Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp amitriptylin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VƯƠNG XUÂN TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP AMITRIPTYLIN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 HÀ NỘI 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VƯƠNG XUÂN TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP AMITRIPTYLIN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS BS: HÀ TRẦN HƯNG HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp amitriptylin”, em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ thầy cô, anh chị, bạn bè gia đình Em xin trân trọng cảm ơn: - Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai - Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc cán nhân viên Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện tốt cho em trình học tập nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng kính trọng cảm ơn chân thành tới: TS BS Hà Trần Hưng, giảng viên môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội, bác sỹ Trung tâm chống độc,bệnh viện Bạch Mai người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên cho em trình học tập nghiên cứu Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị người thân gia đình chia sẻ, động viên, tạo điều kiện tốt cho trình học tập năm đại học hồn thành khóa luận Em xin cảm ơn anh chị khóa trên, em, bạn bè tập thể tổ 13 lớp Y6D khóa 2009 – 2015 động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp đỡ em trình học tập bệnh viện nhà trường Em xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Sinh viên Vương Xn Tồn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan nghiên cứu tôi, tơi thực Các số liệu kết nghiên cứu trung thực chưa công bố cơng trình khác Sinh viên thực hiện: Vương Xuân Toàn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương thuốc chống trầm cảm dạng vòng 1.1.1 Lịch sử dịch tễ học 1.1.2 Dược lực học 1.1.3 Dược động học động học ngộ độc 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.2 Các biểu lâm sàng ngộ độc 10 1.2.1 Độc tính cấp hệ tim mạch 10 1.2.2 Độc tính hệ thống thần kinh trung ương 11 1.2.3 Các biểu lâm sàng khác 12 1.2.4 Những độc tính thuốc chống trầm cảm “khơng điển hình” 13 1.3 Cận lâm sàng 13 1.3.1 Điện tâm đồ 13 1.3.2 Xét nghiệm 15 1.4 Điều trị 16 1.4.1 Các biện pháp ngăn ngừa thải trừ chất độc qua đường tiêu hóa 16 1.4.2 Điều trị hệ tim mạch 17 1.4.2.1 Điều trị nhịp nhanh với QRS rộng, chậm dẫn truyền tụt huyết áp 17 1.4.2.2 Điều trị chống loạn nhịp 20 1.4.2.3 Điều trị tụt huyết áp 21 1.4.3 Các phương pháp điều trị 23 1.4.3.1 Điều trị độc hệ thần kinh trung ương 23 1.4.3.2 Tăng thải trừ 24 1.4.4 Theo dõi tim 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 26 2.2.3 Thu thập số liệu 29 2.2.4 Các tiêu chuẩn áp dụng 29 2.3 Xử lý số liệu 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 36 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.3 Điều trị bệnh nhân ngộ độc amitriptylin 48 3.3.1 Xử trí tuyến trước 48 3.3.2 Hiệu điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 49 3.4 Kết điều trị ngộ độc cấp amitriptylin: 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung 53 4.1.1 Số bệnh nhân năm 53 4.1.2 Tuổi bệnh nhân ngộ độc 53 4.1.3 Giới 54 4.1.4 Nghề nghiệp 54 4.1.5 Tiền sử mắc bệnh trầm cảm 54 4.1.6 Cách thức nhập viện 55 4.1.7 Hoàn cảnh ngộ độc 55 4.1.8 Độ nặng lúc vào viện (PSS) 55 4.1.9 Thời gian từ lúc uống đến xuất triệu chứng 56 4.2 Triệu chứng lâm sàng 56 4.2.1 Triệu chứng hệ tim mạch 56 4.2.1.1 Nhịp nhanh xoang 56 4.2.1.2 Hạ huyết áp 57 4.2.2 Triệu chứng hệ thần kinh trung ương 57 4.2.2.1 Rối loạn ý thức 57 4.2.2.2 Triệu chứng kháng cholinergic ngoại biên 57 4.2.2.3 Các triệu chứng thần kinh khác 58 4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng khác 58 4.3 Cận lâm sàng 58 4.3.1 Điện tâm đồ 58 4.3.2 Khí máu bệnh nhân vào viện 61 4.3.3 Xét nghiệm công thức máu hóa sinh 61 4.4 Điều trị 62 4.4.1 Các biện pháp thải trừ chất độc qua đường tiêu hóa 62 4.4.2 Thải trừ chất độc phương pháp truyền dịch nhằm tăng cường niệu 62 4.4.3 Điều trị phương pháp kiềm hóa máu với natri bicarbonat 62 4.4.4 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp 63 4.4.5 Kết điều trị 63 KẾT LUẬN 65 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TCA: Tricyclic antidepressant Thuốc chống trầm cảm vòng CA: Cyclic antidepressant Thuốc chống trầm cảm NĐC Ngộ độc cấp BN: Bệnh nhân TTCĐ – BVBM: Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai ĐTĐ: Điện tâm đồ HA: Huyết áp NKQ: Nội khí quản DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Các dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện 42 Bảng 3.2: Biểu triệu chứng hệ thần kinh 42 Bảng 3.3: Đặc điểm điện tim khác biệt nhóm nặng khơng nặng 46 Bảng 3.4: QRS lúc vào viện nhóm uống ≥ 10 mg/kg < 10 mg/kg 46 Bảng 3.5: Các biểu điện tâm đồ khác 47 Bảng 3.6: Các kết xét nghiệm khí máu 48 Bảng 3.7: Các kết xét nghiệm huyết học 49 Bảng 3.8: Các xử trí cấp cứu bệnh nhân tuyến trước 50 Bảng 3.9: Các biện pháp điều trị cấp cứu áp dụng TTCĐ – BVBM.51 Bảng 3.10:Tỉ lệ bệnh nhân có QRS giãn rộng điều trị phương pháp kiềm hóa nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.11:Kết điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp amitriptylin 54 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 2.1: Xác định trục T40 – ms ĐTĐ 34 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu năm từ 2011 đến 2014 36 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 37 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 37 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp .38 Biểu đồ 3.5: Phân độ mức độ nặng vào viện (PSS) 39 Biểu đồ 3.6: Hoàn cảnh xảy ngộ độc 40 Biểu đồ 3.7: Thời gian uống đến xuất triệu chứng 40 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mắc bệnh tâm thần 41 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tăng nhịp tim bệnh nhân lúc vào viện 41 Biểu đồ 3.10:Đánh giá tình trạng mê bệnh nhân lúc vào viện 43 Biểu đồ 3.11: Đánh giá tình trạng giãn QRS bệnh nhân lúc vào viện .44 Biểu đồ 3.12: Biên độ sóng R cuối aVR BN ngộ độc cấp amitriptylin 44 Biểu đồ 3.13: Đánh giá tỉ lệ trục T40 – ms khoảng 120º - 270º .45 Biểu đồ 3.14:Tình trạng thăng toan – kiềm BN NĐC amitriptylin lúc vào viện 47 Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp kiềm hóa máu 52 Biểu đồ 3.16:Tỉ lệ biến chứng hạ K+ máu dùng phương pháp kiềm hóa 53 59 Freeman JW, Loughhead MG (1973) Beta blockade in the treatment of tricyclic antidepressant overdosage Med J Aust 1, 1233-1235 60 Buchman AL, Dauer J, Geiderman J (1990) The use of vasoactive agents in the treatment of refractory hypotension seen in tricyclic antidepressant overdose J Clin Psychopharmacol 10, 409-413 61 Teba L, Schiebel F, Dedhia HV, et al (1988) Beneficial effect of norepinephrine in the treatment of circulatory shock caused by tricyclic antidepressant overdose Am J Emerg Med 6, 566-568 62 Tran TP, Panacek EA, Rhee KJ, et al (1997) Response to dopamine vs norepinephrine in tricyclic antidepressant-induced hypotension Acad Emerg Med 4, 864-868 63 Vernon DD, Banner W, Garrett JS, et al (1991) Efficacy of dopamine and norepinephrine for treatment of hemodynamic compromise in amitriptyline intoxication.Crit Care Med 19, 544-549 64 Williams JM, Hollingshed MJ, Vasilakis A, et al (1994) Extracorporeal