Định nghĩa vaccine và các loại vaccine lưu hành

̶b Vaccin phải được sử dụng đúng kỹ thuật, liều lượng và khử khuẩn tuyệt đối để tránh những bệnh do tiêm chủng gây ra.. LỊCH TIÊM PHÒNG UỐN VÁN TRONG TIÊM CHỦNG THƯỜNG XUYÊN CHO PHỤ NỮ C

Họ tên : Đinh Thị Thuý Hương

Mã hv : CH17 1211029

BÀI TIỂU LUẬN VACCIN

A ĐẠI CƯƠNG VỀ VACCIN

1 Lịch sử

Edward Jenner được công nhận là người đầu tiên dùng vắc-xin để ngừa bệnh cho con người ngay từ khi người ta còn chưa biết bản chất của các tác nhân gây bệnh (năm 1796)

Louis Pasteur với các công trình nghiên cứu về vi sinh học và miễn dịch học đã

mở đường cho những kiến thức hiện đại về vaccin

2 Khái niệm

Vaccin là loại kháng nguyên đưa vào cơ thể nhằm kích thích cơ thể tạo ra những kháng thể đặc hiệu Miễn dịch tạo ra do vaccin thuộc loại miễn dịch chủ động Loại miễn dịch này xuất hiện chậm (thường sau 12 – 15 ngày) nhưng kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm Vì vậy, dùng vaccin với mục đích là để phòng bệnh

3 Cơ chế hoạt động của vaccine

Hệ miễn dịch nhận diện vắc-xin là vật lạ nên hủy diệt chúng và "ghi nhớ" chúng Về sau, khi tác nhân gây bệnh thực thụ xâm nhập cơ thể, hệ miễn dịch đã ở

tư thế sẵn sàng để tấn công tác nhân gây bệnh nhanh chóng hơn và hữu hiệu hơn (bằng cách huy động nhiều thành phần của hệ miễn dịch, đặc biệt là đánh thức các

tế bào lympho nhớ) Đây chính là các ưu điểm của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

4 Phân loại

Vaccin bất hoạt

Các giải độc tố vi khuẩn

Vaccin virus sống

Vaccin hỗn hợp

5 Nguyên tắc

̶b Mỗi loại vaccin chỉ phòng một bệnh nhất định

̶b Sau khi tiêm chủng vaccin, miễn dịch không xuất hiện ngay mà thường là 2 tuần

̶b Vaccin chỉ có hiệu lực phòng bệnh và ngăn chặn tỷ lệ người tiêm chủng cao

ít nhất từ 70 – 85%

̶b Vaccin phải được sử dụng đúng kỹ thuật, liều lượng và khử khuẩn tuyệt đối

để tránh những bệnh do tiêm chủng gây ra

Công ty GSK:

1 ACWY Vax: Polysaccharides não mô cầu nhóm huyết thanh A, C, W135 và Y

2 Ambirix: Viêm gan A (bất hoạt) và viêm gan B (rDNA) (HAB) vắc xin (hấp phụ)

3 Boostrix: uốn ván, giảm độc tố bạch hầu và ho gà vô bào, hấp phụ

4 Cervarix: Vaccin Papillomavirus (loại 16, 18) - tái tổ hợp, adjuvanted, hấp phụ

5 Engerix-B: Vaccin viêm gan B (tái tổ hợp)

6 Fendrix: B (rDNA) vaccin viêm gan (adjuvanted, hấp phụ)

7 Fluarix: Thuốc chủng ngừa cúm

8 FluLaval: Thuốc chủng ngừa cúm

9 Havrix: Viêm gan A vắc xin, bất hoạt

10 Hepatyrix: Viêm gan A (bất hoạt, hấp phụ) và vaccin Polysaccharide thương hàn

11 Hiberix: Haemophilus B liên hợp vaccin (uốn ván liên hợp)

12 Infanrix: bạch hầu và uốn ván Biến độc tố và vaccin ho gà vô bào hấp thụ

13 Infanrix IPV: bạch hầu, uốn ván, ho gà (vô bào, thành phần) và bại liệt (dạng bất hoạt) vắc xin (hấp phụ)

14 Kinrix: bạch hầu, uốn ván và ho gà vô bào Biến độc tố hấp thụ và bất hoạt poliovirus vaccine

15 Menhibrix: não mô cầu nhóm C và Y và Haemophilus b uốn ván vaccine liên hợp

16 Menitorix: kết hợp Haemophilus influenzae type b và Neisseria meningitidis nhóm C (Hib-MenC) vaccin liên hợp

17 Nimenrix: não mô cầu nhóm A, C, W-135 và vắc xin Y liên hợp

18 Pandemrix: Vaccin cúm (chia virion, bất hoạt)

19 Pediarix: bạch hầu, uốn ván và ho gà vô bào Biến độc tố hấp thụ, viêm gan B (tái tổ hợp) và vaccin bất hoạt poliovirus kết hợp

20 Priorix: bệnh sởi, quai bị và rubella (virus nhược độc)

21 Rotarix: vaccin rotavirus con người, sống giảm

22 Heä: Phế cầu khuẩn polysaccharide vaccine liên hợp (hấp phụ)

23 Twinrix: viêm gan kết hợp A (vi rút bất hoạt) và vaccin viêm gan B (kháng nguyên bề mặt có nguồn gốc biến đổi gen)

24 Typherix: vắc xin thương hàn (tinh chế kháng nguyên polysaccharide)

25 Varilrix: thủy đậu ở người lớn và thanh thiếu niên khỏe mạnh

Công ty Vaccin và sinh phảm số 1:

1 Vaccin - uốn ván hấp phụ

2 Vaccin – BCG

3 Superferon

4 Im.BCG đông khô

1 VACCIN BẠI LIỆT

Chỉ định

Phòng bệnh bại liệt cho trẻ em từ 3 tháng tuổi đến 5 tuổi

Chống chỉ định

Trẻ em đang sốt, mắc bệnh cấp tính, đang điều trị bằng corticoid, đang có dịch (sởi, ho gà, quai bị…)

Cách dùng và liều dùng

Theo chương trình tiêm chủng mở rộng Việt Nam, ngừa bệnh bại liệt nên cho trẻ uống vaccin Sabin 4 lần:

̶b Lần 1 khi trẻ mới sinh

̶b Lần 2 khi trẻ 2 tháng tuổi

̶b Lần 3 khi trẻ 3 tháng tuổi

̶b Lần 4 khi trẻ 4 tháng tuổi

Chiến dịch uống vaccin Sabin thanh toán bại liệt một năm thực hiện 2 lần vào cuối năm (tháng 11 và 12) cho trẻ dưới 5 tuổi

Liều dùng cho các lứa tuổi trẻ em là 2 giọt, dạng thuốc uống đóng lọ chứa 5 –

50 liều (lọ thuốc đã mở phỉa dùng ngay trong ngày)

Bảo quản: Nhiệt độ 4 – 100C, tránh ánh sáng

2 VACCIN SỞI

Rimevase, Mevilin

Nguồn gốc

Vaccin sởi được điều chế từ một chủng virus sởi đã được làm giảm độc lực nuôi cấy trong mô nguyên bào sợi phôi gà Vaccin sởi được đóng gói dưới dạng đông khô kèm theo dung môi pha hồi chỉnh

Chỉ định

Phòng sởi cho trẻ em kể từ tháng thứ 9 và nhắc lại lần thứ hai khi 6 tuổi

Cách dùng, liều lượng

Tiêm dưới da một liều 0,5ml cho trẻ em (trước khi tiêm phải pha với dung dịch hồi chỉnh kèm theo)

Bảo quản: Nhiệt độ 2 – 80C

Chú ý: Sau khi tiêm có thể trẻ bị sởi nhẹ.

