ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cổ tử cung rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồm các thương tổn lành tính CTC, các thương tổn tiền ác tính và ác tính. Các thương tổn lành tính CTC bao gồm các tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính cổ tử cung. Các thương tổn tiền ác tính bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tương ứng với CIN I, II và III. Thương tổn ác tính là ung thư cổ tử cung. [2] Hiện nay ung thư cổ tử cung vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thư sinh dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ. Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 520.000 trường hợp mới mắc và khoảng 270.000 trường hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nước đang phát triển. [35], [45], [47], Người ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trong nhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện [27], [43]. Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị ít tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn và tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong lĩnh vực tầm soát phát hiện sớm ung thư CTC bằng xét nghiệm tế bào học hàng loạt nhưng tỷ lệ phụ nữ ở các nước đang phát triển được làm tế bào học còn thấp, lý do chủ yếu của tình trạng này là sự thiếu thốn về điều kiện vật chất và đội ngũ y tế có chuyên môn, có kinh nghiệm để đánh giá tiêu bản. Phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi dung dịch acid acetic (VIA) được đề xuất trong thời gian gần đây với mục đích phát hiện các hình ảnh bất thường ở cổ tử cung, đặc biệt các tổn thương tiền ác tính là phương pháp tương đối đơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm và đã được áp dụng tại nhiều nước đang phát triển với kết quả đáng khích lệ. [20], [25], [27], [35]. Trong mười năm qua, nhiều nghiên cứu ở nước ngoài, phương pháp VIA đã được thực hiện và chứng minh được khả năng hỗ trợ và thay thế xét nghiệm tế bào học trong việc phát hiện các thương tổn tiền ung thư CTC, đồng thời khẳng định giá trị của phương pháp cắt bằng vòng điện hoặc áp lạnh để điều trị các tổn thương đó. [23], [36], [59] . Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào khảo sát giá trị chẩn đoán của quan sát CTC sau bôi acid acetic được thực hiện một cách đầy đủ với các tiêu chuẩn vàng, bao gồm xét nghiệm phiến đồ âm đạo và soi CTC cho tất cả các đối tượng và sinh thiết đối với các trường hợp thương tổn tiền ác tính và ác tính. Đề tài: “Nghiên cứu giá trị của phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) trong chẩn đoán và xử trí các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung bằng vòng điện” được thực hiện nhằm các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm và giá trị của phương pháp VIA trong chẩn đoán các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương tiền ác tính cổ tử cung theo phương pháp cắt bằng vòng điện.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC LÊ THỊ LOAN TRINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP QUAN SÁT CỔ TỬ CUNG SAU BÔI ACID ACETIC (VIA) TRONG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN ÁC TÍNH CỔ TỬ CUNG BẰNG VỊNG ĐIỆN LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: NT 60 72 13 01 BẢNG VIẾT TẮT AGUS Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance Tế bào tuyến bất điển hinh có ý nghĩa chưa xác định ASCUS Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance Tế bào lát bất điển hinh có ý nghĩa chưa xác định CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh biểu mô cổ tử cung CIS Carcinoma in situ Ung thư biểu mô CTC Cổ tử cung GPBL Giải phẫu bệnh lý HPV Human Papilloma Virus ( Virus sinh u nhú người) HSIL High - Grade Squamous Intraepithelial Lesion Thương tổn biểu mô lát mức độ cao LSIL Low - Grade Squamous Intraepithelial Lesion Thương tổn biểu mô lát mức độ thấp LEEP Loop Electric Excision Procedure Thủ thuật cắt vòng điện TBÂĐ Tế bào âm đạo VIA Visual Inspection after application of Acetic Acid Phương pháp quan sát cổ tử cung mắt thường sau bôi axit axêtic ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cổ tử cung phổ biến bệnh lý phụ khoa bao gồm thương tổn lành tính CTC, thương tổn tiền ác tính ác tính Các thương tổn lành tính CTC bao gồm tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo lộ tuyến khối u lành tính cổ tử cung Các thương tổn tiền ác tính bao gồm loạn sản nhẹ, vừa nặng tương ứng với CIN I, II III Thương tổn ác tính ung thư cổ tử cung [2] Hiện ung thư cổ tử cung đứng đầu loại ung thư sinh dục nữ nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao phụ nữ Hàng năm, tồn giới có khoảng 520.000 trường hợp mắc khoảng 270.000 trường hợp chết, 80% xảy nước phát triển [35], [45], [47], Người ta nhận thấy bệnh có tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm qua mức độ nặng dần mà kết điều trị phụ thuộc hồn tồn vào giai đoạn phát [27], [43] Nếu phát sớm việc điều trị tốn lại hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn tỷ lệ tử vong bệnh Mặc dù có nhiều nỗ lực lĩnh vực tầm soát phát sớm ung thư CTC xét nghiệm tế bào học hàng loạt tỷ lệ phụ nữ nước phát triển làm tế bào học thấp, lý chủ yếu tình trạng thiếu thốn điều kiện vật chất đội ngũ y tế có chuyên mơn, có kinh nghiệm để đánh giá tiêu Phương pháp quan sát cổ tử cung mắt thường sau bôi dung dịch acid acetic (VIA) đề xuất thời gian gần với mục đích phát hình ảnh bất thường cổ tử cung, đặc biệt tổn thương tiền ác tính phương pháp tương đối đơn giản, tốn kém, khơng địi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm áp dụng nhiều nước phát triển với kết đáng khích lệ [20], [25], [27], [35] Trong mười năm qua, nhiều nghiên cứu nước ngoài, phương pháp VIA thực chứng minh khả hỗ trợ thay xét nghiệm tế bào học việc phát thương tổn tiền ung thư CTC, đồng thời khẳng định giá trị phương pháp cắt vòng điện áp lạnh để điều trị tổn thương [23], [36], [59] Tại Việt Nam, chưa có đề tài khảo sát giá trị chẩn đoán quan sát CTC sau bôi acid acetic thực cách đầy đủ với tiêu chuẩn vàng, bao gồm xét nghiệm phiến đồ âm đạo soi CTC cho tất đối tượng sinh thiết trường hợp thương tổn tiền ác tính ác tính Đề tài: “Nghiên cứu giá trị phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) chẩn đốn xử trí tổn thương tiền ác tính cổ tử cung vịng điện” thực nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giá trị phương pháp VIA chẩn đoán tổn thương tiền ác tính cổ tử cung Đánh giá kết điều trị tổn thương tiền ác tính cổ tử cung theo phương pháp cắt vòng điện CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh lý tiền ung thư ung thư CTC 1.1.1.Vài nét dịch tễ học tầm soát ung thư CTC Ung thư CTC loại ung thư phổ biến phụ nữ toàn giới Hằng năm có gần 520.000 trường hợp mắc 270.000 trường hợp chết chiếm khoảng 80% nước phát triển [35], [47] Năm 2000, số trường hợp mắc châu Á 235.000, Châu Phi 690.000, châu Mỹ Latinh 77.000 [27] Ở nước ta, ung thư CTC loại ung thư chiếm tỷ lệ cao ung thư sinh dục nữ Với chương trình tầm sốt sớm đặn, đa số trường hợp ung thư CTC ngăn chặn [1] Vì 50 năm qua, với nổ lực việc tầm soát ung thư CTC tế bào học làm giảm 80% chuyển qua giai đoạn ung thư xâm lấn [14], [27] Có thể nói tế bào học đóng vai trị quan trọng việc phịng ngừa ung thư CTC, với 30 năm tầm sốt có hệ thống nước phương Tây Đức, tần suất ung thư CTC giảm xuống 10-20 trường hợp mắc/100.000 phụ nữ năm, Colombia 78/100.000 phụ nữ năm, cịn quốc gia Đơng Nam Á báo cáo có khoảng 25-40 trường hợp/100.000 phụ nữ năm [14] Sở dĩ có khác đáng kể chương trình tầm sốt ung thư CTC tế bào học khơng áp dụng cách rộng rãi có hệ thống Lý chủ yếu trình trạng thiếu thốn điều kiện, vật chất đội ngũ y tế có chun mơn, có kinh nghiệm để đánh giá tiêu Chính lý đó, người ta nghiên cứu đề phương pháp thay có nhiều triển vọng, phương pháp VIA, phương pháp tương đối đơn giản, tốn kém, khơng địi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm [39], [53], [54] Với nhiều nghiên cứu VIA so sánh với tế bào học, người ta thấy có độ nhạy tương đối cao hơn, tính chất phù hợp với xét nghiệm sàng lọc cộng đồng Vì mà nhiều tác giả khẳng định phương pháp có giá trị thay cho tế bào học tầm soát ung thư cổ tử cung nước phát triển [25], [27], [35], [62] 1.1.2 Các yếu tố nguy - Viêm nhiễm CTC, đặc biệt HPV Người ta tìm thấy virus HPV hầu hết tổn thương loạn sản biểu mô CTC, đặc biệt HPV type 16 thể 50% ung thư CTC type 18 tìm thấy khoảng 20% ung thư CTC.[14], [43], - Quan hệ tình dục sớm Phụ nữ có quan hệ tình dục trước 20 tuổi có nguy cao gấp hai lần so với phụ nữ có quan hệ tình dục sau 20 tuổi - Có nhiều bạn tình quan hệ với người có nhiều bạn tình - Phụ nữ sinh đẻ nhiều, nạo phá thai nhiều lần - Có mẹ chị bị ung thư CTC - Tuổi: Ung thư CTC xuất cao độ tuổi từ 35-59, gặp trước 20 tuổi - Hút thuốc - Phụ nữ bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, đái tháo đường, điều trị Corticoid kéo dài) - Giống nòi - Nhiễm Herpes simplex type - Điều kiện kinh tế xã hội thấp Trong yếu tố nguy nhiễm HPV xác nhận nguyên nhân hàng đầu ung thư CTC ADN virus diện hầu hết mẫu mô ung thư CTC [14] 1.1.3 Quá trình diễn tiến ung thư CTC Quá trình tiến triển ung thư CTC diễn chậm, kéo dài 30 năm chia thành giai đoạn - Giai đoạn tiền lâm sàng: Giai đoạn kéo dài 15-17 năm gọi tổn thương tiền ung thư, bao gồm CINI, CIN II, CIN III CIS hay LSIL, HSIL Tổn thương giai đoạn thối triển, tồn hay tiến triển nặng Nỗ lực tầm soát ung thư CTC nhằm phát bệnh giai đoạn [43] - Giai đoạn xâm lấn: Là giai đoạn khơng có khả thoái triển , bao gồm vi xâm lấn khó phát hiện, kéo dài khoảng vài năm Giai đoạn xâm lấn kéo dài từ 10-12 năm mà vài năm cuối có biểu lâm sàng Đây lý mà nước phát triển phát ung thư CTC giai đoạn muộn có biểu lâm sàng không thực xét nghiệm sàng lọc cách đầy đủ [43] Bảng 1.1 Tỷ lệ thoái triển, tồn tiến triển CIN Thương tổn Diễn tiến Thoái triển Tồn Trở thành CIN III Trở thành UTC TC CIN I CIN II CIN III 60% 30% 10%