circulation in the management of severe tricyclic antidepressant overdose.Am J EmergMed 12, 456-458 65 Harvey M, Cave G (2007) Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity Ann Emerg Med 49, 178-185 66 Merigian KS, Browning RG, Leeper KV (1995) Successful treatment of amoxapine-induced refractory status epilepticus with propofol (Diprivan) AcadEmerg Med 2, 128-133 67 McDuffee AT, Tobias JD (1995) Seizure after flumazenil administration in a pediatric patient.Pediatr Emerg Care 11, 186-187 68 Pentel P, Peterson CD (1980) Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose.Ann Emerg Med 9, 588-590 69 Manoguerra AS, Weaver LC (1977) Poisoning with tricyclic antidepressant drugs Clin Toxicol 10, 149-158 70 Swartz CM, Sherman A (1984) The treatment of tricyclic antidepressant overdose with repeated charcoal J Clin Psychopharmacol 4, 336-340 71 Chyka P (1995) Multiple-dose activated charcoal and enhancement of systemic drug clearance: summaries of studies in animals and human volunteers J Toxicol Clin Toxicol 33, 399-405 72 Heath A, Wickstron I, Martensson E, et al (1982) Treatment of antidepressant poisoning with resin hemoperfusion Hum Toxicol 1, 361-371 73 Bek K, Ozkaya O, Mutlu B, et al (2008) Charcoal haemoperfusion in amitriptyline poisoning: experience in 20 children Nephrology 13, 193-197 74 Vũ Văn Đính cộng ( ), Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, Hà Nội 75 H Sanaei-Zadeh, N Zamani, F Shahmohammadi, (2011) Methods for the measurement of the terminal 40-millisecond(T40-ms) frontal plane axis in tricyclic antidepressant poisoning Resuscitation 82, 1255 – 1256 76 S Dianat, M.-R Zarei, H Hassanian-Moghaddam, et al (2010) Tricyclic antidepressants intoxication in Tehran, Iran: Epidemiology and associated factors Human & Experimental Toxicology 30,283 – 288 77 Cahfer Güloglu (2011) Analysis of amitriptyl ine overdose in emergency medicine Emerg Med J 28, 296 – 299 78 Unverir P, Atilla R, Karcioglu O, et al (2006) A retrospective analysis of antidepressant poisonings in the emergency department: 11-year experience Hum Exp Toxicol 25, 605 – 12 79 Koppel C, Wiegreffe A, Tenczer J (1992) Clinical course, therapy, outcome and analytical data in amitriptyline and combined amitriptyline/chlordiazepoxied overdose Hum Exp Toxicol11, 458 - 65 80 Graudins A, Dowsett RP, Liddle C (2002) The toxicity of antidepressant poisoning: is it changing? A comparative study of cyclic and newer serotonin-specific antidepressants Emerg Med.14, 440 - 81 Zhu Y, Zhang X (1992) Analysis of 20 cases of amitriptyline poisoning [In Chinese] Zho nghua Shen Jing Jing Shen Ke Za Zhi.25, 13-15, 60 82 Bosch TM, van der Werf TS, Uges DR, et al (2000) Antidepressants selfpoisoning and ICU admissions in a university hospital in The Netherlands Pharm World Sci.22, 92 - SỐ BA: …… MÃ BA: ………………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NGỘ ĐỘC CẤP TCA Họ tên bệnh nhân: Tel: Tuổi: Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: ……………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………… I- Lý vào viện: Chẩn đoán dựa vào: Lời khai  Tang vật  Biểu LS  XN độc chất: Dịch dày  Nước tiểu  Chẩn đoán mức độ nặng lúc vào viện (PSS): Tử vong , nặng , trung bình , nhẹ , khơng có triệu chứng  Hoàn cảnh xảy ngộ độc Tự tử:  Lí tự tử: Kinh tế  Mâu thuẫn vợ – chồng  Con-bố mẹ  Bạn bè  người yêu  Khác (ghi rõ): Uống nhầm:  Đầu độc:  Khác: 2.Thời điểm uống: 3.Thời gian uống - vào viện: Thời gian uống - xuất triệu chứng: Nơi xảy NĐ: Nhà  Trường học  Cánh đồng  Ngoài đường  Khác (ghi rõ) Vụ NĐC người  Nhiều người:  Loại thuốc TCA (ghi rõ tên): …………………………………… Số lượng: viên mg Tang vật: vỏ thuốc:  khác:  Ghi