BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******************** NGUYỄN THỊ VÀNG ĐÁNH GIÁ MÔ BỆNH HỌC CÁC TỔN THƯƠNG BIỂU MÔ GAI CỔ TỬ CUNG THEO PHÂN LOẠI WHO 2014 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH Y HỌC HÌNH THÁI- GIẢI PHẪU BỆNH GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: GS NGUYỄN SÀO TRUNG TP HỒ CHÍ MINH, 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******************** NGUYỄN THỊ VÀNG ĐÁNH GIÁ MÔ BỆNH HỌC CÁC TỔN THƯƠNG BIỂU MÔ GAI CỔ TỬ CUNG THEO PHÂN LOẠI WHO 2014 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH Y HỌC HÌNH THÁI- GIẢI PHẪU BỆNH GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: GS NGUYỄN SÀO TRUNG TP HỒ CHÍ MINH, 2017 MỤC LỤC Mục lục .i DANH MỤC HÌNH .iii MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu học cổ tử cung .5 1.2 Sơ lược đặc điểm mô học cổ tử cung 1.3 Tổn thương lành tính ctc 1.3.1 Chuyển sản gai 1.3.2 Chuyển sản chuyển tiếp 1.3.3 U nhú gai 10 1.4 Tổn thương biểu mô gai ctc độ thấp (LSIL) 11 1.5 Tổn thương biểu mô gai ctc mức độ cao (HSIL) 14 1.6 Ung thư biểu mô gai ctc .18 1.6.1 Nguyên nhân 18 1.6.2 Triệu chứng lâm sàng 19 1.6.3 Cận lâm sàng 19 1.6.4 Các dạng ung thư biểu mô gai CTC 19 1.6.4.1 Ung thư biểu mô gai chổ 19 1.6.4.2 Ung thư biểu mô gai vi xâm lấn 20 1.6.5 Triển vọng đề tài 27 CHƯƠNG II: .29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Cỡ mẫu 29 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.3 Các bước tiến hành 29 2.3.1 Vật liệu nghiên cứu .29 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.4 Tổng kết xử lý số liệu 30 2.5 Nơi thực đề tài 30 2.6 Vấn đề y đức 30 2.7 Thời gian thực đề tài 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cổ tử cung .6 Hình 1.2: Biểu mơ gai CTC Hình 1.3: (A) Đại thể CTC bình thường, .8 Hình 1.4:(A) Chuyển sản gai non (B): Chuyển sản gai trưởng thành 10 Hình 1.5: Chuyển sản chuyển tiếp 11 Hình 1.6: U nhú gai CTC độ phóng đại nhỏ độ phóng đại lớn 12 Hình 1.7: LSIL (condylơm phẳng, tế bào rỗng) 14 Hình 1.8: (A): HSIL (CIN 2) Lớp TB gai loạn sản 2/3 lớp BM 18 Hình 1.9: (A) P16 dương tính HSIL 18 Hình 10: Ung thư tế bào gai chổ 20 Hình 11: Ung thư tế bào gai vi xâm lấn 22 Hình 12: Ung thư tế bào gai dạng sừng hóa 23 Hình 13: Ung thư tế bào gai dạng khơng sừng hóa… 23 Hình 1.14: Ung thư tế bào gai dạng đáy 24 Hình 1.15: Ung thư TB gai dạng đáy, TB xếp dạng hàng rào ngoại vi 24 Hình 1.16: Ung thư tế bào gai dạng nhú .25 Hình 1.17: Ung thư tế bào gai chuyển tiếp 25 Hình 1.18: Ung thư tế bào gai dạng sần 26 Hình 1.19: Ung thư tế bào gai dạng mụn cóc 27 Hình 1.20: Ung thư tế bào gai dạng lymphô 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) mối đe dọa sức khỏe tất phụ nữ toàn giới, ước lượng năm có khoảng 527.600 trường hợp ung thư CTC có 265.700 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc tử vong ung thư CTC đặc biệt cao nước phát triển [5] Ung thư CTC loại bệnh có tiến triển chậm qua nhiều giai đoạn diễn tiến kéo dài nhiều năm, giai đoạn tiền ung thư thường khơng có triệu chứng lâm sàng, nên phát thường giai đoạn trễ việc điều trị phức tạp hiệu không cao, ngược lại phát giai đoạn sớm chữa khỏi 100% [1] Theo Globocan 2012[3] xuất độ ung thư CTC đứng hàng thứ giới đứng thứ Việt Nam sau vú, phổi, gan Sự biến thiên ung thư CTC theo thời gian có mức giảm đáng kể: từ 20,5 (2002) 10,6 (2012) Bệnh lý CTC bao gồm nhiều tổn thương khác nhau, bật tổn thương tiền ung thư ung thư CTC Trên 95% u CTC thường phát triển vùng tiếp giáp biểu mô gai biểu mô tuyến, chủ yếu từ màng đáy lên thượng mô gai Hình thái mơ bệnh học CTC có nhiều đặc điểm chuyên biệt tương ứng với loại bệnh sinh: Đầu tiên biểu mơ gai bình thường, sau loạn sản nhẹ, loạn sản vừa đến loạn sản nặng, ung thư chổ ung thư xâm lấn Việc phát sớm tổn thương CTC làm giảm tỉ lệ tử vong ung thư CTC cho người bệnh, nghĩa phát sớm tổn thương tiền ung thư loạn sản hay tân sinh biểu mô CTC gọi tắt CIN cấp độ 1, 2, theo WHO 2003 Mô bệnh học phương pháp tiêu chuẩn giúp chẩn đoán xác định phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường từ mức độ tiền ung thư ung thư [21] Gần WHO 2014 có cập nhật phân loại tổn thương biểu mơ CTC có nhiều thay đổi so với phân loại 2003 phân làm cấp độ: - Tổn thương biểu mô gai mức độ thấp (LSIL) - Tổn thương biểu mô gai mức độ cao (HSIL) Tân sinh biểu mô CTC bệnh lý phổ biến , đặc biệt phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Trong nghiên cứu từ năm 1990 Đại học nghiên cứu bệnh học Mỹ cho thấy triệu phụ nữ chẩn đoán năm với tổn thương biểu mô CTC mức độ thấp khoảng 500.000 tổn thương tiền ung thư CTC mức độ cao[6] Trong số 150 loại HPV tồn biết đến, có khoảng 15 loại vi rút HPV biết làm tăng nguy ung thư CTC Nguy cao (gây ung thư) bao gồm HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Trong số này, loại 16, 18, 45, 31, 33, 35, 52 58 chiếm 95% ung thư biểu mô tế bào gai CTC, loại 16 18 liên quan tới ung thư với nguy cao nhất[8], nguy thấp phổ biến HPV loại 11 Theo truyền thống, tổn thương biểu mô CTC phân loại sử dụng hệ thống ba tầng (ban đầu dị sản nhẹ, trung bình, nặng, sau CIN 1, CIN 2, CIN 3) Nhiều nghiên cứu cho việc phân loại cho CIN mang tính lưỡng lự, gây khó khăn cho việc lựa chọn phương pháp điều trị, có trường hợp điều trị mức bỏ sót tổn thương Vào năm 2012 dự án LAST ủng hộ CAP (Đại học nghiên cứu bệnh học Mỹ) với ASCCP (soi CTC bệnh học CTC hội Mỹ)[9], để chuẩn chẩn đoán thống thuật ngữ cho tổn thương biểu mô gai CTC Cụ thể tác giả khuyến cáo sử dụng thuật ngữ: LSIL HSIL Những thuật ngữ trước sử dụng để giải thích tế bào học theo hệ thống Bethesda, tế bào học sử dụng theo hệ thống phân loại Dựa theo cập nhật nêu nên thực đề tài này, nhằm khảo sát mức độ đánh giá theo hệ thống phân loại tầng LSIL – HSIL, giúp