Phân tích chi phí y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân nội trú khoa ung bướu tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KHÁNH HUYỀN PHÂN TÍCH CHI PHÍ Y TẾ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ KHOA UNG BƢỚU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 60720412 Người hướng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, người trực tiếp hướng dẫn tận tình bảo, giúp đỡ hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, Các phòng Kế toán tài chính, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược đồng nghiệp bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ thời gian thực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô giáo Bộ môn Tổ chức quản lý kinh tế dược, toàn thể giảng viên, cán trường Đại học Dược Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ hỗ trợ nhiều tài liệu, kiến thức liên quan suốt thời gian học tập, nghiên cứu vừa qua Cuối xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, người bên tôi, động viên khuyến khích trình thực đề tài nghiên cứu Hà nội, ngày tháng 2017 Học viên năm Nguyễn Thị Khánh Huyền MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1.Đại cương ung thư 1.1.1.Khái niệm 1.1.2.Các phương pháp chẩn đoán 1.1.3.Các phương pháp điều trị 1.1.4.Dịch tễ học ung thư 10 1.2 Phương pháp ước tính chi phí 14 1.2.1.Khái niệm chi phí 14 1.2.2.Phân loại chi phí 14 1.2.3.Các bước tiến trình phân tích chi phí 15 1.2.4.Các phương pháp nghiên cứu kinh tế dược 15 1.2.5.Cách tính chi phí 17 1.2.6.Chi phí điều trị ung thư 19 1.3.Một số nghiên cứu liên quan 21 1.3.1.Các nghiên cứu giới 21 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 28 1.4.Vài nét Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1.Đối tượng nghiên cứu 33 2.2.Phương pháp nghiên cứu 33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1.Phân tích cấu y tế trực tiếp điều trị 41 3.1.1.Cơ cấu chi phí tổng theo loại ung thư 41 3.1.2.Cơ cấu chi phí tổng theo loại chi phí 42 3.1.3.Cơ cấu chi phí tổng theo nhóm thuốc hóa chất 43 3.1.4.Cơ cấu chi phí hóa chất 45 3.1.4.Chi phí trung bình cho đợt điều trị 46 3.1.5.Cơ cấu loại chi phí bệnh ung thư 55 3.2.Phân tích yếu tố giải thích khác biệt chi phí trực tiếp điều trị 66 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 69 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt AHRQ Tiếng Anh Agency for Healthcare Research and Quality Tiếng Việt Tổ chức nghiên cứu chất lượng y tế BN Bệnh nhân BH Bảo hiểm BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế BMK Bệnh mắc kèm CP Chi phí CSDL ĐT Cơ sở liệu điện tử COI Cost of illness Phương pháp phân tích chi phí bệnh CI 95% khoảng tin cậy CĐHA Chẩn đoán hình ảnh DL Dữ liệu DC Direct cost ĐT IARC Chi phí trực tiếp Điều trị International Agency for Research on Cancer Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tê GĐ Giai đoạn bệnh GT Giá trị GV HD Giáo viên hướng dẫn HTL Hóa trị liệu HSBA Hồ sơ bệnh án ICD International Classification of Diseases Mã bệnh theo phân loại quốc tế IC Indirect cost Chi phí gián tiếp NIC National cancer institute Viện ung thư quốc gia- Mỹ NIH National Institutes of Viện y tế quốc gia-Mỹ Health Cơ quan nghiên cứu chi tiêu chăm sóc y tế quốc gia MNCES National Medical Care Expenditure Survey NSW New South Wales Max Maximum Giá trị lớn Min Minimum Giá trị nhