Thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc hai tỉnh yên bài và vĩnh long

Với kết quả được đưa ra nghiên cứu mong muốn cải thiện tình hình KCB BHYT tại TYT xã với một số khuyến nghị về mặt chính sách: xây dựng và lựa chọn phương thức thanh toán chi phí phù hợp

NGUYỄN THỊ THỦY

THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HAI TỈNH YÊN BÁI VÀ VĨNH LONG NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THỦY

THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HAI TỈNH YÊN BÁI VÀ VĨNH LONG NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

PGS.TS Nguyễn Thanh Hương TS Trần Thị Mai Oanh

HÀ NỘI, 2015

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới toàn thể các Thày, các Cô Trường Đại học Y tế Công cộng đã thực sự nghiêm túc và tận tâm trong sự nghiệp giảng dạy và đào tạo của Nhà trường, đã giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập tại Trường trong suốt thời gian qua

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến tập thể lớp Cao học y tế công cộng Khóa 17

đã luôn đoàn kết, động viên và chia sẻ cùng nhau trong hai năm học tập

Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn tới Ban Lãnh đạo Viện Chiến lược và Chính sách

Y tế đã luôn quan tâm, tận tình, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được học tập và sử dụng nguồn số liệu của Viện để thực hiện Luận văn tốt nghiệp này Tôi cũng xin chân thành cám

ơn tới toàn thể đồng nghiệp của tôi ở Viện đã luôn ủng hộ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản Luận văn này

Tôi xin gửi riêng lời cám ơn chân thành nhất tới các đồng nghiệp của tôi tại Khoa Kinh tế Y tế đã luôn đồng hành và sát cánh cùng tôi, cám ơn các chị/em đã chia sẻ, hỗ trợ tôi trong công việc và học tập để tôi có thể hoàn thành khóa học này

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Khánh Phương, chị là Lãnh đạo trực tiếp của tôi trong 10 năm công tác tại Viện, thông qua công việc chị đã cho tôi những kinh nghiệm, phương pháp và kỹ năng trong nghiên cứu Cám ơn chị đã quan tâm, giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong suốt thời gian qua

Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi xin trân trọng gửi lời biết ơn và sự cảm phục sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Thanh Hương – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y tế Công cộng, một nhà giáo, một nhà khoa học chân chính và là người đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn này Cô không chỉ dạy cho tôi phương pháp và kiến thức trong học tập cũng như nghiên cứu khoa học mà Cô còn cho tôi những bài học vô cùng bổ ích về ý thức nghiêm túc và cảm hứng đam mê trong công việc

TS Trần Thị Mai Oanh, với cương vị là Lãnh đạo nơi tôi đang công tác, một nhà nghiên cứu khoa học đầy đam mê và nhiệt huyết, một người Thày hướng dẫn và một người chị tận tâm đã cho tôi động lực và sức mạnh vươn lên trong học tập, nghiên cứu và cả những khó khăn trong cuộc sống Tôi thực sự biết ơn chị vì tất cả những gì chị đã làm cho tôi trong thời gian làm việc ở Viện

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn tới những người thân yêu nhất của tôi: Bố, Mẹ, Anh/Chị/Em, Chồng và các Con tôi – nguồn động lực vô bờ, đã luôn bên cạnh, thông cảm

và động viên tôi trong suốt thời gian qua

Với những kết quả trong nghiên cứu này, tôi xin chia sẻ với tất cả các bạn đồng nghiệp trên mọi miền đất nước

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Thị Thủy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Một số khái niệm về sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong cung ứng dịch vụ CSSK ban đầu 5

1.2 Phương pháp phân tích đơn thuốc và đánh giá thực hành kê đơn thuốc 9

1.3 Chính sách về thuốc cho CSSK ban đầu 13

1.4 Chính sách BHYT và tình hình triển khai KCB BHYT tại TYT xã 17

1.5 Tình hình kê đơn thuốc tại tuyến CSSK ban đầu 18

1.6 Khung lý thuyết 30

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Thiết kế nghiên cứu 36

2.4 Cỡ mẫu 36

2.5 Phương pháp chọn mẫu 39

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 40

2.7 Các biến số nghiên cứu 43

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 46

2.9 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khống chế sai số 47

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Thông tin chung về tình hình KCB BHYT tại TYT xã 49

3.2 Thực trạng kê đơn thuốc BHYT tại các trạm y tế xã được khảo sát 55

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng kê đơn thuốc BHYT tại TYT xã 76

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90

4.1 Thực trạng kê đơn thuốc KCB BHYT tại TYT xã 90

4.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới thực hành kê đơn thuốc BHYT tại TYT xã 98

KẾT LUẬN 108

KHUYẾN NGHỊ 110

PHỤ LỤC 116

PHỤ LỤC 1: GIỚI THIỆU VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CỦA VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ 116

PHỤ LỤC 2: BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 118

PHỤ LỤC 3: BẢNG TỔNG HỢP BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 140

PHỤ LỤC 4: TÌNH HÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 145

TW

VTM

Trung ương Vitamine

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Chỉ số sử dụng thuốc và mức tối ưu của TCYTTG 10

Bảng 2: Liều dùng một số kháng sinh trong điều trị NKHHTCT ở trẻ em 29

Bảng 3: Bảng tổng hợp cỡ mẫu nghiên cứu định tính 39

Bảng 4: Tình hình KCB BHYT tại các TYT xã năm 2014 49

Bảng 5: Tình hình chi phí sử dụng thuốc BHYT tại các TYT xã năm 2014 50

Bảng 6: Tính sẵn có của thuốc tại các TYT xã thuộc 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long 51

Bảng 7: Số lượng đơn thuốc được thu thập tại 2 tỉnh Vĩnh Long và Yên Bái 55

Bảng 8: Một số thông tin về bộ số liệu đơn thuốc chung 56

Bảng 9: Phân tích chỉ số kê đơn chung tại Vĩnh Long và Yên Bái 58

Bảng 10: Mối liên quan giữa các chỉ số kê đơn thuốc chung với giới tính 63

Bảng 11: Mối liên quan giữa các chỉ số kê đơn thuốc chung với nhóm tuổi 64

Bảng 12: Mối liên quan giữa chỉ số kê đơn thuốc chung với nhóm bệnh 65

Bảng 13: Mối liên quan giữa chỉ số kê đơn thuốc chung với đối tượng tham gia BHYT 67

Bảng 14: Thực trạng kê đơn thuốc bệnh NKHHTCT ở trẻ em 68

Bảng 15: Mối liên quan giữa chỉ số kê đơn NKHHTCT ở trẻ em theo nhóm bệnh 72 Bảng 16: Thực trạng kê đơn thuốc NKHHTCT ở TE theo mức độ sử dụng dịch vụ KCB BHYT 74

Bảng 17: Ảnh hưởng của mức độ sử dụng DV KCB BHYT tới chỉ số kê đơn VTM/KC 81

Bảng 18: Ảnh hưởng của mức độ sử dụng dịch vụ KCB BHYT tới chỉ số kê đơn kháng sinh đủ ngày bệnh NKHHTCT ở trẻ em 82

Bảng 19: Mối liên quan giữa trình độ chuyên môn và các chỉ số kê đơn tại Yên Bái 83

Bảng 20: Ảnh hưởng tuổi của bệnh nhân tới chỉ số tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 85

Bảng 21: Ảnh hưởng tuổi của bệnh nhân tới chỉ số tỷ lệ đơn thuốc có kê VTM/KC 86

Bảng 22: Ảnh hưởng của nhóm bệnh tới chỉ số tỷ lệ đơn thuốc có kê VTM/KC 87

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Trong bối cảnh Việt nam đang nỗ lực hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, việc củng cố, hoàn thiện và nâng cao chất lượng KCB BHYT tại TYT xã đóng vai trò hết sức quan trọng Một trong những vấn đề cốt lõi tác động trực tiếp tới chất lượng cũng như khả năng thu hút bệnh nhân là việc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý Tuy nhiên, tình hình kê đơn thuốc BHYT tại TYT còn gặp khá nhiều

khó khăn Nghiên cứu: “Thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã

thuộc 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long năm 2014” hy vọng cung cấp 1 bức tranh bao

quát về thực trạng kê đơn thuốc KCB BHYT hiện nay với mục tiêu: (1) Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long năm 2014 (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long năm 2014

Đây là 1 nghiên cứu cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứu định lượng

và định tính được triển khai tại 16 xã thuộc 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long Nghiên cứu áp dụng phương pháp đánh giá tình hình kê đơn thuốc dựa trên Bộ chỉ số đánh giá của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG) thông qua việc phân tích thông tin hồi cứu

từ 909 đơn thuốc chung và 834 đơn thuốc nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính (NKHHTCT) ở trẻ em Nghiên cứu định tính cũng được thực hiện với 30 cuộc phỏng vấn sâu/thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc tại TYT xã

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số các chỉ số kê đơn thuốc BHYT xã đều không đạt được mức tối ưu do TCTYTG đưa ra Số thuốc trung bình/đơn, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, tỷ lệ đơn thuốc có kê VTM đều ở mức cao, gấp 2-3 lần mức khuyến cáo của TCTYTG Tỷ lệ % thuốc được kê là TTY (50,6% ở Vĩnh Long và 43,7% ở Yên Bái) và tỷ lệ thuốc được kê tên gốc (72,3% ở Vĩnh Long và 56,5% ở Yên Bái) chỉ bằng ½ mức tối đa mà TCYTTG đưa ra Chi phí trung bình/đơn thấp

và có sự chênh lệch khá lớn ở 2 tỉnh Có sự kê đơn và sử dụng kháng sinh chưa phù hợp và không tuân thủ phác đồ điều trị NKHHTCT ở trẻ em Phân tích số liệu kết

hợp giữa định lượng và định tính cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi kê đơn thuốc của bác sỹ bao gồm các yếu tố liên quan đến quy định về KCB BHYT, yếu tố liên quan đến văn hóa, trình độ của cả người kê đơn và người sử dụng, yếu tố liên quan đến nhân khẩu học của bệnh nhân (tuổi, bệnh)