3 VACCIN BCG

Nguồn gốc

Vaccin BCG là hỗn dịch vi khuẩn BCG (Bacilae de Calmett et Gúerin) sống đã được làm mất tác dụng gây bệnh bằng cách nuôi cấy nhiều lần qua môi trường mật

bò, nhưng vẫn giữ đước tính miễn dịch Chế phẩm là chất lỏng, không màu hoặc hơi đục, rất dễ hỏng bởi ánh sáng và nhiệt độ

Chỉ định

Phòng bệnh lao cho người lớn và trẻ em sau khi sinh càng sớm càng tốt Nếu trẻ chưa được tiêm chủng BCG ngay tỏng tháng đầu tiên, trẻ phải được chủng ngừa BCG bắt buộc trước khi vào nhà trẻ

Chống chỉ định

Trẻ đẻ thiếu tháng, trẻ đang bị nhiễm khuẩn (ho gà, sởi, eczema) hoặc đang tiêm chủng loại vaccin khác

Cách dùng, liều lượng

Tiêm trong da (nội bì) phía ngoài cánh tay tría liều 0,1ml với các loại thuốc tiêm ống 1ml có chứa 1mg vi khuẩn

Bảo quản: Tránh ánh sáng, nhiệt độ không quá 40C

4 GIẢI ĐỘC TỐ UỐN VÁN

Nguồn gốc

Giải độc tố uốn ván được sản xuất từ chủng vi khuẩn Clostridium tetani bằng cách nuôi cấy trong môi trường đặc biệt thích hợp sẽ tiết ra ngoại độc tố, xử lý ngoại độc tố bằng hóa chất và nhiệt độ để trở thành giải độc tố và dung làm vaccin

Chỉ định

Phòng uốn ván rốn cho trẻ sơ sinh, sản phụ, người lao động tiếp xúc với bùn đất bẩn

Cách dùng, liều lượng

̶b Dự phòng: Tiêm dưới da 3 lần, mỗi lần 1ml, cách nhau 4 tuần lễ, hoặc tiêm trong da 3 lần mỗi lần 0,1ml, cách nhau 7 – 10 ngày (miễn dịch chỉ bắt đầu sau mũi

tiêm thứ hai vài ngày) Hằng năm nên tiêm nhắc lại 1 lần 1 ml để củng cố miễn dịch

̶b Trường hợp chưa tiêm phòng: Khi bị sắt, đâm vào tay chân hoặc tai nạn giao thông thì tiêm vào dưới da SAT (serum antitetanique) 1ml/1 lần

Chú ý: Không được dùng vaccin cho người suy nhược hoặc đang sốt cao Bảo quản: Tránh ánh sáng và nhiệt độ 2 – 80C

LỊCH TIÊM PHÒNG UỐN VÁN TRONG TIÊM CHỦNG THƯỜNG

XUYÊN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Liều

Thời gian tiêm Thời gian bảo vệ a

1

Tiêm càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15-35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao

Không

2 Ít nhất 4 tuần sau lần 1 1 đến 3 năm

3 Ít nhất 6 tháng sau lần 2 hoặc

trong thời kỳ có thai lần sau Tối thiểu 5 năm

4 Ít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc trong

thời kỳ có thai lần sau Tối thiểu 10 năm

5 Ít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc trong

thời kỳ có thai lần sau

Trong suốt thời kỳ sinh

đẻ và có thể lâu hơn

5 VACCIN DPT

Nguồn gốc – tính chất

Vaccin bạch hầu – Ho gà – Uốn ván được làm từ giải độc tố bạch hầu, ho gà và vaccin uốc ván

Sau khi lắc lọ thuốc, chế phẩm phải tạo huyền dịch đồng nhất, để lắng cặn phần dung dịch có màu vàng, phần cặn có màu xám

Chỉ định

Phòng bệnh bạch hầu – ho gà – uốn ván cho trẻ em

Cách dùng, liều lượng

Tiêm 3 lần, mỗi lần 0,5ml cách nhau ít nhất 30 ngày (hình thành 3 mũi tiêm khi trẻ đủ 12 tháng tuổi)

Lịch tiêm có thể như sau: Trẻ 2 tháng tuổi tiêm mũi 1, trẻ 3 tháng tuổi tiêm mũi

2, trẻ 4 tháng tuổi tiêm mũi 3

Chú ý: Không tiêm khi trẻ đang sốt cao.

Bảo quản: Tránh ánh sáng và nhiệt độ 2 – 80C

6 VACCIN VIÊM GAN SIÊU VI B

Từ năm 1995, việc phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) được chưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng Theo đó, tất cả trẻ em được tiêm ba mũi:

 Mũi thứ nhất: 0-2 tháng tuổi

 Mũi thứ hai: sau lần mũi đầu 1-4 tháng

 Mũi thứ ba: sau mũi 2 từ 6 đến 18 tháng

Hầu hết các vaccine ngừa VGSVB đều rất an toàn Một số ít các trường hợp có thể bị sốt nhẹ, đau chỗ tiêm, nôn ói, chóng mặt, mệt mỏi, đau cơ sau khi tiêm

Đối với trẻ sinh ra nhẹ cân (ít hơn 1,5kg) có thể chờ cho đến khi trẻ được 2kg hoặc từ 2 tháng tuổi mới bắt đầu tiêm ngừa VGSVB

7 VIÊM NÃO NHẬT BẢN

Để phòng ngừa bệnh viêm não Nhật Bản, trẻ cũng cần được tiêm 3 mũi dưới da:

 Mũi tiêm đầu: Khi trẻ hơn 1 tuổi

 Mũi thứ hai: Tiêm sau mũi thứ nhất 1-2 tuần

 Mũi thứ ba: Sau mũi thứ hai 1 năm

Sau khi tiêm, ngay tại chỗ tiêm có thể bị đỏ, sưng tấy Đôi khi trẻ bị ớn lạnh, đau đầu, sốt sau khi tiêm

Tiêm ngừa bệnh viêm não Nhật Bản không dược tiến hành cho trẻ đang sốt cao, mắc bệnh tim, thận, gan, tiểu đường hoặc suy dinh dưỡng, đang mắc bệnh ung thư máu và nhất là trẻ đã từng bị dị ứng với thuốc ngừa VNNB

Một số nước sử dụng vắc xin phối hợp giữa sởi với rubella (MR) hoặc giữa sởi với quai bị, rubella (MMR) Vắc xin MR và MMR được đóng gói dưới dạng đông khô với dung môi pha hồi chỉnh kèm theo và bắt buộc phải thực hiện pha hồi chỉnh vắc xin trước khi sử dụng Chỉ sử dụng lọ dung môi đi kèm với vắc xin

Sau khi pha hồi chỉnh, vắc xin MR và MMR vẫn phải được bảo quản ở nhiệt độ

từ 2°C đến 8°C và hủy bỏ những liều còn thừa trong lọ sau 6 giờ hoặc kết thúc buổi tiêm chủng

Tóm tắt về tiêm chủng vắc xin MR và MMR

Loại vắc xin Vắc xin sống giảm độc lực

Số liều 1 liều

Lịch tiêm 12 đến 15 tháng tuổi

Liều tiêm nhắc Khuyến nghị thêm 1 liều trong tiêm chủng thường xuyên

hoặc chiến dịch

Chống chỉ định Phản ứng nặng với lần tiêm trước, phụ nữ có thai, rối

loạn miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải (không bao gồm nhiễm HIV) Mặc dù không khuyến nghị tiêm trong thời gian có thai nhưng hiện vẫn chưa có bằng chứng nào về

sự nguy hiểm của vắc xin đối với bà mẹ trong thời gian mang thai

Phản ứng sau

tiêm

 Sốt Đối với riêng vắc xin sởi, khoảng 5 đến 15% trẻ bị sốt nhẹ trong vòng 5 đến 12 ngày sau tiêm

 Ban Khoảng 1/20 trẻ có biểu hiện ban nhẹ xuất hiện từ 5 đến 12 ngày sau khi tiêm

 Những phản ứng nặng hiếm gặp

 Với vắc xin có thành phần rubella có thể gây viêm khớp ở nữ tuổi thành niên

 Với vắc xin có thành phần quai bị có thể viêm màng não nước trong nhưng rất hiếm gặp

Liều lượng 0,5ml

Nơi tiêm Mặt ngoài giữa đùi/phần trên cánh tay tùy theo tuổi

Đường tiêm Dưới da

Bảo quản Bảo quản ở nhiệt độ từ 2°C đến 8°C (vắc xin không bị

hỏng bởi đông băng nhưng không được để dung môi đông băng)

Nguồn gốc

Vaccin dại được điều chế theo phương pháp Fuenzalida và Palacios là một hỗn dịch chế từ não chuột trắng sơ sinh 1 – 3 ngày tuổi

Chỉ định

Dự phòng bệnh dại do các động vật mắc bệnh dại cắn

Cách dùng, liều lượng

̶b Tiêm vaccin phòng dại: Khi bị các động vật máu nóng cắn như chó rừng, cáo, chồn, dơi, trâu bò, cừu, chó nhà, mèo nhà Cho dù động vật có bị dại hay không đều phải tiêm phòng ngay

̶b Tiêm huyết thanh kháng dại: Nếu vết cắn nguy hiểm thì trong 1 – 2 ngày đầu tiêm bắp huyết thanh kháng dại như huyết thanh ngựa tinh khiết với tổng liều là 40 đơn vị/kg thể trọng (có thể dung nửa liều tiêm ngấm quanh vết cắn), đòng thời tạo miễn dịch chủ động bằng cách tiêm vaccin phòng dại với liều như trên

Bảo quản: Tránh ánh sáng và ở nhiệt độ 4 – 80C

10.VACCIN CÚM

Mỗi năm, tiêm chủng phòng ngừa bệnh cúm cho trẻ nên được bắt đầu vào mùa thu, khi trẻ được 6 tháng tuổi hoặc hơn

Trẻ có thể bị đau nhức, sưng tấy ở chỗ tiêm, sốt nhẹ… khi tiêm vacxin phòng ngừa cúm

Mẹo nhỏ: Nếu con bạn bị dị ứng trứng, bạn không nên tiêm vacxin phòng cúm cho bé vì bé có thể sẽ dị ứng với vacxin này

11.VACCIN VIRUS ROTA (RV)

Virus Rota là nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy cấp, ói mửa ở trẻ em Trước khi vacxin phòng ngừa virus này được nghiên cứu thành công năm 2006 thì mỗi năm

có khoảng 55.000 trẻ em Mỹ phải nhập viện vì nhiễm virus này

Vacxin ngừa virus Rota được sản xuất dưới dạng chất lỏng có thể sẽ khiến trẻ cảm thấy khó chịu, nôn mửa hoặc tiêu chảy nhẹ sau khi sử dụng

12.VACCIN VIÊM GAN A

Ăn, uống không đảm bảo vệ sinh là nguyên nhân gây viêm gan A ở trẻ nhỏ Trẻ có thể viêm gan, sốt, mệt mỏi, vàng da, chán ăn… khi nhiễm virut gây viêm gan A

Thông thường, trẻ nên được tiêm mũi đầu ngừa viêm gan A khi 12 tháng tuổi

và mũi thứ 2 khi trẻ được 23 tháng tuổi

Tình trạng đau ở chỗ tiêm, đau đầu, chán ăn, mệt mỏi… là hiện tượng thường thấy sau khi trẻ tiêm vacxin

13.VACCIN VIÊM MÀNG NÃO (MCV4)

Vacxin bảo vệ trẻ khỏi vi khuẩn viêm màng não – bênh phổ biến có thể lây nhiễm ở các màng quanh não và tủy sống

MCV4 có tác dụng tốt nhất khi trẻ được tiêm ở độ tuổi 11 hoặc 12 tuổi Khi tiêm vacxin này, tác dụng phụ thường thấy là cảm giác đau nhức ở chỗ tiêm

14.VACCIN NGỪA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (HPV)

Vacxin HPV được chia thành 3 lần tiêm cho trẻ trên 6 tháng Vacxin có tác dụng tốt nhất cho các em gái ở độ tuổi từ 9 – 26 tuổi

Loại vắc xin này bảo vệ trẻ khỏi 2 virus lây truyền qua đường tình dục , gây ung thư cổ tử cung

15.VACCIN HAEMOPHILUS CÚM B (Hib)

Vacxin Haemophilus cúm B là loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não – một loại bệnh thường thấy và đặc biệt nguy hiểm cho trẻ dưới 5 tuổi

