Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực nhưng gây sang chấn cho bệnh nhân (BN), PT càng lớn, PT cấp cứu càng có nhiều nguy cơ và ảnh hưởng trên cơ thể BN. Nhằm mục đích hạn chế những nguy cơ trong quá trình PT và sau PT thì bác sĩ PT, BS gây mê hồi sức và BS nội khoa cần phải thăm khám toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước mổ, nguy cơ cuộc mổ… để từ đó có kế hoạch chuẩn bị BN trước mổ, từ cuộc mổ lớn đến và các mổ nhỏ. CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ: IĐánh giá trước phẫu thuật: Trước cuộc mổ, BSPT phải đánh giá ảnh hưởng tốt hay xấu của PT trên BN. Các yếu tố hết sức quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng chẩn đoán tình trạng bệnh, dự trù các biến chứng có thể xảy ra.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ & Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Phẫu thuật ((PT) là động tác tích cực gây sang chấn cho bệnh nhân (BN), PT càng lớn, PT cấp cứu càng có nhiều nguy và ảnh hưởng thể BN Nhằm mục đích hạn chế những nguy quá trình PT và sau PT thì bác sĩ PT, BS gây mê hồi sức và BS nội khoa cần phải thăm khám toàn diện BN, đánh giá tình trạng BN trước mổ, nguy cuộc mổ… để từ đó có kế hoạch chuẩn bị BN trước mổ, từ cuộc mổ lớn đến và các mổ nhỏ CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ: I-Đánh giá trước phẫu thuật: Trước cuộc mổ, BSPT phải đánh giá ảnh hưởng tốt hay xấu PT BN Các yếu tố hết sức quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng chẩn đoán tình trạng bệnh, dự trù các biến chứng có thể xảy 1.1.Chuẩn bị BN: đối với BN cấp cứu vì yêu cầu cấp bách cuộc mổ, BN phải chịu đựng cuộc mổ và các biến chứng PT có thể xảy Những chuẩn bị đầy đủ cho BN trước mổ thường không đủ thời gian cho phép, cần thiết ổn định BN ở mức có thể bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ổn định sinh hiệu… - Đánh giá những bệnh kèm theo ở các quan khác có thể ảnh hưởng và gây biến chứng PT, những bệnh quan trọng là tim mạch, hô hấp, gan, tiết niệu… - Người lớn tuổi có sự thoái hóa nhiều quan đòi hỏi phải đánh giá và điều trị trước PT, theo dõi sau mổ, đề phòng những thay đổi đột ngột ở các quan sinh tồn - Những yếu tố khác: bệnh chảy máu (cần hỏi tiền sử BN và gia đình, chẩn đoán bằng các xét nghiệm sinh hóa), dị ứng thuốc, các thuốc dùng có ảnh hưởng gây mê và cuộc mổ Corticoide, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, trợ tim, thuốc hạ huyết áp… 1.2 Quan hệ giữa BS và BN: có định PT thì BS cần thiết tiếp xúc BN giải thích về tình trạng bệnh cho BN, phải tạo cho BN sự tin tưởng Cần nói cho BN biết những tai biến biến chứng có thể xảy lúc mổ Những biến chứng có thể xảy sau mổ, những ảnh hưởng đời sống sau này so với kết quả đạt lúc mổ BS cần thiết giải thích cho BN không nên viện lý không đủ thời gian cuộc mổ nhỏ mà bỏ qua việc này 1.3 Chăm sóc BN trước mổ: Tùy thuộc vào mức độ cấp bách PT, tùy loại PT cắt ruột thừa, thủng tá tràng, ung thư đại tràng mà chạy đua thời gian 1.3.1 Chuẩn bị tinh thần: giải thích cho BN diễn tiến cuộc mổ, kết quả PT đem lại, lý BN phải đặt ông thông trước mổ, để BN chấp thuận và hợp tác với nhân viên y tế Đối với các PT làm thay đổi hình dạng BN ở đầu cổ, vú, quan sinh dục, làm hậu môn tạm, mở niệu quản da… phải giải thích rõ và có sự đồng ý BN 1.3.2.Chuẩn bị và điều chỉnh những rối loạn quan: a Hệ tuần hoàn: bù đủ máu và dịch truyền -Đánh giá nguy chảy máu ( thời gian Prothrombine, tiểu cầu) để điều chỉnh -Đánh giá nguy huyết khối sau mổ ( tiểu đường, béo phì) để phòng ngừa -Thiếu máu cấp tính gây giảm khối lượng tuần hoàn làm tăng nhịp tim và giảm huyết áp, cần điều chỉnh nhanh chóng bằng cách bồi hoàn bằng lượng máu đủ - Thiếu máu mạn: cần đánh giá tình trạng BN đối với tình trạng thiếu máu mạn BN cần lượng hemoglobine Hb tối thiểu là 10g/ dl để cung cấp đủ oxy cho mô Tuy nhiên cung cấp đủ oxy có thể ở lượng Hb thấp nhờ tăng cung lượng tim và tăng sự phóng thích oxy khỏi Hb Do đó nếu tiên lượng cuộc mổ ít mất máu hay thiếu oxy thì PT vẫn an toàn với lượng Hb < 10d/dl ngoại trừ BN già, có bệnh tim mạch ( suy tim, nhồi máu tim) Tốt nhất là nâng Hb> 10g/dl bằng cách truyền hồng cầu lắng từ từ vì BN có giảm hồng cầu không giảm khối lượng tuần hoàn Bù dịch: đánh giá lượng dịch mất có khó khăn BN có thể mất nước ói mửa, tiêu chảy Lượng Hb có thể dùng để tính lượng nước mất nếu biết Hb trước nhập viện Cần phối hợp với triệu chứng lâm sàng độ ẩm niêm mạc, độ thun giãn da, lượng nước tiểu để tính toán bù dịch Cần đo ion đồ để đánh giá và truyền dịch cân bằng nước-điện giải Những thiếu hụt phải bồi hoàn đến mức tối thiểu để gây mê và phẫu thuật an toàn Thời gian để cân bằng nước-điện giải tùy mức độ cấp bách PT và tình trạng rối loạn cấp hay mạn tính BN Dựa vào mạch, huyết áp, lượng nước tiểu để tính bù dịch cho đủ b Bệnh tim: cần điều chỉnh BN có bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp, cao huyết áp c.Bệnh phổi: nguy ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD) cần đo chức hô hấp, ngưng thuốc lá, phun khí dung, tập thở d.Bệnh gan: điều trị BN viêm gan cấp, BN xơ gan Child-Pugh C nguy biến chứng tử vong sau mổ cao e.Bệnh nội tiết: -Tiểu đường: cần kiểm soát đường huyết trước mổ bằng insuline -Tuyến giáp: suy giáp tăng nguy hạ huyết áp, suy tim Cường giáp nguy bão giáp cần điều chỉnh trước mổ -Corticoides: BN sử dụng lâu dài nguy giảm miễn dịch và suy thượng thận sau mổ f.Bệnh thận: nguy suy thận sau mổ ở BN có bệnh thận mạn, tiểu đường, mổ tim mạch g.Bệnh thần kinh: nguy tai biến mạch máu não ở BN hep động mạch cảnh, bệnh tim mạch i.Dinh dưỡng: BN PT cần chế độ dinh dưỡng cao vì sang chấn cuộc mổ, Stress mổ làm tăng lượng sử dụng, tác dụng thuốc, hạn chế ăn uống sau mổ Những vấn đề hậu phẫu cần nêu là: - Giảm dự trữ glycogen đó sử dụng từ nguồn này hết sớm - Tim không đủ khả tăng tống xuất - Gan không đủ khả cung cấp protein - Suy hô hấp: phổi không loại CO2 tốt để trì kiềm-toan - Thận không đủ khả trì nước-điện giải thể Những vấn đề cần điều chỉnh: - Cân bằng thiếu lượng ngắn ( nhịn đói) cần cho glucose, acid amin - Cân bằng thiếu lượng kéo dài thể mất dần protein có thich nghi về chuyển hóa, cần cho acid amin - Điều chỉnh sự thiếu lượng: BN suy dinh dưỡng mổ bất lợi vì không những tiêu hao lượng có sẵn mà giảm khối lượng thể đưa đến cử động khó khăn, hô hấp không hữu hiệu, ho khạc không dễ dàng nhất là người lớn tuổi Tình trạng này cần điều chỉnh bằng ăn uống và truyền dịch Đường miệng: tốt nhất để cung cấp lượng Cho thức ăn đặc, nếu BN không ăn thì cho bơm thức ăn lỏng qua sonde mũi-dạ dày, thường sử dụng ở người già và BN không chịu ăn Khi cho ăn cần tính lượng cần thiết trung bình ngày bao nhiêu, cộng thêm sự mất lượng qua những đường bệnh lý rò ruột, phỏng, cường giáp, sốt … là lượng chấn thương, nhiễm trùng tăng gấp 1,5-2 lần Đường truyền: không thể cung cấp dinh dưỡng cho BN theo đường miệng Hiện có nhiều loại dịch truyền cung cấp lượng đầy đủ an toàn tiện lợi nên nuôi ăn bằng đường TM là một biện pháp hữu hiệu cung cấp lượng và điều chỉnh rối loạn nước điện giải Sinh tố: cho vitamin tiền phẫu cần thiết ở BN suy dinh dưỡng mạn, nghiện rượu, xơ gan, bệnh mạn tính…Sử dụng vitamin hậu phẫu ít hiệu quả trừ TH suy dinh dưỡng hay hậu phẫu kéo dài c Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN ngoại khoa Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng: tiểu đường, chấn thương nặng, PT lớn, trải qua sốc, rối loạn chuyển hóa, dùng corticoide lâu, tụ máu sau mổ, săn sóc HP khơng tốt… Phòng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện: - Rửa sạch vùng mổ, cạo lông trước mổ - Chú ý kỹ thuật vô trùng - Hạn chế nói chuyện, lại phòng mổ - Tránh làm dập nát mô thao tác - Che phủ bờ vết mổ - Đóng da thì các vết thương dơ - Cầm máu tốt - Chăm sóc vết thương cẩn thận - Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch II Quy trình chuẩn bị BN trước mổ: BS cần gặp mặt BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết PT, thủ thuật thực cho BN, các tai biến biến chứng không mong muốn có thể xảy ra, phục hồi sau PT… BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội khoa trước mổ: hô hấp, tim mạch, rối loạn đông máu, nội tiết (tiểu đường), gan, tiết niệu… Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh tồn, X-quang phổi, chức hô hấp nếu cần, khám tim mạch, chức gan-thận… 4.Chế độ ăn: a Mổ cấp cứu BN ăn trước lúc dự định PT < cần đặt sonde mũi-dạ dày, rửa dạ dày rất cần thiết, BS gây mê hết sức ý đề phòng BN có thể ói đặt ống nội khí quản b Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ - PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ - PT ruột non nhịn ăn uống 6-12 trước mổ - PT đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn cho kháng sinh đường ruột những ngày trước mổ theo phác đồ Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước mổ Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ A- Chăm sóc thông thường: Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định nên những thay đổi tư thế có thể làm tụt huyết áp, trụy tim mạch Duy trì hô hấp BN tốt suốt thời gian chủn từ phòng mổ sang phòng hời tỉnh Nằm thoải mái ấm áp: BN chưa tỉnh chưa có phản xạ ho, phải đặt nghiêng đầu một bên, BN nằm ngữa có một gối lót vai cho cổ đầu ngữa sau Thở oxy tùy tình trạng hô hấp sau mổ Giường nằm phải êm, ấm áp lạnh và mát trời nóng Áo quần phải sạch dễ thay 3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút cho đến ổn định,sau đó Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi bằng máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu … Lượng xuất nhập: ghi lại 24 sau mổ lớn hay những TH cần kiểm soát thăng bằng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua sonde) lượng dịch ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp, sốt…) Cho thị chế độ ăn uống Vận động: trước tỉnh mê BN cần xoay trở 30 phút cho đến tỉnh mê vận động BN cần hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động chân cho đến lúc lại Thuốc sau mổ: dịch truyền tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p CO2 … truyền các sản phẩm máu theo tình trạng BN Kháng sinh định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đơng, corticoide … B Chăm sóc sau mổ đề phòng phát biến chứng: Đề phòng các rối loạn t̀n hoàn hơ hấp: - Đề phòng viêm tắc TM có thể gây thuyên tắc phổi, tránh viêm nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận động sớm, nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiều…một số TH cần thiết phải sử dụng heparine để tránh đông máu nội mạch - Các rối loạn hô hấp: nếu khơng đề phòng phát có thể gây tử vong, sau mổ BN chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ gập thì có thể tụt lưỡi làm tắc đường hô hấp - Sau mổ phải luôn thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở mạnh, tập thở Vỗ mạnh đáy phổi bảo BN ho khạc Trong TH tắc nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm Săn sóc vết mổ: - Chảy máu: thường xảy sớm sau mổ may cầm máu không kỹ hay rối loạn đông máu - Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy sau ngày HP thứ tư, vết mổ sưng nóng đỏ đau Nhiễm trùng thường ở lớp mô mở dưới da, ít nhiễm trùng ở lớp sâu Xử trí: cắt mở vết mổ, cấy mủ, rửa cắt lọc mô hoại tử, cho kháng sinh - Bung thành bụng: Có thể xảy sớm sau BN ho mạnh xảy sau nhiều ngày Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan, thiếu máu, nhiễm trùng vết mổ sâu, ho mạnh, cắt sớm… Xử trí: nếu hở ít có thể kẹp, may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ Nếu hở vết mổ lòi nợi tạng phải may lại bằng thép hay prolene 3.Biến chứng hô hấp: 3.1 Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản đàm, dị vật làm xẹp -2 thùy phổi Xảy vài ngày đầu sau mổ - Yếu tố thuận lợi: BN > 60 tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD), hút thuốc lá nhiều, nhiễm trùng hô hấp cấp Trong lúc mổ thông khí không tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ dày, cuộc mổ kéo dài Sau mổ thông khí không đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết khí phế quản không hút hay khạc ra, thuốc mê ức chế hô hấp, bụng căng đau… - Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm phế bào giảm, ran ẩm, Xquang phổi đông đặc và có thể di lệch trung thất - Điều trị: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế 30 phút là đề phòng và trị xẹp phổi Soi hút khí quản nếu BN không ho khạc Kháng sinh trị viêm phổi 3.2 Viêm phổi: thường là hậu quả xẹp phổi BN có triệu chứng sốt, ho, có khó thở Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh 3.3 Thuyên tắc phổi: - Xuất độ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì - Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt thở nhanh Thuyên tắc phôi lớn gây khó thở, tím tái có thể tử vong X-quang: sau 24-48 thấy vùng mờ, hình tam giác đáy ở ngoài - Điều trị: thuốc chống đông heparin nghĩ đến bệnh Giảm đau, thở oxy Can thiệp: cột các TM chi dưới phía thấp 4 Biến chứng ở bụng: 4.1 Liệt ruột: ói, bí trung đại tiện, ruột dãn mất nhu động, bụng chướng mềm X-quang bụng hình ảnh chướng ruột non, già Phân biệt tắc ruột học sớm sau mổ Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải (có TH liệt ruột giảm kali), hạn chế ăn uống Có thể cho thuốc tăng nhu động ruột phải loại trừ tắc ruột học 4.2.Dãn dạ dày cấp: - Do ức chế phản xạ dạ dày Thường xảy sau cuộc mổ lớn, mổ bụng trên, chấn thương nặng - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hôi, mạch nhanh, HA hạ dịch ứ đọng cả lít dạ dày Điều trị đặt sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải 4.3 Rò nối ống tiêu hóa: - Thường xảy sau ngày HP 3-4 - BN bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng và tình trạng nhẹ là rò dẫn lưu - Nguyên nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ṛt non ́u tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng, thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới… - Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại tràng, thực quản ngoài, may lại ruột non, dạ dày 4.4.Áp xe dưới hoành: - Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối tiêu hóa ở mạc treo đại tràng ngang, rò mật… - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu chứng hô hấp xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước dưới hoành, hoành đội cao Siêu âm hình ảnh tụ dịch dưới hoành - Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm, PT giải quyết nguyên nhân rò 4.5 Vàng da sau mổ: - Vàng da trước gan: nguyên nhân tán huyết nhiễm trùng, thuốc, PT lớn XN: Bil GT tăng Điều trị nội khoa - Vàng da tại gan: nguyên nhân tổn thương tế bào gan PT, thuốc, thiếu máu đến gan XN: men gan tăng nhiều, Bil GT tăng Điều trị nội khoa - Vàng da sau gan: nguyên nhân tắc nghẽn đường mật sỏi, chấn thương, tắc đường mật Can thiệp ngoại khoa Biến chứng tiết niệu: 5.1.Bí tiểu sau mổ: - Nguyên nhân: phản xạ co thắt vòng đau, thuốc tê mê, không tống thoát nước tiểu mổ vùng chậu, tiền liệt tuyến lớn - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích tiểu trước cho BN đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu Cho giảm đau an thần Đặt thông tiểu nếu các biện pháp không hiệu quả 5.2 Suy thận sau mổ: - Suy thận trước thận: thiếu thể tích tuần hoàn: mất nước, mất máu, mất huyết thanh… đó cần điều chỉnh trước và mổ - Suy thận tại thận: tổn thương chủ mô: thiếu máu cấp, nhiễm trùng huyết, vàng da, suy thận trước mổ… Điều trị nội khoa, lọc máu - Suy thận sau thận: bế tắc đường tiểu: sỏi, hẹp, chấn thương, cột đường tiểu… Can thiệp ngoại khoa Biến chứng về máu: 6.1.Rối loạn chảy máu và đông máu: - Bệnh sử: BN thường có tiền sử bệnh về máu, suy gan, dùng thuốc kháng đông… - XN về máu trước mổ và điều chỉnh trước mổ, theo dõi sau mổ Khó khăn cho TH mổ cấp cứu 6.2 Chảy máu bất thường: - Nguyên nhân chảy máu thường gặp mổ và HP là suy gan, tán huyết truyền máu, rối loạn fibrinogen chảy máu lượng nhiều, bệnh về máu, cầm máu chưa tốt… - Triệu chứng: M, HA không ổn định sau mổ, máu dẫn lưu, bụng chướng, dấu hiệu bầm máu ngoài da, rỉ máu vết mổ nơi tiêm chích… - Xử trí: mất máu nặng cần truyền máu tươi ( có tiểu cầu, yếu tố đông máu), Plasma tươi đông lạnh có đủ yếu tố đông máu Cho sinh tố K nếu thiếu Prothrombine, Transaminic acid, Corticoide nếu nghĩ phản ứng thuốc, cho Calcium nếu truyền nhiều máu PT lại cấm máu nếu chảy máu PT cầm máu chưa tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Phan Thị Hồ Hải, Lê Quang Nghĩa 2005 Gây mê hồi sức Bộ môn gây mê hồi sức ĐHYDTP.HCM Đỗ Ngọc Lâm 2002 Bài giảng Gây mê hồi sức Bộ môn gây mê hồi sức ĐHYDTP.HCM 3.R.D Beauchamp, M.S.Higgins 2012 Perioperative patient safety Sabiston Texbook of Surgery, edition 19 4.M.N.Kulaylat, M.T.Dalton 2012 Surgical complications Sabiston Texbook of Surgery, edition 19 5.M.A.Papadakis, S.J McPhee, H.Q.Cheng 2015 Preoperative evaluation and perioperative management Current medical diagnosis and treament ... ngày trước mổ theo phác đồ Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước mổ Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ A- Chăm. .. máu tốt - Chăm sóc vết thương cẩn thận - Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch II Quy trình chuẩn bị BN trước. .. quyết nguyên nhân rò 4.5 Vàng da sau mổ: - Vàng da trước gan: nguyên nhân tán huyết nhiễm trùng, thuốc, PT lớn XN: Bil GT tăng Điều trị nội khoa - Vàng da tại gan: nguyên nhân tổn thương