cho bác sĩ GPB có thêm phương án lựa chọn để thuận tiện cho q trình chẩn đốn tổn thương biểu mô gai CTC, cụ thể theo phân loại WHO 2014 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương biểu mô gai CTC Đánh giá lại tỉ lệ tổn thương biểu mô gai CTC theo phân loại WHO 2014 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu học cổ tử cung Tử cung tạng rỗng, cấu tạo tế bào trơn nằm vùng chậu , sau bàng quang trước trực tràng Các phần tử cung: Tử cung có phần: thân, cổ, đáy tử cung có tư thế: trung gian, ngã trước, ngã sau Đáy tử cung nằm quay lên phúc mạc che phủ phần Thân tử cung cố định với mô xung quanh dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng, dây chằng cổ tử cung Cổ tử cung chia làm phần: đoạn có lỗ cổ nối với thân tử cung đoạn cổ nằm âm đạo Hệ mạch máu: Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, nhánh động mạch chậu Tĩnh mạch tử cung đổ tĩnh mạch chậu Tử cung chi phối đám rối thần kinh tử cung âm đạo Hệ bạch huyết: Tử cung có mạng bạch huyết dày đặc chủ yếu dẫn lưu nhóm hạch cạnh CTC, từ dẫn hạch chậu hạch chậu ngồi Nhóm hạch vùng chậu dẫn lưu hạch chậu chung hạch cạnh động mạch chủ bụng Hình 1.1: Giải phẫu cổ tử cung[24] 1.2 Sơ lược đặc điểm mô học cổ tử cung Cấu tạo mô học CTC bao gồm hổn hợp: sợi, cơ, mô liên kết phủ lớp biểu mơ gai khơng sừng hóa cổ ngồi biểu mơ trụ cao tiết nhầy cổ Biểu mơ gai khơng sừng hóa chia làm lớp tế bào: Lớp đáy: gồm lớp tế bào, bào tương ít, nhân nằm thẳng góc với màng đáy Lớp cận đáy: nằm bên lớp đáy khoảng 1-2 lớp tế bào, tế bào cận đáy to tế bào đáy nhiều bào tương Lớp trung gian: gồm khoảng 6-12 lớp tế bào, bào tương nhiều chứa glycogen, có cầu liên bào rõ rệt Lớp bề mặt với nhiều lớp tế bào dẹt, nhiều bào tương với đường kính khoảng 50 micromét, nhân vón nhỏ, bào tương toan, chứa nhiều glycogen Các tế bào chứa keratinosomes chất tiền keratin Biểu mô gai không sừng hóa thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: tăng sản, trưởng thành tróc 4: lớp tế bào bề mặt 3: lớp tế bào trung gian 2: lớp tế bào cận đáy 1: lớp tế báo đáy Hình 1.2: Biểu mơ gai CTC[25] Biểu mơ trụ cao tiết nhầy cổ tử cung : lót kênh CTC ống tuyến, gồm lớp trụ cao có nhân nằm sát đáy, bào tương nhiều chất nhầy Biểu mô trụ thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: nhân tế bào nằm tế bào giai đoạn phát triển nằm đáy tế bào thời kỳ đầu giai đoạn chế tiết Vùng tiếp giáp gai trụ nơi biểu mô trụ cổ tiếp giáp với biểu mơ gai cổ ngồi, vùng thay đổi đột ngột hay kéo dài 2-4 mm nơi thường xảy tổn thương CTC[2][10] Biểu mô gai cổ ngồi CTC A B Biểu mơ trụ cao tiết nhày Hình 1.3: (A) Đại thể CTC bình thường[27] (B): Vi thể: đường tiếp hợp kính hiển vi (1) đường tiếp hợp gai trụ quang học (hình vng)[26] (2) biểu mơ gai cổ ngồi 1.3 Tổn thương lành tính ctc 1.3.1 Chuyển sản gai Là trình thay từ biểu mô tuyến cổ CTC biểu mô gai, xem tượng sinh lý phổ biến CTC Chuyển sản gai thường gặp tuổi dậy thì, mang thai sau sanh Nguyên nhân chưa tìm thấy, có ý kiến cho điều kiện thuận lợi tăng nồng độ axit tuổi dậy thì, viêm , polyp hay trường hợp sử dụng vòng tránh thai Chuyển sản gai biểu lâm sàng chủ yếu soi CTC xét nghiệm tế bào học với hổ trợ mô học Về mô bệnh học chuyển sản gai ghi nhận trước tuổi dậy ranh giới gai trụ khác biệt, màng gai trụ thuộc cổ CTC nhỏ khơng có chuyển sản gai Lúc dậy ảnh hưởng nội tiết tố nhân tố hóa học khác ảnh hưởng đến thay đổi biểu mơ hình trụ bị lộn ngược, sau trải qua q trình chuyển sản gai xuyên suốt chuỗi nối tiếp vi tăng sản tế bào dự trữ đến chuyển sản gai non chuyển sản gai trưởng thành , hình thành đường tiếp hợp lớp gai trụ Cuối cùng, biểu mô chuyển tiếp phân biệt với biểu mô gai chủ ban đầu Vùng chuyển tiếp gai trụ nơi mỏng đặc biệt nhạy cảm với kích thích gây ung thư nhiễm trùng HPV, gần cịn có ghi nhận vùng chuyển sản gai non dễ bị nhiễm HPV nguy cao Nhuộm HMMD P16 âm tính chuyển sản gai nên điều phân biệt xác chuyển sản gai non HSIL trường hợp nghi ngờ[11] Chuyển sản gai non: Trong giai đoạn đầu chuyển sản , thấy rõ tế bào hình trụ biểu mơ bề mặt nằm phía trên, tế bào non bề mặt nhằm lẫn với tổn thương biểu mô bề mặt độ thấp Tất hình thức chuyển sản gai chẩn đốn ngụ ý khơng phải tổn thương biểu mô gai (SIL) mang nguy ung thư Tuy nhiên, chuyển sản gai khơng điển hình: nhân bất thường, có hoạt động phân bào ghi nhận dẫn đến ung thư tế bào gai CTC nhiễm virus HPV[12] A B Hình 1.4:(A) chuyển sản gai non[11] (B): chuyển sản gai trưởng thành[28] 1.3.2 Chuyển sản chuyển tiếp Là hình thức chuyển sản biểu mơ gai CTC giống lành tính trưởng thành thiếu sót tế bào Chuyển sản chuyển tiếp tình cờ phát kính hiển vi từ mẫu thử tử cung, CTC âm đạo phụ nữ tiền mãn kinh sau mãn kinh Nhiều trường hợp chẩn đoán chuyển sản chuyển tiếp tổn thương biểu mô gai độ cao (HSIL) Nhưng tương quan tế bào học mô học với nhiều nghiên cứu ủng hộ loại trừ HSIL Mô bệnh học: Chuyển sản chuyển tiếp đặc trưng biểu mơ gai bình thường dày đặc mức độ vừa phải, tế bào chưa trưởng thành , hình thoi, nhân xếp theo chiều dọc nhân có rãnh, bào tương ít, phân bào khơng có Nó chẩn đốn nhầm HSIL độ phóng đại thấp, đặc biệt liên quan đến tuyến cổ trong, với biểu nhân khơng điển hình tế bào rỗng bao gồm việc cắt bỏ mỏm cụt cổ tử cung với mẫu thử HSIL Trong trường hợp nhuộm hóa mơ miễn dịch P16 âm tính nghĩa khơng có diện HPV Hình 1.5: Chuyển sản chuyển tiếp[11] 1.3.3 U nhú gai Là tổn thương lành tính dạng nhú, bao quanh trục liên kết mạch máu trưởng thành biểu mô gai mà khơng có hình ảnh khơng điển hình, tổn thương riêng biệt khơng kết hợp với nhiểm HPV U nhú gai cịn có tên gọi khác polyp gai, polyp sợi biểu mô Đây tổn thương phổ biến, gặp CTC âm hộ, âm đạo Trên lâm sàng thường chẩn đốn sai condylơm LSIL, chứng minh khơng có kết hợp với HPV diện tế bào