Thực trạng chuyển tuyến của các bệnh nhân bảo hiểm y tế từ bệnh viện huyện lên bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

Với cách phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật như vậy, trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh, nếu bệnh của họ không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN ĐĂNG NGUYÊN

THỰC TRẠNG CHUYỂN TUYẾN CỦA CÁC BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ TỪ BỆNH VIỆN HUYỆN LÊN BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

THÁI BÌNH – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN ĐĂNG NGUYÊN

THỰC TRẠNG CHUYỂN TUYẾN CỦA CÁC BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ TỪ BỆNH VIỆN HUYỆN LÊN BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số: 60.72.03.01

Cán bộ hướng dẫn: 1 TS Vũ Trung Kiên

2 TS Trần Thị Phương

THÁI BÌNH - 2016

LỜI CẢM ƠN

Sau 2 năm học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Y Dược Thái Bình đến nay tôi đã hoàn thành khóa học và hoàn thiện được bản luận văn tốt nghiệp của mình Nhân dịp này, tôi xin chân thành cám ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, các phòng chức năng, Khoa Y tế công cộng và các bộ môn liên quan thuộc Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã cung cấp cho tôi những kiến thức chuyên môn cơ bản, các phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập cũng như triển khai đề tài cao học

Tôi xin trân trọng cảm ơn: TS Vũ Trung Kiên, TS Trần Thị Phương những người thầy/cô đã tận tình giúp đỡ tôi tích lũy kiến thức và phương pháp tư duy khoa học giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, Ban Giám đốc và lãnh đạo các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Ninh Bình, các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã nhiệt tình cộng tác, động viên, giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thiện luận văn này

Thái Bình, tháng 6 năm 2016

Nguyễn Đăng Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc đăng tải trong bất kỳ tài liệu khoa học nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Đăng Nguyên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

BYT : Bộ Y tế

KBCB : Khám bệnh, chữa bệnh

NHS : Nữ hộ sinh

TT : Thông tƣ

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 4

1.1.3 Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 4

1.1.4 Chuyển tuyến điều trị 5

1.1.5 Nguyên tắc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 5

1.1.6 Các tuyến chuyên môn kỹ thuật 5

1.1.7 Các hình thức chuyển tuyến 7

1.1.8 Điều kiện chuyển tuyến 7

1.1.9 Thủ tục chuyển tuyến 9

1.2 Chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám chữa bệnh 11

1.2.1.Chỉ đạo tuyến mục đích, ý nghĩa 11

1.2.2 Tổ chức màng lưới chỉ đạo tuyến hiện nay 12

1.3 Thực trạng về công tác chỉ đạo tuyến hiện nay 18

1.4 Sự hài lòng của khách hàng sử dụng dịch vụ y tế 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu 24

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 28

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 29

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.5 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thực trạng công tác chuyển tuyến 33

3.2 Một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến công tác chuyển tuyến 42 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Thực trạng công tác chuyển tuyến 55

4.2 Một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến công tác chuyển tuyến 64 KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về nơi chuyển viện 35

Bảng 3.5 Chẩn đoán chuyển viện (n=408) 36

Bảng 3.6 Chẩn đoán tuyến trên (n=408) 37

Bảng 3.7 Chẩn đoán khác biệt giữa bệnh viện Huyện với Bệnh viện tỉnh 38

Bảng 3.8 Đặc điểm tình trạng bệnh nhân lúc chuyển viện 38

Bảng 3.9 Đặc điểm thời gian chuyển viện đến bệnh viện tỉnh 38

Bảng 3.10 Đặc điểm về phương tiện chuyển viện 40

Bảng 3.11 Phân loại Bệnh viện chuyển tuyến của Người bệnh 41

Bảng 3.12 Kết quả điều trị và xử lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 41

Bảng 3.13 Lý do bác sĩ tuyến dưới khuyên chuyển tuyến (n=240) 42

Bảng 3.14 Lý do người bệnh/người nhà xin chuyển tuyến (n=168) 42

Bảng 3.15 Ý kiến của người bệnh/người nhà về quy trình chuyển viện ở tuyến dưới 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được bác sĩ giải thích tình hình bệnh tật trước khi chuyển tuyến 43

Bảng 3.17 Tỷ lệ người dân cho rằng khám bệnh ở bệnh viện tỉnh là rất đông 44

Bảng 3.18 Tỷ lệ người dân cho rằng phải chờ đợi lâu để được khám bệnh và điều trị ở bệnh viện tỉnh 44

Bảng 3.19 Tỷ lệ người dân hài lòng khi được khám bệnh và điều trị ở bệnh viện tỉnh 44

Bảng 3.20 Tỷ lệ người dân có nhu cầu được chuyển viện lên tuyến cao hơn 45

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bệnh nhân và hình thức

chuyển tuyến 45Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của bệnh nhân và hình thức

chuyển tuyến 46Bảng 3.23 Mối liên quan giữa khoảng cách từ nhà của bệnh nhân đến bệnh

viện huyện và hình thức chuyển tuyến 46Bảng 3.24 Mối liên quan giữa khoảng cách từ nhà của bệnh nhân đến bệnh

viện tỉnh và hình thức chuyển tuyến 47Bảng 3.25 Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế của bệnh nhân và hình thức

chuyển tuyến 47Bảng 3.26 Mối liên quan giữa số lần đã chuyển tuyến của bệnh nhân và hình

thức chuyển tuyến 48Bảng 3.27 Mối liên quan giữa việc có người quen công tác ở bệnh viện và

hình thức chuyển tuyến của bệnh nhân 48Bảng 3.28 Mối liên quan giữa khả năng chi trả viện phí của bệnh nhân và

hình thức chuyển tuyến 49Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tình trạng người bệnh chuyển tuyến với nơi

tiếp nhận người bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 49Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tình trạng người bệnh chuyển tuyến với sử

dụng phương tiện chuyển tuyến 50Bảng 3.31 Mối liên quan giữa thực hiện giải thích tình hình bệnh tật cho

người bệnh của bác sỹ với tình trạng người bệnh khi chuyển 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm đối tượng chuyển viện 36Biểu đồ 3.2 Nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến tại BV đa khoa tỉnh 39Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người bệnh được nhân viên y tế hộ tống trong tình trạng

cấp cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội càng phát triển thì nhu cầu về khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng cao Tâm lý chung của người bệnh nói chung và người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng ở tuyến dưới muốn chuyển lên tuyến trên để điều trị Do đó, tình trạng vượt tuyến ngày càng nhiều gây ra lãng phí tốn kém cho người bệnh và gia đình người bệnh cũng như dẫn đến tình trạng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên

Ở Việt Nam, Bộ Y tế phân chia theo trình độ chuyên môn, kỹ thuật gồm 4 tuyến: tuyến Trung ương (Tuyến 1), tuyến tỉnh (Tuyến 2), tuyến huyện (Tuyến 3) và tuyến cơ sở (Tuyến 4) [5] Trong đó, tuyến trung ương chỉ đạo tuyến tỉnh, tuyến tỉnh chỉ đạo tuyến huyện, tuyến huyện chỉ đạo tuyến xã

Với cách phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật như vậy, trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh, nếu bệnh của họ không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì sẽ chuyển người bệnh lên tuyến liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2 và tuyến

2 chuyển lên tuyến 1 [5] Với người bệnh có thẻ BHYT cũng được chuyển theo nguyên tắc tương tự: từ tuyến khám chữa bệnh ban đầu lên tuyến liền kề

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, theo phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật của Bộ y tế và Sở Y tế Ninh Bình là Bệnh viện hạng 1 trực thuộc Sở Y

tế Ninh Bình Để thực hiện nhiệm vụ và chức năng của mình, trong đó việc chỉ đạo tuyến dưới là một trong những nhiệm vụ quan trọng, bệnh viện đã sớm thành lập phòng Đào tạo – chỉ đạo tuyến và đi vào hoạt động từ tháng 7 năm 2010 đến nay Biên chế của phòng gồm 1 trưởng phòng, 1 phó trưởng phòng, 5 chuyên viên, các cán bộ này đều làm việc chuyên trách không kiêm nhiệm các công việc khác Ngoài ra, Ban giám đốc còn cử 01 đồng chí phó giám đốc phụ trách công tác đào tạo – chỉ đạo tuyến chỉ đạo trực tiếp Bám sát

vào các chức năng và nhiệm vụ của phòng, lãnh đạo phòng đã chủ động xây dựng kế hoạch hoạt động, tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến, tổ chức và thực hiện có hiệu quả công tác chỉ đạo tuyến dưới về đào tạo, chuyển giao, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật khi tuyến dưới yêu cầu Đặc biệt, phòng còn chú trọng đến công tác giao ban chuyển tuyến, trong

đó chú trọng đến vấn đề chuyển tuyến từ các bệnh viện đa khoa tuyến huyện đến bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình mỗi quý một lần Việc làm này nhằm mục đích tìm hiểu nguyên nhân, giải quyết tháo gỡ các khó khăn gặp phải trong quá trình khám chữa bệnh của các bệnh viện huyện đồng thời cũng là dịp để các bệnh viện học tập và chia sẻ kinh nghiệm quản lý, điều trị, chăm sóc người bệnh và rút kinh nghiệm về công tác chuyển tuyến, qua đó góp phần nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh của các bệnh viện tuyến huyện; giảm tần suất người bệnh phải chuyển tuyến, vượt tuyến lên bệnh viện

đa khoa tỉnh

Xác định được tầm quan trọng của công tác chuyển tuyến chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng chuyển tuyến của các bệnh nhân bảo

hiểm y tế từ bệnh viện huyện lên bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” với

hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả thực trạng chuyển tuyến của các bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y

tế từ bệnh viện huyện lên bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến chuyển tuyến của các bệnh

nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại Ninh Bình

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Một số khái niệm

- Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực

thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng

để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận

- Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã

được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh

- Người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

- Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là văn bản do cơ quan

nhà nước có thẩm quyền cấp cho người có đủ điều kiện hành nghề theo quy định của Luật này (sau đây gọi chung là chứng chỉ hành nghề)

- Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là văn bản do cơ quan nhà

nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện hoạt động theo quy định của Luật này (sau đây gọi chung là giấy phép hoạt động)

- Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là người đã được cấp chứng

chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung là người hành nghề)

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được

cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện

- Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng

bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi

phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý

bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp

đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế [23], [24]

1.1.2 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm

y tế

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải

có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [23]

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y

tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.3 Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân

vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế [23]

1.1.4 Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

1.1.5 Nguyên tắc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh (Phân tuyến kỹ thuật) là phân loại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định tại Điều 81 của Luật khám bệnh, chữa bệnh [24]

- Căn cứ vào yêu cầu về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện

kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật

- Việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.6 Các tuyến chuyên môn kỹ thuật

- Tuyến trung ương (tuyến 1) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây [6]:

+ Bệnh viện hạng đặc biệt;

+ Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế;

+ Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y

tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật;

- Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tuyến 2) bao gồm các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

+ Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế;

+ Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

+ Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh;

+ Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh

- Tuyến xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là tuyến 4) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân phù hợp với quy định của Thông tư 14/2014/TTBYT [6]

Theo quy định hiện hành thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo hỗ trợ về chuyên môn, kỹ thuật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới, Bệnh viện đa khoa tinh Ninh Bình là Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình phải có trách nhiệm chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn, kỹ thuật cho các Bệnh viện đa khoa tuyến Huyện trong tỉnh Khi người bệnh ở tuyến 3 (tuyến Huyện) chuyển tuyến về Bệnh viện Đa khoa tỉnh thì bệnh viện Đa khoa tỉnh tiếp nhận và khám chữa bệnh tiếp theo, chuyển tuyến phải tuân theo các điều kiện, thủ tục theo hướng dẫn của thông tư 14/2014/ TT-BYT ngày 14/4/2014

1.1.7 Các hình thức chuyển tuyến

- Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

+ Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

+ Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 thông tư 14/2014/ TT-BYT ngày 14/4/2014

- Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến

1.1.8 Điều kiện chuyển tuyến

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau:

+ Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có

thẩm quyền về Y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về Y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

+ Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về Y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

+ Trước khi chuyển tuyến người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị

+ Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về Y tế phê duyệt

- Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

+ Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

+ Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

Khái niệm chuyển đúng tuyến, vượt tuyến: Các trường hợp chuyển

người bệnh theo Quy định tại các mục trên của điều kiện chuyển tuyến gọi là chuyển đúng tuyến và ngược lại gọi là vượt tuyến

+ Ký giấy chuyển tuyển tuyến theo mẫu quy định;

+ Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển đến, kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

+ Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

+ Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển đến;

+ Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến

Thông tin về chuyển tuyến được các cơ sở y tế chuyển đi và nơi nhận người bệnh chuyển đến lưu giữ theo quy định của bộ Y tế

Hiện nay các nghiên cứu, tổng kết về vấn đề chuyển tuyến chưa được

đề cập nhiều, chính vì vậy việc thực hiện nghiên cứu này là thực sự cần thiết Kết quả của đề tài sẽ giúp cho lãnh đạo các bệnh viện Đa khoa tuyến Huyện trong tỉnh nắm được thực trạng của công tác chuyển tuyến ở mỗi đơn vị mình

về các thủ tục, điều kiện, chuyển tuyến của người bệnh đã làm tốt chưa, số lượng người bệnh chuyển tuyến như thế nào nhiều hay ít so với các đơn vị bạn, số ca chuyển đúng tuyến và vượt tuyến ra sao đặc biệt các mặt bệnh đã chuyển từ các bệnh viện Huyện đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Với các các cơ sở Khám và chữa bệnh thì người bệnh là trung tâm, không có người bệnh đến khám và chữa bệnh, họ cứ xin chuyển viện đến các tuyến cao hơn thì sẽ ảnh hưởng nhiều đến các đơn vị đó về nhiều lĩnh vực như

vỡ quỹ khám chữa bệnh, gây quá tải cho các bệnh viện tuyến trên vv Bên cạnh đó đề tài này giúp lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến Huyện có biện pháp khắc phục và hạn chế số lượng người bệnh phải chuyển tuyến trên, lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh cũng thấy được các thông tin về nhóm bệnh chuyển đến nhiều từ các bệnh viện tuyến huyện từ đó xây dựng kế hoạch giúp đỡ họ

về chuyên môn kỹ thuật thông qua nhiều hình thức như đào tạo lại, đào tạo tại chỗ cầm tay chỉ việc, cử cán bộ đi luân phiên tăng cường theo đề án 1816 của

Bộ Y tế, đề án bệnh viện vệ tinh

Đề tài cũng là cơ sở để giúp lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh tham mưu cho Sở Y tế Ninh Bình có cái nhìn tổng thể về công tác chuyển tuyến của ngành, biết được Bệnh viện huyện nào chuyển tuyến nhiều nhất, ít nhất, nhóm bệnh nào chuyển nhiều từ các tuyến huyện phải chuyển tuyến tỉnh cũng như các đơn vị đó đã làm tốt công tác chuyển tuyến theo đúng tinh thần chỉ đạo của Bộ y tế tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 [5] quy định chi tiết về phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật đối với hệ thống khám bệnh, chữa bệnh và thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 [6] quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hay không? Từ chỗ

có được các thông tin đó Lãnh đạo Sở Y tế sẽ có phương án chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong ngành thực hiện tốt công tác chuyển tuyến, giao ban chuyển tuyến có như vậy mới hạn chế được số người bệnh phải chuyến tuyến lên tuyến trên, người bệnh được hưởng các dịch vụ khám và chữa bệnh ngay tại cơ sở, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và một phần nào

đó sẽ làm giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên

1.2 Chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám chữa bệnh

1.2.1 Chỉ đạo tuyến mục đích, ý nghĩa

Chỉ đạo tuyến là hoạt động hỗ trợ tuyến dưới của các cơ sở khám bệnh chữa bệnh tuyến trên về chuyên môn, nghiệp vụ trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đặc biệt là việc thực hiện các kỹ thuật y tế: đào tạo, chuyển giao kỹ thuật, hội chẩn, hỗ trợ nhân lực [10]

Công tác chỉ đạo tuyến là một trong những nhiệm vụ quan trọng của ngành Y tế Trong những năm qua, Bộ Y tế đã chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện công tác chỉ đạo tuyến nhằm đưa những dịch vụ kỹ thuật y tế đến gần dân, góp phần thực hiện công bằng và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân

Quy chế bệnh viện năm 1997 quy định: Chỉ đạo tuyến về khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo là trách nhiệm của bệnh viện Nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đưa dịch vụ kỹ thuật y tế đến gần nhân dân, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đảm bảo

sự công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế và đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, giảm tình trạng quá tải cho bệnh viện tuyến Trung ương, Bộ Y tế luôn quan tâm, chú trọng chỉ đạo thực hiện nhiệm

vụ chỉ đạo tuyến Trải qua các thời kỳ hình thành, phát triển, ngành y tế luôn coi chỉ đạo tuyến là một nhiệm vụ quan trọng của các bệnh viện

Thực hiện quản lý chuyển tuyến với quy định cụ thể về thông tin hai chiều, phản hồi thông tin người bệnh chuyển tuyến, báo cáo chuyển tuyến giữa tuyến trên và tuyến dưới trong hệ thống khám bệnh, chữa bệnh giúp phát hiện sai sót chuyên môn tuyến dưới, năng lực, trình độ chuyên môn tuyến dưới từ đó

có thể xác định nhu cầu đào tạo nâng cao năng lực tuyến dưới Việc thực hiện tốt thông tin hai chiều trong Hệ thống chuyển tuyến nói riêng, hoạt động chỉ đạo tuyến nói chung sẽ đảm bảo được mối quan hệ chặt chẽ giữa các cấp của

hệ thống y tế và giúp đảm bảo người dân nhận được sự chăm sóc tốt nhất ngay tại địa phương Sự gắn kết của các tuyến y tế trong hoạt động chỉ đạo tuyến, chuyển tuyến giúp tăng cường hiệu quả của các nguồn lực của bệnh viện và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, hỗ trợ cho y tế tuyến dưới nâng cao năng lực và tăng cường tiếp cận chăm sóc chất lượng tốt hơn

1.2.2 Tổ chức màng lưới chỉ đạo tuyến hiện nay

1.2.2.1 Phòng Chỉ đạo tuyến thuộc Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

- Phòng Chỉ đạo tuyến và luân phiên luân chuyển cán bộ trực thuộc Cục Quản lý khám, chữa bệnh -Bộ Y tế được thành lập, kiện toàn theo Quyết định

số 982/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009, Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 8 tháng 2 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế

- Chức năng, nhiệm vụ: là bộ phận chuyên trách có chức năng giúp Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh thực hiện các nhiệm vụ được Bộ trưởng

Bộ Y tế giao cho trong lĩnh vực chỉ đạo tuyến, thực hiện Đề án bệnh viện vệ tinh, Đề án bác sĩ gia đình, Đề án và công tác đào tạo, chuyển giao kỹ thuật theo Đề án 47, Đề án 930

- Cơ cấu tổ chức, nhân lực: Gồm 01 trưởng phòng và 04 cán bộ

1.2.2.2 Trung tâm đào tạo, chỉ đạo tuyến trực thuộc các bệnh viện Hạng đặc biệt, Hạng I trực thuộc Bộ Y tế

- Trung tâm đào tạo, chỉ đạo tuyến: Là đơn vị trực thuộc bệnh viện và chịu sự quản lý toàn diện của giám đốc bệnh viện Tính đến tháng 5/2014 đã

có 16 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế được phê duyệt thành lập trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

- Chức năng: tham mưu, giúp giám đốc bệnh viện xây dựng chiến lược tổng thể, tổ chức thực hiện và quản lý tập trung việc thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong khám, chữa bệnh; đào tạo bồi dưỡng nâng cao năng lực chuyên môn, chuyển giao công nghệ kỹ thuật y học cho tuyến dưới; chỉ đạo kỹ thuật cho tuyến dưới, cử cán bộ đi luân phiên và chịu trách nhiệm trước Giám đốc bệnh viện về toàn

bộ hoạt động đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và luân phiên cán

đẳng và trung cấp y, triển khai các loại hình đào tạo dài hạn, có bằng cấp chính quy, bác sĩ chuyên khoa I, bác sĩ chuyên khoa II; hợp tác, liên kết đào tạo nguồn nhân lực y tế và phát triển năng lực khám chữa bệnh của các tuyến điều trị với các dự án, đề án, chương trình, tổ chức trong nước và quốc tế

+ Nghiên cứu khoa học: điều phối, quản lý việc thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước, cấp Bộ và cấp cơ sở về hoạt động chuyên môn và quản lý y tế

+ Chỉ đạo tuyến và luân phiên cán bộ: lập kế hoạch chỉ đạo tuyến, cử cán

bộ chuyên môn luân phiên hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới thường xuyên và đột xuất khi có nhu cầu Tổ chức triển khai thực hiện các hoạt động hướng về cộng đồng, các chương trình y tế quốc gia, chăm sóc sức khỏe ban đầu; theo dõi, đôn đốc kiểm tra, đánh giá hiệu quả công tác chỉ đạo tuyến và luân phiên cán bộ hỗ trợ chuyên môn tuyến dưới; định kỳ sơ kết, tổng kết với tuyến dưới

để có thông tin hai chiều, rút kinh nghiệm trong thực hiện, điều chỉnh hoạt động chỉ đạo tuyến và luân phiên cán bộ phù hợp với nhu cầu; thống kê, lưu trữ các tài liệu về hoạt động chỉ đạo tuyến, luân phiên cán bộ của bệnh viện

- Cơ cấu tổ chức, nhân lực, kinh phí hoạt động

+ Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến:

Cơ cấu tổ chức : trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến có giám đốc và các phó giám đốc ; các phòng chức năng : Ph̀òng đào tạo; phòng chỉ đạo tuyến và luân phiên; phòng nghiên cứu khoa học; văn phòng trung tâm nhân lực: 20 -

30 cán bộ và các cộng tác viên do giám đốc bệnh viện quyết định theo nhu cầu chuyên môn và qui mô, phạm vi hoạt động của trung tâm

Kinh phí hoạt động từ nguồn Ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn kinh phí hợp pháp khác

+ Phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến:

Cơ cấu tổ chức: phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến có trưởng phòng và các phó trưởng phòng; gồm ba bộ phận chức năng: chỉ đạo hoạt động chuyên khoa tuyến dưới; đào tạo cán bộ chuyên khoa, nghiên cứu khoa học Nhân lực, kinh phí: do giám đốc bệnh viện giao trong tổng biên chế và kinh phí chung của bệnh viện

- Cơ chế hoạt động:

+ Trung tâm/phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến chịu sự quản lý toàn diện của Giám đốc bệnh viện theo qui định của pháp luật và có mối quan hệ phối kết hợp với các khoa, phòng của bệnh viện trong việc thực hiện nhiệm vụ

+ Trung tâm/phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến có mối quan hệ hợp tác, liên kết đào tạo nguồn nhân lực y tế và phát triển năng lực khám chữa bệnh của các tuyến điều trị với các dự án, đề án, chương trình, tổ chức trong nước

và quốc tế và các cơ sở đào tạo khác

1.2.2.3 Phòng Chỉ đạo tuyến trực thuộc các bệnh viện Hạng I

- Phòng chỉ đạo tuyến là phòng nghiệp vụ chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện và chịu trách nhiệm trước giám đốc về toàn bộ hoạt động công tác chỉ dạo tuyến (chỉ áp dụng cho bệnh viện hạng I)

+ Phối hợp các chuyên khoa tổ chức thực hiện đào tạo liên tục cho cán

bộ tuyến dưới, đồng thời làm tốt công tác nghiên cứu khoa học

+ Định kỳ sơ kết, tổng kết, đúc rút kinh nghiệm về công tác chỉ đạo tuyến, trình giám đốc Bệnh viện vào báo cáo cấp trên

+ Tổ chức thống kê, lưu trữ hồ sơ theo đúng quy chế bệnh viện

- Tổ chức: phòng chỉ đạo tuyến có trưởng ph̀ng và 01 phó trưởng phòng Phòng có các bộ phận: chỉ đạo hoạt động chuyên khoa ở tuyến dưới; đào tạo cán bộ chuyên khoa; nghiên cứu khoa học

1.2.2.4 Bộ phận chỉ đạo tuyến thuộc phòng kế hoạch tổng hợp các bệnh viện Hạng II, Hạng III

Bệnh viện Hạng II, Hạng III theo quy định tại Quy chế bệnh viện năm

1997, không có phòng chỉ đạo tuyến 5 nhiệm vụ chỉ đạo tuyến sẽ được thực hiện bởi bộ phận chỉ đạo tuyến trực thuộc phòng kế hoạch tổng hợp

Nhiệm vụ: Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo tuyến dưới phát triển kỹ thuật chuyên khoa để nâng cao chất lượng cấp cứu - chẩn đoán

và điều trị chuyên khoa trong địa phương Kết hợp với các cơ sở y tế tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sóc sức khoẻ ban đầu trong địa phương

MẠNG LƯỚI CHỈ ĐẠO CHUYỂN TUYẾN TRONG HỆ THỐNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1.3 Thực trạng về công tác chỉ đạo tuyến hiện nay

Thực hiện Nghị quyết số 46/NQ-TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị, thời gian qua, ngành y tế nói chung, hệ thống khám, chữa bệnh nói riêng đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Cơ sở vật chất, trang thiết bị các bệnh viện được đầu tư, phát triển, khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của người dân được cải thiện, tuổi thọ trung bình của người dân tăng, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em giảm, nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi, tuy nhiên vẫn phải đối mặt với nhiều khó khăn, bất cập, thách thức:

Mô hình bệnh tật: Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác, hiện nay phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép Tỷ lệ mắc bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng có xu hướng giảm nhưng vẫn ở mức khá cao, trong khi nhóm các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích tăng nhanh, đồng thời một

số bệnh lây nhiễm có tỷ lệ gia tăng: chân tay miệng, quai bị, thủy đậu…

Nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân ngày càng cao, vấn đề chăm sóc sức khỏe cũng có nhiều thay đổi [36], [45] Với trình độ dân trí ngày càng được nâng cao, việc tiếp cận dễ dàng với các thông tin về bệnh tật , về phương pháp chẩn đoán , điều trị mới , giao thông thuận lợi , người dân luôn mong muốn, đ̀òi hỏi được chẩn đoán, điều trị bằng các kỹ thuật tốt hơn , được chăm sóc vào thời điểm thuận lợi hơn , thái độ phục vụ ân cần , chu đáo, bệnh ph̀ng đầy đủ tiện nghi hơn , phương thức quản lý và chi trả viện phí giản tiện hơn , sẵn sàng từ chối những dịch vụ y tế mà hiệu quả k hông rõ ràng, lựa chọn các

sơ sở khám, chữa bệnh mà bản thân cho là tốt hơn Các cơ sở khám, chữa bệnh đã và đang nỗ lực để có thể từng bước đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao của người bệnh và cộng đồng [52], [57]

Bất cập về nguồn nhân lực: Số lượng nhân lực y tế cho lĩnh vực khám chữa bệnh còn thiếu so với định mức biên chế và nhu cầu thực tế Số bác sỹ trong cả nước đạt 6,59 bác sỹ/1 vạn dân Đây là một tỷ lệ thấp so với nhiều

nước trong khu vực Phân bố nhân lực y tế không đồng đều và tình trạng thiếu nhân lực y tế ở tuyến dưới, đặc biệt là tình trạng thiếu các bác sỹ có trình độ các chuyên khoa: Nhi, tâm thần, lao, đặc biệt thiếu các bác sỹ chuyên môn tay nghề cao Đặc biệt miền núi, vùng sâu, vùng xa thiếu trầm trọng cán bộ y tế Tây Bắc, Tây Nguyên, Đồng bằng sông Cửu Long có số cán bộ y tế /1 vạn dân thấp hơn nhiều so với số trung bình của cả nước

Đa số cán bộ vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn làm việc trong môi trường trang thiết máy móc khám chữa bệnh thiếu thốn, lạc hậu, không có thầy hướng dẫn, không có điều kiện tiếp cận với các phương pháp chẩn đoán, điều trị tiên tiến, điều kiện học tập hạn chế dẫn tới trình độ chuyên môn hạn chế Vì vậy, tuyến dưới, vùng miền núi, vùng sâu vùng xa, chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh kém hơn hẳn.Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế hiện đại của người dân tuyến dưới, vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế kém phát triển là rất hạn chế, dẫn đến sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Vấn đề quá tải ở bệnh viện tuyến trên trong nhiều năm qua đã và đang

là vấn đề nổi cộm: 2 - 3 người bệnh chung một giường là tình trạng diễn ra ở nhiều bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh, công suất giường bệnh lên tới 120-160%, đặc biệt tại các bệnh viện Trung ương ở hai thành phố lớn đối với các chuyên khoa ung bướu, tim mạch, ngoại chấn thương, sản, nhi, đa khoa như: K, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Nhi Trung ương, Phụ sản Trung ương, bệnh viện Từ Dũ, Ung bướu TP.HCM…công suất sử dụng giường vượt 165%, thậm trí trên 200% [11], [13], [18], [27]

Một nghiên cứu của Nguyễn Văn Cư năm 2011 [14] về nguyên nhân quá tải bệnh nhân khám ngoại trú tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: có quá tải bệnh nhân tại khoa khám ngoại trú Bệnh viện Từ

