dược lâm sàng bệnh án nhi

Báo cáo dược lâm sàng Hành • • • • • Họ tên: DƯƠNG ĐÀO P Tuổi : 35 tháng ngày sinh: 27/11/2017 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Long Hòa 2, Long Mỹ, Hậu Giang Ngày vào viện: 15/10/2017 Chun mơn • Tồn thân: bé tỉnh, mơi hồng, chi ấm, mạch quay rõ • Mạch: 120 l/p • Nhiệt độ: 37,5 0C • Huyết áp: 100/55mmHg • Nhịp thở: 34 l/p • Cân nặng: 19 kg Chun mơn Các quan: • Tuần hồn: tim đều, T1 T2 rõ, tần số 120 l/p • Hơ hấp: phổi khơng ran • Tiêu hóa: bụng mềm, gan mõm bé HS(P), ấn khơng điểm đau khu trú • Thận – tiết niệu- sinh dục: Cầu bàng quang (-) • Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường • Cơ – xương - khớp: chưa ghi nhận bất thường • TMH, RHM, Mắt, dinh dưỡng bệnh lý khác: Họng đỏ, amydanle Chun mơn • Bệnh nhi nữ 35 tháng tuổi nhập viện sốt co giật • Sốt N3 + co giật đơn giản • Họng đỏ, amydanle • Khơng dãn màng não • Khơng dãn thần kinh khu trú • NS1: dương tính Xét nghiệm huyết học Xét nghiệm Chỉ số bình thường Kết Nhận xét Số lượng HC nam(4-5.8x1012/l) nữ (3.9-5.4x1012/l) Huyết sắc tố nam(140-160g/l) nữ (125-145g/l) 135 MCV 83-92 f 83.1 Bình thường MCH 27-32 pg 26.3 Giảm MCHC 320-356 g/l 316 Giảm Số lượng tiểu cầu 150-400x109/l 170 Bình thường 7.2 Bình thường Số lượng BC 4-10 x 1G/l 5.13 Bình thường Giảm Xét nghiệm huyết học Xét nghiệm Kết Nhận xét Đoạn trung tính 46.5 Đoạn ưa a xít 2.2 Đoạn ưa bazo 0.2 Mono 6.6 Lympo 44.5 MPV( 6.5-12fL) 4.9 Giảm PCT(0.10-0.28 fL) 0.08 Giảm PDW(9-15%) 5.7 Giảm Xét nghiệm hóa sinh máu Xét nghiệm Chỉ số bình thường Magie Na+  K+ ClCalci ion hóa Kết Nhận xét 0,8 – mmol/l 0,68 Giảm 135 – 145 mmol/l 3.5 – mmol/L 132,6 Giảm 3.80 Bình thường 98 – 106 mmol/L 1.17 – 1.29 mmol/L 99.8 Bình thường 1.22 Bình thường Tờ điều trị NGÀY GIỜ 15/10 19h9 DIỄN BIẾN BỆNH Δ Sốt co giật Y LỆNH - Thuốc Sotrga Notazel 325mg 1v x 2( u ) Xn : tổng phân tích tế bào máu laser Sữa Csc III NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN BỆNH 15/10 20h Bé tỉnh Môi hồng Chi ấm, mạch rõ Sốt từ sáng 14/10 Ho, chảy máu Tiêu phân lỏng màu đỏ lần Tim Phổi Bụng mềm Cổ mềm Không san thương TCM Δ Co giật sốt N2, viêm hô hấp, rối loạn tiêu hóa Δ ≠ : hội chứng não cấp, tay chân mềm, sốt xuất huyết   Y LỆNH - Thuốc Sotrga Notazel 325mg 1v x 2( u ) Thuốc Eucinat 250mg 1v(u) - Thuốc Hoastex 5ml (u) - Thuốc clorpheniramin 4mg ½ v (u) XN: điện giải đồ, canxi ion hóa, Mg++ CRP giải phổ Siêu âm bụng tổng quát TD tồn trạng Cháo, sữa Csc3 • Dược chất : -Saccharomyces boulardii đông khô 113 mg (hỗn hợp 100 mg tế bào nấm men đông khô 13 mg lactose); -Fructose 188,76 mg -Silica keo khan 2,50 mg • Chỉ định : - Điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy viêm dày-ruột nhiễm trùng không đặc hiệu, tiêu chảy có liên quan đến dùng kháng sinh, tiêu chảy du lịch, tiêu chảy mạn tính, bệnh lý đường ruột, tiêu chảy Clostridium difficile • Chống định: Mẫn cảm với thành phần thuốc • Tương tác thuốc: Do Bioflora nấm tự nhiên, không nên định dùng uống chung với thuốc kháng nấm đường uống hay tồn thân • Cách dùng liều dùng: Dạng gói Bioflora 100 mg: Người lớn trẻ em: gói/ngày, chia làm lần • Dược chất: Húng chanh (Folium plectranthi) 45,00 g Núc nác (Cortex Oroxylum indicum) 11,25 g Cineol (Cineolum) 0,08 g • Chỉ định: Trị ho Giảm ho viêm họng, viêm phế quản, viêm khí quản … (Viêm đường hơ hấp) • Chống định: -Khơng dùng cho người đái tháo đường -Không dùng cho bệnh nhân mẫn cảm với thành phần thuốc • Tương tác thuốc: nay, chưa có thơng tin báo cáo tương tác thuốc • Cách dụng liều dùng: -Trẻ sơ sinh đến tuổi: Uống lần 1/3 – muỗng cà phê, ngày uống lần (1 muỗng cà phê tương đương 5ml) -Trẻ từ đến tuổi: Uống lần – muỗng cà phê, ngày uống lần -Trẻ tuổi: Uống lần muỗng canh, ngày uống lần (1 muỗng canh tương đương 15 ml) • Dược chất: Lactate de magnésium dihydrate 470mg, tương ứng với 1,97 mmol hay 48 mg Mg2+ Pyridoxine chlorhydrate (vitamine B6) 5mg • Chỉ định: -Dùng để điều trị trường hợp thiếu magnésium nặng, riêng biệt hay kết hợp -Dùng cho người bị thiếu canxi kèm -Điều trị bệnh rối loạn chức lo âu kèm với tăng thơng khí gọi tạng co giật chưa có điều trị đặc hiệu • Chống định Suy thận nặng với độ thải cr atinine 30 ml/phút • Cách dùng liều dùng Dùng đường uống Thiếu Magnesi nặng: ngày uống viên, chia làm – lần • Tương tác -Tránh dùng magnésium kết hợp với chế phẩm có chứa phosphate muối calcium chất ức chế trình hấp thu magnésium ruột non -Trong trường hợp phải điều trị kết hợp với ttracycline đường uống, phải uống hai loại thuốc cách khoảng -Khơng phối hợp với lévodopa lévodopa bị vitamine B6 ức chế Các vấn đền liên quan đến điều trị STT VẤN ĐỀ ĐÁNH GIÁ Không tuân theo khuyến cáo/chống định Chỉ định không điều trị Tuân theo định, khuyến cáo Khơng có định khơng điều trị Sử dụng thuốc đủ liều Không sử dụng thuốc q liều Khơng có thuốc khơng có định Không đủ liều Quá liều Thuốc định STT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc Tác dụng phụ ĐÁNH GIÁ Khơng có tương tác thuốc gây hại Khơng có tác dụng phụ gây ảnh hưởng đến bệnh nhân Đường dùng phù hợp Đường dùng không phù hợp Không nhận Nhận điều trị điều trị 10 Giám sát điều trị Có giám sát điều trị 15/10/2017 - 20/10/17 Mô tả can thiệp STT CAN THIỆP Thêm thuốc (kê toa thuốc mới) Ngưng thuốc Thế/đổi thuốc ĐÁNH GIÁ KHÔNG Ngưng thuốc Hidrasec bioflora từ ngày 17/10 KHÔNG STT CAN THIỆP Chọn đường sử dụng Theo dõi điều trị Tối ưu hóa cách dùng thuốc Chỉnh liều phù hợp ĐÁNH GIÁ KHÔNG KHÔNG KHÔNG KHÔNG