rỗng LSIL Mơ bệnh học: chẩn đốn đặc trưng dựa vào tế bào học biểu mơ Chẩn đốn phân biệt bao gồm chuyển sản gai nhú chuyển sản gai non Sau chuyển sản khơng điển hình nhẹ biểu mơ nhân trưởng thành khơng bình thường khơng có tế bào rỗng Tuy nhiên, tổn thương kết hợp với HPV nhú chuyển sản gai non kết hợp với HPV biết trên[11] Hình 1.6: U nhú gai CTC [29] 1.4 Tổn thương biểu mô gai CTC độ thấp (LSIL) Là tổn thương biểu mô biểu mô gai CTC miêu tả lâm sàng biểu hình thái học gây nhiểm HPV liên quan đến nguy thấp ung thư tương lai LSIL cịn có tên gọi khác là: - Tân sinh biểu mô CTC mức độ 1(CIN 1) - Nghịch sản nhẹ - Condylôm phẳng - Tế bào rỗng không điển hình - Tế bào rỗng Dịch tễ học LSIL thường gắn liền với dịch tễ học nhiễm trùng HPV, nhiễm trùng HPV phổ biến, thường gặp 80% phụ nữ trẻ tuổi 5% phụ nữ lớn tuổi[11] Trên lâm sàng tổn thương không triệu chứng, phát nhờ tầm soát tế bào học soi CTC Đại thể: Thường không thấy mắt thường được, ngoại trừ tổn thương lộ ngồi dạng nhú mụn cóc LSIL Soi CTC khơng đáng tin cậy để phân biệt LSIL HSIL tồn lúc CTC, với vùng hai vùng riêng biệt nhiễm trùng hai loại HPV khác loại HPV Ở cấp độ sinh học phân tử nhà nghiên cứu chứng minh đưa khái niệm “một tổn thương, loại virus”[11] Vi thể: Với hệ thống phân loại tầng (độ thấp độ cao) liên quan mặt sinh học mô học nhiều hệ thống phân loại tầng (CIN 1, CIN 2, CIN 3) theo phân loại trước LSIL (tế bào rỗng, condylơm phẳng, CIN 1) biểu hình thái học biệt hóa dựa tiếp xúc lây nhiễm HPV tế bào gai chủ, cách dự đốn loại HPV hình thái học, có gợi ý HPV 16, 18 cho tổn thương lớn phát triển nhanh Khó khăn vốn có phân biệt nhiễm HPV đơn với CIN mô học biểu mô lát (condylôm phẳng) giống mặt sinh học LSIL đặc trưng bởi: - Chứng loạn sản 1/3 phía bề dầy biểu mơ - Hầu hết LSIL hoạt động phân bào giới hạn vùng khơng có phân bào bất thường - Từ khoảng cách 1/3 đến 2/3 lớp biểu mô, tế bào biệt hóa tăng bào tương - Nhân phì đại, tăng sắc, màng nhân méo mó, tỉ lệ nhân bào tương tăng, thường có khoảng sáng khơng bào bao quanh nhân ( cịn gọi hào quang) - Biến đổi nhân bào tương gọi tế bào rỗng, bật 1/3 biểu mô - Tế bào bề mặt sừng tăng sừng - Hai nhân đa nhân - Nếu phát tế bào đơn lẻ bất thường 1/3 lớp đáy biểu mô, bất thường số lượng phân bào không nên phân loại LSIL mà nên phân vào nhóm HSIL - Bên cạnh HSIL, LSIL cần phân biệt với giả LSIL nhiểm trùng tình trạng viêm đa dạng khơng liên quan đến nhiểm HPV - Nên chẩn đoán dựa vào tổn thương diện lam HE chủ yếu Tiên lượng LSIL: Kết sinh thiết bệnh nhân chứng minh dự đoán LSIL thoái lui trung bình vịng năm Đi kèm với loại HPV nguy cao nguy tiến triển đến HSIL xấu đa số kết hợp với loại HPV 16[11] Các yếu tố thuận lợi tiến đến HSIL ung thư gồm: lớn tuổi, suy giảm miễn dịch hút thuốc Trong vài nghiên cứu cho thấy dương tính với P16 gợi ý khả có nguy tăng lên Tuy nhiên mơ học giải thích vấn đề biến đổi bệnh lý trùng hợp hoàn toàn chắn Và cần lưu ý bệnh nhân soi CTC phết tế bào chẩn đốn LSIL hay bình thường có khoảng 10% lọt vào top HSIL bỏ qua sinh thiết vùng có tổn thương nặng nhất[11] Hình 1.7: LSIL (condylôm phẳng, tế bào rỗng) Nguồn: anatpat.unicamp.br/lamgin2.html 1.5 Tổn thương biểu mô gai ctc mức độ cao (HSIL) Đây cấp độ tổn thương mang ý nghĩa nguy phát triển đến ung thư xâm nhập khơng phát điều trị sớm[11] HSIL cịn có tên gọi khác là: - Tân sinh biểu mô CTC mức độ (CIN 2) - Tân sinh biểu mô CTC mức độ (CIN 3) - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng - Ung thư biểu mô gai chỗ Dịch tể học HSIL: Có xu hướng phát sớm so với ung thư biểu mô xâm nhập thập kỷ, yếu tố nguy dịch tể chúng tương đồng Một phát ổ lớn, đơn độc HSIL có liên quan đến tuổi già, tiền sử hoạt động tình dục kéo dài khơng thường xuyên tầm soát CTC[11] Trường hợp điều trị HSIL (CIN 3) khơng triệt để 1/3 số dẫn đến ung thư vòng 30 năm, với yếu tố nguy tiềm ẩn có liên quan đến kích thước tổn thương lớn CTC Thông thường, HSIL xảy người lớn tuổi nhiều LSIL, có vài trường hợp HSIL phát triển 1-2 năm nhiễm HPV tuổi lớn Tỉ lệ tiến triển từ HSIL đến ung thư 0,5 - 1% / năm Từ HSIL thoái lui xuống LSIL trở bình thường từ 30-50% tùy thuộc vào tuổi, kích thước tổn thương loại HPV đáng tiếc bị nhiễu tác động điều trị sinh thiết , mà tác động điều trị lớn 30% HPV loại 16 18 chiếm 50% trường hợp HSIL,và phần số giảm xuống đáng kể quần thể tiêm chủng phịng ngừa[11] Trên lâm sàng khơng có triệu chứng , việc phát tổn thương nhờ vào phết tế bào soi CTC Đại thể: Trừ có dạng nhú, HSIL thường khơng phát mắt thường khám lâm sàng thường quy Đối với tổn thương thấy được, đặc biệt tổn thương có kết xét nghiệm Pap HSIL có chảy máu lt lâm sàng cần ý tiến triển thành ung thư Trong thử nghiệm lâm sàng gần đây, 1/4 đến 1/3 HSIL không ý soi CTC Do quy trình sinh thiết phát triển để tăng số lần lấy mẫu lấy mẫu vùng tổn thương nặng Vi thể: Sự hiểu biết nâng cao sinh học HPV ủng hộ việc gộp chung CIN CIN vào nhóm HSIL, CIN chẩn đốn có tỉ lệ đồng thuận ý kiến thấp bác sỹ giải phẫu bệnh sinh thiết CTC Hơn số sinh thiết CIN có chẩn đốn cuối CIN bệnh phẩm phẫu thuật theo dõi Khơng có dấu chứng sinh học để phân biệt trạng thái trung gian riêng biệt CIN đồng thuận cho CIN kết hợp CIN CIN Đối với phụ nữ độ tuổi sinh đẽ bác sỹ lâm sàng yêu cầu bác sỹ giải phẫu bệnh nên cố gắng đến mức để phân biệt HSIL (CIN 2) HSIL (CIN 3) với hy vọng HSIL (CIN 2) có khả thối triển ,do giảm thiểu khả biến chứng từ việc cắt bỏ CTC phụ nữ trẻ độ tuổi sinh sản[11] So với CIN 3, CIN thoái triển thường xuyên ( 43% so với 32%), tồn (35% so với 56%), tiến triển đến ung thư xâm lấn hẳn (5% so với 12%)[13] Bởi CIN xem thực thể chẩn đốn tình trạng mơ hồ mà khơng có tương quan sinh học nào, tác giả LAST khuyên nên sử dụng hóa mơ miễn dịch P16 để xác định chẩn đốn cho HSIL hình thái phù hợp với CIN 2, phân vân CIN hay CIN để chắn chẩn đoán Khi P16 dương tính rõ 1/3 lớp biểu mơ hổ trợ chẩn đốn HSIL, khơng đạt ủng hộ chẩn đốn LSIL Tuy nhiên, cần lưu ý khoảng ½ số mẫu LSIL dương tính với P16 ( tương ứng với nguy cao nhiễm HPV) cộng thêm tính hình thái học hỗ trợ chẩn đốn HSIL trường hợp HMMD P16 khơng có sẵn hình thái học phân lớp HSIL (CIN 2, CIN 3) đặc tính mức độ tổn thương hữu ích cho việc quản lý bệnh nhân[13] Dưới kính hiển vi nhìn lam HE: - Phát biến đổi tế bào gai vùng chuyển sản vùng gần đường tiếp hợp gai trụ - Nhân bất thường bao gồm: tăng kích thước nhân,màng nhân méo mó, tỉ lệ nhân/ bào tương tăng - Biệt hóa bào tương LSIL phát triển nhanh vùng 1/3 HSIL (CIN 2) 1/3 HSIL (CIN 3) - Phân bào bất thường, phân bào nhiều LSIL, không giới hạn 1/3 dưới, thấy 1/3 1/3 lớp biểu mô - Sự diện hạch nhân lớn HSIL khơng bình thường đưa chẩn đốn phân biệt với ung thư biểu mô lấy mẫu không đủ phản ứng bù trừ viêm giả HSIL (thường âm tính với P16) Các biến thể HSIL: - HSIL mỏng với chiều dày < 10 tế bào, nghi ngờ nhuộm P16 - HSIL sừng hóa: có bất thường lớp sừng bề mặt biểu mô thông thường chứa tế bào loạn sừng với khơng điển hình rõ rệt, thường nhân đa hình Mơ học giống HSIL liên quan HPV phần phụ da với biểu mơ sừng hóa âm hộ quanh hậu mơn Tổn thương thường thấy vị trí cổ CTC - Tổn thương mà lâm sàng giống condylơm che giấu HSIL mơ học, thay đổi khu trú cần tiên lượng điều trị HSIL - Ung thư biểu mô gai dạng nhú chổ ung thư biểu mô gai chuyển tiếp dạng nhú không xâm nhập tổn thương dạng nhú với nhú nhọn nhỏ có đặc điểm mơ học: Hồn tồn bao phủ lớp biểu mơ với đặc tính HSIL gần giống u biểu mơ chuyển tiếp Chỉ chẩn đốn cắt bỏ hồn tồn loại trừ xâm nhập mơ đệm Hóa mơ miễn dịch: P16 hữu ích đánh giá HSIL, đặc biệt trường hợp nghi ngờ HSIL (CIN 2) phân biệt với trường hợp giả HSIL chuyển sản gai khơng điển hình teo đét Biểu P16 dương tính HSIL 95,2%, ung thư TB gai 90,2% LSIL 3,7%[7] Hình 1.8[21]: (A): HSIL (CIN 2) Lớp TB gai loạn sản 2/3 lớp BM (B): HSIL (CIN 3) Tế bào gai loạn sản lên đến bề mặt lớp BM Hình 1.9[21]: (A) P16 dương tính HSIL (B) P16 dương tính rải rác, không chắn HSIL 1.6 Ung thư biểu mô gai CTC Trong loại ung thư CTC ung thư biểu mô gai CTC phổ biến nhất, chiếm khoảng 70-80% , ung thư tuyến ung thư gai tuyến chiếm khoảng 10-15% trường hợp loại lại ung thư tế bào đáy dạng tuyến, ung thư dạng nang tuyến, u thần kinh nội tiết… chiếm khoảng 1015%[16] 1.6.1 Nguyên nhân Cho đến chưa có nguyên nhân cụ thể nhiều nghiên cứu cho thấy có yếu tố thuận lợi như: Sinh đẻ nhiều lần (từ lần trở lên), quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi), quan hệ tình dục với bạn tình (nguy ung thư tăng lên bạn tình quan hệ với nhiều người khác), hút thuốc viêm sinh dục nhiễm Trichomonas, Chlamydiae trachomatis, Herpes simplex virus type (HSV) nhiễm Human papilloma virus (HPV) nguy ung thư biểu mô CTC tăng gấp 2,5 – lần so với phụ nữ khơng bị nhiễm[1] Ngồi người suy giảm miễn dịch rối loạn nội tiết yếu tố thuận lợi gây ung thư CTC 1.6.2 Triệu chứng lâm sàng Thường không gặp giai đoạn ung thư chổ, thấy ung thư chuyển sang giai đoạn xâm lấn với triệu chứng sau: - Huyết trắng dai dẳng, có mùi đơi có máu - Xuất huyết âm đạo bất thường, tự nhiên sau giao hợp, sau mãn kinh[1][4] - Giai đoạn muộn chảy dịch nhiều lẫn máu từ âm đạo kèm theo triệu chứng đau nhức lưng,vùng chậu[1] - Khám lâm sàng thấy vết loét khối u sùi CTC Tuổi thường gặp ung thư biểu mô CTC khoảng 30-59 tuổi, nhiều độ tuổi 45-55, 20 tuổi thường gặp hơn, nhiên trường hợp có nhiểm HPV độ tuổi có trẻ hơn[1][3] 1.6.3 Cận lâm sàng Dựa vào phết tế bào CTC, soi CTC, sinh thiết CTC khoét chóp CTC 1.6.4 Các dạng ung thư biểu mô gai CTC 1.6.4.1 Ung thư biểu mô gai chỗ Khi tế bào loạn sản CTC từ giai đoạn HSIL (CIN 3) không điều trị mức trở thành ung thư (ác tính), giai đoạn phát ung thư biểu mô chổ (CIS), từ loạn sản đến ung thư tiến triển chậm khơng có triệu chứng lâm sàng ( phụ nữ có nhiễm HIV tiến triển nhanh hơn) Vì phát thường giai đoạn trễ tỉ lệ tử vong cao Ngày nhờ xét nghiệm sàng lọc giúp ích cho việc phát giai đoạn tiền ung thư, điều trị khả quan hơn, hội sống cịn năm nhiều Hình 10: Ung thư tế bào gai chỗ Nguồn: www.cancernetwork.com/articles/cervical-cancer-histology Vi thể: Các tế bào ung thư chiếm hết chiều dày biểu mơ, cịn giới hạn lớp biểu mô, không vượt qua màng đáy, màng đáy nguyên Điều trị ung thư chỗ kht chóp CTC 1.6.4.2 Ung thư biểu mơ gai vi xâm lấn Được mô tả lần vào năm 1847 ung thư tế bào gai CTC xâm nhập vào mơ đệm ≤ mm[20], từ có nhiều thuật ngữ định nghĩa đời Ví dụ: Hội ung thư chuyên khoa phụ khoa (SGO) vào năm 1973 ung thư xâm lấn có độ sâu tối đa 3mm, kèm theo khơng có xâm lấn hạch bạch huyết[14] Cũng liên quan đến định nghĩa “ung thư biểu mô gai vi xâm nhập” tiến hệ thống Liên đoàn sản phụ khoa giới (FIGO) năm 1994 phân loại với giai đoạn IA1 ung thư có độ xâm nhập sâu tối đa 3mm mức độ ngang tối đa 7mm giai đoạn IA2 xâm nhập sâu tối đa 3- mm ngang tối đa 7mm[22] Năm 2009 hệ thống FIGO có sữa đổi giữ lại định nghĩa trên[9] Trong dự án LAST tác giả đề xuất chuyển đổi sang thuật ngữ “ ung thư biểu mơ gai xâm lấn bề ngồi” gọi tắt SISCC[9], tương đương với ung thư CTC giai đoạn IA1 nghĩa tổn thương vi thể đo không 3mm vào chiều sâu không 7mm mức độ ngang, không xâm lấn hạch bạch huyết làm tăng nguy di hạch tái phát[20] Tầm quan trọng định nghĩa thống cho ung thư biểu mô vi xâm nhập CTC để xác định phương pháp điều trị bảo tồn tốt cho bệnh nhân , cụ thể chứng minh bệnh nhân ung thư cổ tử cung vi xâm nhập điều trị đơn giản LEEP dao cắt lạnh vùng chóp khơng phải cắt bỏ tử cung[20] Vi thể: Các tế bào ác tính phá vỡ màng đáy nhiều nơi, tế bào biểu mơ ác tính có bào tương nhiều, nhân to, hạt nhân rõ, bờ ổ xâm nhập có hình cưa, khơng rõ ràng khơng đặn màng đáy bị vỡ Hình 11: Ung thư tế bào gai vi xâm lấn [20] 1.6.4.3 Ung thư biểu mô gai xâm lấn Định nghĩa: Là dạng ung thư xâm nhập biểu mô gai với nhiều mức độ biệt hóa khác Theo WHO 2014 gồm có dạng sau đây: - Dạng sừng hóa - Dạng mụn cóc - Dạng khơng sừng hóa - Dạng sần - Dạng nhú - Dạng bướu biểu mô lymphô - Dạng tế bào đáy - Dạng gai chuyển tiếp Tuổi trung bình ung thư xâm lấn 51 tuổi, lớn 15 – 23 tuổi so với tuổi bệnh nhân HSIL lớn tuổi so với bệnh nhân có ung thư vi xâm nhập [15] Ung thư biểu mơ gai dạng sừng hóa: Đặc trưng tế bào gai xâm nhập biệt hóa rõ, có nhiều chất sừng cầu sừng ổ tế bào ung thư Các tế bào ung thư có kích thước lớn, có nhiều bào tương, toan, nhân to dị dạng, tăng sắc, có phân bào, tế bào có cầu liên bào Trong nghiên cứu GOG nhóm ung thư tế bào gai dạng sừng hóa có tỉ lệ tái phát / tử vong cao đáng kể so với nhóm tế bào gai khơng sừng hóa 65% so với 53%[20] Hình 12: Ung thư tế bào gai dạng sừng hóa[20] Hình 13: Ung thư tế bào gai dạng khơng sừng hóa[20] Ung thư biểu mơ gai dạng khơng sừng hóa: Là loại ung thư tế bào gai xâm lấn tạo thành nhiều ổ mảng, biệt hóa vừa, khơng có cầu sừng, tế bào bào tương, nhân to dị dạng, thấy cầu liên bào, phân bào nhiều loại sừng hóa Ung thư tế bào gai dạng đáy: Trước gọi ung thư tế bào gai khơng sừng hóa loại tế bào nhỏ[20] Gồm ổ tế bào dạng đáy khơng trưởng thành, kích thước trung bình, bào tương ít, nhân bầu dục tăng sắc, nhiều phân bào bất thường, có sừng hóa Hình 1.14: Ung thư tế bào gai dạng đáy[20] Hình 1.15: Ung thư TB gai dạng đáy, TB xếp dạng hàng rào ngoại vi Nguồn: Fletcher: Diagnostic Histopahtology of Tumors 2007 Ung thư tế bào gai dạng nhú: Tế bào gai loạn sản hình thành cấu nhú bao quanh trục liên kết mơ sợi Chẩn đốn phân biệt với dạng sần trục liên kết khơng có mạch máu, phân biệt với mụn cóc khơng có tế bào rỗng Một số ung thư biểu mơ gai dạng nhú CTC có cấu trúc tương tự ung thư biểu mô gai đường niệu tương tự ung thư biểu mô chuyển sản gai ung thư tế bào chuyển tiếp[22][23] Hình 1.16: Ung thư tế bào gai dạng nhú[11] Hình 1.17: Ung thư tế bào gai dạng tế bào chuyển tiếp[20] Ung thư tế bào gai dạng tế bào chuyển tiếp: Là loại ung thư gặp BM tế bào chuyển tiếp CTC, mô tả giống dạng bàng quang hay đường niệu Các tế bào gai khối u hình thức bình thường ác tính, tế bào biểu mơ khơng điển hình có dạng sợi xếp nhiều lớp bao quanh trục liên kết giống hình ảnh HSIL, khơng có chứng để chứng minh khối u liên quan đến chuyển sản tế bào chuyển tiếp (một phản ứng lành tính thường xun xảy có liên quan đến teo có hình ảnh giống HSIL)[11] Ung thư tế bào gai dạng sần thô: Là dạng ung thư tế bào gai biệt hóa rõ có tăng sừng, bề mặt giống mụn cóc xâm nhập xuống mơ đệm, tạo hình ảnh củ hành Tế bào có bào tương nhiều, nhân khơng điển hình Chẩn đốn phân biệt với mụn cóc trục liên kết mạch máu khơng có tế bào rỗng Hình 1.18: Ung thư tế bào gai dạng sần thô [11] Ung thư tế bào gai dạng mụn cóc: Là dạng ung thư tế bào gai với bề mặt giống condylôm tạo cấu trúc nhú lớn với diện tế bào rỗng Hình 1.19: Ung thư tế bào gai dạng mụn cóc Nguồn: Fletcher: Diagnostic Histopahtology of Tumors 2007 Ung thư tế bào gai dạng bướu biểu mô lymphơ: Gồm cụm tế bào khơng biệt hóa, tế bào u không đồng dạng, nhân bọng, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, bào tương ưa acid nhẹ, bao bọc thâm nhiễm tế bào lymphô dày đặc bạch cầu toan, tương bào Trong nghiên cứu Tseng cộng loại HPV 16 HPV 18 phát 20% trường hợp ung thư tế bào gai dạng lymphô (3 số 15), so với 80% (12 số 15) ung thư biểu mô gai thường, tiên lượng tốt hơn, tất 15 bệnh nhân nhóm nghiên cứu sau cắt bỏ tử cung sống khỏe mạnh[14] Hình 1.20: ung thư tế bào gai dạng lymphô[11] CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp phẩu thuật sinh thiết CTC có kết chẩn đốn Bộ mơn giải phẫu bệnh Trường Đại Học Y Dược TPHCM có bất thường đến ung thư biểu mô gai từ tháng 1/2013 đến hết tháng 12/2015 2.2 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu 2.2.1 Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện năm 2013, 2014, 2015 2016 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẩu Các kết giải phẫu bệnh từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư biểu mô gai CTC 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Thất lạc tiêu giải phẫu bệnh Khối mô vùi nến sử dụng hết Các tổn thương BM gai nghi ngờ xác định ung thư di đến CTC 2.3 Các bước tiến hành 2.3.1 Vật liệu nghiên cứu Các liệu bệnh nhân chẩn đoán từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư biểu mô gai CTC Bộ Môn giải phẫu bệnh Trường Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2017 gồm có: Phiếu giải phẫu bệnh lý Khối nến tiêu lưu trữ khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu Thu thập liệu tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học có liên quan đến bệnh phiếu trả lời kết giải phẫu bệnh Bộ Môn giải phẫu bệnh – Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM Đọc lại tiêu HE để xác định chẩn đoán theo phân loại WHO 2014 kính hiển vi quang học Lục lại tiêu nhuộm HE khối nến lưu trữ để cắt mỏng nhuộm HMMD P16 chưa chắn để chẩn đoán Cắt mỏng nhuộm lại HE tiêu không đạt chất lượng 2.4 Tổng kết xử lý số liệu Số liệu phiếu thu thập tổng hợp, phân tích xử lý theo phần mềm SPSS 2.5 Nơi thực đề tài Thu thập liệu mẫu Bộ Môn Giải phẫu bệnh Trường Đại Học Y Dược TPHCM Nhuộm HMMD P16 có đọc kết Bộ Môn 2.6 Vấn đề y đức Thơng tin bệnh nhân giữ bí mật Đây nghiên cứu hồi cứu sử dụng kết xét nghiệm bệnh nhân thỏa điều kiện nhận không can thiệp lâm sàng nên không vi phạm y đức 2.7 Thời gian thực đề tài - Từ tháng 08/2016 đến tháng 09/2016 viết đề cương nghiên cứu - Từ tháng 10/2016 đến tháng 01/2017 thu thập mẫu nghiên cứu - Từ tháng 02/2017 đến tháng 03/2017 thu thập liệu nghiên cứu - Từ tháng 04/2017 đến tháng 05/2017 xử lý số liệu viết luận văn - Tháng 06/2017 chỉnh sữa luận văn Tháng 07/2017 trình luận văn CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua thời gian thực nghiên cứu từ 15/10/2016 đến 15/5/2017, chúng tơi có 100 mẫu nghiên cứu với thu thập số liệu hồn chỉnh để phân tích 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu tổn thương biểu mô gai CTC 1.1.1 Tuổi Bảng 3.1: Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu Tuổi Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn Số ca 25 77 45,72 12,87 Trong 100 mẫu nghiên cứu có độ tuổi nhỏ 25 tuổi, tuổi lớn 77 tuổi, tuổi trung bình 45,7 Độ lệch chuẩn 12,87 (Bảng 3.1) 1.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.1: Phân nhóm tuổi mẫu nghiên cứu Chú thích: Nhóm 1(25-35 tuổi); nhóm (36-45 tuổi); nhóm (46-55 tuổi); nhóm (56-65 tuổi); nhóm (66-75tuổi); nhóm (76-85 tuổi) Nhóm bệnh nhân có tổn thương biểu mơ gai CTC thường gặp 36-55 tuổi (25%) Kế đến nhóm tuổi từ 25-35 (24%), 55 tuổi tầng suất (Biểu đồ 3.1) 1.2 Phân loại đặc điểm tổn thương biểu mô gai CTC theo WHO 1.2.1 Phân loại theo WHO 2003 3.2.1.1 Vi thể Bảng 3.2: Tổn thương BM gai CTC theo phân loại WHO 2003 Loại tổn thương CIN CIN CIN Ung thư Tổng Tần suất 28 22 18 32 100 Tỉ lệ % 28,0 22,0 18,0 32,0 100,0 Trong 100 mẫu nghiên cứu CIN có tầng suất cao 28 trường hợp (28%), CIN 22 trường hợp (22%), CIN 18 trường hợp (18%), ung thư 32 trường hợp (32%) (Bảng 3.2) 3.2.1.2 Phân bố nhóm tuổi tổn thương BM gai CTC (WHO 2003) Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi tổn thương BM gai CTC (WHO 2003) Đối với tổn thương BM gai CTC nghiên cứu này, CIN CIN xảy nhiều nhóm tuổi 25-35, CIN chiếm tỉ lệ cao 46,4%, CIN chiếm 31,8% CIN tập trung nhiều nhóm tuổi từ 36-45 Ung thư thường khơng thấy nhóm 25-35 mà cao nhóm 56-65 tuổi (Biểu đồ 3.2) 1.2.2 Phân loại theo WHO 2014 3.2.2.1 Vi thể Bảng 3.3: Tổn thương biểu mô gai CTC theo phân loại WHO 2014 Loại tổn thương Tần suất Tỉ lệ % LSIL 32 32,0 HSIL 36 36,0 Ung thư 32 32,0 Tổng 100 100,0 Trong 100 mẫu nghiên cứu HSIL có tầng suất cao chiếm 36 trường hợp (36%), LSIL Ung thư có tầng suất 32 trường hợp (32%) (Bảng 3.3) 3.2.2.2 Phân bố nhóm tuổi tổn thương BM gai CTC (WHO 2014) Biểu đồ 3.3: Phân bố nhóm tuổi tổn thương BM gai CTC (WHO 2014) Phân loại tổn thương BM gai CTC nghiên cứu theo WHO 2014, LSIL tập trung nhiều nhóm (25-35 tuổi) chiếm 43.8%, thấp nhóm (46-55 tuổi) chiếm 18,8% HSIL tập trung nhiều nhóm (36-45 tuổi) chiếm 30,6%, thấp nhóm (66-75 tuổi) 5,6% Ung thư xảy nhiều nhóm (56-65) nhóm (36-45), nhóm (7685) chiếm 6,2% (Biểu đồ 3.3) Hình 3.1: CIN 1-LSIL: TB loạn sản 1/3 lớp BM gai kèm TB rỗng bề mặt (HE x 40) (Lê Ngọc T, 34 tuổi, B17 – 165) Hình 3.2: CIN 2- HSIL: TB loạn sản 2/3 lớp BM gai CTC (HE x 40) (Nguyễn Dạ T, 46 tuổi, Y13 – 17014) Hình 3.3: CIN – HSIL: TB loạn sản gần hết bề dày lớp BM gai CTC (HE x 40) (Nguyễn Thị Kim L, 47 tuổi, Y5-4560) 3.2.3 Tầng suất ung thư biểu mô gai CTC Bảng 3.4: Ung thư vi xâm nhập xâm nhập CTC Vi thể Vi xâm nhập Xâm nhập Tổng Tần suất 30 32 Tỉ lệ % 2,0 30,0 32,0 Trong 100 mẫu nghiên cứu tầng suất ung thư biểu mô gai CTC chiếm 32%, trường hợp ung thư tế bào gai xâm nhập CTC chiếm tỉ lệ 30% cao nhiều so với ung thư vi xâm nhập (2%) (Bảng 3.4) Hình 3.4: Carcinôm TB gai vi xâm nhập CTC (HE x 40) ( Huỳnh Thị Ánh M, 48 tuổi, Y13- 24404) 3.2.4 Độ biệt hóa ung thư biểu mơ gai theo WHO Bảng 3.5: Phân độ biệt hóa Độ biệt hóa Sừng hóa Khơng sừng hóa Biệt hóa Tổng Tần suất 16 30 Tỉ lệ % 7,0 16,0 7,0 30,0 Độ biệt hóa xem yếu tố tiên lượng ung thư tế bào gai CTC Trong nghiên cứu loại khơng sừng hóa (Hình 3.6) chiếm tỉ lệ cao 16% (Bảng 3.5) Hình 3.5: Carcinơm TB gai xâm nhập CTC biệt hóa (HE x 40) (Pheng NAIN, 56 tuổi, Y13 – 4227) Hình 3.6: Carcinơm TB gai xâm nhập CTC khơng sừng hóa (HE x 40) (Bùi Trân T, 61 tuổi, Y13- 2789) Hình 3.7: Carcinơm TB gai xâm nhập CTC sừng hóa (HE x 20) (Vũ Thị T, 69 tuổi, Y14) 1.3 Sự chênh lệch phân loại theo WHO 2003 WHO 2014 Bảng 3.6: Phân độ chênh lệch WHO 2003 WHO 2014 Tổn thương tiền ung thư CIN LSIL HSIL TỔNG CIN CIN TỔNG Trong nghiên cứu này, độ chênh lệch phân loại tổng số 7/100 trường hợp chiếm 7% Trong từ CIN tăng lên HSIL có trường hợp, từ CIN giảm xuống LSIL có trường hợp, từ CIN xuống LSIL có trường hợp (Bảng 3.6) Hình 3.8: Phân loại theo WHO 2003: CIN Phân loại theo WHO 2014: HSIL Hình 3.9: Phân loại theo WHO 2003: CIN Phân loại theo WHO 2014: LSIL (HE x 40) (Tô Thị Cẩm N, 45 tuổi, Y13-1946) CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu tổn thương biểu mô gai CTC 4.1.1 Tuổi Trong 100 trường hợp nghiên cứu tổn thương biểu mô gai CTC có độ tuổi trung bình 45,7 Độ lệch chuẩn 12,87 Tuổi lớn 77 tuổi, tuổi nhỏ 25 tuổi Nhóm tuổi mắc bệnh 25-35 tuổi, đỉnh cao 36-55 tuổi giảm dần từ 56 tuổi trở Như vậy, độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều phụ nữ độ tuổi sinh đẻ hoạt động tình dục Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác[Lê Minh Nguyệt (2002) Mối liên quan tình trạng nhiễm HPV với nghịch sản ung thư CTC Luận án chuyên khoa chuyên ngành sản – phụ khoa Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ] 4.1.2 Phân loại vi thể theo WHO 4.1.2.1 Tổn thương tiền ung thư theo WHO 2003 Trong 100 trường hợp nghiên cứu có 68 % tổn thương tiền ung thư 32 % ung thư Như tổn thương tiền ung thư chiếm ưu thế, CIN chiếm tỉ lệ cao 28% CIN thấp CIN chiếm 18% CIN thường tập trung nhóm phụ nữ trẻ 25-35 tuổi chiếm 46,4% độ tuổi cao tỉ lệ nhiểm CIN giảm xuống, sau 55 tuổi khơng thấy CIN CIN tập hợp nhóm 25-35 tuổi tỉ lệ nghịch với độ tuổi, kéo dài xa CIN 1, nhóm tuổi 66-75 có 4,3 % Trong CIN nhóm tuổi 25-35 chiếm 22,2%, cao nhóm 36-45 tuổi chiếm 33,3% kéo dài đến nhóm 66-75 tuổi có 5,6% mắc phải Tỉ lệ cho thấy CIN tập trung độ tuổi lớn CIN CIN Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác[Lê Minh Nguyệt] 4.1.2.2 Tổn thương tiền ung thư theo WHO 2014 Trong 68 % trường hợp tổn thương tiền ung thư nghiên cứu này, tổn thương LSIL chiếm 32% cịn HSIL chiếm 36%, nhóm tuổi 25-35 LSIL đạt tỉ lệ cao chiếm 43,8%, nhóm 36-45 tuổi chiếm 37,5%, thấp nhóm 46-55 đạt 18,8 %, sau 55 tuổi khơng thấy xuất LSIL Như theo kết nghiên cứu ghi nhận LSIL xảy nhóm phụ nữ trẻ HSIL tập trung nhóm phụ nữ lớn tưổi LSIL đa số 36-45 tuổi chiếm 30,6%, nhóm phụ nữ trẻ 25-35 tuổi tỉ lệ HSIL thấp chiếm 27,8% , nhóm 46-55 tuổi chiếm 25%, nhóm 56-65 tuổi chiếm 11.1%, cịn lại nhóm 66-75 tuổi chiếm 5,6% Kết phù hợp với y văn HSIL xảy tuổi lớn LSIL 4.1.2.3 Tổn thương ung thư Trong 100 trường hợp nghiên cứu, tổn thương ung thư BM gai CTC chiếm 32% trường hợp Trong ung thư xâm nhập chiếm đa số 30%, vi xâm nhập chiếm 2% Theo kết nghiên cứu ung thư BM gai CTC xảy nhóm tuổi 56-65 chiếm 43,8% Kết lớn so với y văn khoảng 10 tuổi (4555) Tuy nhiên kết dao động theo Nguyễn Chấn Hùng cộng (1997) ung thư gặp độ tuổi từ 17-90 tuổi tùy vào hoàn cảnh kinh tế -xã hội thấp, giao hợp sớm, giao hợp với nhiều người, sinh đẻ nhiều lần…[5] Nghiên cứu 30% trường hợp ung thư xâm nhập chiếm đa số loại không sừng hóa, loại sừng hóa biệt hóa chiếm 7% trường hợp Điều ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân loại ung thư sừng hóa có tỉ lệ tử vong tái phát cao loại khác Điểm khả quan ung thư khơng sừng hóa CTC loại hay gặp ung thư sừng hóa loại ung thư biệt hóa kém[5] 4.2 Sự chênh lệch phân loại theo WHO 2003 WHO 2014 Trong nghiên cứu này, sau phân loại theo WHO 2014 chúng tơi ghi nhận có chênh lệch phân loại cũ 7/100 trường hợp chiếm tỷ lệ 7%, chênh lệnh tập trung chủ yếu tổn thương tiền ung thư, ung thư CTC khơng có thay đổi phân loại CIN tăng lên HSIL có trường hợp, từ CIN giảm xuống LSIL có trường hợp, từ CIN xuống LSIL có trường hợp Kết cho thấy có khác biệt rõ rệt cách phân loại tầng tầng, điều ảnh hưởng nhiều đến định chẩn đoán hướng điều trị cho bệnh nhân Vì hình ảnh học HE khơng chắn LSIL hay HSIL nên cần đến hóa mơ miễn dịch P16 Ki67 để giúp chẩn đoán xác định KẾT LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu tổn thương biểu mô gai CTC Tuổi Độ tuổi trung bình tổn thương BM gai CTC 45,7 ± 12,87 Độ tuổi thường gặp 36-55 Đặc điểm vi thể tổn thương biểu mô gai CTC theo WHO Trong 100 trường hợp nghiên cứu, tỉ lệ tổn thương tiền ung thư chiếm 68%, tỉ lệ ung thư CTC chiếm 32% Phân loại tổn thương tiền ung thư theo WHO 2003 CIN chiếm đa số (28%), tập trung nhóm phụ nữ trẻ (25-35) CIN tập trung nhiều nhóm phụ nữ trẻ CIN xuất nhóm lớn tuổi (66-75) CIN xuất nhóm tuổi cao CIN CIN Phân loại tổn thương tiền ung thư theo WHO 2014 LSIL chiếm đa số (43,8%), tập trung nhóm phụ nữ trẻ(25-35) HSIL tập trung nhóm lớn LSIL (36-45) Sự chênh lệch phân loại theo WHO 2003 WHO 2014 Chiếm 7% trường hợp, có trường hợp từ CIN tăng lên HSIL, có trường hợp từ CIN 2, CIN giảm xuống LSIL Phân loại tổn thương ung thư theo WHO Cả phân loại khơng có thay đổi, ung thư vi xâm nhập chiếm 2%, đa số lại ung thư xâm nhập chiếm 30%, dạng khơng sừng hóa chiếm đa số (16%), cịn lại dạng sừng hóa chiếm 7% dạng biệt hóa chiếm 7%, KIẾN NGHỊ Trong vài thập niên qua, nhờ vào việc khám tầm soát giai đoạn tiền ung mà xuất độ ung thư CTC giảm dần toàn giới có Việt Nam Bệnh lý ung thư CTC giai đoạn tiền ung thư khơng có triệu chứng lâm sàng nên chẩn đốn khó khăn, chẩn đoán xác định chủ yếu nhờ vào kết giải phẫu bệnh Từ cho thấy trách nhiệm bác sĩ GPB thật nặng nề Đối với trường hợp phụ nữ trẻ tuổi, chưa có muốn sanh thêm định điều trị cắt bỏ tử cung vô quan trọng, phải có chẩn đốn xác để tránh can thiệp mức bệnh nhân Bắt đầu giai đoạn từ kết phết tế bào âm đạo bất thường đến soi CTC bất thường sinh thiết gởi GPB, can thiệp điều trị phải có chẩn đốn xác cho loại tổn thương TB CTC WHO 2003 phân loại CIN 1, CIN 2, CIN nhận thấy chẩn đốn CIN mập mờ, khơng chắn gây khó khăn cho việc định điều trị, điều trị mức hai điều trị chưa xác đáng Theo hệ thống phân loại WHO 2014 CIN đặt vào HSIL Nếu nghi ngờ, nên thực thêm xét nghiệm HMMD P16, dương tính tổn thương xếp vào HSIL, cịn âm tính thuộc LSIL Vì vậy: Chúng tơi thực đề tài theo WHO 2014 nhằm giúp cho Bác sỹ GPB có lựa chọn chẩn đốn xác trường hợp khó khăn: Giảm tranh cãi khơng thống kết mang tính chất chủ quan hình ảnh học 2.Tránh điều trị mức 3.Hạn chế bỏ sót tổn thương CTC TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1.Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, (2008) Ung thư cổ tử cung: phát phịng ngừa Tạp chí Y Học TP, Hồ Chí Minh, Tập 12(2): 65 – 69 2.Nguyễn Sào Trung, (2005), “Bệnh học Tạng Hệ Thống”, nhà xuất Y Học Tp.Hồ Chí Minh, tr 273-274 3.Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng, (1992) Bướu tổn thương dạng bướu CTC Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán Y Tế Tp Hồ Chí Minh, tr.221-233 4.Trần Thị Vân Anh, (2005) “Bệnh cổ tử cung” Trong: Bệnh học tạng hệ thống Tái lần thứ Nhà xuất Y học Tp Hồ Chí Minh, tr 271275 Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung, (2011) “Bệnh cổ tử cung”, Giải phẫu bệnh học Nhà xuất giáo dục Việt Nam Tái lần thứ 2, tr 441-442.] TIẾNG ANH Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A (2015) Global cancer statistics CA Cancer J Clin; 65(2):87-108 Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR (2004), “Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology” Arch Pathol Lab Med; 128(11):1224-9 Cheah PL, Koh CC, Nazarina AR, Teoh KH, Looi LM (2016) Malays J Pathol Apr; 38(1):33-8 Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al(2003) “Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cance” N Engl J Med; 348(6):518-27 Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al (2012) “The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology”, J Low Genit Tract Dis, 16(3):205-42 10 M.C Schellkens et al(2004) “Prevalence of single and multiple HPV types in cervical carcinomas” Gynecologic Oncology ; 93: 49-53 11.WHO Health Organization(2014), “ WHO Classification of Tumours of the uterine cervix”, Lyon: IARC, pp 170-182 12 Skapa, P., Robova, H., Rob, L., & Zamecnik, J (2013) “p16INK4a Immunoprofiles scaly lesions of the uterine cervix-Hint for the Reclassification atypical squamous metaplasia Immature” Pathology & Cancer Research, 19 (4): 707-714 13 Ostor AG (1993), Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review” Int J Gynecol Pathol; 12(2): 186-92 14 Stock RJ, Zaino R, Bundy BN, Askin FB, Woodward J, Fetter B, et al (1994) “Evaluation and comparison of histopathologic grading systems of epithelial carcinoma of the uterine cervix” Int J Gynecol Pathol, 13(2): 99108 15 Namkoong S E (1995), International Journal of Gynecology and Obstetrics 49 Supplement: 59-67 15 16 Robert J Kurman, Lora Hedrick Ellenson and Brigitte M Ronnett (2011), Blaustein, s Pathology of the Female Genital Tract:6 edn New York: Springer, pp 225-303 17 Pecorelli S (2009) “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium” International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 105(2): 103-4 18 Creasman WT, Parker RT (1973), “Microinvasive carcinoma of the cervix” Clinical obstetrics and gynecology;16(2): 261-75 19 Creasman WT (1995), “New gynecologic cancer staging” Gynecol Oncol, 58(2): 157-8 20 Maniar, K, Wei, J (2016), Pathology of Cevical https://www.glowm.com/section_view/heading/Pathology%20of%20Cervical %20Carcinoma/item/230, accessed on 20/9/2016 21.Wright Jr, T C., Cox, J T., Massad, L S., Twiggs, L B., & Wilkinson, E J (2002) “2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities”, JAMA – the Journal of the American Medical Association, Vol 287(16), 2120-2129 22 Koenig C, Turnicky RP, Kankam CF, Tavassoli FA (1997), “Papillary squamotransitional cell carcinoma of the cervix: a report of 32 cases” Am J Surg Pathol, 21(8): 915-21 23 Albores-Saavedra J, Young RH (1995) “Transitional cell neoplasms (carcinomas and inverted papillomas) of the uterine cervix” A report of five cases Am J Surg Pathol;19(10): 1138-45 24 New.suckhoeloisong.vn/news/view/cau-tao-giai-phau-mo-hoc-vasinh-ly-co-tu-cung.html Ngày truy cập 5/8/2016 25 Https:/obgynkey.com/human-papillomaviruses-in-the-pathgenesisof-lower-genital-tract-neoplasia/ Truy cap 5/8/2016 26 Https://www.pinterest.com/pin/4503668355928560/ truy cap 1/6/2017 27 Https//obgynkey.com/colposcopy-of-the-normal-cervix-aprerequisite-to-establishing-the-diagnosis-of-cervical-precancer/.Truy cap 1/6/2017 28.Https://www2.tulane.edu/som/departments/pathology/training/neopl asia-image-08.cfm Ngay truy cập.21/6/2016 29 WWW.juniordentis.com/squamous-papilloma.html Truy cap 26/6/2017 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân (ghi tắt):……………………………Tuổi:……… Nghề nghiệp:…………………………………………………………… Địa liên lạc:………………………………………………………… Mã số hồ sơ:……………./………… Mã số tiêu bản:………………… Ngày vào viện:…………………… II.LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng (nếu có): ……………………………………… III.CẬN LÂM SÀNG 1.Kết tế bào học: Bình thường…□ Thay đổi phản ứng lành tính do: Viêm: □; Viêm teo: □; Đặt vòng: □ ASCUS… □ SCC… □ LSIL… □ AGC… □ HSIL… □ AIS… □ □ Có: 2.Soi CTC: Không: □ Kết quả:………………………………………………… 3.Sinh thiết CTC: Không: □ Có: □ Kết quả…………………………………………………… IV CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG THEO FIGO: ………………………………………………………………………………… V GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể: Sang thương CTC ………cm Trơn láng: □ Dạng loét: □ Viêm đỏ sung huyết: □ Dạng thâm nhiễm: □ Polyp: □ Dạng hổn hợp: □ Dạng sùi: □ - CIN = U thư chổ: □ Vi thể: 1.Phân loại theo WHO 2003: - CIN1: □ - CIN2: □ - Ung thư tế bào gai vi xâm nhập: Có: □ ; Không: □ - Ung thư tế bào gai xâm nhập: - Sừng hóa: □ - Dạng sần: □ - Khơng sừng hóa: □ - Dạng nhú: □ - Dạng tế bào đáy: □ - Dạng bướu biểu mô Lympho: □ - Dạng mụn cóc □ - Dạng gai chuyển tiếp: □ 2.Phân loại theo WHO 2014: - LSIL: □ - HSIL: □ - Ung thư tế bào gai vi xâm nhập: Có: □ ; Khơng: □ - Ung thư tế bào gai xâm nhập: - Sừng hóa: □ - Dạng sần: □ - Khơng sừng hóa: □ - Dạng nhú: □ - Dạng tế bào đáy: □ - Dạng bướu biểu mơ Lympho: □ - Dạng mụn cóc: □ - Dạng gai chuyển tiếp: □ chu yen san gai truong thành, ngày Https://www2.tulane.edu/som/departments/pathology/training/neoplasiaimage-08.cfm Ngay truy cập.21/6/2016 Hình 1.1 ng ày truy cập 5/8/2016 Hình 1.2 truy cập ngày 5/8/2016 Vùng chuyển tiếp ctc https://www.pinterest.com/pin/4503668355928560/ truy cập ngày 1/6/2017 Biểu mô trụ cao tiết nhày truy cập ngày 1/6/2017 Https//obgynkey.com/colposcopy-of-the-normal-cervix-a-prerequisite-toestablishing-the-diagnosis-of-cervical-precancer/.Truy cap 1/6/2017 The cervix showing the squamocolumnar junction (1) in the endocervix, with original squamous epithelium (2) covering the ectocervix ... tổn thương biểu mơ gai CTC, cụ thể theo phân loại WHO 2014 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương biểu mô gai CTC Đánh giá lại tỉ lệ tổn thương biểu mô gai CTC theo phân loại. ..BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******************** NGUYỄN THỊ VÀNG ĐÁNH GIÁ MÔ BỆNH HỌC CÁC TỔN THƯƠNG BIỂU MÔ GAI CỔ TỬ CUNG THEO PHÂN LOẠI WHO 2014 LUẬN... phẫu cổ tử cung[ 24] 1.2 Sơ lược đặc điểm mô học cổ tử cung Cấu tạo mô học CTC bao gồm hổn hợp: sợi, cơ, mô liên kết phủ lớp biểu mô gai không sừng hóa cổ ngồi biểu mơ trụ cao tiết nhầy cổ Biểu mô