê NMC

- Ức chế giao cảm gây ra những tác dụng không mong muốn như Mchậm, giảm HA do giãn mạch

- Độ dài của các rễ thần kinh tiếp xúc với thuốc tê tăng dần từ tầng cổxuống phía dưới Do đó khi gây tê ở tầng lưng cao và tầng ngực dễ tạo ra ứcchế giao cảm và cảm giác mà không ức chế vận động

+ Thứ tự xuất hiện các ức chế

- Ức chế thần kinh giao cảm xuất hiện đầu tiên và mất sau cùng vì cácdây thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ

- Ức chế cảm giác xuất hiện sau ức chế giao cảm

- Ức chế vận động đến sau cùng vì dây thần kinh vận động có đườngkính lớn nhất

1.2.4.2 Ảnh hưởng toàn thân của gây tê NMC

+ Trên thần kinh TW

- Khi dùng thuốc với liều bình thường ít ảnh hưởng toàn thân

- Khi dùng với liều cao có thể gây ngộ độc thần kinh với các triệu chứng : Ngáp

+ Trên tuần hoàn

- Trên người bình thường ít bị ảnh hưởng :

Hạ HA nhẹ

Giãn mạch ngoại vi nhẹ

Tăng nhẹ lưu lượng tim

- Trên người thiếu khối lượng tuần hoàn tác dụng trên huyết động rõràng hơn :

Giảm HA

M chậm

- Nếu gây tê cao > T4: có thể huỷ giao cảm tim

- Nếu gây tê thấp < T4: ít ảnh hưởng đến tim

- Nếu gây tê cao >T10-T6 :

Liệt cơ bụng , liệt chi dưới

Đây là liệt cơ tạm thời có hồi phục sau khi hết tác dụng của thuốc tê Đánh giá liệt cơ bằng tiêu chuẩn của BROMAGE (có 4 độ 0,1,2,3)

+ Trên cơ quan khác:

- Giảm cơn co tử cung nếu dùng nồng độ cao

- Có thể rét run , ngứa

1.2.5 Tóm tắt Dược lý cỏc thuốc dựng trong gãy tờ NMC.

1.2.5.1 Thuốc tờ

 Cấu tạo

Tất cả các thuốc tê đều thuộc họ cocain Trong cấu trúc có 3 thành phần :

- 1 cực tan trong mỡ có cấu trúc nhân thơm quyết định việc khuyếch tán

và gắn vào tổ chức của thuốc tê

- 1 cực tan trong nước có cấu trúc amin bậc 2 (-NH-) hoặc bậc 3 (-NH<)quyết định việc khuyếch tán, ion hoá trong máu của thuốc tê

- 1 chuỗi trung gian nối 2 cực với nhau quyết định phân chia thuốc têthành 2 nhóm ester và amide Độ dài của chuỗi trung gian này quyết định độmạnh và độc tính của thuốc tê Thuốc tê càng mạnh thì độc tính càng cao

- Các thuốc tê thường dùng trên lâm sàng hiện nay đều là các amide.Các thuốc tê là Amide rất ít gây ra các phản ứng dị ứng

 Cơ chế tác dụng

Thuốc tê gắn vào các récepteur ở mặt trong của màng tế bào thần kinh,

ức chế kênh natrie làm cho ion này không vào được trong tế bào và tế bàokhông khử cực được, do đó ức chế dẫn truyền trên các sợi thần kinh Sợithuần kinh càng nhỏ càng bị ức chế nhanh và mạnh

- Thuốc tê càng tan nhiều trong mỡ thì càng mạnh vì màng thần kinh

là màng Lipoproteine

- Thuốc tê tan trong mỡ nhiều thì dễ qua rau thai

+ Gắn proteine

- Gắn proteine ảnh hưởng đến thời gian tác dụng của thuốc

- Tỷ lệ gắn proteine của thuốc càng cao thì thời gian tác dụng càng dài

- Tỷ lệ gắn proteine càng cao thì thuốc qua rau thai càng bị hạn chế + PKa

- Dưới pH môi trường PKa quyết định số phần trăm dạng i-on hoá của một phân tử thuốc

- Các thuốc đều là một a- xít yếu hoặc một base yếu

- Nếu là a-xít : pH = pKa + log dạng i-on hoá / dạng không i-on hoá

- Nếu là base : pH = pKa + log dạng không i-on hoá / dạng i-on hoá

- Khi dạng i-on hoá = dạng không i-on hoá thì pH = pKa

- Dạng i-on hoá tan trong nước

- Dạng không i-on hoá tan trong mỡ

- pKa quyết định thời gian chờ tác dụng của thuốc

- Khi pKa gần với pH sinh lý (7,40) thì thời gian chờ tác dụng ngắn vìphần lớn các thuốc dưới dạng không i-on hoá tan trong mỡ khuyếch tán dễqua màng thần kinh

 Chuyển hoá - thải trừ

- Thuốc tê loại ester sau khi vào cơ thể được chuyển hoá nhanh bởi cácmen cholinestherase trong máu nên thời gian tác dụng ngắn

- Thuốc tê loại amide chuyển hoá ở gan trên Hệ thống cytochrome p 450

- Thải trừ ở thận hoặc mật

 Tác dụng dược lý

+ Trên thần kinh TW.

- Có tính chất chống co giật

- Gây giảm đau theo cơ chế TW

- Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (Ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi , cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậm kim loại , đảo nhãn cầu)

- Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

+ Trên tuần hoàn

 Các thuốc tê có tính chất co mạch, làm HA tăng nhẹ

 Ức chế cơ tim, giảm co bóp cơ tim

 Giảm dẫn truyền do đó gây nhịp chậm xoang

 Kéo dài khoảng PR

 Một số thuốc tê có tác dụng giãn phế quản ( Lidocaine )

 Lidocaine được dùng để chống co thắt thanh quản , phế quản (phun vàovùng thanh hầu)

 Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trungtâm hô hấp

+ Trên tử cung

- Thuốc tê khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung [16]

- Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung Vì vậy khi gây

tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gâygiảm cơn co tử cung [16]

+ Tác dụng của các thuốc co mạch (Adrenaline, clonidine ) khi pha vào thuốc tê

 Thuốc co mạch khi pha vào thuốc tê với nồng độ nhất định làm giảmhấp thu thuốc tê ở tổ chức do đó kéo dài thời gian tác dụng và giảm độctính toàn thân của thuốc tê

 Điều trị ngộ độc thuốc tê.

- Ngay từ khi có triệu chứng đầu tiên , BN cần phải được xử trí ngay

- Cho BN thở ôxy

- Bảo BN thở nhanh (để tránh thiếu ôxy, ưu thán)

- Tiêm TM 0,1 mg/kg trọng lượng cơ thể Benzodiazepine (có tính chấtchống co giật)

- Trường hợp nặng (co giật, hôn mê) phải cho BN ngủ bằngThiopental, Propofol sau đó đặt NKQ và cho BN hô hấp nhân tạo với ôxynồng độ cao, cho thuốc vận mạch dopamin , dobutamin truyền dịch , tăngthông khí

- Nếu BN có mạch chậm cần phải cho Atropine 1/2 mg TM

- Nếu BN có nhiễm toan chuyển hoá cần phải cho Natri Bicarbonate4,2 % 1 mg / kg

- Trong trường hợp ngừng tim hoặc đe dọa ngừng tim: Tiêm adrenalintừng mg TM, bóp tim ngoài lồng ngực, sốc điện

- Nếu điều trị kịp thời và hiệu quả BN khỏi hoàn toàn không để lại

di chứng [16]

 Đề phòng ngộ độc thuốc tê

- Không để BN thiếu oxy, ưu thán, nhiễm toan vì thiếu ôxy và ưuthán làm nặng tình trạng nhiễm toan chuyển hoá và hô hấp Tình trạng

toan hoá làm nặng thêm ngộ độc thuốc tê vì làm tăng thành phần thuốc tự

do trong cơ thể[16]

- Không dùng vượt quá liều tối đa

- Theo dõi chặt chẽ BN trong khi tiêm và sau khi tiêm thuốc tê nửa giờ

- Khi gây tê NMC phải có liều test[17] để kiểm tra xem thuốc tê cóvào mạch máu hay vào khoang dưới nhện không

 Các thuốc tê thường dùng theo đường NMC hiện nay

- Thời gian bán huỷ : 1,6h

- Có thể dùng gây tê tại chỗ, tê thấm lớp, tê bề mặt, tê TM , tê TS , tê NMC

- Nếu dùng theo đường NMC :

Nồng độ 2% : Ức chế hoàn toàn vận động, cảm giác và giao cảm Nồng độ 0,5 - 1% : chỉ ức chế cảm giác và giao cảm , không ức chếvận động Nồng độ này được dùng trong gây tê NMC để giảm đau[17]

Liều tối đa: 400 mg

- Tác dụng mạnh, kéo dài và độc tính cao hơn Lidocaine.

- Có thể dùng trong gây tê TS và NMC

- Khi dùng theo đường NMC :

Nồng độ 0,5% : Ức chế hoàn toàn cảm giác, vận động và giao cảm Khi dùng với nồng độ cao 0,75 % BN dễ bị ngộ độc tim mạch (Rốiloạn dẫn truyền , loạn nhịp thất , có thể rung thất)

Khi dùng nồng độ thấp 0,125% - 0,0625% chỉ ức chế cảm giác và giaocảm không ức chế vận động Nồng độ này được dùng trong gây tê NMC đểgiảm đau[17]

Liều tối đa : 150 mg

1.2.5.2 Thuốc giảm đau trung ương fentanyl

Fentanyl là thuốc giảm đau gây ngủ tổng hợp có tác dụng giốngmorphin

- pKa = 8,4

- Tan nhiều trong mỡ hơn Morphin

- Đào thải chậm ở người già

- Không ảnh hưởng đến chức năng gan, thận có nghĩa là không phảiđiều chỉnh liều trên BN suy gan , thận

- Thuốc được chuyển hoá ở gan Dùng liều cao hoặc nhắc lại nhiều lần

dễ bị tích luỹ thuốc, thời gian tác dụng kéo dài

- Tác dụng giảm đau : mạnh hơn Morphin 50 lần nhưng thời gian giảmđau ngắn hơn[8]

- Cũng như Morphin và các thuốc khác trong nhóm, fentanyl làm thayđổi dẫn truyền thần kinh trước và sau si - náp của đường dẫn truyền cảm giác

- Sau khi tiêm vào khoang NMC fentanyl có thể khuyếch tán đến dịchnão tuỷ, tuỷ sống và vào máu để lên não

- Tiêm TM : Sau 30 giây thuốc đã có tác dụng, sau 3 phút có tác dụngtối đa Thời gian tác dụng kéo dài 30 phút

+ Trên tuần hoàn

- Trên người bình thường : không ảnh hưởng đến HA nên fentanylđược dùng nhiều trong mổ tim (Không làm thay đổi tiền gánh và hậu gánh)

- Fentanyl có thể gây nhịp chậm xoang giống các thuốc khác trong họMorphin Các thuốc trong nhóm bê ta Blocking làm tăng tác dụng này Tuynhiên fentanyl có thể gây giảm HA ở người thiếu khối lượng tuần hoàn

+ Trên hô hấp:

- Fentanyl ức chế trung tâm hô hấp ở hành não, giảm tần số và biên độthở, thì thở ra kéo dài , liều cao gây suy hô hấp

- Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở

- Tác dụng suy hô hấp có thể đến chậm sau khi tiêm 4 giờ vẫn có thể

bị suy hô hấp nhất là khi dùng theo đường NMC[8]

- Có thể có tác dụng phụ là co cứng cơ thành ngực

+ Tác dụng khác