Nên tiêm vacxin Hib khi trẻ được 2 tháng tuổi, 4 tháng tuổi, 6 tháng tuổi và 12 – 15 tháng tuổi

Tác dụng phụ thường thấy ở trẻ khi tiêm vacxin Hib là sốt, tấy đỏ hoặc sưng ở vết tiêm

16.VACCIN TẢ

Vaccin tả uống được điều chế từ các chủng vi khuẩn tả thuộc type sinh học cổ điển và chủng mới O139 Đây là vaccin toàn thân vi khuẩn đã được bất hoạt Vaccin dạng dung dịch được sử dụng theo đường uống Khi để lọ vaccin thẳng đứng trong thời gian dài, các vi khuẩn bị lắng xuống dưới đáy lọ, do vậy khi sử dụng phải lắc lọ để trộn đều vaccin Vaccin được bảo quản ở nhiệt độ từ 2ºC đến 8°C, không được để đông băng vaccin

Sau uống vắc xin tả thường không có phản ứng phụ

Phản ứng hay gặp là cảm giác buồn nôn

Không có bằng chứng nào cho thấy vắc xin tả uống có thể gây bệnh tả

17.VACCIN THƯƠNG HÀN

Vaccin thương hàn được làm từ polysaccharide của vỏ vi khuẩn thương hàn

Salmonella typhi

Vaccin dạng dung dịch đóng lọ 20 liều Vaccin được bảo quản ở nhiệt độ từ 2ºC đến 8°C, không được để đông băng vaccin

Những phản ứng nhẹ có thể gặp:

 Tại nơi tiêm có sưng nề nhẹ và hết trong vòng 24 giờ đầu

 Một số trường hợp có sốt nhẹ, hiếm có trường hợp sốt cao trên 39ºC Triệu chứng sốt nhẹ thường hết sau 24 giờ kể từ khi tiêm vaccin

TỔNG HỢP LỊCH TIÊM CHỦNG CÁC LOẠI VACCIN CHO TRẺ EM

LỨA

Từ sơ sinh

(càng sớm

càng tốt)

4 năm Viêm gan B (Hepatitis B) Mũi 1

Bại liệt (Poliomyelitis) Bại liệt sơ sinh

1 tháng

tuổi

2 tháng

tuổi

Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt (Diphtheria, pertussis, tetanus, polio) Mũi 1

Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm

PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b

Mũi 1

Viêm gan B

Mũi 3(Một năm sau nhắc

lại mũi 4 và 8 năm sau nhắc lại mũi 5)

3 tháng Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt Mũi 2

tuổi Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm

PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b

Mũi 2

4 tháng

tuổi

Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt Mũi 3 (nhắc lại sau 1 năm)

Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm

PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza týp b

Mũi 3 (nhắc lại sau 1 năm)

9 tháng

tuổi

Vacxin phối hợp sởi, quai bị, rubella (MMR)

Tiêm 1 mũi, 4-6 năm sau

tiêm nhắc lại (Khi cần thiết nhắc lại sau 15 tháng)

Thủy đậu (Varicella)

Tiêm 1 mũi duy nhất (9

tháng – 12 tuổi) Nếu trên

12 tuổi: tiêm 2 mũi (cách nhau 6 – 8 tuần)

12 tháng

tuổi

Viêm não Nhật Bản B (Japanese B encephalitis)

Tiêm 3 mũi (2 mũi đầu

cách nhau 1-2 tuần và mũi

3 sau 1 năm)

15 tháng

tuổi

Vacxin phối hợp sởi, quai bị, rubella (vacxin MMR)

Tiêm 1 mũi (nhắc lại sau

4-5 năm)

18 tháng

và người

lớn

Viêm màng não do não mô cầu (vacxin A+C meningoencephalitis)

Tiêm 1 mũi (Cứ 3 năm

tiêm nhắc lại 1 lần hoặc theo chỉ định khi có dịch)

24 tháng

tuổi và

Viêm gan A (Hepatitis A) = Vacxin Avaxim

Tiêm 2 mũi Từ 2-15 tuổi:

khoảng cách giữa 2 mũi là

6 tháng Trên 15 tuổi: