TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN (A Novel Approach for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients) BS NGUYỄN THANH HIỀN

TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN (A Novel Approach for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients) BS NGUYỄN THANH HIỀN MỞ ĐẦU THA gây hậu từ ít nghiêm trọng (có thể chưa cần can thiệp ngay) tới hậu nghiêm trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension) -> phải điều trị  Hiện ít có hướng dẫn điều trị THA BN nằm viện Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN Cơn tăng HA (hypertensive crisis) Cơn THA cấp tính không khẩn trương-không cấp cứu (acute hypertensive episode – non emergency/non urgency) hay THA bệnh viện THA thoáng qua (transient hypertension) Shakarb UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007; p: 517 – 526 Braunwald’s Heart Disease th 2015 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN Cơn THA (Hypertensive crisis): Bao gồm :  THA cấp cứu (Hypertensive Emergency)  THA khẩn trương (Hypertensive Urgency) Một số bệnh danh khác THA:  THA ác tính – gia tăng (accelerated-malignant hypertension)  Bệnh não THA (hypertensive encephalopathy) ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN Cơn THA (Hypertensive crisis): THA cấp cứu (Hypertensive Emergency): Cơn THA:  HATT≥ 180 v/or HA TTr ≥ 120 mmHg  Kèm triệu chứng nặng or tổn thương quan đích cấp tính (bóc tách ĐMC, suy tim, phù gai thị, ĐQ…) Cần hạ HA thuốc đường TM để ngăn chặn hay hạn chế tối thiểu tổn thương quan đích ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN Cơn THA (Hypertensive crisis): THA khẩn trương (Hypertensive Urgency): Cơn THA:  HA tâm trương ≥ 120-130 mmHg  Không kèm triệu chứng nặng hay tổn thương quan đích tiến triển  Nhiều khả dẫn đến tổn thương quan đích or có sẵn tổn thương quan đích Có thể hạ HA dần vòng vài -> tới vài ngày, thuốc uống ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN Cơn THA cấp tính khơng cấp cứu hay khẩn trương):  THA  180/110mmHg  Khơng có triệu chứng, dấu hiệu tổn thương quan đích Cơn THA thoáng qua (Transient Hypertension):  HA tăng thoáng qua  Đi kèm tình trạng khác: hồi hộp lo âu, hội chứng bỏ rượu, hội chứng áo choàng trắng… Shakarb UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007; p: 517 – 526 Aggarwal M et Khan IA: Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies Cardio Clin 2006; 24: 135 – 146 Melissa M Wu., Arjun Chanmugam: Hypertension Emergency Medicine – 5th ed – 2000; 401-412 Kaplan NM; Flynn JT: Caplan’s clinical Hypertension 2006; p: 311 – 324 TIẾP CẬN MỚI BN THA NHẬP VIỆN  Câu hỏi phải trả lời / BN THA vào viện: “Đây có phải THA có ý nghĩa hay khơng?” (significant hypertension)  Có ý nghĩa  HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)  Hội chứng TK cấp  THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) thận cấp tính  Không ý nghĩa:  THA bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu)  THA thoáng qua Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 BN có THA “ý nghĩa” lâm sàng khơng Có Làm XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim QUY TRÌNH CHẨN BN có biểu THA cấp cứu với AAS ANS Nghi ngờ AAS Nghi ngờ ANS Làm CT ngực có cản quang, TEE Khẳng định  Loại trừ  ĐOÁN Có Xem hướng dẫn điều trị ACS RD Có Làm CT đầu khơng cản quang Loại trừ  Có chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận? (suy tim, ACS, suy thận cấp) Xem hướng dẫn điều trị AAS Đánh giá ban đầu: hỏi bệnh khám lâm sàng Khẳng định  Xem hướng dẫn điều trị ANS Khơng Có chứng THA khơng thích hợp: -50t -HA  đột ngột dù -HA kiểm sốt kiểm sốt tốt trước dù dùng thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg -H/c Cushing -↓K+máu dù không dùng lợi tiểu -↑creatinin,âm thổi bụng Không Xem THA thứ phát THA không khẩn cấp-không cấp cứu THA bệnh viện (xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA cấp cứu bao gồm: Bệnh sử Khám thực thể Đánh giá cận lâm sàng 10 Điều trị Điều trị đợt THA không cấp cứu/khẩn trương Nếu điều trị hạ áp trước hiệu dung nạp tốt nên bắt đầu lại chế độ điều trị đó; điều trị hạ áp trước khơng hiệu dung nạp nên thay đổi thuốc khác phù hợp Chỉ cần lưu bệnh nhân lại phòng cấp cứu vài giờ, cho thuốc hạ áp điều trị lâu dài sau xuất viện, nên hẹn tái khám vài ngày sau 49 50 51 THA ACS (1).Bắt đầu: thuốc chẹn β chọn lọc tác dụng ngắn ISA (-), đường tĩnh mạch (TM), với Nitrat để kiểm soát triệu chứng Huyết động không ổn, không dùng chẹn  Khi tình trạng BN ổn bắt đầu dùng chẹn  (2) Nếu BN huyết động ổn, bổ sung UCMC hay ức chế thụ thể (ARB) đặc biệt NMCT thành trước, hay BN kèm RL chức thất (T), suy tim hay ĐTĐ (3) Bổ sung kháng Aldosteron có RL chức thất (T) suy tim Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ nồng độ kali máu (4) Mục đích HA < 130/80 mmHg Ở BN với tăng HA TTr ACS, HA phải hạ thấp từ từ, ý không để HA TTr < 60 mmHg Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 Nguyễn Hiền: Chỉ dẫn cho điều trị THA bệnh nhn nhập viện TSTMH 2010 52 THA, ACS suy thận • Chẹn BB • Nitroglycerine • Lợi tiểu • … Choi KL and Bakris GL: Kidney disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 350 – 360 Rosendorff C: Ischemic Heart Disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007; p: 327 – 339 Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 53 6: 150 – 160 THA, suy tim cấp* suy thận • Nitroglycerine • Lợi tiểu • Chẹn α+β không phù • … * Khơng tính ngun nhân bệnh tim phì đại Choi KL and Bakris GL: Kidney disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 350 – 360 Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 Freudenberger RS and John BK: Heart Failure in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 340 – 350 54 Giles T D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension IN Mann DL: Heart Failure A companion to Braunwald’s Heart Disease 2004; p: 405 – 414 THA, ACS suy tim cấp* • Nitroglycerine • Ức chế hệ RAA • Lợi tiểu • Cân nhắc chẹn BB • … * Khơng tính ngun nhân bệnh tim phì đại Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 Freudenberger RS and John BK: Heart Failure in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 340 – 350 Giles T D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension IN Mann DL: Heart Failure A companion to Braunwald’s Heart 55 Disease 2004; p: 405 – 414 THA, ACS, suy tim cấp* suy thận • • • • Nitroglycerine Lợi tiểu Chẹn α+β không phù … 56 THA thứ phát  BN < 30 tuổi hay >50 tuổi  Đã dùng thuốc hạ áp không kiểm soát HA  BN kiểm soát HA tốt, đột ngột tăng HA cao trở lại  HATTh chân lớn tay > 20 mmHg  Bằng chứng dấu hiệu Cushing  Giảm K+ máu mà không dùng lợi tiểu  Tăng creatinine máu, âm thổi thận, hay phân tích nước tiểu có bất thường Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 57 Braunwald’ Heart disease 2011: 947 THA thứ phát • Sử dụng dẫn ABCDE: + A: Chính xác: phải đánh giá độ chính xác đo HA Kiểm tra lại HA cách đo nhân viên Apnea (hội chứng ngưng thở ngủ) : cần kiểm tra xem BN có hội chứng hay khơng + B: Bruits (THA mạch máu thận) Khoảng 60% bệnh mạch máu thận xơ vữa động mạch (XVĐM) thận Khoảng ½ BN THA mạch máu thận có âm thổi bụng khám Cần làm MRI hay CT angiography để xác định chẩn đoán Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in 58 Cardiol 2007; 6: 150 – 160 THA thứ phát + C: Coarctation