Với kết quả được đưa ra nghiên cứu mong muốn cải thiện tình hình KCB BHYT tại TYT xã với một số khuyến nghị về mặt chính sách: xây dựng và lựa chọn phương thức thanh toán chi phí phù hợp, cung cấp đầy đủ thông tin về sử dụng thuốc an toàn cho cán bộ y tế và người dân thông qua các hình thức truyền thông, tiếp tục ban hành và thường xuyên hiệu chỉnh hướng dẫn điều trị chuẩn, tính toán chi phí phù hợp cho từng nhóm bệnh làm cơ sở cho việc kiểm soát kê đơn hợp lý

và chi phí điều trị phù hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Y tế cơ sở, bao gồm trạm y tế xã (TYT) được xem như nền tảng của hệ thống

y tế quốc gia TYT xã có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) và là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với người dân [24] Trong bối cảnh Việt nam đang nỗ lực hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, việc củng cố, hoàn thiện và nâng cao chất lượng KCB BHYT tại TYT xã đóng vai trò hết sức quan trọng khi có 80% tổng số TYT xã trên cả nước thực hiện KCB BHYT với tỷ trọng người có BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại TYT xã là 41% [13] Việc triển khai thực hiện KCB BHYT tại tuyến xã một cách hiệu quả, có chất lượng là một trong những giải pháp cơ bản nhằm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ dịch vụ y tế, góp phần giảm mức chi trả từ tiền túi của bệnh nhân BHYT, đồng thời cũng góp phần giảm tình trạng quá tải cho bệnh các bệnh viện tuyến trên

Trong công tác KCB tại các cơ sở y tế, vấn đề cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân là 1 trong những nội dung mấu chốt tác động tới chất lượng điều trị và khả năng thu hút bệnh nhân, đặc biệt là đối với y tế tuyến cơ sở Mục tiêu bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân; bảo đảm

sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả; cung ứng đủ thuốc thiết yếu cho tuyến y

tế cơ sở, hoàn thiện mạng lưới cung ứng thuốc từ thành phố, tỉnh đến các xã thôn,

ưu tiên vùng sâu, vùng xa, đảm bảo đủ thuốc, có chất lượng và sử dụng thuốc an toàn hợp lý đã được quy định rất rõ trong Luật Dược số 34/QH11 được Quốc hội thông qua ngày 14 tháng 6 năm 2005 và Chiến lược phát triển ngành dược ban hành kèm theo Quyết định 68/2014/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 10/01/2014 [25],[21]

Để thực hiện được mục tiêu trên, Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu sử dụng trong các cơ sở y tế (Thông tư số 31/2011/TT-BYT), danh mục thuốc thiết yếu tân dược (Quyết định số 45/2013/QĐ-BYT), thuốc hiếm (Quyết định số 37/2008/QĐ-BYT), thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc y học cổ truyền (Công văn 1517/BYT-KCB, Thông tư số 08/2008/TT-BYT, Thông tư 12/2010/TT-BYT)

Các danh mục thuốc đều được phân tuyến cụ thể từ trung ương (TW) đến trạm y tế (TYT) xã đảm bảo tính hợp lý theo phân cấp kỹ thuật của từng tuyến Bên cạnh đó, các văn bản quy định về kê đơn và hướng dẫn điều trị chuẩn đối với một số bệnh, đặc biệt là các bệnh thông thường điều trị tại tuyến y tế cơ sở cũng được ban hành

và cập nhật thường xuyên

Tuy nhiên, theo kết quả của một số nghiên cứu có thể nhận thấy tình hình kê đơn thuốc tại TYT còn gặp khá nhiều khó khăn liên quan đến công tác quản lý, đặc biệt là trong lĩnh vực KCB BHYT [34] Danh mục thuốc BHYT cấp chưa thật phù hợp với nhu cầu điều trị, tổng số thuốc trung bình tại TYT là 39 loại thuốc [15], khoảng cách này còn quá xa so với khoảng 300 thuốc được sử dụng cho tuyến xã trong KCB BHYT theo Thông tư 31/2011-TT-BYT ban hành danh mục thuốc chủ yếu dành cho các cơ sở KCB được BHYT thanh toán Hiện tượng thiếu thuốc BHYT cũng xảy ra ở một số TYT (khoảng 10% cơ số thuốc do TYT xã đưa lên BV huyện không được đáp ứng) [29] Các nghiên cứu về thực hành kê đơn thuốc tại TYT xã mới chỉ đề cập đến vấn đề sử dụng thuốc thiết yếu tại TYT xã mà chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách toàn diện về góc độ quản lý về tình hình sử dụng,

kê đơn thuốc từ phía người cung ứng dịch vụ về thuốc KCB BHYT Do vậy, việc tiến hành một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc KCB BHYT nhìn từ góc độ người cung ứng dịch vụ, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân BHYT trong quy trình quản lý thuốc từ khâu cung ứng thuốc, mua sắm/tiếp nhận và phân phối thuốc tới việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý của cơ

sở cung ứng dịch vụ đối với bệnh nhân BHYT nhằm cung cấp thông tin trong việc

đề xuất biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả quản lý thuốc và điều trị cho bệnh nhân BHYT tại TYT xã là rất cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn

Năm 2014, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế triển khai thực hiện Đề tài

nghiên cứu khoa học cấp cơ sở “Đánh giá thực trạng cung ứng và sử dụng thuốc

BHYT tại TYT xã” do học viên trực tiếp tham gia với vai trò là Thư ký đề tài Đề

tài này nhằm đánh giá một bức tranh toàn diện về tình hình cung ứng và sử dụng thuốc KCB BHYT tại TYT xã tại 3 tỉnh: Thừa Thiên Huế, Vĩnh Long và Yên Bái (Xem chi tiết tại Phụ lục 3) Được sự đồng ý của Lãnh đạo Viện Chiến lược và

Chính sách Y tế, học viên kết hợp thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu phân tích

“Thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc 2 tỉnh Yên Bái và

Vĩnh Long năm 2014” làm đề tài cho luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y tế công cộng

Nghiên cứu này của học viên tập trung phân tích về hành vi kê đơn của người cung ứng dịch vụ với hy vọng đưa ra được cái nhìn sâu hơn về tình hình sử dụng thuốc an toàn hợp lý từ góc độ người cung ứng dịch vụ dựa trên Bộ chỉ số về kê đơn của TCYTTG/INRUD

Nghiên cứu được tiến hành tại 16 TYT xã thuộc 4 huyện của 2 tỉnh Vĩnh Long và Yên Bái Đây là 2 tỉnh được chọn có chủ đích theo tiêu chí: (1) Có tỉnh đồng bằng, có tỉnh miền núi; (2) Tỉnh có tỷ lệ trạm y tế xã tham gia khám chữa bệnh BHYT cao và có tỷ lệ đăng ký KCB BHYT tại TYT xã cao Theo đó, tại Vĩnh Long, tỷ lệ đăng ký KCB tại TYT xã là 82,7% với tỷ lệ bao phủ BHYT trên toàn tỉnh là 68,1% [1]; Tại Yên Bái, tỷ lệ đăng ký KCB BHYT tại TYT xã xấp xỉ 70% với tỷ lệ bao phủ BHYT trên toàn tỉnh là 83% Cả 2 tỉnh đều có tỷ lệ TYT xã tham gia KCB BHYT đạt trên 90% và tỷ lệ người dân đăng ký KCB BHYT tại TYT xã

của 2 tỉnh đều cao gấp 2 lần tỷ lệ chung trên toàn quốc (41%) [13]

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

(1) Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc hai tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long năm 2014

(2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã thuộc hai tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long năm 2014

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong cung ứng

dịch vụ CSSK ban đầu

1.1.1 Quy trình quản lý thuốc và các khái niệm trong quản lý thuốc

Quản lý thuốc là chu trình khép kín từ cung ứng đến sử dụng thuốc và luôn luôn đóng vai trò quan trọng trong hoạt động CSSK Tính chung trên toàn thế giới, chi phí cho thuốc chiếm trong khoảng 5% - 20% tổng chi cho cho y tế [41] Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều ở các quốc gia có thu nhập thấp, có thể lên tới 50% hoặc cao hơn Theo khuyến cáo của TCYTTG, chi phí trung bình dành cho thuốc chỉ nên ở mức 25% so với tổng chi phí điều trị [45]

Chu trình Quản lý thuốc

(Nguồn: Management Sciences for health, 2011)

Quản lý thuốc là toàn bộ các hoạt động hướng tới việc đảm bảo thuốc sẵn có kịp thời, thuốc có chất lượng và được sử dụng an toàn hợp lý, hiệu quả ở bất kỳ hệ thống y tế nào Đó là 1 chu trình khép kín từ khâu lựa chọn thuốc, mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc Quản lý thuốc trong CSSK liên quan đến khả năng giải quyết các vấn đề về sức khỏe của một quốc gia Thiếu thuốc, sử dụng, cấp phát

Quản lý hợp lý (Management support)

Lựa chọn (Selection)

Mua sắm (Procurement)

Phân phối/Cấp phát (Distribution)

Sử dụng (Use)

thuốc không hợp lý, chi tiêu cho thuốc không cần thiết, thuốc kém chất lượng với giá cao sẽ sẽ dẫn tới những hậu quả cho từng cá thể và toàn hệ thống

Quy trình quản lý thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn

thuốc, tổ chức mua sắm, phân phối, cấp phát và sử dụng, kê đơn thuốc cho người bệnh Việc cung ứng thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng thuốc và hiệu quả điều trị của một cơ sở khám chữa bệnh Quản lý thuốc từ cung ứng thuốc tốt và sử dụng thuốc hợp lý phải đảm bảo đủ thuốc khi người bệnh có nhu cầu tiếp cận, thuốc được kê phù hợp với yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng thuốc, đúng bệnh, đúng liều và đúng thời gian sử dụng thuốc)

Lựa chọn thuốc (Selection of Drug): Là các hoạt động xuất phát từ vấn đề

bệnh tật của một vùng hay một lãnh thổ Việc lựa chọn thuốc cần phải dựa trên các nguyên tắc: (i) có tính chi phí - hiệu quả và đảm bảo thuốc có khả năng chi trả được; (ii) phù hợp với mô hình bệnh thường gặp theo từng tuyến y tế; (iii) thuốc phải an toàn, hiệu quả và có chất lượng tốt Việc lựa chọn thuốc thường được thực hiện ở cấp độ quốc gia Điều này đảm bảo việc sử dụng nguồn tài chính sẵn có để thiết lập được danh mục thuốc có hàm lượng và dạng bào chế phù hợp với tình hình sức khỏe của mỗi quốc gia theo cấp độ và vùng lãnh thổ [49]

