KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH VIÊM PHỔI

- Sử dụng thuốc cắt cơn, các thuốc xịt hoặc phun, các dạng thuốc hít tùy theo mức độ tiên triển của bệnh.. - Hạn chê việc để trẻ tiêp xúc với người lớn mắc bệnh hô hấp, - Điều trị

TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

…

BỆNH VIÊM PHỔI KHOA NHI D – BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

Lớp : 08ĐD2C

Tên SV: Dương Thanh Trà My GVHD : Ngô Thị Ánh Lệ Phạm Thị Ngọc Vân

Phạm Thị Uyên

NĂM 2016

PHẦN I : THU THẬP DỮ LIỆU:

1. Hành chính :

-Họ và tên:Kiều Lê Minh Hưng -Năm sinh:2015 (12 tháng tuổi ) – Giường: 4

-Giới tính : Nam -Dân tộc: Kinh

-Nghề nghiệp: Bé - Địa chỉ: Số 5, phố Ngô Quyền, phường Hiệp Phú, quận 9, TP HCM

-Thuộc diện: Bảo hiểm y tê

2 Ngày giờ nhập viện: 8giờ 00 phút, ngày 24 tháng 08 năm 2016

3 Lý do vào viện: Sốt

4 Chẩn đoán: Viêm phổi

+ Nhập viện: là tình trạng viêm thường do nhiễm trùng

+ Vào khoa : Vi khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng

+ Hiện tại: hội chứng suy hô hấp cấp

5 Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai: bé sinh đủ tháng, chích ngừa đầy đủ (hiện

tại được 4 mũi tiêm ngừa theo sổ y tê), vừa xuất viện ở bệnh viện nhi đồng 1 Bé sổ mũi trong, khóc, khò khè, thở mệt kéo dài 4 ngày => Nhập viện

6 Tiền sử : +Bệnh nhi: khỏe, sanh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3kg, sinh thường,

đủ các mũi tiêm y tê

+Gia đình: Bình thường, riêng mẹ bị lao phổi năm 2018, điều trị 8 tháng, hiện đang theo dõi 13 tháng tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch => tâm lý người thân lo lắng cho bé

+Môi trường sống: Đang có dịch sốt xuất huyêt

7.Hướng điều trị :

- Nội khoa

+ Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa và ức chê hệ miễn dịch

+ Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½ ống Natri chioride 0.9% đủ 3ml x 3 (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê quản

+ Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml 1 ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4 (PKD): điều trị cơn co thắt phê quản và dự phòng hen phê quản

- Điều trị triệu chứng: triệu chứng đường hô hấp là ho khan, thở khò khè tức ngực, nặng ngực, hay bị hăng giọng, các cơn ho hay xuất hiện do phê quản tăng tiêt dịch nhầy và co thắt phê quản nên rất khó thở

- Triệu chứng thực thể: sốt, ho đàm, sổ mũi trong, khò khè, hô hấp thở co kéo, phởi nghe ran rít tăng tiêt dịch nhầy nên khó thở

-Dinh dưỡng: bú sữa ngoài (150 ml / 1 bình, ngày 4-6 bình), cháo dinh dưỡng (2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml / bình, ngày 2-3 bình, uống sau khi bú sữa và

ăn cháo)

-Chê độ chăm sóc: cấp 2

8 Y lệnh điều trị và chăm sóc :

-Y lệnh điều trị :

+ Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa và ức chê hệ miễn dịch

+ Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½ ống Natri chioride 0.9% đủ 3ml x 3 (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê quản

+ Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml 1 ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4 (PKD): điều trị cơn co thắt phê quản và dự phòng hen phê quản

-Y lệnh chăm sóc :

• Lưu kim

• Cho bé nằm đầu cao

• Cho phun khí dung theo y lệnh

• Thở oxy ẩm 2l/phút

• Theo dõi sinh hiệu 3h / lần

• Theo dõi thêm các xét nghiệm

• Theo dõi các dấu hiệu bất thường của tình trạng bé

9 Phân cấp điều dưỡng : cấp 2

10 Tình trạng hiện tại : ( 7 giờ 30 phút , ngày 26 tháng 8 năm 2016)

-Tổng trạng: Gầy, cân nặng: 8.9 kg, cao: 73 cm, BMI :16.7 => thiêu cân -Tri giác : tỉnh, chi ấm, tổng trạng trung bình => glasgow: bé mở hai mắt tự nhiên, đáp ứng bằng lời: định hướng hoặc mỉm cười, đáp ứng bằng hành động: tự nhiên hoặc theo lệnh => 15 điểm

-Da, niêm: hồng hào,chi ấm, dấu véo da < 2s =>

-Dấu sinh hiệu : Mạch: 100 lần/phút, đều sức căng thành mạch tốt

Nhiệt độ : 37oC, SpO2: 100%

Huyêt áp :90/60 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút, êm đồng bộ có co kéo cơ hô hấp vừa -Thăm khám các hệ :

• Tuần hoàn: CRT < 2s => bình thường

• Hô hấp: phổi ran ngáy rít, có co kéo cơ hô hấp vừa, kèm theo khò khè

=> thở qua canualla (oxy 2 lần / phút, khi SpO2 = 93%)

• Tiêu hóa : bụng mềm, gan lách không to

• Thận – tiêt niệu – sinh dục : chưa gì lạ

• Thần kinh : cổ mềm

• Cơ – xương – khớp : chưa gì lạ

-Nhu cầu cơ bản :

• Dinh dưỡng : bú sữa ngoài (150 ml / 1 bình, ngày 4-6 bình, sữa Dielac Alpha 1 2 3), cháo dinh dưỡng (2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml / bình, ngày 2-3 bình, uống sau khi bú sữa và ăn cháo)

• Bài tiêt : bé tiểu được qua tã => khoảng 1l / ngày

• Tiêu : 2 – 4 lần/ngày, phân dạng sệt, vàng

• Ngủ nghỉ : bé ngủ được, đôi lúc quấy khóc

-Vệ sinh cá nhân:

+ Da: Sạch (mẹ chăm sóc, lau cho bé mỗi ngày 2 lần) + Răng miệng: sạch (mẹ súc miệng cho bé bằng gạt) -Vận động: bé tỉnh, tiêp xúc tốt, khóc khi đói

-Tâm lý: người nhà lo lắng về bệnh của bé

-Kinh tê: người nhà bệnh nhi đáp ứng cho bé tốt

PHẦN II: BỆNH HỌC

A. Bệnh viêm phổi

1 Định nghĩa: viêm phổi là một bệnh do tổn thương tổ chức phổi (phê nang,

tổ chức liên kêt và tiểu phê quản tận cùng), gây nên do nhiễm tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm, kst, hóa chất

2 Nguyên nhân :

- Do vi khuẩn: phê cầu khuẩn, hemophillus, influenzae, legionella

- Do virus: actinomyces, blastomyces, aspeigillus…

- Do ký sinh trùng: amip, giun đũa, sán lá phổi

- Do hóa chất: xăng, dầu, acid, dịch dạ dày

- Do các nguyên nhân khác như bức xạ, tắc phê quản, do u phê quản phổi, do

ứ đọng

3 Triệu chứng :

- Sốt, ho, thở nhanh bất thường, thở khò khè, nôn mửa, giảm hoạt động biêng ăn hoặc bú kém ở trẻ

4 Điều trị:

- Cắt cơn hen, dự phòng cơn hen và điều trị dự phòng để các cơn hen càng thưa ra càng tốt Giảm sốt cho bé

- Sử dụng thuốc cắt cơn, các thuốc xịt hoặc phun, các dạng thuốc hít tùy theo mức độ tiên triển của bệnh

- Điều trị hỗ trợ: liệu pháp thở oxy cho bệnh nhân Sử dụng kháng sinh khi có bội nhiễm phê quản / phổi

- Vệ sinh sạch sẽ môi trường sống, đặc biệt là phòng ngủ Tránh xa các dị ứng gây nên bệnh

5 Phòng ngừa :

- Các mẹ lưu ý chăm sóc thời kỳ mang thai sản, hạn chê các trường hợp trẻ

sơ sinh thiêu tháng và nhẹ cân

- Đảm bảo vệ sinh vô trùng cho trẻ sau khi sinh và chăm sóc sơ sinh

- Trẻ được bú mẹ sớm ăn dặm khi 6 tháng tuổi để tránh suy dinh dưỡng

- Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, đảm bảo môi trường sống của trẻ trong lành, không ẩm thấp, không khói bụi độc hại, đặc biệt là tránh xa khói thuốc lá

- Hạn chê việc để trẻ tiêp xúc với người lớn mắc bệnh hô hấp,

- Điều trị hiệu quả và triệt để các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khác…

PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG

1.Xét nghiệm : Công Thức Máu : (22 tháng 8 năm 2016, 9 giờ 13 phút)

LYM% 33.1 M:27.8-42.2,F29.2-42 %

MONO% 3.1 M,F: 3.3-11 % Gợi ý thiếu máu và nhiễmtrùng

LYM 1.94 M1.67-4.22,F1.7-4.2 K/µL

MCHC 33.8 M32.2-35.6,F32-35 g/dL

RDW 14.7 M:11.5-14.5,F:10-15 %

PLT 238 M201-324,F211-337 K/µL

PHẦN IV : ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1. Điều dưỡng thuốc chung:

-Thực hiện 3 tra , 5 đối , 6 đúng trước khi tiêm thuốc

-Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của BN

-Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm truyền , vô khuẩn

-Mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phát đồ chống sốc

-Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

-Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc

-Theo dõi chức năng gan, thận

-Hiểu rõ y lệnh thuốc , nêu không rõ phải hỏi lại , không tự ý cho bệnh nhân dung thuốc

-Phát hiện bất thường báo bác sĩ

-Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho BN

2 Điều dưỡng thuốc riêng:

STT Tên thuốc /

Đường dùng Tác dụng chính Tác dụng phụ ĐD thuốc

1

Hydrocortisone

100mg 2/5 ống x 4

( TM chậm )

Chống viêm, dùng trị viêm phê quản, viêm khớp, viêm mũi

dị ứng, viêm ruột, mắt dị ứng

Rối loạn nước và điện giải (ứ Natri)

Suy tim xung huyêt trên những bệnh nhân nhạy cảm

Theo dõi Ion đồ, dấu sinh hiệu, tác dụng phụ của thuốc, tri giác của bệnh nhân

2

Combivent + 0,5

mg/ 2,5 ml ½ ống

Ventolin

+2,5mg/2,5ml ½

ống

Natrichloride 0,9%

đủ 3ml x 3 ( PKD )

Tác dụng giãn phê quản điều trị hen phê quản

Tim đập nhanh, hạ Kali đối với những bệnh nhân nhạy cảm Ho, kích ứng tại chỗ do dạng khí

dung Bí tiểu, đặc biệt gây rối loạn huyêt áp, rối loạn tâm thần, phản ứng dị ứng do quá mân cảm hoặc dùng liều cao

Theo dõi dấu sinh hiệu, Ion đồ, theo dõi tri giác và tác dụng phụ của thuốc

3

Ventolin

2,5mg/2,5ml 1 ống

+ Natrichloride

0,9% đủ 3ml x 4

( PKD )

Điều trị cơn co thắt phê quản và

dự phòng hen phê quản

Làm suy giảm hệ tim mạch và run

Tim đập nhanh, vọp bẻ, mất ngủ, buồn nôn Nổi mề đay, phù mạch,…

Theo dõi dấu sinh hiệu, tri giác, da niêm, tác dụng phụ của thuốc

3.Chẩn đoán điều dưỡng

1 Khó thở do thắt tiểu phê quản biểu hiện co kéo cơ hô hấp

2 Sổ mũi trong, ho đàm do áp xe phổi nhẹ biểu hiện thở khò khè

3 Sốt cao do biểu hiện của bệnh 90o C

4 Nguy cơ suy hô hấp mạn do tiên triển của bệnh

5 Nguy cơ tái phát do tiêp xúc lại với dị nguyên

4 Can thiệp điều dưỡng :

Chẩn đoán điều

dưỡng Mục tiêu Can thiệp Lượng giá

Khó thở do thắt

tiểu phê quản Giúp bệnh nhi trở lại hô hấp bình

thường, ngăn ngừa cơn co thắt

Sử dụng cho bé thở oxy 2l/phút thuốc, nằm đầu cao Sử dụng thuốc PKD làm giãn phê quản

Bệnh nhi không còn co thắt, hô hấp dễ dàng

Sổ mũi trong, ho

đàm Ngăn sổ mũi, tốngđàm ra ngoài Hút đàm dãi đối với bệnh nhân không

thể thực hiện được, lấy mẫu đàm xét nghiệm

Bệnh nhi giảm sổ mũi, tống được đàm ra bên ngoài

Sốt cao 90o C Làm giảm sốt Lau mát cho BN,

theo dõi nhiệt độ

1h/lần

BN hạ sốt

Nguy cơ suy hô

hấp mạn do tiên

triển của bệnh

Phòng ngừa suy

hô hấp mạn do tiên triển của bệnh

Giáo dục về bệnh của bé cho người nhà biêt về các nguyên nhân gây hen và tiên triển của bệnh

Ngăn được nguy

cơ suy hô hấp mạn do tiên triển của bệnh

Nguy cơ tái phát

do tiêp xúc lại

với dị nguyên

Phòng ngừa tái phát do tiêp xúc lại với dị nguyên

Đặt bé nằm buồng riêng, hạn chê thăm khám, tránh tiêp xúc với dị nguyên

Ngăn được nguy

cơ tái phát do tiêp xúc lại với dị nguyên

PHẦN V : GIAÓ DỤC SỨC KHOẺ:

1. Chế độ điều trị :

- Kiểm soát chặc chẽ môi trường để làm giảm yêu tố gây dị ứng

- Sử dụng thuốc đúng liều, đúng giờ Không bỏ hoặc thêm những thứ thuốc khác trong quá trình điều trị theo y lệnh bác sĩ

- Theo dõi tình trạng bệnh nhi khi có dấu hiệu bất thường hoặc tiên triển của bệnh để đưa ra phác đồ điều trị đặc hiệu

- Đi khám ngay nêu có bất thường về hô hấp hoặc các nhiễm khuẩn khác

2.Chế độ dinh dưỡng :

-Hướng dẫn cho người nhà bé chê độ ăn cần thiêt ăn uống nhẹ dễ tiêu , hấp thụ dinh dưỡng và vitamin bé cần

- Đối với bé cần bổ sung dinh dưỡng qua các thực phẩm: sữa, cháo, bột ăn dậm, nước ép trái cây… Lưu ý không sử dụng thực phẩm có thành phần là các chất nghi ngờ là dị nguyên

3 Vận động , sinh hoạt :

Lại- Nên bố trí giường nằm cho bé vị trí thoáng mát , không khí sạch sẽ, hạn chê thăm khám

- Khi khó thở nên nằm tư thê thoải mái, thích hợp

- Tránh để bé tiêp xúc với dị nguyên gây bệnh ( lông động vật, khói bụi, phấn hoa,…)

- Cho bé ngủ đủ giấc, vận động chơi đùa phù hợp,…

- Vệ sinh sạch sẽ các dụng cụ sinh hoạt của bé ( đồ chơi, bình sữa,…)

- Cần che và bảo về bé trước khi đi đường hoặc sinh hoạt ngoài trời để tránh tiêp xúc với tác nhân gây bệnh trở

4 Tâm lý:

-Thiêt lập mối quan hệ giữa bé và người thân

-Tạo cho bé điều kiện vừa chữa trị bệnh, vừa vui chơi hoạt động phù hợp -Giải thích cho người nhà của bé để họ biêt cách chăm sóc và yên tâm phối hợp với nhân viên y tê để điều trị cho bé

THE END

THANK YOU