KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH VIÊM PHỔI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG … KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH VIÊM PHỔI KHOA NHI D – BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Lớp : 08ĐD2C Tên SV: Dương Thanh Trà My Phạm Thị Ngọc Vân Phạm Thị Uyên NĂM 2016 GVHD : Ngô Thị Ánh Lệ PHẦN I : THU THẬP DỮ LIỆU: Hành chính : -Họ tên:Kiều Lê Minh Hưng -Năm sinh:2015 (12 tháng tuổi ) – Giường: -Giới tính : Nam -Dân tộc: Kinh -Nghề nghiệp: Bé - Địa chỉ: Số 5, phố Ngô Quyền, phường Hiệp Phú, quận 9, TP HCM -Thuộc diện: Bảo hiểm y tê Ngày giờ nhập viện: 8giờ 00 phút, ngày 24 tháng 08 năm 2016 Lý vào viện: Sốt Chẩn đoán: Viêm phổi + Nhập viện: tình trạng viêm thường nhiễm trùng + Vào khoa : Vi khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng + Hiện tại: hội chứng suy hô hấp cấp Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai: bé sinh đủ tháng, chích ngừa đầy đủ (hiện mũi tiêm ngừa theo sổ y tê), vừa xuất viện bệnh viện nhi đồng Bé sổ mũi trong, khóc, khò khè, thở mệt kéo dài ngày => Nhập viện Tiền sử : +Bệnh nhi: khỏe, sanh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3kg, sinh thường, đủ mũi tiêm y tê +Gia đình: Bình thường, riêng mẹ bị lao phổi năm 2018, điều trị tháng, theo dõi 13 tháng bệnh viện Phạm Ngọc Thạch => tâm lý người thân lo lắng cho bé +Môi trường sống: Đang có dịch sốt xuất huyêt 7.Hướng điều trị : - Nội khoa + Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa ức chê hệ miễn dịch + Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½ ống Natri chioride 0.9% đủ 3ml x (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê quản + Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4 (PKD): điều trị co thắt phê quản dự phòng hen phê quản - Điều trị triệu chứng: triệu chứng đường hô hấp ho khan, thở khò khè tức ngực, nặng ngực, hay bị hăng giọng, ho hay xuất phê quản tăng tiêt dịch nhầy co thắt phê quản nên khó thở - Triệu chứng thực thể: sốt, ho đàm, sổ mũi trong, khò khè, hô hấp thở co kéo, phởi nghe ran rít tăng tiêt dịch nhầy nên khó thở -Dinh dưỡng: bú sữa ngồi (150 ml / bình, ngày 4-6 bình), cháo dinh dưỡng (2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml / bình, ngày 2-3 bình, uống sau bú sữa ăn cháo) -Chê đợ chăm sóc: cấp Y lệnh điều trị và chăm sóc : -Y lệnh điều trị : + Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa ức chê hệ miễn dịch + Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½ ống Natri chioride 0.9% đủ 3ml x (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê quản + Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4 (PKD): điều trị co thắt phê quản dự phòng hen phê quản -Y lệnh chăm sóc : • • • • • • • Lưu kim Cho bé nằm đầu cao Cho phun khí dung theo y lệnh Thở oxy ẩm 2l/phút Theo dõi sinh hiệu 3h / lần Theo dõi thêm xét nghiệm Theo dõi dấu hiệu bất thường tình trạng bé Phân cấp điều dưỡng : cấp 10 Tình trạng hiện tại : ( 30 phút , ngày 26 tháng năm 2016) -Tổng trạng: Gầy, cân nặng: 8.9 kg, cao: 73 cm, BMI :16.7 => thiêu cân -Tri giác : tỉnh, chi ấm, tổng trạng trung bình => glasgow: bé mở hai mắt tự nhiên, đáp ứng lời: định hướng mỉm cười, đáp ứng hành động: tự nhiên theo lệnh => 15 điểm -Da, niêm: hồng hào,chi ấm, dấu véo da < 2s => -Dấu sinh hiệu : Mạch: 100 lần/phút, sức căng thành mạch tốt Nhiệt độ : 37oC, SpO2: 100% Huyêt áp :90/60 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút, êm đồng bộ có co kéo hơ hấp vừa -Thăm khám hệ : • • • • • • Tuần hồn: CRT < 2s => bình thường Hơ hấp: phổi ran ngáy rít, có co kéo hơ hấp vừa, kèm theo khò khè => thở qua canualla (oxy lần / phút, SpO = 93%) Tiêu hóa : bụng mềm, gan lách không to Thận – tiêt niệu – sinh dục : chưa lạ Thần kinh : cổ mềm Cơ – xương – khớp : chưa lạ -Nhu cầu bản : • • • • Dinh dưỡng : bú sữa (150 ml / bình, ngày 4-6 bình, sữa Dielac Alpha 3), cháo dinh dưỡng (2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml / bình, ngày 2-3 bình, uống sau bú sữa ăn cháo) Bài tiêt : bé tiểu qua tã => khoảng 1l / ngày Tiêu : – lần/ngày, phân dạng sệt, vàng Ngủ nghỉ : bé ngủ được, đơi lúc quấy khóc -Vệ sinh cá nhân: + Da: Sạch (mẹ chăm sóc, lau cho bé ngày lần) + Răng miệng: (mẹ súc miệng cho bé gạt) -Vận động: bé tỉnh, tiêp xúc tốt, khóc đói -Tâm lý: người nhà lo lắng bệnh bé -Kinh tê: người nhà bệnh nhi đáp ứng cho bé tốt PHẦN II: BỆNH HỌC A Bệnh viêm phổi Định nghĩa: viêm phổi một bệnh tổn thương tổ chức phổi (phê nang, tổ chức liên kêt tiểu phê quản tận cùng), gây nên nhiễm tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, kst, hóa chất Nguyên nhân : - Do vi khuẩn: phê cầu khuẩn, hemophillus, influenzae, legionella - Do virus: actinomyces, blastomyces, aspeigillus… - Do ký sinh trùng: amip, giun đũa, sán phổi - Do hóa chất: xăng, dầu, acid, dịch dày - Do nguyên nhân khác xạ, tắc phê quản, u phê quản phổi, ứ đọng 3 Triệu chứng : - Sốt, ho, thở nhanh bất thường, thở khò khè, nôn mửa, giảm hoạt động biêng ăn bú trẻ Điều trị: - Cắt hen, dự phòng hen điều trị dự phòng để hen thưa tốt Giảm sốt cho bé - Sử dụng thuốc cắt cơn, thuốc xịt phun, dạng thuốc hít tùy theo mức độ tiên triển bệnh - Điều trị hỗ trợ: liệu pháp thở oxy cho bệnh nhân Sử dụng kháng sinh có bợi nhiễm phê quản / phổi - Vệ sinh mơi trường sống, đặc biệt phòng ngủ Tránh xa dị ứng gây nên bệnh Phòng ngừa : - Các mẹ lưu ý chăm sóc thời kỳ mang thai sản, hạn chê trường hợp trẻ sơ sinh thiêu tháng nhẹ cân - Đảm bảo vệ sinh vô trùng cho trẻ sau sinh chăm sóc sơ sinh - Trẻ bú mẹ sớm ăn dặm tháng tuổi để tránh suy dinh dưỡng - Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, đảm bảo môi trường sống trẻ lành, không ẩm thấp, khơng khói bụi đợc hại, đặc biệt tránh xa khói thuốc - Hạn chê việc để trẻ tiêp xúc với người lớn mắc bệnh hô hấp, - Điều trị hiệu quả triệt để bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khác… PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG 1.Xét nghiệm : Công Thức Máu : (22 tháng năm 2016, 13 phút) Tên xét nghiệm WBC NEU% LYM% MONO% EOS% BASO% LUC% Kết 5.87 54.7 33.1 Chỉ số tham chiếu M,F:6-11 M,F:49-65.5 M:27.8-42.2,F29.2-42 3.1 M,F: 3.3-11 0.1 M0.6-5.8,F0.7-4.9 0.3 8.8 NEU LYM MONO EOS BASO LUC 3.21 1.94 0.18 0.02 0.52 M,F:2.94-6.55 M1.67-4.22,F1.7-4.2 M,F:0.2-1.0 M0.03-0.58,F0.04-0.5 RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT 3.89 10.3 30.5 78.3 26.5 33.8 14.7 238 M4.67-5.43,F4.3-5.02 M14.5-15.7-F13-14 M41-47,F38-44 M84-92,F83-91 M:28-32,F:27-31 M32.2-35.6,F32-35 M:11.5-14.5,F:10-15 M201-324,F211-337 Đơn vị K/µL % % % % % % K/µL K/µL K/µL K/µL K/µL k/µL M/µ L g/dL % fL Pg g/dL % K/µL Biện luận Gợi ý thiếu máu Gợi ý thiếu máu nhiễm trùng Gợi ý nguy dị ứng Gợi ý thiếu máu Gợi ý nguy dị ứng Gợi ý thiếu máu Gợi ý thiếu máu Gợi ý thiếu máu Gợi ý thiếu máu Gợi ý thiếu máu PHẦN IV : ĐIỀU DƯỠNG TH́C Điều dưỡng th́c chung: -Thực tra , đối , trước tiêm thuốc -Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc BN -Thực kỹ thuật tiêm truyền , vô khuẩn -Mang theo hộp chống sốc hiểu rõ phát đồ chống sốc -Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ thuốc -Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau dùng thuốc -Theo dõi chức gan, thận -Hiểu rõ y lệnh thuốc , nêu không rõ phải hỏi lại , không tự ý cho bệnh nhân dung thuốc -Phát bất thường báo bác sĩ -Ln giữ an tồn tiện nghi cho BN Điều dưỡng thuốc riêng: STT Tên thuốc / Đường dùng Hydrocortisone 100mg 2/5 ống x ( TM chậm ) Tác dụng chính Tác dụng phụ Chống viêm, dùng trị viêm phê quản, viêm khớp, viêm mũi dị ứng, viêm ruột, mắt dị ứng Rối loạn nước điện giải (ứ Natri) Suy tim xung huyêt bệnh nhân nhạy cảm Theo dõi Ion đồ, dấu sinh hiệu, tác dụng phụ thuốc, tri giác bệnh nhân Combivent + 0,5 mg/ 2,5 ml ½ ống Ventolin +2,5mg/2,5ml ½ ống Natrichloride 0,9% đủ 3ml x ( PKD ) Tác dụng giãn phê quản điều trị hen phê quản Tim đập nhanh, hạ Kali đối với bệnh nhân nhạy cảm Ho, kích ứng chỗ dạng khí dung Bí tiểu, đặc biệt gây rối loạn huyêt áp, rối loạn tâm thần, phản ứng dị ứng mân cảm dùng liều cao Theo dõi dấu sinh hiệu, Ion đồ, theo dõi tri giác tác dụng phụ thuốc Ventolin 2,5mg/2,5ml ống + Natrichloride 0,9% đủ 3ml x ( PKD ) Điều trị co thắt phê quản dự phòng hen phê quản Làm suy giảm hệ tim mạch run Tim đập nhanh, vọp bẻ, ngủ, buồn nôn Nổi mề đay, phù mạch,… Theo dõi dấu sinh hiệu, tri giác, da niêm, tác dụng phụ thuốc ĐD th́c 3.Chẩn đoán điều dưỡng Khó thở thắt tiểu phê quản biểu co kéo hô hấp Sổ mũi trong, ho đàm áp xe phổi nhẹ biểu thở khò khè Sốt cao biểu bệnh 90o C Nguy suy hô hấp mạn tiên triển bệnh Nguy tái phát tiêp xúc lại với dị nguyên Can thiệp