Mua sắm thuốc (Procurement): Việc mua sắm thuốc được thực hiện dựa

trên danh mục các thuốc đã được lựa chọn và sự sẵn có về nguồn lực tài chính Quy trình mua sắm thuốc bao gồm: xác định loại thuốc và số lượng thuốc cần mua, xác định giá của mỗi loại thuốc, phân bổ kinh phí cho từng loại thuốc dựa trên tính ưu tiên của thuốc đó và khả năng sẵn có về tài chính [49] Quy trình mua thuốc hiệu quả phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc đúng chủng loại (right medicine) với số lượng đúng (right quantity) với giá hợp lý và đảm bảo chất lượng [52]

Phân phối/cấp phát thuốc (Distribution): Việc quản lý thuốc nhằm đảm bảo

chất lượng thuốc tốt đến người sử dụng cần được ghi nhận từ khâu sản xuất thuốc cho tới việc cung cấp thuốc cho bệnh nhân Phân phối thuốc là việc phân chia và di chuyển, bảo quản thuốc từ kho của cơ sở sản xuất thuốc hoặc từ trung tâm phân phối cho đến người sử dụng hoặc đến các điểm phân phối bảo quản trung gian hoặc giữa các điểm phân phối, bảo quản trung gian bằng các phương tiện vận chuyển

khác nhau Như vậy, việc phân phối thuốc phải xem xét từ khía cạch bảo quản thuốc (đóng gói, ghi nhãn, nhà kho), vận chuyển tới khía cạnh kê đơn hợp lý, thông tin ghi trong đơn thuốc đầy đủ, phân phát thuốc cho người bệnh chính xác và đảm bảo chất lượng

Sử dụng thuốc (Use drug): Việc sử dụng thuốc được thể hiện thông qua đơn

thuốc của bác sỹ kê cho bệnh nhân với mục địch nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân đó Như vậy, đơn thuốc được kê cho bệnh nhân sử dụng cần thiết phải được chẩn đoán đúng bệnh, kê thuốc đúng người theo các nguyên tắc: liều kê thích hợp; đúng dạng bào chế, đúng đường dùng, đủ ngày dùng và cách uống phù hợp

Các khâu “Lựa chọn”, “Mua sắm”, “Phân phối” trong quy trình này cần thực hiện đúng nguyên tắc nhằm đảm bảo tối ưu cho khâu cuối cùng “Sử dụng thuốc”

Có như vậy mới thực hiện được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị cho người bệnh

1.1.2 Một số khái niệm về thuốc được sử dụng trong nghiên cứu

Kê đơn an toàn hợp lý

Theo định nghĩa của TCYTTG năm 1985 thì việc sử dụng thuốc hợp lý được bắt nguồn từ việc kê đơn hợp lý để mục đích bệnh nhân nhận được thuốc phù hợp với nhu cầu lâm sàng, liều lượng đáp ứng và các yêu cầu cá nhân của mình trong lượng thời gian điều trị đầy đủ với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng của họ

Sử dụng không hợp lý là việc sử dụng các loại thuốc trong đơn một cách không phù hợp với sử dụng hợp lý theo định nghĩa trên Trên toàn thế giới khoảng hơn 50% các loại thuốc được phân phối, hoặc bán không phù hợp, trong khi 50% bệnh nhân không được kê đơn một cách chính xác Hơn nữa, khoảng một phần ba dân số thế giới thiếu tiếp cận thuốc thiết yếu Việc thiếu tiếp cận với các loại thuốc thiết yếu và liều lượng không phù hợp dẫn đến bệnh nặng và tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em và các bệnh mãn tính như cao huyết áp, tiểu đường, động kinh và rối loạn tâm thần Sử dụng không thích hợp hoặc sử dụng qúa liều của các loại thuốc dẫn đến lãng phí các nguồn lực thông qua các khoản thanh toán bằng tiền túi của bệnh nhân Ngoài ra, qua việc sử dụng các kháng sinh và thuốc tiêm dẫn đến tăng nguy cơ sử dụng kim tiêm không tiệt trùng tạo cơ hội truyền bệnh viêm gan,

HIV/AIDS và các bệnh truyền qua đường máu khác [45] Do vậy, việc sử dụng thuốc có an toàn, hợp lý hay không trước hết phụ thuộc vào hành vi của người kê đơn hay rộng hơn nữa nó phụ thuộc rất lớn vào nhà cung ứng dịch vụ y tế

Thuốc thiết yếu: Thuốc thiết yếu là những loại thuốc thỏa mãn được nhu cầu

ưu tiên về chăm sóc sức khỏe của người dân và được lựa chọn có tính tới sự phù hợp với y tế công cộng, bằng chứng về hiệu quả, độ an toàn của thuốc và so sánh về hiệu quả – chi phí với các loại thuốc khác TCYTTG xác định, thuốc thiết yếu cứu mạng sống con người và được tiếp cận thuốc thiết yếu là một phần của việc thực hiện quyền về sức khỏe của mọi người Các quốc gia cần đảm bảo thuốc thiết yếu luôn sẵn có, đầy đủ, với dạng bào chế thích hợp, chất lượng bảo đảm và thông tin

đầy đủ, với mức giá hợp với túi tiền của cá nhân và cộng đồng [59]

Thuốc chủ yếu: Là các loại thuốc có trong Danh mục thuốc chủ yếu dùng

trong cơ sở KCB được BHYT thanh toán ban hành kèm theo Quyết định số 31/2011/TT-BYT Danh mục này được Bộ Y tế ban hành nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong KCB BHYT Hiện nay, Luật Bảo hiểm Y tế bổ sung, sửa đổi đã được thông qua và bắt đầu có hiệu lực từ năm 2015, một loạt các văn bản chính sách cũng được ban hành để hướng dẫn thực hiện theo Luật mới trong đó danh mục thuốc được BHYT thanh toán cũng đã được thay đổi theo Thông

tư 40/2014/TT-BYT Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành đã không còn khái niệm

“Thuốc chủ yếu” như Thông tư 31/20111/TT-BYT trước đây Tuy nhiên, Thông tư

này có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 sau khi nghiên cứu này được triển khai thực hiện, do vậy nghiên cứu này vẫn sử dụng Danh mục thuốc tại Thông tư 31/2011/TT-BYT

Thuốc gốc (Thuốc generic): Là loại thuốc mang tên cội nguồn dược chất đã được phát minh hoặc tên hóa học của nó Có nghĩa, nó thường mang tên chung quốc

tế hoặc hoạt chất chính Nhiều loại đã được phát minh ra từ lâu và đã hết bản quyền phát minh sáng chế cũng được coi là thuốc gốc Thông thường, thuốc gốc có chứa một hoạt chất chính, được các nhà khoa học về dược phẩm đầu tư nghiên cứu và phát hiện ra các tác dụng dược lý của chúng trong việc điều trị một chứng bệnh nào

đó

Thuốc biệt dược (Brand name drug): Tên của biệt dược là do các nhà khoa học hay nhà sản xuất đặt cho và có thể không phụ thuộc gì vào tên hóa học của hoạt chất chính có trong thuốc đó

Tương tác thuốc: Là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai

(thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc Tương tác thuốc có thể gây hại đe dọa đến tính mạng, cũng có thể làm giải hiệu lực của thuốc hoặc làm tăng hiệu lực của thuốc Có khi tương tác thuốc dùng để chỉ những phản ứng lý, hoá gặp khi trộn lẫn thuốc trong dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng , thường gọi là tương kỵ thuốc (incompatibility) hoặc làm sai lệch những kết quả thử nghiệm về hoá sinh, huyết học Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp

số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối

hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [38]

1.2 Phương pháp phân tích đơn thuốc và đánh giá thực hành kê đơn

thuốc

Việc thực hiện các nghiên cứu đánh giá hoặc đo lường các dịch vụ y tế và sử dụng thuốc tuyến ban đầu (TYT xã và các phòng khám đa khoa) hiện nay ở đa số các quốc gia trên thế giới và cả ở Việt Nam đều sử dụng bộ chỉ số sử dụng thuốc do TCYTTG và Tổ chức quốc tế sử dụng thuốc hợp lý (INRUD) xây dựng và phát triển Bộ chỉ số được TCYTTG và INRUD xây dựng từ năm 1993 và đã được sử dụng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ

sở trong suốt những thập kỷ qua [42] Trước khi ban hành, Bộ chỉ số đã được thử nghiệm tại Indonesia, Bangladesd, Nepal, Sudan, Negia…Bộ chỉ số bao gồm các chỉ số cơ bản về sử dụng thuốc đã được chuẩn hóa và sử dụng trong nhiều năm qua

ở trên 30 quốc gia trên thế giới Bộ chỉ số bao gồm các chỉ số liên quan đến kê đơn, chăm sóc bệnh nhân và các chỉ số về cơ sở y tế, được thể hiện dưới bảng sau:

Bảng 1: Chỉ số sử dụng thuốc và mức tối ưu của TCYTTG

1 Chỉ số về kê đơn

Số lượng thuốc trung bình/đơn thuốc < 2

Tỷ lệ thuốc được kê đơn theo tên gốc 100%

Tỷ lệ thuốc được kê là thuốc thiết yếu 100%

2 Chỉ số chăm sóc bệnh nhân

Thời gian thăm khám bệnh trung bình ≤ 30 phút Thời gian cấp phát thuốc trung bình ≤ 60s

Tỷ lệ các loại thuốc được cấp trên thực tế so với thuốc được kê 100%

Tỷ lệ thuốc được ghi nhãn đầy đủ 100%

Tỷ lệ bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc 100%

3 Chỉ số liên quan đến cơ sở y tế

Tính sẵn có của danh mục thuốc thiết yếu/danh mục thuốc chủ yếu 100%

Tính sẵn có của hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) 100%

Nguồn: TCYTTG/INRURD drug use indicator, How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators, 1993 [42], [48], [64]

Mức tối ưu cho các chỉ số trên được đưa ra dựa trên nghiên cứu của tác giả Isah AO và cộng sự, 1997 đối với các cơ sở CSSK ban đầu nhằm đưa ra cơ sở và phương pháp luận cho việc xác định giá trị chuẩn làm thước đo cho việc đánh giá các chỉ số về sử dụng thuốc [64]

Bên cạnh các chỉ số trên, một số chỉ số tác động đã được TCYTTG/INRUD

bổ sung để đánh giá toàn diện hơn tình hình sử dụng thuốc của một cơ sở y tế [48]:

- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị không cần thuốc

- Chi phí thuốc bình quân/đơn thuốc

- Tỷ lệ chi phí cho thuốc kháng sinh

- Tỷ lệ chi phí cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ đơn thuốc được kê đúng hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với dịch vụ CSSK

Tỷ lệ trường hợp NKHHTCT được điều trị kháng sinh

Đây là nhóm chỉ số được bổ sung trong Phụ lục 5 của cuốn tài liệu “How to investigate drug use in health – Selected drug use indicators, WHO, 1993” Chi phí

đơn thuốc cũng là 1 chỉ số ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng chi trả của người bệnh hoặc của nguồn quỹ BHYT Bên cạnh đó, việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị bệnh cũng khá phổ biến, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Chỉ số về tỷ trọng chi phí kháng sinh/chi phí bình quân đơn thuốc sẽ cho thấy hệ quả của việc lạm dụng KS tới chi phí và khả năng chi trả của bệnh nhân/quỹ BHYT

Việt Nam chưa có bộ chỉ số phân tích tình hình sử dụng thuốc riêng mà từ trước cho đến nay các nghiên cứu của Việt Nam về chỉ số kê đơn đều áp dụng Bộ chỉ số này của WHO/INRUD Mặc dù, Bộ chỉ số này được xây dựng từ năm 1993 nhưng cho đến nay Bộ chỉ số vẫn được sử dụng để phân tích tình hình sử dụng thuốc ở tuyến cơ sở của nhiều quốc gia Bộ chỉ số này không đưa ra được nhận định

về tính kê đơn hợp lý của từng trường hợp cụ thể mà chỉ đưa ra được cái nhìn bao quát về phù hợp trong sử dụng thuốc cho các nhà cung ứng dịch vụ để có thể đưa ra được những quyết định điều chỉnh phù hợp trong quản lý thuốc Do vậy, Bộ chỉ số vẫn có giá trị thực tế trong việc phân tích tình hình sử dụng thuốc của 1 đơn vị, đặc biệt là tuyến cơ sở

Ngoài bộ chỉ số của TCYTTG và INRUD, để đánh giá thực trạng vấn đề sử dụng thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh, một số phương pháp phân tích được sử dụng như: Phân tích ABC; Phân tích VEN; Phân loại danh mục thuốc theo ATC; Phân tích ma trận phối hợp giữa ABC/VEN; Phân tích liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose – DDD)

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của cơ sở y tế Phương pháp được áp dụng trên cơ sở lý thuyết

Pareto, theo đó danh mục thuốc của cơ sở sẽ chia thành 3 nhóm: Nhóm A gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; nhóm B gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá trị tiền và nhóm C là những sản phẩm chiếm từ 5-10% tổng giá trị tiền Thông thường, sản phẩm thuộc nhóm A sẽ chiếm khoảng 10-20% tổng

số sản phẩm và hạng B chiếm 10-20% và nhóm C chiếm 60-80% được cho là phù hợp [26] Phân tích ABC là một công cụ khá mạnh trong chu trình cung ứng thuốc

để có được bức tranh chính xác và khách quan về sử dụng nguồn kinh phí [28], [53] Tuy nhiên, phương pháp này thường được thực hiện tại bệnh viện, chưa phù hợp để thực hiện tại tuyến xã do TYT xã chưa phải là đơn vị hạch toán độc lập về mặt ngân sách hoạt động nói chung và chi phí cho thuốc nói riêng

Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm

và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành

3 hạng mục: Thuốc V (Vital drugs – Thuốc tối cần – Thuốc dùng trong trường hợp cấp cứu); Thuốc E (Essential drugs – Thuốc thiết yếu – Thuốc dùng cho các bệnh lý quan trọng); Thuốc N (Non-Essential drugs – Thuốc không thiết yếu – Dùng trong trường hợp bệnh nhẹ) [11] Phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền

ưu tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng; hướng dẫn hoạt động quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp, đặc biệt là trong trường hợp ngân sách thuốc hạn hẹp Phương pháp này cũng chỉ được sử dụng để đưa ra các phương án tối ưu trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc đối với bệnh viện

Kết hợp phân tích ABC và phân tích VEN cũng được sử dụng và mang lại hiệu quả trong việc kiểm soát lựa chọn và mua thuốc Ma trận ABC/VEN bao gồm các nhóm: nhóm I (AV, BV, CV, AE, AN), nhóm II (BE, CE, BN), nhóm III (CN)

Kỹ thuật phân tích ABC – VEN thực hiện hàng ngày để có thể theo dõi được tình hình chi phí và tìm ra được các liệu pháp điều trị thay thế nhằm tối ưu nguồn lực và loại trừ tình trạng hết hàng tại bệnh viện [16]

Phương pháp phân tích DDD là việc tính liều xác định trong ngày cho một loại thuốc với chỉ định dành cho người lớn Phân tích DDD được thừa nhận rộng rãi

và đã được TCYTTG thông qua từ những năm 70 của thế kỷ trước để chuẩn hóa

những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau [28], [53] Đây là một phương pháp hữu hiệu để so sánh lượng tiêu thụ giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau Tuy nhiên, DDD chỉ có tác dụng theo dõi, giám sát, đánh giá thô tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc chứ không phải là bức tranh thực về sử dụng thuốc [19]

Trong quy trình quản lý thuốc tại các cơ sở KCB, các phương pháp phân tích trên đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị áp dụng nhằm phát hiện các vấn đề trong

sử dụng thuốc Điều này dường như là bắt buộc đối với Hội đồng Thuốc và Điều trị của các bệnh viện nhưng chưa phù hợp để thực hiện tại TYT xã Việc phân tích hay đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại TYT xã hay cơ sở CSSK ban đầu được TCYTTG và INRUD khuyến cáo sử dụng Bộ chỉ số sử dụng thuốc là phù hợp [48]

1.3 Chính sách về thuốc cho CSSK ban đầu

Các chính sách, can thiệp nhằm tăng cường cung ứng và sử dụng thuốc nói chung và cho CSSK ban đầu nói riêng ở các nước tập trung vào 3 nhóm chính: nhóm chính sách về cung ứng thuốc, nhóm chính sách về quản lý nhà nước về dược

và nhóm chính sách tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Mục tiêu của các chính sách này đều nhằm đảm bảo người dân được tiếp cận thuốc có chất lượng và

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

Để thực hiện mục tiêu này, từ năm 1975 Tổ chức y tế đã ra Nghị quyết số 28.66 khuyến cáo các nước thành viên xây dựng chính sách quốc gia về thuốc nhằm xác định các mục tiêu trong trung hạn, dài hạn và các giải pháp thực hiện mục tiêu

đó trong lĩnh vực Dược [62] Năm 2003, 108 nước trên thế giới đã có chính sách quốc gia về thuốc [60]

Chính sách về thuốc thiết yếu nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho người dân đã được TCYTTG chú trọng và khuyến cáo phát triển ở hầu hết các quốc gia trên toàn cầu Đa số các quốc gia đã phê chuẩn và thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc và các Chương trình Thuốc thiết yếu theo hướng dẫn của TCYTTG và được vận dụng phù hợp với bối cảnh mỗi nước Nhiều nước trong khu vực đã ban hành CSTQG khá sớm như Philippine (1988), Thái lan (1985), Lào (1993), Campuchia (1996) Tại Ma-lai-xi-a, năm 2007 CSTQG mới được chính

thức ban hành Mục tiêu chung của CSTQG là đảm bảo tiếp cận, chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý [45]

Ngoài CSTQG và Chương trình thuốc thiết yếu, các quốc gia còn thực hiện các can thiệp nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn hợp lý Một số chính sách triển khai ở các nước được TCYTTG ủng hộ và khuyến cáo bao gồm: (1) Thành lập đơn vị điều phối việc triển khai các chính sách về sử dụng thuốc; (2) Sử dụng hướng dẫn điều trị; (3) Thành lập Hội đồng thuốc và Điều trị ở tuyến huyện và các bệnh viện; (4) Đưa nội dung về Dược lý liệu pháp vào chương trình giảng dạy đại học; (5) Đào tạo liên tục là một yêu cầu bắt buộc như giấy phép hành nghề; (6) Giám sát, kiểm tra và phản hồi; (7) Sử dụng thông tin độc lập về thuốc; (8) Giáo dục cộng đồng về thuốc; (9) tránh các động cơ về tài chính; (10) Sử dụng các quy chế, quy chuẩn; (11) Cung cấp đủ nguồn lực tài chính nhằm đảm bảo nhân lực Các can thiệp chính sách can thiệp hiệu quả tại các cơ sở CSSK ban đầu gồm 3 nhóm chủ yếu bao gồm: (1) Triển khai các chương trình giáo dục cho người cung ứng dịch vụ y tế; (2) Triển khai các chương trình giáo dục cho người bệnh và người sử dụng; (3) Tăng cường kiểm tra giám sát thực hành kê đơn Nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 313 nghiên cứu thực hiện tại 97 nước do TCYTTG tiến hành cho thấy can thiệp hiệu quả nhất đối với tăng cường sử dụng thuốc an toàn hợp lý tại các cơ sở CSSK ban đầu là kết hợp đa dạng các can thiệp đặc biệt là vừa phải tăng cường kiểm tra giám sát thực hành kê đơn vừa giáo dục người bệnh và người cung ứng [49], [51], [52]