Dũ vì mỗi bác sĩ khám trung bình 50 mỗi ngày và luôn vượt chỉ tiêu giao, nên thời gian bác sĩ khám cho một bệnh nhân ít, kéo theo bao sự phiền hà của

bệnh nhân Đa số bệnh nhân tập trung khám vào buổi sáng Khám tổng quát chiếm hơn ¼ các trường hợp (bệnh nhân của TPHCM gấp hai lần các tỉnh) như: bệnh huyết trắng (các tỉnh 21,7% và tại TPHCM là 9,3%) Bệnh nhân có giấy giới thiệu là 3,8%, chuyển từ Bệnh viện tuyến dưới lên là 4,2% và tự đến chiếm tỷ lệ cao 92,0%, điều này phản ảnh tình trạng bệnh nhân vượt tuyến Y

tế cơ sở

Để giải quyết các bất cập nêu trên, trong nhiều năm qua ngành y tế đã

có nhiều giải pháp, tăng cường hoạt động chỉ đạo tuyến, đào tạo, chuyển giao

kỹ thuật nhằm không ngừng nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới là một trong các giải pháp quan trọng

cơ sở vật chất của bệnh viện, giao tiếp của nhân viên y tế với bệnh nhân, cách thức tổ chức quy trình khám, chữa bệnh, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh [16]

Sự hài lòng của khách hàng khi sử dụng dịch vụ y tế phụ thuộc rất nhiều vào kết quả của công tác khám, chữa bệnh, vào các mối quan hệ phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh Vì thế, đánh giá sự hài lòng của khách hàng trong trường hợp này thực chất là đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế [16] Như vậy, chất lượng dịch vụ y tế được cấu thành bởi 2 yếu tố Đó là chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng Việc đánh giá chất lượng kỹ thuật đòi hỏi người đánh giá phải có những kiến thức chuyên sâu về ngành y mới

có thể thực hiện được Vì thế trong giới hạn và khả năng của mình, chúng tôi chỉ đi sâu đánh giá chất lượng chức năng của dịch vụ y tế

Đánh giá chất lượng chức năng của dịch vụ y tế thường phân tích sáu nhóm yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế Đó là Cơ sở vật chất - kỹ thuật của bệnh viện; quy trình khám chữa bệnh; đội ngũ cán bộ y tế; hiệu quả công tác khám chữa bệnh; các dịch vụ bổ trợ và chi phí khám chữa bệnh [47]

Theo nghiên cứu của Phùng Thị Hồng Hà và cộng sự năm 2012 [16], Nhìn chung, bệnh nhân đều cho rằng, môi trường ở Bệnh viện là sạch sẽ và họ hài lòng về điều này Trong những năm qua, BVC đã hợp đồng với Công ty

vệ sinh làm vệ sinh hàng ngày trong khu vực của bệnh viện Vì vậy, chất lượng vệ sinh trong bệnh viện được cải thiện đáng kể Riêng khoa phụ sản còn nhiều bệnh nhân phàn nàn về việc không đảm bảo vệ sinh Đối với các dịch vụ liên quan đến việc sử dụng các thiết bị, máy móc, hầu hết người bệnh đều chưa thật sự hài lòng, điểm đánh giá bình quân là 3,38 Trong những năm qua, bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong việc trang bị các máy móc, thiết bị phục vụ cho công tác chuẩn đoán, khám và chữa bệnh Tuy nhiên, khách hàng lại chưa thật sự hài lòng về các kết quả chuẩn đoán và điều trị với các thiết bị trên vì họ cho rằng một số trường hợp bác sĩ đọc kết quả các xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh chưa thật chính xác

Nhiều bệnh nhân không thật sự hài lòng với vấn đề giường bệnh phục

vụ cho việc điều trị Điểm bình quân của giá trị cảm nhận (H) là (2,58), chênh lệch so với mức kỳ vọng là (-1,61) Kiểm tra thực tế tại bệnh viện cho thấy, tình trạng bệnh nhân phải nằm ghép hai đến ba người trong một giường, thời gian nằm ghép không chỉ một ngày mà có thể lên đến ba hay bốn ngày Đặc biệt đối với khoa Phụ sản và khoa Nhi của bệnh viện, tình trạng quá tải diễn

ra khá phổ biến Đối với nhân tố các khoa, phòng thoáng mát, đầy đủ tiện nghi cũng không được khách hàng thỏa mãn Nhiều bệnh nhân than thở rằng

“Ở đây quạt thông gió đã bị hư hỏng nặng Bệnh nhân phải mang theo quạt điện Tuy nhiên, việc sử dụng cũng gặp nhiều khó khăn bởi các ổ cắm đều quá cỡ Để sử dụng quạt, nhiều người đã đấu trực tiếp lõi dây điện vào các ổ cắm trông rất nguy hiểm”

Cũng theo nghiên cứu của Phùng Thị Hồng Hà và cộng sự năm 2012 [16] về sự hài lòng của bệnh nhân chuyển tuyến, vượt tuyến thì thực trạng bệnh nhân từ Quảng Bình vào Huế chữa bệnh là khá phổ biến Điều này cho thấy chất lượng khám chữa bệnh ở bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới (BVC) nói riêng và các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Quảng Bình nói chung là có vấn đề Để làm rõ nguyên nhân, tác giả đã tiến hành phép so sánh, đánh giá chất lượng dịch vụ của hai bệnh viện (Bệnh viện Trung ương Huế và BVC) đối với nhóm bệnh nhân chuyển tuyến, vượt tuyến theo 6 yếu tố đánh giá ở trên Kết quả xử lý số liệu cho thấy, có sự khác biệt giữa chất lượng dịch vụ y tế tại BVC và bệnh viện Trung ương Huế với độ tin cậy khá cao Nhìn chung, người được phỏng vấn đánh giá rất cao chất lượng dịch vụ của bệnh viện Trung ương Huế Điểm đánh giá bình quân mức cảm nhận (H) của 34 biến quan sát biến động từ 3,9 đến 4,9 Trong khi đó điểm đánh giá mức cảm nhận (H) cho BVC tương đối thấp, phổ biến từ 2,55 đến 3,9

Điểm khác biệt lớn nhất trong đánh giá của bệnh nhân đối với BVC là vấn đề đội ngũ cán bộ y tế của bệnh viện và hiệu quả khám chữa bệnh Đây chính là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng dòng bệnh nhân từ Quảng Bình vào Huế chữa bệnh ngày càng nhiều

Cũng theo nghiên cứu này, giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng dịch vụ

y tế của BVC gồm 6 nhóm giải pháp gồm: (1) Nhóm giải pháp nâng cao chất lƣợng đội ngũ; (2) Cải thiện cơ sở vật chất kỹ thuật của bệnh viện, (3) Nâng cao hiệu quả công tác khám chữa bệnh; (4) Nâng cao chất lƣợng các dịch vụ

bổ sung; (5) Hoàn thiện nội quy, quy chế làm việc của bệnh viện; (6) Minh bạch chi phí khám chữa bệnh

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng 1 trực thuộc Sở

Y tế Ninh Bình, bệnh viện có trụ sở tại đường Tuệ Tĩnh - Phường Nam Thành- thành phố Ninh Bình được xây dựng trên diện tích 20 Ha quy mô

700 giường bệnh bao gồm 01 tòa nhà 11 tầng, 02 tòa nhà 05 tầng, 05 tòa nhà

02 tầng với số vốn đầu tư ban đầu khoảng 1500 tỷ việt nam đồng từ trái phiếu chính phủ Bệnh viện đã được đưa vào sử dụng từ tháng 4 năm 2010 Hiện nay, bệnh viện được giao 640 giường bệnh với 648 cán bộ trong đó nam giới có 198 người và nữ là 450 người; 155 bác sỹ (CKII: 5; CKI: 47; ThS: 22; Bs: 77), 51 dược sỹ (CKI: 03; Ths: 01; đại học: 07; trung học: 40);

298 Điều dưỡng (CKI: 01; đại học: 64; cao đẳng: 39; trung học: 194); 02 Nữ

hộ sinh, 142 cán bộ khác làm việc tại 29 khoa, 9 phòng của bệnh viện Cán

bộ chủ chốt của bệnh viện gồm có 05 đồng chí (1 đồng chí Giám đốc, 04 phó Giám đốc) 20 cán bộ trưởng phó phòng, 61 cán bộ là trưởng phó khoa,

25 điều dưỡng trưởng khoa Cán bộ sau đại học 81 người tỷ lệ 12.5%; cán

bộ đại học: 201 người tỷ lệ 31% cao đẳng: 55 người tỷ lệ 8.5% còn là cán

bệnh viện tuyến trung ương chuyển giao thông qua đề án 1816, đề án Bệnh viện vệ tinh, nhờ đó đã góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, giảm chi phí cho người bệnh, người bệnh được thụ hưởng các kỹ thuật cao ngay tại tỉnh nhà mà không phải chuyển lên tuyến trên điều trị Hàng năm bệnh viện cũng cử các cán bộ đi luân phiên tăng cường cho tuyến dưới để chuyển giao các kỹ thuật cho tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Thực hiện nhiệm vụ và chức năng của bệnh viện trong đó việc chỉ đạo tuyến dưới là một trong những nhiệm vụ quan trọng bệnh viện đã sớm thành lập phòng Đào tạo – chỉ đạo tuyến đi vào hoạt động từ tháng 7 năm 2010 đến nay Phòng có 1 trưởng phòng, 1 phó trưởng phòng, 5 chuyên viên các cán bộ này đều làm việc chuyên trách không kiêm nhiệm các công việc khác

và do 01 đồng chí phó giám đốc phụ trách công tác đào tạo – chỉ đạo tuyến chỉ đạo trực tiếp Công tác giao ban chuyển tuyến từ các bệnh viện đa khoa tuyến huyện đến bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình được thực hiện mỗi quý

1 lần để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh của các bệnh viện tuyến huyện; giảm số người bệnh phải chuyển tuyến, vượt tuyến lên bệnh viện đa khoa tỉnh

Các bệnh viện huyện bao gồm:

- Bệnh viện huyện Kim Sơn: trụ sở tại thị trấn Phát Diệm – huyện Kim Sơn- tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 30 Km về phía Đông Bệnh viện có 145 giường bệnh, 126 cán bộ với 19 bác sỹ, 10 dược sỹ, 21 y sỹ, 41 điều dưỡng, 10 NHS Bệnh viện khám, chữa bệnh 180.000 người dân trong huyện và một số xã lân cận của huyện Nga sơn tỉnh Thanh Hóa

- Bệnh viện huyện Yên Khánh: trụ sở tại thị trấn Yên Ninh – huyện Yên Khánh - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 15 Km về phía Đông Bệnh viện có 70 giường bệnh, 70 cán bộ với 13 bác sỹ, 8 dược sỹ, 12 y sỹ,

20 điều dưỡng, 2 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám chữa bệnh 134.000 dân trong huyện

- Bệnh viện huyện Yên Mô: trụ sở tại thị trấn Yên Thịnh – huyện Yên

Mô - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 20 Km về phía Đông Nam Bệnh viện có 100 giường bệnh, 91 cán bộ với 15 bác sỹ, 05 dược sỹ, 12 y sỹ, 31 điều dưỡng, 5 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám chữa bệnh 119.000 dân trong huyện

- Bệnh viện thành phố Tam điệp: trụ sở tại phường Bắc Sơn – thành phố Tam Điệp - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 15 Km về phía Nam Bệnh viện có 100 giường bệnh, 101 cán bộ với 15 bác sỹ, 5 dược sỹ, 20 y sỹ,

31 điều dưỡng, 3 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám chữa bệnh 62.361 dân

- Bệnh viện huyện Hoa Lư: trụ sở tại thị trấn Thiên Tôn – Huyện Hoa

Lư - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 6 Km về phía Bắc Bệnh viện có 60 giường bệnh, 65 cán bộ với 12 bác sỹ, 05 dược sỹ, 13 y sỹ, 17 điều dưỡng, 2 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám, chữa bệnh 68.250 dân trong huyện

- Bệnh viện huyện Gia viễn: trụ sở tại thị trấn Me – huyện Gia Viễn - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 20 Km về phía Tây Bệnh viện có 80 giường bệnh, 89 cán bộ với 11 bác sỹ, 07 dược sỹ, 25 y sỹ, 26 điều dưỡng, 3 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám chữa bệnh 122.528 dân trong huyện

- Bệnh viện huyện Nho Quan: trụ sở tại thị trấn Nho quan – huyện Nho Quan - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh 35 Km về phía Tây Bệnh viện có 165 giường bệnh, 154 cán bộ với 24 bác sỹ, 9 dược sỹ, 20 y sỹ, 65 điều dưỡng, 7 NHS, còn lại là cán bộ khác Bệnh viện khám chữa bệnh 152.274 dân trong huyện

- Trung tâm Y tế Thành Phố Ninh Bình: trụ sở ngã ba cầu lim đường quốc lộ 1B - Phường Phúc Thành – Thành phố Ninh Bình - tỉnh Ninh Bình, cách trung tâm tỉnh lỵ 01 Km về phía Tây Nam Trung tâm có 20 giường bệnh, 36 cán bộ với 07 bác sỹ, 03 dược sỹ, 10 y sỹ, 5 điều dưỡng, 1 NHS, còn lại là cán bộ khác Trung tâm khám, chữa bệnh 120.000 dân Thành Phố

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh bảo hiểm y tế chuyển tuyến hoặc người nhà người bệnh khi người bệnh BHYT không tự trả lời được

- Lãnh đạo các bệnh viện Huyện

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh Bảo hiểm y tế chuyển tuyến từ các bệnh viện Đa khoa tuyến huyện chuyển đến bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2016 đã kết thúc quá trình khám bệnh tại khoa khám bệnh, cấp cứu

- Lãnh đạo các bệnh viện đa khoa tuyến Huyện: ban Giám đốc bệnh viện, Trưởng/Phóphòng Kế hoạch tổng hợp

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh BHYT không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/10/2015 đến 31/5/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang có 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng chuyển tuyến của các bệnh nhân có thẻ BHYT từ bệnh viện huyện tới Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan đến chuyển tuyến của các bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế

Để thực hiện mục tiêu 1, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dịch tễ học

mô tả cắt ngang trên đối tượng là người bệnh bảo hiểm y tế chuyển tuyến từ các bệnh viện huyện tới bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Thông tin được thu thập dựa trên bộ câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn Cuộc phỏng vấn được tiến hành tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ở thời điểm bệnh nhân đang chờ được phát thuốc bảo hiểm hoặc các bệnh nhân chờ làm thủ tục ra viện vì

ở các thời điểm này bệnh nhân sẽ cung cấp những thông tin được cho là khách quan nhất

Để hoàn thành mục tiêu 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dịch tễ học

mô tả cắt ngang trên đối tượng là người bệnh chuyển tuyến từ các bệnh viện huyện tới bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, có kết hợp với phỏng vấn sâu các lãnh đạo quản lý bệnh viện của các bệnh viện tuyến huyện

) 1

(

d

p p

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z(1-  /2) = Hệ số tin cậy, phụ thuộc ngưỡng xác suất 

Với =0,05 thì Z(1-  /2)= 1.96

p: tỷ lệ chuyển đúng tuyến Lấy p=50% (Để có thể chọn được cỡ mẫu tối thiểu lớn nhất)

d = sai số mong muốn, lấy d=5%

n = 385 bệnh nhân, cộng 10% dự trữ và làm tròn  Cỡ mẫu là 400 bệnh nhân

Cách chọn cỡ mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân bảo hiểm y tế/người nhà bệnh nhân chuyển tuyến đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ ngày 01/01/2016 đến khi đủ cỡ mẫu điều tra

- Đối với lãnh đạo các bệnh viện huyện tiến hành phỏng vấn sâu: áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: chọn tất cả các lãnh đạo quản lý bệnh viện của các bệnh viện tuyến huyện, bao gồm:

+ Đại diện Ban Giám đốc: 1 người

+ Đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp: 1 người

Như vậy mỗi bệnh viện huyện sẽ phỏng vấn 2 Người Trong tổng số 8 bệnh viện huyện sẽ phỏng vấn 16 người Trên thực tế đã tiến hành phỏng vấn được 16 người

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu

- Tuổi, giới tính, trình độ, chức vụ công tác, nơi làm việc của người

được phỏng vấn đưa vào nghiên cứu

- Tuổi, giới tính, các chẩn đoán khác biệt, các nhóm bệnh chuyển tuyến, số người chuyển đúng tuyến, vượt tuyến

- Tình trạng chuyển tuyến của bệnh nhân

- Thời gian lúc chuyển tuyến và nhập viện của bệnh nhân

- Phương tiện bệnh nhân tới bệnh viện tỉnh

- Kết quả điều trị bệnh nhân

- Một số yếu tố liên quan đến công tác chuyển tuyến: phân loại bệnh, lý

do chuyển tuyến, quy trình chuyển tuyến, đào tạo, chuyển giao kỹ thuật từ tuyến trên, khoảng cách, mức độ hài lòng sau khi chuyển tuyến

- Một số yếu tố liên quan đến hình thức chuyển tuyến: kinh tế, nghề nghiệp, trình độ học vấn, khoảng cách từ nhà tới viện, có người quen trong bệnh viện, số lần chuyển viện

- Mối liên quan giữa nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến đến với tình trạng người bệnh khi chuyển tuyến

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu với lãnh đạo các Bệnh viện Đa khoa tuyến huyện, có sự đóng góp ý kiến của các chuyên gia đầu ngành về chỉ đạo tuyến

- Bộ câu hỏi được đưa vào điều tra thử, sau đó chỉnh sửa bộ câu hỏi cho hoàn thiện rồi mới tiến hành nghiên cứu trên thực tế

- Các số liệu thứ cấp được quản lý trên phần mềm VIMEX của bệnh viện và chỉ người sử dụng (User) được quản trị mạng cấp quyền sử dụng (Password) mới truy cập vào được, sau đó xuất sang phần mềm SPSS 20 để phân tích

- Các bệnh nhân được chọn để phân tích tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới công tác chuyển tuyến được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã được chuẩn bị từ trước

2.2.5 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập được mã hóa và nhập liệu trên phần mềm EPIDATA 3.1 sau đó được xuất sang phần mềm phân tích thống kê SPSS 20

để phân tích

- Mô tả các thông tin về người bệnh chuyển tuyến được tính toán theo

tỷ lệ phần trăm được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ, phân tích so sánh hai tỷ lệ tìm hiểu mối liên quan về chuyển tuyến sử dụng các thuật toán thống

kê để tìm giá trị p, tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy CI 95%