điều dưỡng : Chẩn đoán điều Mục tiêu dưỡng Khó thở thắt Giúp bệnh nhi trở tiểu phê quản lại hơ hấp bình thường, ngăn ngừa co thắt Can thiệp Lượng giá Sử dụng cho bé thở oxy 2l/phút thuốc, nằm đầu cao Sử dụng thuốc PKD làm giãn phê quản Ngăn sổ mũi, tống Hút đàm dãi đối với đàm bệnh nhân không thể thực được, lấy mẫu đàm xét nghiệm Bệnh nhi khơng co thắt, hơ hấp dễ dàng Sốt cao 90o C Làm giảm sốt Lau mát cho BN, theo dõi nhiệt độ 1h/lần BN hạ sốt Nguy suy hô hấp mạn tiên triển bệnh Phòng ngừa suy hơ hấp mạn tiên triển bệnh Ngăn nguy suy hô hấp mạn tiên triển bệnh Nguy tái phát tiêp xúc lại với dị nguyên Phòng ngừa tái phát tiêp xúc lại với dị nguyên Giáo dục bệnh bé cho người nhà biêt nguyên nhân gây hen tiên triển bệnh Đặt bé nằm buồng riêng, hạn chê thăm khám, tránh tiêp xúc với dị nguyên Sổ mũi trong, ho đàm Bệnh nhi giảm sổ mũi, tống đàm bên Ngăn nguy tái phát tiêp xúc lại với dị nguyên PHẦN V : GIAÓ DỤC SỨC KHOẺ: Chế đợ điều trị : - Kiểm sốt chặc chẽ mơi trường để làm giảm yêu tố gây dị ứng - Sử dụng thuốc liều, Không bỏ thêm thứ thuốc - khác trình điều trị theo y lệnh bác sĩ Theo dõi tình trạng bệnh nhi có dấu hiệu bất thường tiên triển bệnh để đưa phác đồ điều trị đặc hiệu Đi khám nêu có bất thường hô hấp nhiễm khuẩn khác 2.Chế độ dinh dưỡng : -Hướng dẫn cho người nhà bé chê độ ăn cần thiêt ăn uống nhẹ dễ tiêu , hấp thụ dinh dưỡng vitamin bé cần - Đối với bé cần bổ sung dinh dưỡng qua thực phẩm: sữa, cháo, bột ăn dậm, nước ép trái cây… Lưu ý khơng sử dụng thực phẩm có thành phần chất nghi ngờ dị nguyên Vận động , sinh hoạt : Lại- Nên bố trí giường nằm cho bé vị trí thống mát , khơng khí sẽ, hạn chê thăm khám - Khi khó thở nên nằm tư thê thoải mái, thích hợp - Tránh để bé tiêp xúc với dị nguyên gây bệnh ( lông đợng vật, khói bụi, phấn hoa,…) - Cho bé ngủ đủ giấc, vận động chơi đùa phù hợp,… - Vệ sinh dụng cụ sinh hoạt bé ( đồ chơi, bình sữa,…) - Cần che bảo bé trước đường sinh hoạt trời để tránh tiêp xúc với tác nhân gây bệnh trở Tâm lý: -Thiêt lập mối quan hệ bé người thân -Tạo cho bé điều kiện vừa chữa trị bệnh, vừa vui chơi hoạt động phù hợp -Giải thích cho người nhà bé để họ biêt cách chăm sóc yên tâm phối hợp với nhân viên y tê để điều trị cho bé THE END THANK YOU ... lo lắng bệnh bé -Kinh tê: người nhà bệnh nhi đáp ứng cho bé tốt PHẦN II: BỆNH HỌC A Bệnh viêm phổi Định nghĩa: viêm phổi một bệnh tổn thương tổ chức phổi (phê nang, tổ chức liên kêt tiểu... chính Tác dụng phụ Chống viêm, dùng trị viêm phê quản, viêm khớp, viêm mũi dị ứng, viêm ruột, mắt dị ứng Rối loạn nước điện giải (ứ Natri) Suy tim xung huyêt bệnh nhân nhạy cảm Theo dõi... Chẩn đoán: Viêm phổi + Nhập viện: tình trạng viêm thường nhiễm trùng + Vào khoa : Vi khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng + Hiện tại: hội chứng suy hô hấp cấp Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai: