Mẫu kế hoạch chăm sóc người bệnh Ngoại khoa

TRƯỜNG CĐYTTN Họ tên:………………………………… Bộ môn: Ngoại Lớp: ……………………SBD……………… Bài KHCScchỉ tiêu số:…………………… KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (Trước mổ, trước bó bột) I HÀNH CHÍNH: Họ tên người bệnh:…………… ( viết in hoa)……… …………Tuổi:……….………Giới:…… ……….Dân tộc:………….……… Nghề nghiệp:……………………………… ……(Nghề nghiệp bệnh nhân)………… ………………….……………………… Địa chỉ:………………………….… ( Ghi từ đơn vị nhỏ nhất)……………………………………………………………………………… … Địa cần báo tin:……… ĐT……………………………… Ngày vào viện:…………………………………………………………………………………………………………………………… Lý vào viện:…………….…(Triệu chứng khó khăn khiến bệnh nhân phải vào viện)………………………………………… Chẩn đoán y khoa:………………… (Chẩn đoán bệnh bác sĩ tham khảo hồ sơ bệnh án)……………………………………………… Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đốn bệnh + Ngày/giờ………….…………………… Số giường:………………………… Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………… II NHẬN ĐỊNH: 1) Qúa trình bệnh lý:… (Từ BN xuất T/C đầu tiên)  (Thời điểm CS người bệnh) Cách viết: Thời gian xuất triệu chứng việc dẫn đến triệu chứng + Diễn biến triệu chứng + xử trí (ở nhà sở y tế tuyến trước (nếu có)) + Tình trạng lúc vào viện xử trí bệnh viện VD: Khoảng 14 ngày 18/03/2018, Người bệnh xuất đau bụng âm ỉ, liên tục vùng bụng bên phải rốn sau đau khư trú hố chậu phải, kèm theo nôn Ở nhà chưa dùng thuốc xin vào viện khám điều trị Lúc vào người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng hố chậu phải, không nôn, sốt 38 0C, bụng mềm, khơng chướng, ấn điểm Mac Berney dương tính Người bệnh làm xét nghiệm máu siêu âm ổ bụng 2)Hiện tại: Hiện hồi … giờ… ngày….tháng….năm… 2.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh hay mê?, tiếp xúc tốt ko? (Nếu CTSN ghi rõ điểm Glasgow) - Tình trạng da, niêm mạc, Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở? - Thể trạng? (viết rõ số BMI) 2.2 Khám quan: (Cơ quan phận bị bệnh khám trước) VD: Bệnh quan tiêu hóa 2.2.1 Tiêu hóa: - Cơ năng: Tính chất đau bụng, vị trí đau, đau lan đến đâu? người bệnh ăn uống? số lượng, màu sắc, tính chất chất nơn? Trung tiện, đại tiện? - Thực thể: Nhìn: chướng bụng? Sờ nắn: mềm? phản ứng thành bụng? cảm ứng phúc mạc? Các dấu hiệu, điểm ngoại khoa? 2.2.2 Tuần hoàn: - Cơ năng: Người bệnh đau ngực? hồi hộp, đánh trống ngực? - Thực thể: Lồng ngực trước tim? Mỏm tim đập khoang liên sườn? Nhịp tim? 2.2.3 Hơ hấp: - Cơ năng: Người bệnh có khó thở? - Thực thể: Lồng ngực trước sau hai bên? Nhịp thở không? Tần số bao nhiêu? Nghe phổi có rales? 2.2.4 Tiết niệu: - Cơ năng: Bệnh nhân có đau mỏi vùng thắt lưng? Các điểm đau niệu quản? Có đái buốt đái rắt? - Thực thể: Hố thắt lưng hai bên có sưng khơng? Dấu hiệu chạm thận? bập bềnh thận? 2.2.5 Cơ-Xương-Khớp: - Cơ năng: sưng nóng, đỏ, đau? - Thực thể: vận động? 2.2.6 Thần kinh: - Cơ năng: đau đầu, hoa mắt chóng mặt? - Thực thể: Liệt khu trú, dấu hiệu não, màng não? 2.3 Khám quan phận khác: 2.3.1 Răng hàm mặt: 2.3.2 Tai mũi họng: 2.4 Các vấn đề khác - Vệ sinh: Tự vệ sinh? Cần hỗ trợ? - Kiến thức: Kiến thức bệnh? - Kinh tế 2.5 Cận lâm sàng sau mổ:…………….(Kết cận lâm sàng bất thường)……….… 2.6 Các thuốc dùng ngày:………(Ghi thuốc thực ngày)……… 3) Tiền sử: Bản thân: + Tiền sử bệnh tật có liên quan (nếu có phải ghi rõ bệnh gì) + Tiền sử dị ứng thuốc (có dị ứng thuốc khơng? Hoặc chưa phát tiền sử dị ứng thuốc) Gia đình: + Có mắc bệnh lý liên quan hay khơng? Chẩn đốn chăm sóc Chẩn đốn chăm Lập kế hoạch chăm sóc Mục tiêu mong đợi vạch sóc 1: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc (nếu có) Chẩn đốn chăm Thời điểm thực kế hoạch cụ thể sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc Đánhgiá Nhận định lại kết sau can thiệp chăm sóc Nhận định lại Mục tiêu mong đợi vạch sóc 2: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn (nếu có) … … Ví dụ: Thực kế hoạch chăm sóc Thời điểm thực kế hoạch cụ thể … … … … Giảm nguy rối loạn nước kết sau can thiệp chăm sóc … … Người bệnh có nguy điện giải cho NB cách: rối loạn nước điện + Truyền dịch cho người bệnh giải nôn nhiều theo y lệnh + 8h00 phút: Truyền tĩnh mạch dung dịch + Theo dõi sát số lượng chất Ringer lactac x 1000ml tốc độ 70 giọt∕phút nôn, số lượng nước tiểu cho + 10h00 phút: Đo lượng chất nôn lượng người bệnh nước tiểu cho người bệnh Người bệnh khơng có dấu hiệu nước điện giải TRƯỜNG CĐYTTN Họ tên:………………………………… Bộ môn: Ngoại Lớp: ……………………SBD……………… Bài KHCScchỉ tiêu số:…………………… KẾ HOẠCH CHĂM SĨC (Sau mổ, sau bó bột) I HÀNH CHÍNH: Họ tên người bệnh:…………………… ( viết in hoa)…………………Tuổi:……….………Giới:…… ……….Dân tộc:………….……… Nghề nghiệp:……………………………… ……(Nghề nghiệp bệnh nhân)…………………………………………………………… Địa chỉ:………………………….… ( Ghi từ đơn vị nhỏ nhất)…………………………………………………………… ……………………… … Địa cần báo tin:……… .ĐT……………………………… Ngày vào viện:…………………………………………………………………………………………………………………………………… Lý vào viện:…………….…(Triệu chứng khó khăn khiến bệnh nhân phải vào viện)………………………………………………… Chẩn đoán y khoa:………………… (Chẩn đoán bệnh bác sĩ tham khảo hồ sơ bệnh án)……………………………………………………… Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đốn bệnh + Ngày/giờ………….…………………………… Số giường:………………………………… Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………… II NHẬN ĐỊNH: 1) Qúa trình bệnh lý:… (Từ mổ, bó bột)  (Thời điểm CS người bệnh) Cách viết: Người bệnh mổ (bó bột) lúc nào, sau mổ có diễn biến bất thường khơng, xử trí sử dụng thuốc Ví dụ: Người bệnh mổ nội soi cắt ruột thừa viêm lúc 14 ngày 18/03/2018 Sau mổ, người bệnh diễn biến bất thường sử dụng thuốc kháng sinh, giảm đau, dịch truyền 2)Hiện tại: Hiện hồi … giờ… ngày….tháng….năm… 2.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh hay mê?, tiếp xúc tốt ko? (Nếu CTSN ghi rõ điểm Glasgow) - Tình trạng da, niêm mạc, Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở? - Thể trạng? (viết rõ số BMI) 2.2 Khám quan: (Khám quan bị bệnh trước: vết mổ + ống sonde dẫn lưu) VD: Phẫu thuật quan tiêu hóa 2.2.1 Tiêu hóa: - Cơ năng: Người bệnh đau vết mổ?(tính chất đau?) người bệnh ăn uống? đại tiện? - Thực thể: + Băng vết mổ? vết mổ khâu mũi chỉ? Vết mổ có so le, chờm mép khơng? Vết mổ có sưng nề tấy đỏ, chảy dịch không? Bụng mềm? bụng chướng? + Dẫn lưu đặt từ đâu ra? Dẫn lưu đặt rồi? Dẫn lưu thơng hay tắc? Chân dẫn lưu: có phù nề khơng? có dịch chảy khơng? Dịch qua dẫn lưu nào?(màu sắc, tính chất, số lượng) 2.2.2 Tuần hoàn: - Cơ năng: Người bệnh đau ngực? hồi hộp, đánh trống ngực? - Thực thể: Lồng ngực trước tim? Mỏm tim đập khoang liên sườn? Nhịp tim? 2.2.3 Hơ hấp: - Cơ năng: Người bệnh có khó thở? - Thực thể: Lồng ngực trước sau hai bên? Nhịp thở không? Tần số bao nhiêu? Nghe phổi có rales? 2.2.4 Tiết niệu: - Cơ năng: Bệnh nhân có đau mỏi vùng thắt lưng? Các điểm đau niệu quản? Có đái buốt đái rắt? - Thực thể: Hố thắt lưng hai bên có sưng khơng? Dấu hiệu chạm thận? bập bềnh thận? 2.2.5 Cơ-Xương-Khớp: - Cơ năng: sưng nóng, đỏ, đau? - Thực thể: vận động? 2.2.6 Thần kinh: Cơ năng: đau đầu, hoa mắt chóng mặt? Thực thể: Liệt khu trú, dấu hiệu não, màng não? 2.3 Khám quan phận khác: 2.3.1 Răng hàm mặt: 2.3.2 Tai mũi họng: 2.4 Các vấn đề khác - Vệ sinh: Tự vệ sinh? Cần hỗ trợ? - Kiến thức: Kiến thức bệnh? - Kinh tế 2.5 Cận lâm sàng sau mổ:…………….(Kết cận lâm sàng sau mổ)……….…… 2.6 Các thuốc dùng ngày:………(Ghi thuốc thực ngày)……… 3) Tiền sử: Bản thân: + Tiền sử bệnh tật có liên quan (nếu có phải ghi rõ bệnh gì) + Tiền sử dị ứng thuốc (có dị ứng thuốc khơng) Gia đình: + Có mắc bệnh lý liên quan hay khơng? Chẩn đốn chăm sóc Chẩn đốn chăm Lập kế hoạch chăm sóc Mục tiêu mong đợi vạch sóc 1: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc (nếu có) Chẩn đốn chăm sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc Người … … Giảm đau cho NB cách: bệnh Thời điểm thực kế hoạch cụ thể Đánhgiá Nhận định lại kết sau can thiệp chăm sóc Nhận định lại Mục tiêu mong đợi vạch sóc 2: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn (nếu có) … … Ví dụ: Thực kế hoạch chăm sóc Thời điểm thực kế hoạch cụ thể … … + 8h00 phút: Động viên người bệnh, giải kết sau can thiệp chăm sóc … … đau + Động viên giải thích tình thích cho người bệnh hiểu diễn biến nhiều vết mổ tổn trạng đau cho người bệnh thương da, vùng mổ đau sau phẫu thuật + Để người bệnh nằm tư + 8h10 phút: Để người bệnh nằm ngửa, kê thích hợp gối khoeo chân + Dùng thuốc giảm đau theo y + 8h15 phút: Truyền tĩnh mạch paracetamol lệnh 1gram x lọ, tốc độ 80 giọt∕phút Người bệnh đỡ đau ... vấn đề chăm sóc Đánhgiá Nhận định lại kết sau can thiệp chăm sóc Nhận định lại Mục tiêu mong đợi vạch sóc 2: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn (nếu có) … … Ví dụ: Thực kế hoạch chăm sóc. .. kế hoạch cụ thể Đánhgiá Nhận định lại kết sau can thiệp chăm sóc Nhận định lại Mục tiêu mong đợi vạch sóc 2: Vấn đề cần chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn (nếu có) … … Ví dụ: Thực kế hoạch chăm sóc. .. chăm kế hoạch cụ thể nhằm ngăn sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc (nếu có) Chẩn đốn chăm sóc số + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc Người … … Giảm đau cho NB cách: bệnh