KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XẠ TRỊ VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Bi u mô ng CTC: Trong ng CTC có nhi u ng tròn xuyên xu ng h niêm và chia nhánh.

T V N

Ung th c t cung là lo i b nh mà các t bào ác tính phát sinh và phát tri n

t i c t cung C t cung là ph n phía d i c a t cung thông v i âm đ o Ung th

c t cung x y ra khi các t bào b t th ng c t cung phát tri n ngoài s ki m

soát

Ung th c t cung (UT CTC) là lo i ung th th ng g p ph n , chi m

kho ng 12% c a t t c các ung th n gi i Tu i trung bình ph n b ung th

CTC xâm l n là 48-52 tu i [8]

T l m c b nh UT CTC thay đ i nhi u theo y u t đ a lý Theo th ng kê c a

Pháp và M có 17 ca/ 100.000 dân, châu M La Tinh và châu Phi có t 30 – 75

ca/100.000 dân T l t vong c a UT CTC các n c công nghi p phát tri n đ ng

hàng th 6, nh Pháp hàng n m có kho ng 2000 ca t vong [2]

T i Vi t nam: th ng kê c a b nh vi n K Hà n i cho th y UT CTC t i Mi n

B c đ ng th 3 trong các ung th ph n v i 7,7 tr ng h p m c m i m i

n m/100.000 dân[1].T i thành ph H Chí Minh, theo th ng kê c a trung tâm ung

b u thành ph H Chí Minh, UT CTC là ung th hay g p nh t ph n v i t l

1 Tìm hi u v b nh ung th c t cung và ph ng pháp đi u tr

2 L p k ho ch ch m sóc cho ng i b nh x tr và đi u tr ph u thu t b nh ung th CTC

CH NG I

1 GI I PH U

CTC là m t kh i mô hình nón c t, đáy là ph n ti p giáp v i eo t cung, còn

đ u trúc vào trong âm đ o

Hình 1 : T cung và ph n ph

Nh v y, phía tr c ph n trên âm đ o là phía d i sau bàng quang, 2 bên là đáy dây ch ng r ng (parametre) có ni u qu n và bó m ch th n kinh đi qua, phía sau

là lá phúc m c vén lên ph tr c tràng t o thành túi cùng Douglas Ph n ti p theo là

đ ng bám (r ng kho ng 1/3 – 1/2 cm) c a đ nh âm đ o theo hình vòng cung,

ch ch t 1/3 d i phía tr c và lên 2/3 ra phía sau Cu i cùng, ph n m m mè là

đ nh hình nón có l thông gi a (l ngoài CTC ) n m g n trong âm đ o, h i ch ch

xu ng d i và ra phía sau nên túi cùng tr c ng n h n túi cùng sau và ng c l i, môi tr c CTC l i dài h n môi sau, còn 2 cùng đ bên n m 2 bên s n m m mè

ng CTC là m t khoang o dài 2,5 – 3cm, gi i h n phía trên b i l trong và phía d i b i l ngoài M t trong ng c có các n p l n sóng ngang theo h ng

ch ch sang ph i vòng t phía tr c, và phía sau l i ch ch sang trái, nó nh m t hình gân lá xu t phát t 1 đ ng g n i rõ theo chi u d c ng CTC

2 C U TRÚC MÔ H C

CTC đ c c u t o b i các bó s i c và r t giàu s i t o keo (collagen) Bi u

mô l p CTC ng c là lo i tr cao ch nh y, qua ranh gi i ti p giáp ra phía ngoài

là bi u mô v y đa t ng không s ng hóa

Bi u mô ng CTC: Trong ng CTC có nhi u ng tròn xuyên xu ng h niêm

và chia nhánh L p lên b m t c ng nh trong lòng ng tuy n là t bào hình kh i

tr cao ch nh y, nhân hình tròn, m n và đ u nhau, ch t ch nh y n m c c ng n

t bào giàu n c và m t s mu i khoáng Phía d i màng đáy, bi u mô có các t bào hình b u d c, nhân m n, nguyên sinh ch t h p g i là t bào d tr (Reserve Cell)

Bi u mô c ngoài CTC: ph lên toàn b b m t CTC, các túi cùng và âm

đ o là bi u mô lát gai có 5 l p

c đi m chính c a c u trúc bi u mô v y (tính t đáy đ n l p b m t) là:

- Kích th c t bào to d n và nhân nh d n

- u màu thu c nhu m baz (màu xanh) gi m d n

- Xu t hi n glycogen l p trung gian và t ng lên rõ r t các l p b m t ( ng d ng làm tets I t – nghi m pháp Schiller)

3 Y U T NGUY C M C UNG TH CTC

3.1 Nguyên nhân tr c ti p: [5 ]

Gây nên b nh ung th c t cung liên quan đ n nguy c m c b nh nh : nhi m virut Herpet typ II (HSV2) và virut u nhú ng i(HPV) đ c bi t là virut HPV16 và HPV 18

3.2 Các y u t nguy c khác

Ung th CTC là ung th đ c gây ra b i nhi u y u t ph i h p, ngoài y u t

ch y u nhi m HPV, ng i ta còn k đ n các y u t nguy c khác nh : quan h

tình d c v i nhi u b n tình, liên quan đ n s l n ch a đ , nhi m trùng, tác đ ng c a tinh d ch, tr ng thái suy gi m mi n d ch, hút thu c lá, dinh d ng

4 ÁNH GIÁ GIAI O N UNG TH CTC

ánh giá giai đo n đ có phác đ đi u tr chu n Phân lo i giai đo n ung th CTC c a hi p h i s n ph khoa qu c t (FIGO – 1995) và phân lo i TNM c a t ch c y t th gi i (UICC – 1988)

T1A I1A Ung th xâm l n ti n lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nh p d i l p màng đáy ≤ 3mm,r ng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nh p d i l p màng đáy ≤ 5mm, r ng ≤ 7mm

T1B IB T n th ng khu trú CTC ch a lan đ n các túi cùng

5 GI I PH U B NH

5.1 i th

- Ung th giai đo n t i ch : không phát hi n đ c b ng m t th ng ch có

th phát hi n qua soi CTC

- Ung th xâm l n đ c bi u hi n b i các th sau: [4]

Th sùi: các n d r ng ch y máu, d nhi m khu n- hình thái này thâm nhi m ít, lan tràn r ng

Th loét: t n th ng có b , lõm sâu xu ng, b r n, n n có nhi u n nh , nhi u m - hình thái này xâm nhi m lan tràn các ph n ph , h b ch huy t, di c n nhanh

Th xâm nhi m: ít g p, ung th n vào l p đ m trong khi đó m t ngoài CTC bình th ng nh ng CTC thay đ i v th tích lo i này lan tràn di c n nhanh

Th ng CTC: t n th ng n m ng CTC th i gian đ u th ng khó ch n đoán vì m t ngoài CTC h u nh không thay đ i trong khi đó ung th khoét sâu vào

Các tri u ch ng lâm sàng g n li n v i m c đ ti n tri n c a b nh [7]

- Giai đo n t i ch , giai đo n vi xâm nh p

+ B nh th ng không có bi u hi n lâm sàng gì đ c bi t

+ Ch có th đ c ch n đoán xác đ nh b ng mô b nh h c

- Giai đo n ung th xâm nh p

+ Tri u ch ng đ u tiên đó là ra máu âm đ o b t th ng: ra máu sau giao

h p, ra máu sau mãn kinh

+ Ra dch nh y âm đ o màu vàng, ho c l n máu, có mùi hôi

+ Khi ung th lan r ng:

* Tri u ch ng chèn ép: đau hông , đau th t l ng, phù chi

* Xâm l n bàng quang: đái máu

* Xâm l n tr c tràng: đi ngoài ra máu

+ Tri u ch ng toàn thân: m t m i, g y sút, thi u máu

6.2 Ch n đoán xác đ nh

6.2.1 Ung th CTC t i ch và vi xâm l n, d a vào

+ Phi n đ âm đ o, c t cung

+ Soi và sinh thi t c t cung đ ch n đoán gi i ph u b nh

N o ng CTC: N u b nh nhân có phi n đ âm đ o b t th ng, soi CTC không th y

* Soi tr c tràng đ đánh giá xâm l n tr c tràng

- Tri u ch ng ra máu b t th ng âm đ o

- Bí đ i ti u ti n, hay ra máu khi đ i ti u ti n

- au hay kèm theo các d u hi u viêm nhi mvùng h ch u

Ch n đoán tái phát thông qua th m khám lâm sàng và làm sinh thi t t i m m

c t âm đ o hay CTC Khi phát hi n tái phát qua th m khám lâm sàng đ nh k , hay khi có các bi u hi n lâm sàng, thì t n th ng ít khi còn khu trú t i ch và th ng kèm theo di c n h ch hay di c n xa

Di c n trong UT CTC hay g p là di c n h ch, gan, ph i, x ng Th ng phát hi n các di c n này thông qua các xét nghi m c n lâm sàng nh ch p XQ,

ch p CT_scanner, Ch p MRI Hay khi có các tri u ch ng lâm sàng nh đau ng c, khó th , ho, đau và h n ch v n đ ng.[2]

7 I U TR

Ch đ nh đi u tr UT CTC ph thu c vào giai đo n b nh

7.1 Ung th CTC giai đo n t i ch

- Ph n tr có nhu c u sinh con: khoét chóp CTC, ki m tra di n c t

- Các tr ng h p khác: c t t cung toàn b

7.2 Ung th CTC giai đo n IA1

- Ph n tr có nhu c u sinh con: khoét chóp CTC, ki m tra di n c t

+ N u không còn ung th t i di n c t : theo dõi

+ N u còn t n th ng t i di n c t: c t t cung toàn b

- Các tr ng h p khác: c t t cung toàn b

7.3 Ung th CTC giai đo n IA2

- B nh nhân còn tr có nhu c u sinh con: khoét chóp CTC và vét h ch ch u 2 bên Ki m tra mô b nh h c t i di n c t và h ch ch u

+ Không còn ung th t i di n c t và ch a di c n h ch: theo dõi

+ Còn ung th t i di n c t : c t t cung toàn b

+ Di c n h ch ch u: x tr h h ch ch u

- Các tr ng h p khác: c t t cung toàn b và vét h ch ch u hai bên

N u xét nghi m mô b nh h c có di c n h ch ch u: x tr ti u khung sau m

7.4 Ung th giai đo n IB – IIA

+ Ph u thu t c t t cung m r ng và vét h ch ch u 2 bên ( ph u thu t Wertheim- Meig typ I ho c II: c t Parametre phía trong ho c t i ni u qu n )

+ U thu nh thì x áp sát t ng li u đi m A 80-90 Gy

+ Sau đó x ngoài b sung thêm 20-25 Gy, che chì vùng CTC, nâng li u t i khung ch u lên 55-60 Gy

50 Gy, áp sát nâng li u t i A lên 65 Gy

+ Sau hóa tr li u 3 đ n 4 đ t chuy n x tr

+ X toàn ti u khung 50 Gy, áp sát nâng li u t i A lên 65 Gy

+ Sau đó cân nh c truy n thêm 2 đ n 3 đ t hóa ch t sau x tr

7.6 Ung th CTC giai đo n IV

7.6.1 Ung th xâm l n bàng quang ho c tr c tràng

- Còn kh n ng ph u thu t:

+ Ph u thu t vét đáy ch u tr c

+ Ph u thu t vét đáy ch u sau

+ Ph u thu t vét đáy ch u toàn b

+ Sau đó k t h p hóa tr và x tr sau m

- Không còn kh n ng ph u thu t: hóa tr k t h p, li u đ c xác đ nh trên t

b nh nhân c th

7.6.2 Ung th di c n xa

Tùy thu c vào t ng b nh nhân c th mà có th cân nh c k t h p hóa x tr

đ ng th i ho c ch đi u tr nâng đ và ch m sóc tri u ch ng đ n thu n

- ng th i tránh lây nhi m qua tình d c: bao cao su, màng ng n âm đ o

- Th ng xuyên ki m tra Pap ( t bào t i c t cung ): vào th i đi m kho ng 3

n m sau l n giao h p đ u tiên, sau đó l p l i m i n m 1 l n B t đ u t tu i 25,

n u 3 l n xét nghi m Pap liên ti p đ u bình th ng thì có th l p l i 2 n m sau đó.[4]

- Tuy nhiên, nên l p l i m i n m trong nh ng tr ng h p sau:

Các ch ng trình giáo d c s c kh e sinh s n l ng ghép v i phòng b nh ung

th c t cung, phòng ch ng AIDS và các b nh lây truy n qua đ ng tình d c khác

+ Niêm m c trong CTC và âm đ o?

+ D ch trong âm đ o màu ?, mùi?

+ S l ng nhi u hay ít?