of the aorta (hẹp eo ĐMC) + D: Drugs (thuốc): nhiều thuốc gây THA (NSAID, corticoid, ức chế miễn dịch…) Diet: chế độ ăn nhiều muối, nhiều lượng, gầy, mập phì gây THA làm kiểm sốt HA khó khăn + E: Endocrine disorder: rối loạn nội tiết (u tủy thượng thận, cường Aldosterone, hội chứng Cushing) Nếu nghi ngờ, cần hội chẩn với BS nội tiết Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 59 6: 150 – 160 THA thứ phát Tìm nguyên nhân dựa theo ABCDE: A) Accuracy (chính xác), Apnea (H/c ngưng thở ngủ) B) Bruits (âm thổi), Bad kidneys (THA bệnh mạch máu thận) C) Coarctation of aorta (hẹp eo ĐMC) D) Drugs (ETOH, NSAIDs, ức chế COX-2, thuốc ngừa thai uống, ức chế miễn dịch) Diet (ăn uống) E) Endocrine Disorders (RL nội tiết) Bệnh lý mạch máu thận MRA CT mạch máu thận Nguyên nhân nội tiết U tủy thượng thận -Metanephrine/NT 24h > 1.2mg/ngày -CT hay MRI hay MIBG tuyến thượng thận Cường Aldosterone thứ phát -K < 3.5 meq -Aldo /renin máu (ko dùng lợi tiểu) > 20 aldo máu > 15mg/l MRA hay CT thận H/c Cushing -Thử NT Nếu Cortisol/NT 24h > 50mcg Ức chế dexamethasone liều cao Hội chẩn với BS chuyên THA nguyên nhân nội tiết 60 ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU  THA sau dùng rtPA hay can thiệp tưới máu cấp khác:  Theo dõi HA 15 phút/2h đầu, 30 phút/6h kế 1h/16h lại  Mức HA:  HATT 180 – 230 mmHg hay HATTr 105 – 120 mmHg • Labetalol 10 mg/1 -2 phút, lặp lại 10-20p, tối đa 300 mg; hay • Labetalol 10 mg TM sau TTM 2-8 mg/phút • Nicardipine  HATT > 230 mmHg hay HATTr 121 – 140 mmHg • Labetalol trên, • Nicardipine TTM mg/h, tăng dần 2.5 mg/h phút để đạt HA mục tiêu, tối đa 15 mg/h  Nếu HA không kiểm sốt  dùng Nitroprusside • Uptodate 18.3; 2010 • Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671 • Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 – 507 61 Brown RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease In Joseph LI and Blade HR: Hypertension Primer 4th HC thần kinh cấp (ANS): Quan niệm điều trị • Khơng ủng hộ ĐT hạ áp – Tự hạ áp sau 5-7 ngày – Hạ áp làm tăng tổn thương thiếu máu – Một số NC chứng minh khơng có lợi • Ủng hộ ĐT hạ áp – THA gây phù não, chuyển XH/NMN, XH não tái phát, biến chứng TM… – Một số NC chứng minh có lợi Uptodate 18.3; 2015 Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671 Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 622008; 25: European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 457 – 507 ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Điều trị từ 24 h- ngày:  Nếu BN không ổn định:  Kiểm soát áp lực nội sọ  Theo dõi CPP ( trì > 60 mmHg):  MAP – ICP  Khơng có ICP: trì HA TTh 140-160mmHg theo dõi kỹ tình trạng lâm sàng ( dấu hiệu giảm tưới máu)  BN có hẹp ĐM sọ:  Bắt đầu ĐT muộn hơn: vào ngày thứ BN ổn định Uptodate 18.3; 2010 Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671 Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 63 2008; 25: 457 – 507 Brown RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease In Joseph LI and Blade HR: Hypertension Primer 4th ... HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)  Hội chứng TK cấp  THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) thận cấp tính  Không ý nghĩa:  THA bệnh viện (không khẩn cấp, khơng cấp cứu)  THA thống... 2010 ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Căn để điều trị phải dựa :  Trị số huyết áp BAN ĐẦU  Loại ĐQ  Có định dùng thuốc tiêu sợi huyết ?  Biến chứng khác kèm (bệnh não cao huyết áp, chuyển XHN/ NMN,... dẫn cho điều trị THA bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010 28 Có THA cấp cứu kèm: THA cấp cứu BN TM thận cấp tính: Tiếp cận Chẩn đốn xử trí ACS BCTPĐ tắc nghẽn N Y MT:  HA tới