rõ ………………………………………………… II- BỆNH SỬ III- TIỀN SỬ 2.1 Gia đình: Có người bị tâm thần  Có người tự tử  Khác: 2.2 Bản thân: Bệnh tâm thần  Ghi rõ: Thời gian Đã điều trị thuốc TCA  Thời gian Bệnh lý tim mạch  Thời gian Bệnh lý gan  Ghi rõ: …………… …………….Bệnh thận  Động kinh: Có  Ghi rõ: …………… …………… Khơng  Chấn thương sọ não: Có  Khơng  Nghiện rượu: Có  Không  Thời gian:………………… năm Bệnh khác: cụ thể: Số lần ngộ độc Lần 1: loại .do Lần 2: loai .do Trên lần: .loại .do IV- LÂM SÀNG Chiều cao: Cân nặng: Tim mạch Triệu chứng Vào viện 1h 3h 6h 12h Ngày Ngày Ra viện/TV Vào viện 1h 3h 6h 12h Ngày Ngày Ra viện/TV Tần số tim Loại nhịp HA CVP Ngựa phi Hệ Hô Hấp Triệu chứng SpO2 Khó thở Nhịp thở Rales phổi HC đông đặc Bọt hồng Phù phổi Sặc phổi Viêm phổi Thần kinh Triệu chứng Glasgow Co giật (số cơn) Co giật liên tục Đồng tử PXAS Sảng Kích thích,vật vã Hoang tưởng Ảo giác Tăng trương lực PXGX Đa động RL phối hợp RL nói Khơ miệng Da khơ đỏ Bụng chướng Cầu bàng quang Vào viện 1h 3h 6h 12h Ngày Ngày RV/TV Các biểu lâm sàng khác Triệu chứng Vào viện 1h 3h 6h 12h Ngày Ngày Ra viện/TV Nhiệt độ Nước tiểu Nhiễm toan Tiêu vân Suy thận Tắc ruột Viêm tụy V- CẬN LÂM SÀNG Điện tim Kết Nhịp tim Khoảng PR Sóng T Khoảng QRS Thời gian QT Biên độ sóng R cuối (RaVR) R/SaVR Vào viện 1h 3h 6h 9h Ngày Ngày Cao Ra Nhất viện Điện tâm đồ kiểu Brugada typ Khí máu Kết Vào viện 1h 3h 6h Ngày Ngày Thấp Cao Nhất Ra viện pH pO2 pCO2 HCO3 BE SaO2 Lactat P/F Xét nghiệm độc chất Dịch dày Nước tiểu Xét nghiệm máu-nước tiểu: Ngày Xét nghiệm CTM - HC - Hb/Hct - TC - BC TT/lympho (%) RV/TV S/hoá - Glucose - Urê/ Creatinin - Na+/K+ - Cl/ Ca++ - CK/CKMB - AST/ALT - Pro/Alb - Bilirubin TP/TT/GT - GGT ĐM: - APTT (s) - Prothrombin (%) 4.NT- Prot - pH - BC XQ tim phổi: BT  Mờ không đồng  Một bên  Hai bên  Khác  Khác (ghi rõ): VI- ĐIỀU TRỊ Xử trí chỗ: Khơng:  Gây nơn: Có  Than hoạt: Có  Khơng  gam Khơng  Khác: ………………………………………………………………………………………… Xử trí tuyến trước: Khơng:  Gây nơn: Có  Khơng  RDD đơn thuần: Có  .lít Khơng  Than hoạt: Có  gam Khơng  Thở Oxy: Có  Khơng  NKQ: Có  Khơng  Bóp bóng: Có  Khơng  Thở máy: Có  Khơng  Truyền dịch: Có  lít Khơng  Vận mạch: Adre:  ; Noradre:  ; Dopamin:  ; Dobutamin:  Khác: ………………………………………………………………………………………… Điều trị TT Chống độc - Bạch Mai: Điều trị Có Khơng Th/điểm làm Số lần Biến chứng RDD Than hoạt Than hoạt đa liều Truyền dịch Thở oxy Đặt NKQ Thở máy Thuốc chống loạn nhịp Chạy thận thường (HD) Lọc máu liên tục (CVVH) Lọc máu hấp phụ than hoạt (HP) Có  Kiềm hóa máu: Khơng  Nếu có, dùng vào Chỉ định QRS là: Lượng dùng: pH đạt 7.5 – 7.55 sau tính từ lúc vào viện: tính từ lúc dùng kiềm hóa: Có  Biến chứng giảm K+ máu: Khơng  Thuốc vận mạch: Thuốc Nếu có Khơng Có Adrenalin   Dopamin   Noadrenalin   Dobupamin   vận mạch Giờ bắt đầu dùng Thời gian dùng Liều tối đa (mg/kg/24h) VII- KẾT QUẢ Tử vong:  Sống:  Tử vong ngày thứ: Hết triệu chứng lâm sàng thứ: Nhịp tim bình thường: thứ: Khoảng PR bình thường thứ: Sóng T bình thường thứ: Khoảng QRS bình thường: thứ: Thời gian QT bình thường: thứ: Biên sóng R cuối bình thường: thứ: Tỷ lệ R/SaVR bình thường: thứ: Thời gian nằm viện: ngày Thời gian thở máy: Thời gian đặt nội khí quản: ... sàng, cận lâm sàng tiên lượng điều trị cho bệnh nhân, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp amitriptylin trung tâm chống độc bệnh. .. QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 36 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.3 Điều trị. .. xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp thuốc amitriptylin Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 2011 – 2014 Đánh giá hiệu điều trị ngộ độc cấp thuốc amitriptylin Trung tâm chống độc bệnh