- Theo dõi tình tr ng viêm nhi m, ch y máu t i CTC, t ch c ho i t (…màu

m , đ c…)

k t qu mong đ i: ng i b nh tuân th h ng d n c a đi u d ng

- Nguy c viêm đ ng tiêu hóa liên quan đ n ng i b nh u ng ít n c tr c khi tia

k t qu mong đ i: ng i b nh u ng nhi u n c tr c khi tia s gi m nguy

c viêm đ ng tiêu hóa

1.3 L p k ho ch ch m sóc

- S n sóc t i ch :r a ph khoa hàng ngày, quan sát s l ng d ch trong âm

đ o xem d ch màu gì? S l ng d ch, mùi?

+ T ch c ho i t nhi u ( màu m , đ c ) r a 2l n/ ngày

+ ánh giá m c đ ch y máu nhi u can thi p b ng chèn mechce âm đ o (c n d n b nh nhân n m b t đ ng t i gi ng b t chéo chân)

- Theo dõi: s n sóc di n da vùng tia hàng ngày ( x tr ti u khung ):

+ Viêm da khô ( bong tróc l p da)

+ Viêm da t ( r m m t da )

- Theo dõi đ c tính c p x y ra ngay trong quá trình đi u tr :

+ H tiêu hóa: n u b nh nhân có bu n nôn, nôn, a ch y, h i ch ng viêm ru t

co th t báo bác s , bù đ n c, v sinh s ch s sau khi tiêu ch y + H ti t ni u: đái bu t , đái r t

- Can thi p y l nh thu c

- m b o dinh d ng

- m b o v sinh

- Giáo d c s c kh e:

+ Luôn gi khô, tránh n c và ch t t y r a vào di n da vùng tia

+ Lau khô sau m i l n đi v sinh ( lau b ng v i m m, không s d ng kh n

t )

+ M c qu n áo m m, r ng tránh m c qu n áo ch t gây c sát vùng tia + Dùng b t c lo i kem bôi da nào đ u ph i h i ý ki n c a bác s đi u tr + Tránh giao h p trong th i gian đi u tr

1.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc

S n sóc t i ch : r a ph khoa hàng ngày

- N u ng i b nh có nhi u t ch c ho i t thì r a 2l n/ ngày

- M c đ ch y máu nhi u can thi p b ng chèn mechce âm đ o:

- Ch m sóc di n da vùng tia: đ m b o luôn khô, tránh n c

- Can thi p y l nh thu c: N u xu t hi n viêm da thì s d ng kem bôi (chuyên dùng cho b nh nhân đi u tr x )

- m b o dinh d ng:

+ Cho b nh nhân n th ng xuyên các th c n t i, t t nh t là trong t t c các b a n H n ch n các đ n u ng có ch t b o qu n H ng d n ng i nhà bi t cách cho b nh nhân n đ y đ các lo i th c n đ m b o dinh d ng đ t 2000 –

2500 Kcalo

+ T ng c ng thêm các lo i vitamin A,B,C… có trong hoa qu

- Ch đ v sinh:

+ Ch m sóc da: thay váy áo, lau chùi c th , b ph n sinh d c, thay ga tr i

gi ng 1l n/ngày ho c khi c n thi t

+ Không đ c dán b ng dính vào vùng tia

+ Dùng b t c lo i kem bôi da nào đ u ph i h i ý ki n c a bác s đi u tr + Tránh giao h p trong th i gian đi u tr

1.5 L ng giá

- ánh giá tình tr ng viêm nhi m trong CTC

- ánh giá di n da vùng tia ( viêm da khô, viêm da t )

- ánh giá tình tr ng dinh d ng

Hình 6: Hình nh l p tr ng chi u x ngoài

Hình 7: Hình nh x ngoài

Hình 8 :Ng i b nh đi u tr x đ t ngu n trong t cung

2 V I B NH NHÂN TR C M

2.1 Nh n đ nh

- Toàn tr ng:

+ Tri giác: ti p xúc, g i h i

+ D u hi u sinh t n ( m ch, nhi t đ , huy t áp )

+ Th tr ng ( béo, g y, trung bình, cân n ng )

+ H ti t ni u: có phù không, có ti u bu t, ti u đ c không?

+ H th n kinh: li t, tê bì, v n đ ng h t t m các kh p?

+ Sinh d c, n i ti t: có gì đ c bi t?

+ C x ng kh p: đau m i c ? kh p?

+ H da: có m n ng a, m n nh t, có l loét?, b nh ngoài da khác?

+ V sinh: đ u tóc, móng tay, móng chân…?

- Tâm lý: ng i b nh lo l ng v các thông tin cu c m …

M t s ch n đoán đi u d ng có th g p b nh nhân tr c m UT CTC

- Tâm lý lo l ng liên quan đ n thi u thông tin v cu c m

K t qu mong đ i: Ng i b nh b t lo l ng khi đã đ c cung c p các thông

tin liên quan đ n cu c m

- Chu n b đ ng tiêu hóa không t t liên quan đ n ng i b nh không tuân th pha đ l ng n c theo h ng d n

K t qu mong đ i: Ng i b nh tuân th theo h ng d n c a nhân viên y t

+ Th t tháo t i hôm tr c m và th t l i vào sáng hôm sau

+ Ho c h ng d n ng i b nh u ng thu c làm s ch đ ng tiêu hóa vào

2.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc

C n ghi rõ gi th c hi n các ho t đ ng ch m sóc Các ho t đ ng ch m sóc c n

đ c ti n hành theo th t u tiên trong k ho ch ch m sóc

- Cung c p thông tin cho ng i b nh v ph ng pháp ph u thu t, ph ng pháp gây mê.[1]

- o d u hi u sinh t n

- Cho ng i b nh ký gi y cam đoan m

- C o lông b ph n sinh d c, r a âm đ o

- H ng d n ng i b nh n ít th c n có ch t x tr c 2 ngày ph u thu t Chi u tr c hôm ph u thu t n cháo, u ng s a T i nh n n hoàn toàn đ n sáng hôm ph u thu t

- B nh nhân đ lo l ng khi đ c cung c p thông tin v cu c m

- Tuân th theo l i d n c a nhân viên y t v ch đ n tr c m

- B nh nhân đ c chu n b s ch s đ ng tiêu hóa

+ B nh nhân n m yên hay v t vã giãy gi a?

+ B nh nhân có nôn hay không?

+ Quan sát da h ng hào? Tím tái? m? nóng? Hay l nh?

+ Phù không?

+ Nhi t đ ?

- Tình tr ng hô h p

+ Ng i b nh có còn n i khí qu n hay không? N u còn n i khí qu n đ phòng ng i b nh c n ng n i khí qu n

+ Ng i b nh mê hay t nh, đau v t m ?

+ Ng i b nh n m yên hay v t vã giãy gi a?

+ Khô hay r máu?

+ Có r máu, d ch qua âm đ o?

- D n l u: sonde d n l u có thông không? S l ng, màu s c ?

+ Nguy c li t ru t, t c ru t sau m : theo dõi d n l u d ch d dày, m c đ

n u đ lâu ngày Có th x y ra viêm ph i b i nhi m kèm theo do n m lâu

đ ng nh t là v i ng i già

+ Nguy c bí ti u kéo dài sau m : theo dõi s ngày l u sonde ti u?

3.2 Ch n đoán đi u d ng

- au v t m liên quan đ n ph u thu t

K t qu mong đ i: ng i b nh đ c gi m đau trong m c ch u đ ng

- Ng i b nh v t vã liên quan đ n t th không tho i mái trên gi ng b nh

K t qu mong đ i: ng i b nh đ c tho i mái trên gi ng b nh

- Ng i b nh nôn liên quan đ n tác d ng ph c a thu c gây mê

K t qu mong đ i: ng i b nh không b trào ng c vào đ ng th

- Ng i b nh c ng ch ng b ng liên quan đ n m t nhu đ ng ru t

K t qu mong đ i: ng i b nh h t ch ng b ng

- Nguy c li t ru t, t c ru t sau m liên quan đ n ch a có nhu đ ng ru t.c

đ ng d ch liên quan đ n t c sonde d n l u

K t qu mong đ i: sonde d n l u không b t c

- Nguy c bí ti u kéo dài sau m liên quan đ n đ t sonde ti u lâu ngày

K t qu mong đ i: ng i b nh không b bí ti u

3.3 L p k ho ch ch m sóc b nh nhân sau m

3.3.1 Ch m sóc t i phòng h u ph u

Ngay sau khi m xong ng i b nh đ c theo dõi, n u không có d u hi u

ch y máu, m ch, huy t áp không dao đ ng thì phòng m chuy n ng i b nh sang phòng h u ph u.[1]