Tại Việt Nam, Chính sách quốc gia về thuốc được ban hành lần đầu vào năm

1996 sau nhiều năm được TCYTTG nỗ lực hỗ trợ Những năm sau đó, Luật Dược ban hành năm 2005 và nhiều văn bản QPPL do Chính phủ ban hành nhằm bảo đảm cung ứng đủ thuốc có chất lượng cho người dân và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý Liên quan đến nội dung về sử dụng thuốc đã có 14 văn bản quy định cụ thể nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý như quy định về quy chế chuyên môn trong các cơ sở khám chữa bệnh, chức năng nhiệm vụ và hoạt động của khoa dược bệnh viện, cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện, quy định về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở có giường và quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú…(Quyết

định số 38/2007/QĐ-BYT, Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT, Thông tư số 15/2011/TT-BYT, Thông tư số 22/2011/TT-BYT, Thông tư số 23/2011/TT-BYT)

Ngoài ra, nhằm đáp ứng nhu cầu đủ thuốc điều trị trong các cơ sở khám chữa bệnh nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn hợp lý, Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu, thuốc thiết yếu, thuốc hiếm, thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc y học cổ truyền và đã được phân theo các tuyến đảm bảo tính hợp lý theo phân cấp kỹ thuật của từng tuyến (Thông tư số 31/2011/TT-BYT, Thông tư 45/2013/TT-BYT, Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT, Quyết định số 37/2008/QĐ-BYT, Thông tư số 08/2008/TT-BYT, Thông tư 12/2010/TT-BYT)

Danh mục thuốc thiết yếu là cơ sở pháp lý để ban hành các chính sách về đầu tư, quản lý giá, vốn, cấp số đăng ký lưu hành thuốc, xuất nhập khẩu thuốc Danh mục TTY là cơ sở quan trọng khi xây dựng danh mục thuốc thanh toán BHYT cũng như xây dựng danh mục thuốc đấu thầu tại các bệnh viện công lập Danh mục TTY của Việt Nam được ban hành lần đầu tiên vào năm 1987, từ đó đến nay đã 5 lần được sửa đổi bổ sung và cập nhật khá thường xuyên vào các năm 1992,

1995, 1999, 2005 và 2013 theo đúng khuyến cáo của TCYTTG Điều này tạo thuận lợi cho công tác quản lý song cũng đang làm nảy sinh một số vấn đề bất cập trên thực tế, nhất là đối với tuyến xã khi có sự bất hợp lý giữa phân tuyến kỹ thuật và danh mục TTY [35]

Bên cạnh Danh mục TTY, Bộ Y tế cũng đã xây dựng và ban hành Danh mục thuốc chủ yếu theo Thông tư 31/2011/TT-BYT dùng trong các cơ sở khám chữa bệnh được BHYT thanh toán Việc xây dựng Danh mục thuốc chủ yếu nhằm đáp ứng nhu cầu và khả năng chuyên môn kỹ thuật các tuyến từ TW đến TYT xã Danh mục thuốc này được các cơ sở y tế đặc biệt quan tâm vì là cơ sở thanh toán với BHYT cũng như là cơ sở để bệnh viện lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc đấu thầu Tuy nhiên, việc tồn tại cùng 1 lúc 2 danh mục thuốc đã làm lu mờ giá trị thực tiến của danh mục TTY do các cơ sở y tế hiện nay chỉ quan tâm đến danh mục thuốc chủ yếu để xây dựng kế hoạch và danh mục thuốc đấu thầu mà coi nhẹ danh mục TTY [35]

Các quy chế về kê đơn và bán thuốc theo đơn (Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT, ngày 28/5/2003 và Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT, ngày 01/1/2008) đã được ban hành Ngoài quy định các nhóm thuốc phải kê đơn, Bộ Y tế cũng ban hành Danh mục thuốc không phải kê đơn Các quy định này đều nêu rõ điều kiện đối với người kê đơn thuốc và nguyên tắc khi kê đơn Tuy vậy, việc kê đơn thuốc nhằm đảm bảo an toàn hợp lý cho người sử dụng vẫn chưa đạt được kết quả như mong muốn [15], [34]

Việc kê đơn thuốc ngoại trú cần tuân thủ theo quy định tại Quyết định 04/2008/QĐ-BYT, với các nội dung về: kê đơn thuốc theo đúng mẫu; ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc; địa chỉ của người bệnh phải cụ thể và chính xác; với trẻ dưới 72 tháng tuổi phải ghi theo tháng tuổi; viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name), trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất; ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc… Tuy nhiên, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn không được tuân thủ đầy đủ Việc dùng tên biệt dược khi kê đơn rất phổ biến mặc dù đã có quy định kê đơn thuốc theo tên gốc [18], [27] Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc mới đạt tỷ lệ rất thấp (28%), tỷ lệ này thấp dần từ tuyến xã lên tuyến tỉnh [35]

Về việc xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn một số bệnh thông thường tại các

cơ sở y tế nhằm đảm bảo việc sử dụng và kê đơn thuốc một cách an toàn, hợp lý hiện nay thực sự còn rất yếu Đa số các bệnh thông thường có thể điều trị được tại tuyến cơ sở đều chưa có hướng dẫn điều trị chuẩn trừ các bệnh thuộc chương trình mục tiêu y tế quốc gia như: Tăng huyết áp, Lao, Sốt rét Một số bệnh khác như nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em được áp dụng phác đồ điều trị của TCYTTG từ nhiều năm trước

Khả năng tiếp cận thuốc ở Việt Nam được đánh giá là tương đối tốt do có mạng lưới phân phối thuốc rộng khắp trên toàn quốc [30] Nguồn NSNN hiện nay được phân bổ mua một số thuốc thiết yếu phục vụ các chương trình mục tiêu quốc gia và cấp thuốc miễn phí cho bệnh nhân điều trị một số bệnh: lao, bệnh nhân HIV/AIDS, tâm thần phân liệt, động kinh [8] BHYT hiện là phương án tài chính cốt yếu nhằm đảm bảo nguồn cung ứng thuốc phục vụ cho công tác KCB Với mục

tiêu thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, chính sách thuốc từ nguồn BHYT đã đã được bổ sung trong Đề án hợp nhất Chính sách quốc gia về thuốc Đề

án nêu rõ, thuốc sử dụng cho quỹ bảo hiểm y tế phải thể hiện được chính sách nhân đạo, hướng tới cộng đồng rộng lớn, cho đa số người dân và người nghèo Nguồn kinh phí chi trả tiền thuốc cho bảo hiểm y tế phải được quản lý chặt chẽ từ trung ương đến địa phương và trong mỗi cơ sở khám chữa bệnh với mục tiêu vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Sử dụng thuốc phải tiết kiệm, hợp lý và hiệu quả; phấn đấu để giảm tỷ lệ chi phí tiền thuốc trong tổng chi phí điều trị [14]

1.4 Chính sách BHYT và tình hình triển khai KCB BHYT tại TYT xã

Chính sách BHYT được bắt đầu thực hiện từ năm 1992 và được điều chỉnh qua các thời kỳ Sự ra đời của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã đánh dấu bước phát triển quan trọng trong việc hoàn thiện chính sách BHYT Tỷ lệ người dân có BHYT tăng lên qua các năm, từ 5,4% năm 1993 tăng lên 71% năm 2014 [12], quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, người bệnh được tiếp cận với các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế công lập, tư nhân, được khám chữa bệnh ngay tại trạm y tế tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ khi đi khám chữa bệnh BHYT đã được lựa chọn là phương thức tài chính cơ bản cho CSSK với định hướng BHYT toàn dân trong các văn kiện chính sách của Đảng và Nhà nước

Mặc dù công tác KCB BHYT tại TYT xã đã được đề cập đến từ năm 1998 nhưng phải đến năm 2005 với sự ra đời của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế thay thế Nghị định 58/1998/NĐ-CP thì công tác KCB BHYT tại xã mới có sự thay đổi đáng kể Năm 2007 đã có tới gần 60% số trạm y tế xã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT [5] Đặc biệt, sau khi chính sách BHYT được hoàn thiện được thể hiện thông qua sự ra đời của Luật Bảo hiểm y tế ngày 14/11/2008 với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, công tác KCB BHYT tại xã được

mở rộng tại nhiều địa phương Tính đến năm 2011, đã có trên 80% số trạm y tế tham gia KCB BHYT[10] Hiện nay, việc triển khai KCB BHYT được quy định khá chi tiết tại Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 và Quyết định số 82/QĐ-BHXH Theo đó, BHXH ký hợp đồng KCB BHYT với các trạm y tế thông qua

bệnh viện hoặc TTYT huyện Kinh phí KCB sử dụng tại trạm y tế được trích từ nguồn kinh phí KCB BHYT của bệnh viện/TTYT huyện căn cứ trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế và bệnh viện hoặc TTYT có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế Hiện nay, đa số các đơn vị KCB tuyến huyện đều thực hiện phương thức thanh toán KCB BHYT theo định suất theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế, hiện nay trên cả nước tỷ lệ người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại y tế tuyến xã tăng khá nhanh từ 34% năm 2011 lên 41% năm 2013 [8], [13] Tại các địa bàn miền núi, đa

số người dân đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến xã (có xã ở Điện Biên 100% đăng ký tại xã, ở Đắk Lắk là 65%; tỉnh Vĩnh Long là 82,7%, Nam Định 69%, Ninh Thuận 53%, Thừa Thiên Huế trên 70%) Tại một số tỉnh thì tỷ lệ này lại rất thấp như: Hậu Giang (0,1%); Bà Rịa – Vũng Tàu (trên 10%); Hưng Yên (0,8% ) [33]

Công tác KCB BHYT tại TYT xã hiện nay vẫn gặp phải một số khó khăn vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện Nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế tại 4 tỉnh năm 2011 về Đánh giá bước đầu cho việc triển khai KCB BHYT tại trạm y tế xã theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cho thấy khả năng đáp ứng của TYT xã trong KCB BHYT chưa cao do thiếu TTB, danh mục thuốc sử dụng cho TYT chưa phù hợp, trình độ cán bộ y tế tại trạm còn hạn chế [34] Phương thức thanh toán và cơ chế thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã chưa phù hợp phần nào tác động tới hoạt động KCB BHYT

1.5 Tình hình kê đơn thuốc tại tuyến CSSK ban đầu

1.5.1 Thực trạng kê đơn thuốc tại tuyến CSSK ban đầu

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, 1/3 dân số thế giới vẫn đang gặp khó khăn trong việc tiếp cận TTY Con số này tăng cao đến 50% ở những quốc gia nghèo ở châu Phi và châu Á [44] Những yếu tố như không có khả năng chi trả, thiếu giáo dục về sức khỏe, hệ thống phân phối thuốc công yếu kém và thiếu nhân viên y tế được đào tạo đều ảnh hưởng bất lợi đến khả năng tiếp cận thuốc tại các nước đang phát triển

Bên cạnh đó, sự chênh lệch giữa các nước phát triển và đang phát triển về sử dụng thuốc là khá cao và càng ngày càng tăng về khoảng cách Theo GS.TS Lê Văn Truyền năm 1976 các nước phát triển chỉ chiếm 27% dân số thế giới nhưng sử dụng đến 76% sản lượng thuốc trên thế giới, trong khi các nước đang phát triển chiếm 73% dân số chỉ được hưởng thụ 24% sản lượng thuốc Sau 10 năm, dân số các nước phát triển chỉ chiếm 25% nhưng lại sử dụng 79% sản lượng thuốc thế giới [17] Tại các nước đang phát triển, cho đến năm 2009, khả năng sẵn có thuốc vẫn thấp, chỉ 42% trong khu vực công và 64% ở khu vực tư nhân (trong những nước có thông tin) Phần lớn người dân ở các nước đang phát triển không có khả năng chi trả cho thuốc thiết yếu [45], [47]

Mặt dù, thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh nhưng thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy trình: Chẩn đoán, xác định đúng bệnh; Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh; Sàng lọc thuốc theo các tiêu chí tính hiệu quả, tính an toàn nhất và tính phù hợp với hoàn cảnh của người bệnh; Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng; Hướng dẫn và cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc cho người bệnh

Tại Mỹ, theo thống kê, tai biến do sử dụng thuốc không đúng vì thiếu thông tin là một trong các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong (106.000 ca/năm), chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư, tổn phí mỗi năm lên đến 177 tỉ đôla, trong đó 6 – 10% ca tai biến là do tương tác giữa các thuốc với nhau Chính vì vậy, thông tin thuốc là một vấn đề luôn được coi trọng hàng đầu nhằm hướng tới sử dụng thuốc một cách an toàn và hợp lý trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ con người Để hạn chế những rủi ro hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc thì việc hiểu rõ các thông tin về thuốc khi sử dụng là một yếu tố cực kỳ quan trọng [14]

Việc sử dụng, kê đơn thuốc an toàn, hợp lý phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố liên quan đến chu trình quản lý thuốc Từ khâu lựa chọn thuốc phù hợp, đảm bảo tính sẵn có của thuốc theo nhu cầu điều trị đến việc quản lý chất lượng thuốc từ sản xuất bảo quản và sử dụng cho người bệnh Ở các nước phát triển, nhiều vấn đề đã

được giải quyết tốt, như việc quản lý kê đơn, mua bán thuốc, quảng cáo thuốc, kiểm soát chất lượng thuốc song vẫn có tình trạng dùng thuốc quá mức, xu hướng kê đơn có nhiều loại thuốc đang gia tăng Trong khi đó, tại các nước đang phát triển rất nhiều vấn đề đang tồn tại: Việc sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn rất phổ biến Do còn nhiều bất cập trong quản lý, mối đe dọa đầu tiên tới việc

sử dụng thuốc an toàn chính là chất lượng thuốc Nhiều loại thuốc không được phép lưu hành ở các nước phát triển, song vẫn được đăng ký và vẫn được sử dụng ở những nước nghèo Sự tràn ngập các loại thuốc biệt dược vào các nước đang phát triển còn là trở ngại lớn cho việc kiểm soát chất lượng, một khâu rất tốn kém và vì vậy ngăn chặn được thuốc kém phẩm chất hay thậm chí thuốc giả là vấn đề khó khăn [27]

Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng có những

xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc trong đơn Một số nghiên cứu đã cho thấy kê đơn càng có nhiều loại thuốc hay các thuốc càng đắt tiền, thì càng ít người bệnh mua thuốc theo đơn [20] Việc sử dụng nhiều loại thuốc, nhất là thuốc tiêm đã gây những hậu quả lớn, như dịch sốt Lassa ở nhiều nước Tây Phi [49] Theo nhận định của các chuyên gia TCYTTG thì “thầy thuốc ngày nay kê đơn các kháng sinh đắt tiền một cách không đúng có thể gây hậu quả cho người bệnh [48] Đáng tiếc hơn nữa, ở các nước đang phát triển chính thầy thuốc lại thường bán thuốc sau khi khám bệnh [52] Điều này một phần do truyền thống các thầy thuốc theo y học cổ truyền phải bốc thuốc sau khi khám bệnh tạo tâm lý thói quen cho người dân là đến thầy thuốc là phải có thuốc; một phần do cơ chế và sự quản lý ở các nước đang phát triển còn lỏng lẻo Từ đó, có thể dẫn tới việc kê đơn có quá nhiều loại thuốc và thích dùng thuốc tiêm hơn, vì như vậy thu nhập của thầy thuốc sẽ cao hơn [50]

Bên cạnh việc kê đơn nhiều loại thuốc, hay dùng thuốc tiêm, thì việc chỉ định kháng sinh rộng rãi và không đúng là một xu hướng khác cần được quan tâm Lựa chọn sai kháng sinh cùng với việc dùng nhiều thuốc là phổ biến [40] Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), ước tính mỗi năm có khoảng 100 triệu đơn thuốc có kê kháng sinh ở các phòng khám bệnh của bác sỹ tư và có khoảng 50% đơn thuốc đó là không cần thiết [28] Tình trạng kê đơn có quá nhiều thuốc,

lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, được nhắc đến ở rất nhiều các nghiên cứu khác nhau, xảy ra ngay cả những nước đã phát triển Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý, nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn

Sử dụng thuốc không hợp lý và tiếp cận với thuốc thiết yếu đặc biệt là tại tuyến CSSK ban đầu hiện đang là vấn đề nghiêm trọng toàn cầu Trên toàn thế giới hơn 50% các loại thuốc đang được kê đơn, phân phối và bán không hợp lý trong khi

đó 50% người bệnh không sử dụng thuốc đúng cách [50] Vấn đề này nghiêm trọng hơn ở các nước có thu nhập trung bình và thu nhập thấp Tại Philippine, về tính sẵn

có của thuốc thiết yếu tại các cơ sở y tế công lập chỉ bằng một phần ba số thuốc thiết yếu theo danh mục Về sử dụng thuốc an toàn hợp lý, chỉ 20% cơ sở y tế công lập có hướng dẫn điều trị chuẩn và trong những hướng dẫn này không có các thuốc thiết yếu [38, 52]

Cho đến nay, nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở KCB ban đầu ở các nước đang phát triển đã được triển khai với các nội dung chủ yếu về

sử dụng thuốc hợp lý, tính sẵn có của thuốc, đánh giá thực hành kê đơn và kiến thức của người dân về sử dụng thuốc an toàn hợp lý Phương pháp nghiên cứu chủ yếu được áp dụng là điều tra cắt ngang sử dụng bộ chỉ số của TCYTTG thông qua khảo sát bệnh nhân, khảo sát cơ sở cung ứng dịch vụ và phân tích đơn thuốc của một số loại bệnh cấp tính thường gặp như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy…

Thực trạng sử dụng thuốc tại tuyến CSSK ban đầu ở các nước đang phát triển theo kết quả nghiên cứu tổng hợp và phân tích hệ thống từ 679 nghiên cứu tiến hành tại 97 quốc gia của TCYTTG cho thấy: ở hầu hết các khu vực trên thế giới, gần 50% số người bệnh không được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn đối với các bệnh thông thường trong CSSK ban đầu Điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

và sốt rét không được cập nhật thường xuyên; điều trị tiêu chảy không hợp lý Hơn 60% trường hợp viêm phổi được kê 1 kháng sinh hợp lí, và hơn 50% số trường hợp viêm đường hô hấp trên được kê kháng sinh mà hầu hết các trường hợp là không

cần thiết Hơn 40% trẻ em bị tiêu chảy được kê kháng sinh Chỉ khoảng 50% trường hợp bị sốt rét được nhận thuốc chống sốt rét hợp lý [50]

Việc áp dụng Bộ chỉ số của TCYTTG để đánh giá thực trạng kê đơn thuốc không hợp lý được thể hiện ở các chỉ số kê đơn cụ thể: số thuốc trung bình/đơn; tỷ

lệ đơn thuốc có kháng sinh, tỷ lệ đơn thuốc có VTM/khoáng chất, tỷ lệ thuốc được

kê tên gốc; tỷ lệ thuốc được kê là TTY… Các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đã cho thấy một bức tranh không sáng trong việc sử dụng thuốc, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Kết quả của nhiều nghiên cứu đã cho thấy số thuốc trung bình trên đơn ở các nước phát triển dao động từ 1,3 – 2,2 và từ 1,4-4,8 thuốc/đơn ở các nước đang phát triển [56] Nghiên cứu của TCYTTG thực hiện trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ năm 1988 – 2002 có thấy số thuốc trung bình/đơn là 2,39, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 44,8%, tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm là 22,8%, tỷ lệ thuốc được kê tên gốc: 60,3% và tỷ lệ thuốc thiết yếu là 71,9% [55] Trong khi đó, theo khuyến cáo của TCYTTG thì các chỉ số này lần lượt là: <2;

<30%; < 1%; 100%; 100%, các chỉ số này sẽ được mô tả rõ hơn ở phần sau

Một số nghiên cứu sử dụng bộ chỉ số của TCYTTG để đánh giá tình trạng sử dụng thuốc tại tuyến CSSK ban đầu cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc tại 10 trung tâm y tế CSSK ban đầu ở Alexandia, Ai Cập cho thấy số thuốc trung bình/đơn là 2.5, tỷ lệ thuốc được kê tên gốc đạt trên 95%, tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh ở mức xấp xỉ 40% [42] Trong khi đó, kết quả của

1 nghiên cứu tương tự tại miền Đông Ả Rập thì tỷ lệ thuốc được kê tên gốc chỉ đạt 62% [57] Một nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc cũng sử dụng bộ chỉ số của TCYTTG tại Bahrain cũng cho kết quả tương tự: số thuốc trung bình trên đơn là 3.3 nhưng tỷ lệ thuốc được kê tên gốc chỉ đạt 10.2% và tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 45.8% [43] Nghiên cứu khảo sát thực trạng kê đơn thuốc tại Ấn Độ cũng cho kết quả tương tự với số đơn có số trên 3 loại thuốc trở lên chiếm 52,7%, 40% đơn thuốc có kê VTM/khoáng chất và 25% đơn thuốc có kháng sinh, 90% số thuốc được kê theo tên thương mại [58] Một nghiên cứu tại Thái Lan năm 2012 về đánh giá chính sách sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế ở Thái Lan cho cho thấy các chỉ số

kê đơn tại trạm y tế xã đều cao hơn khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới: số thuốc

trung bình/đơn tại TYT xã là 2,74; tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 28,5%, tỷ lệ đơn có thuốc tiêm là 5,3%, tỷ lệ đơn có kê VTM/kháng chất là 14,2%; tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính là 53,6% [54].

Theo kết quả của 1 nghiên cứu tổng quan tài liệu về hệ thống các chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại các được Đông Nam Á cho thấy sử dụng thuốc hợp lý chung được đo lường trong các nghiên cứu Các nghiên cứu đều cho ra kết quả khác nhau ở mỗi quốc gia: số lượng thuốc của mỗi đơn dao động từ 1.4 đến 3.8

Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê đơn từ danh danh mục thuốc thiết yếu được khuyến khích ở một vài cơ sở y tế với tỷ lệ gần 100%, nhưng vẫn thấp ở các khu vực nghiên cứu khác (56%) Khác biệt lớn nhất là tỷ lệ tiêm, 1.3% ở Lào và 32% ở Việt Nam

Kết quả phân tích của các nghiên cứu cho thấy, không chỉ ở các nước đang phát triển mà kể cả ở các nước phát triển cũng đểu phải đối mặt với thực trạng kê đơn thuốc chưa hợp lý của các bác sỹ tại cơ sở y tế, đặc biệt là y tế cơ sở

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng cho thấy số thuốc cung ứng tại trạm, danh mục thuốc BHYT cấp chưa thật phù hợp với nhu cầu điều trị Tổng số thuốc trung bình tại một TYT cho KCB BHYT là 39 loại thuốc là còn quá khiêm tốn so với 300 loại thuốc có danh mục thuốc chủ yếu dùng cho tuyến xã được Bộ Y tế ban hành theo Thông tư 31/2011/TT-BYT [15] Hiện tượng thiếu thuốc BHYT cũng xảy

ra ở một số trạm y tế (khoảng 10% cơ số thuốc do trạm y tế xã đưa lên BV huyện không được đáp ứng) [29] Ngoài ra, việc quản lý thuốc tại trạm y tế xã hiện nay còn gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ trạm y tế có dược tá mới đạt 29,5%, chủ yếu là cán

bộ kiêm nhiệm khá nhiều công việc khác của trạm [34]

Về tình hình sử dụng thuốc BHYT tại trạm y tế, mặc dù chưa tìm thấy tài liệu nào đi sâu đánh giá nhưng cũng theo kết quả khảo sát sơ bộ của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế thì số thuốc trung bình/đơn thuốc cho bệnh viêm đường hô hấp cấp

là 3,6, số ngày sử dụng thuốc kháng sinh thấp dưới 5 ngày cho tất cả các loại kháng sinh [34] Kết quả đánh giá tình hình triển khai thực hiện Chính sách thuốc quốc gia giai đoạn 1996 – 2011 do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế thực hiện cũng cho

thấy thì tỷ lệ thuốc sẵn có trong 30 thuốc thiết yếu được khảo sát tại quầy thuốc trạm y tế xã là 28,3% thấp nhất so với các tuyến Tuy nhiên đơn thuốc có kê kháng sinh tại TYT là 63,5%, cao nhất so với các tuyến, tiếp đó là tuyến huyện 57%, trong khi tuyến TW chưa tới 30% và tuyến tỉnh là 40% Ngoài ra, tỷ lệ đơn thuốc có vitamin tại trạm y tế cũng cao nhất so với các tuyến (54%) Kết quả của khảo sát đánh giá này cũng cho biết có đến 50% số trạm y tế xã không có thuốc trẻ em dưới

6 tuổi trong danh mục 3 thuốc thiết yếu cho trẻ em được khảo sát (Paracetamo hỗn dịch l,4 mg/ml Sirô, Co-trimoxazole, hỗn dịch, 8-40mg và Amoxicillin gói bột pha, 250mg) [35] Tính ứng dụng của Danh mục thuốc thiết yếu tại các cơ sở y tế công lập nói chung là thấp và tuyến cao nhất có tỷ lệ thuốc kê đơn là thuốc thiết yếu là TYT xã nhưng cũng chỉ ở mức 58,4%, trong khi theo số liệu của TCYTTG thì tỷ lệ này ở hầu hết các nước là trên 80% tại các cơ sở công lập nói chung và cũng theo TCYTTG thì chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu/người/năm cũng đủ chữa được 80% các bệnh trong cộng đồng [35], [60]

Một nghiên cứu khác áp dụng Bộ chỉ số của TCYTTG để đánh giá tình hình

sử dụng thuốc tại 1 bệnh viện quận tại TP Hồ Chí Minh cũng đã đưa ra kết quả tương tự: số thuốc kê trung bình trong một đơn là 4 thuốc (TCYTTG: <2 thuốc); tỷ

lệ đơn kê có kháng sinh là 27.37% (TCYTTG: <30%); tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm là 10.61% (TCYTTG: <10%); tỷ lệ kê đơn có Vitamin là 21.65% (TCYTTG: < 3%)

và đặc biệt tỷ lệ thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do BYT ban hành (TT45/BYT) chỉ đạt 34.18% (TCYTTG: 100%)

Kết quả từ nghiên cứu về thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận thuốc, TTY tại tuyến xã của Trần Thị Thoa cho thấy các chỉ số về sử dụng thuốc đều cao hơn mức tối ưu mà TCYTTG khuyến cáo Số thuốc trung bình/đơn đối với bệnh nhân BHYT là 3.2, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh rất cao (hơn 70%) trong khi tỷ

lệ thuốc TTY và tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc lại rất thấp (61,6% và 48,5%) Nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ TTY tại TYT xã rất thấp, khoảng 47% và tỷ lệ này đặc biệt thấp ở các TYT xã có bác sỹ (xấp xỉ 20%) [27]

Một nghiên cứu của Hoàng Thu Thủy và cộng sự, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại TYT xã cũng

cho thấy một bức tranh không mấy khả quan về tình hình sử dụng thuốc tại tuyến y

tế cơ sở hiện nay Tổng số thuốc trung bình/đơn đối với bệnh NKHHTC là 3,64 (thấp nhất là 2,8 và cao nhất là 4,47) Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là rất cao, sát với con số tuyệt đối (98,7%), mặc dù theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế và TCYTTG khuyến cáo sử dụng kháng sinh đối với NKHHTCT là không cần thiết trừ trường hợp xác định có nhiễm trùng Tỷ lệ đơn thuốc có kê VTM/khoáng chất cũng

ở một khoảng cách rất xa so với mức tối ưu của TCYTTG (53,5%) [34]

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước về tình hình sử dụng và kê đơn thuốc tại trạm y tế xã mới chỉ tập trung vào đánh giá tình hình sử dụng TTY tại trạm y tế

và chỉ dừng lại ở quầy thuốc bán lẻ tại trạm Một số nghiên cứu đánh giá về tình hình triển khai KCB BHYT tại trạm y tế xã cũng có đề cập đến vấn đề cung ứng và

sử dụng thuốc BHYT nhưng rất ít và các nghiên cứu này chưa đi sâu phân tích về các chỉ số cụ thể liên quan đến cung ứng cũng như tình hình kê đơn và sử dụng thuốc BHYT hiện nay Trong khi đó, với sự hỗ trợ của TCYTTG, Việt Nam đang tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân chi trả cho thuốc thiết yếu, đặc biệt chú ý đến bảo hiểm toàn diện cho người nghèo; Xây dựng và ban hành Chính sách thuốc generic quốc gia để đảm bảo khả năng chi trả cho các loại thuốc an toàn và chất lượng; Thành lập Hội đồng Chính sách giá thuốc; Đảm bảo sẵn có thuốc thiết yếu ở

cơ sở y tế các cấp, đặc biệt quan tâm tới cơ sở y tế cấp huyện, xã và vùng sâu, vùng

xa [14]

1.5.2 Yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc trong CSSK ban đầu

Kết quả các nghiên cứu đưa ra về các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn của bác sỹ hay cán bộ y tế đều chủ yếu dựa trên kết quả nghiên cứu định tính Trong đó, vấn đề niềm tin của người bệnh đối với chất lượng điều trị và hiệu quả của các loại thuốc đang được sử dụng tại các cơ sở CSSK ban đầu được lưu ý [43] Người bệnh tin rằng những thuốc loại thuốc cung cấp tại các cửa hàng thuốc hoặc công ty dược mang lại hiệu quả khác biệt so với những thuốc sẵn có tại ở các quầy thuốc trong các cơ sở y tế ban đầu và bỏ tiền túi để mua chúng Ngoài ra tác động từ đại diện các công ty dược phẩm với việc cung cấp những ưu đãi cho nhân viên y tế để kê

thuốc theo tên thương hiệu – một thực tế mà chính phủ ở nhiều quốc gia đang cố gắng ngăn chặn [43], [45]

Đa số các nghiên cứu đều đưa ra chỉ số về tỷ lệ đơn thuốc được kê kháng sinh cao hơn mức tối ưu mà TCYTTG khuyến cáo Việc sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh sẽ dẫn đến sự xuất hiện của vi khuẩn kháng thuốc Việc sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý trong y học lâm sàng là phổ biến, đôi khi được sử dụng không đầy đủ và thường được sử dụng cho các nhiễm trùng không do vi khuẩn Nguyên nhân chính dẫn đến vấn đề này là do thiếu các chính sách đồng bộ, thiếu nền giáo dục và sự sẵn có của kháng sinh tại cá quốc gia đang phát triển Trong thảo luận nhóm, các bác sỹ đã giải thích việc kê nhiều đơn thuốc có kháng sinh là do thiếu các hướng dẫ điều trị chuẩn và do nhu cầu của bệnh nhân đối với thuốc kháng sinh, thậm chí trong cá nhiễm khuẩn nhẹ và nhiễm khuẩn do virus [43]

Một nghiên cứu về sử dụng thuốc tại tuyến y tế cơ sở cũng đưa ra một số yếu

tố ảnh hưởng tiêu cực đến kê đơn hợp lý và khuyến khích kê đơn và cung ứng dược phẩm không hợp lý Những nhân tố quan trọng bao gồm thiếu chẩn đoán chuẩn, quá tải bệnh nhân, nhu cầu bệnh nhân, áp lực từ các công ty dược phẩm và thiếu giáo dục cho những người kê đơn về sử dụng thuốc hợp lý Sự khác biệt trong đặc điểm nhân khẩu học của các bác sỹ, hoặc văn hóa và tín ngưỡng cũng có thể ảnh hưởng đến hành vi kê đơn thuốc Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tại các cơ ở y tế tuyến ban đầu ở Ấn Độ để tìm hiểu các mô hình sử dụng thuốc đã chỉ rằng việc kê đơn nhiều thuốc, lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc đắt tiền không cần thiết, kết hợp thuốc, sử dụng nhiều thuốc kháng sinh và thuốc tiêm là những vấn đề phổ biến ra trong sử dụng thuốc không hợp lý [52], [63] Các tài liệu cũng nêu có nhiều yếu tố dẫn đến vấn đề thực hành kê đơn như: Bác sỹ, y tá, dược sỹ và nhân viên y tế không được đào tạo đầy đủ và không cập nhật kiến thức thường xuyên; Quảng cáo quá mức dẫn đến thiếu đạo đức trong quảng cáo thuốc liên quan đến tính hiệu quả điều trị; Kê đơn để thể hiện uy tín và năng lực của bác sỹ và cán bộ y tế do tác động từ quan điểm của người dân cho rằng đơn thuốc càng dài, càng nhiều thuốc thì bác sỹ càng giỏi; Sự quá tải của bệnh nhân…[63]

Các yếu tố cân nhắc khi đưa ra quyết định kê đơn ngoài vấn đề tình trạng bệnh của bệnh nhân là những vấn đề liên quan đến hiệu quả điều trị của thuốc và khả năng chi trả của bệnh nhân Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng đã đưa ra lời giải thích cho việc kê đơn chưa hợp lý tại TYT xã như: tính sẵn có của thuốc, trình

độ của người kê đơn, yếu tố văn hóa làng xã…[20], [27]

1.5.3 Bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em (Acute

upper respiratory infections)

Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính (NKHHCT) là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ

hê thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi và màng phổi NKHHCT

có tỷ lê mắc bệnh cao, chiếm 30 - 35% tổng số các bệnh và được phân loại theo độ tuổi: NKHHCT ở trẻ em (dưới 5 tuổi) và NKHHCT ở người lớn Theo số liệu của

Tổ chức y tế thế giới (1990), trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 14 triêu trẻ em dưới 5 tuổi chết (95% ở các nước đang phát triển), trong đó có 4 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và đây là 1 trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [36]

Ở Viêt Nam nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về

tỷ lê mắc bệnh và tỷ lê tử vong Một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho biết

số trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là 46%, tỷ lê tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 40,8% so với tử vong chung [26]

NKHHCT được chia thành 2 loại: Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính và nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính Các chuyên gia về lâm sàng thường lấy nắp thanh quản làm ranh giới để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và đường

hô hấp dưới: Nếu tổn thương phía trên nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên; tổn thương dưới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp dưới Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính (NKHHTCT) là bệnh lý hay gặp và thường nhẹ, bao gổm các trường hợp viêm mũi - họng, viêm họng, viêm xoang, VA, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm thanh quản Nhiễm khuẩn hô hấp dưới ít gặp hơn nhưng thường nặng, bao gổm các trường viêm phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi [26]

Từ những năm 80 của thế kỷ trước, Tổ chức Y tế thế giới đã có chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu và năm 1984 Viêt Nam đã có chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính [2]

Chẩn đoán và điều trị một số nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính ở trẻ em:

NKHHTCT là bệnh phổ biến nhất tại tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là TYT xã Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính do Bộ Y tế phối hợp với TCYTTG xây dựng là 1 trong những hoạt động thiết yếu của chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em Phần lớn NKHHCT ở trẻ em là nhiễm khuẩn hô hấp trên (2/3 trường hợp) với các bệnh: Viêm mũi họng; Viêm xoang cấp; Viêm họng cấp; Viêm Amidan cấp; Viêm thanh quản và khí quản cấp; Viêm thanh quản tắc nghẽn và Viêm hô hấp trên cấp ở nhiều vị trí (Viêm tai giữa, viêm VA….) Theo

mã bệnh ICD 10 các bệnh trên được xác định trong nhóm nhiễm khuẩn hô hấp trên

ở từ J00 – J06 Mặc dù theo khuyến cáo của TCYTTG việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính là không cần thiết, tuy nhiên trên thực tế, kháng sinh thường được chỉ định trong điều trị và việc lạm dụng kháng sinh

để điều trị cảm lạnh và ho của cán bộ y tế là khá phổ biến tại tuyến y tế cơ sở [20]

Các nguyên nhân chính của NKHHTCT về bản chất là vi rút như rhinovirus, RS virus, influenza, và căn nguyên vi khuẩn bao gồm: S.pneumoniae, K pneumoniae,

H infuenzae, Moraxella catarrhalis, và S aureus [3], [1] [4] Nhiễm khuẩn hô hấp

trên cấp tính ở trẻ em thường ở thể nhẹ với các biểu hiện như ho, sốt, sổ mũi, đau tai, đau họng… được khuyến cáo hạn chế dùng thuốc, đặc biệt là kháng sinh và thay vào đó là theo dõi và chăm sóc tại nhà trừ trường hợp được xác định là có nhiễm khuẩn thì có thể dùng kháng sinh và một số thuốc hỗ trợ Việc kê liều kháng sinh có thể được tổng hợp ở bảng sau:

Bảng 2: Liều dùng một số kháng sinh trong điều trị NKHHTCT ở trẻ em

(250mg)

Amoxicilin (250mg)

Cefalexin 250mg

Đa số các trường hợp Viêm họng cấp là do virus và sử dụng kháng sinh

là không cần thiết Trong trường hợp xác định Viêm họng cấp do liên cầu khuẩn có thể dùng liều kháng sinh như sau:

62,5mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

120mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

125mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

125mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

240mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

125mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

250mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

480mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

250mg/lần

lần/ngày x 5-7 ngày

Điều trị tương tự như viêm họng cấp

Nguồn: Xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, Bộ Y tế, 2003 [4]

Kết quả một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh ở khu vực nông thôn Việt Nam cho thấy mặc dù có các tài liệu hướng dẫn điều trị nhưng kiến thức về sử dụng kháng sinh không đúng và việc không tuân thủ theo các hướng dẫn này dẫn đến tình trạng xử lý viêm đường hô hấp cấp không hợp lý của các cán bộ y tế Kháng sinh thường được chỉ định để điều trị cảm lạnh và ho thông thường Ngoài

ra, liều dùng và quá trình điều trị cũng thường không tuân thủ theo hướng dẫn [20] Một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế được thực hiện năm 2011

về đánh giá tình hình KCB BHYT đã cho thấy khá rõ việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị NKHHTCT với tỷ lệ đơn có kê kháng sinh lên tới gần tuyệt đối (98,8%-100%) [34 ]

Đối với trẻ bệnh, các bà mẹ thường tự kê đơn, 82% trẻ có ít nhất một triệu chứng viêm đường hô hấp cấp đã được điều trị với kháng sinh Năm 1999 kháng sinh, được sử dụng phổ biến nhất bao gồm: ampicillin hoặc amoxicillin (86%), penicillin (12%), erythromycin (5%), tetracyclin (4%) và streptomycin (2%) Kháng sinh được dùng khoảng 3 ngày, quá ngắn cho điều trị nhiễm khuẩn với thời gian điều trị tối thiểu được khuyến cáo là 5 ngày Năm 2007, xu hướng sử dụng kháng sinh đã thay đổi, cephalosporins đường uống được dùng phổ biến đối với các bệnh

có triệu chứng nặng Các kháng sinh thường dùng là: ampicillin hoặc amoxillin (49%), cephalosporin thế hệ 1, đường uống (27%) [20]

NKHHCT là bệnh phổ biến tại cộng đồng và có phác đồ điều trị rõ ràng, nên thường được lựa chọn trong các nghiên cứu để đánh giá thực trạng kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở Nghiên cứu này tiến hành đánh giá tình hình kê đơn thuốc BHYT tại TYT xã và chọn bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em là bệnh phổ biến và có khả năng điều trị được tại TYT xã để phân tích tính

an toàn, hợp lý trong kê đơn thuốc BHYT tại TYT xã

1.6 Khung lý thuyết

Việc sử dụng thuốc thường được nhìn nhận từ 2 góc độ của nhà cung ứng dịch vụ và người bệnh, có nghĩa là từ việc kê đơn, sử dụng thuốc đúng người, đúng bệnh, an toàn, hợp lý của cán bộ y tế đến hành vi sử dụng thuốc của người bệnh để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả Nghiên cứu này sẽ chỉ tập trung

phân tích về tình hình sử dụng thuốc từ phía người cung ứng dịch vụ Quy trình quản lý thuốc từ “Lựa chọn”, “Mua sắm” đến “Phân phối/cấp phát” được nhìn nhận

là những yếu tố tác động tới hành vi kê đơn Từ việc tìm hiểu về thực trạng kê đơn thuốc trong KCB BHYT, nghiên cứu cũng muốn đi sâu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng ở từng khâu trong chu trình quản lý thuốc từ việc lựa chọn, tiếp nhận đến phân phối thuốc BHYT tới hành vi kê đơn của cán bộ y tế Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến công tác quản lý từ hệ thống và các yếu tố từ phía bệnh nhân cũng được xác định là có khả năng ảnh hưởng tới hành vi kê đơn thuốc Xuất phát từ những gợi ý trên, khung lý thuyết được đưa ra như sau: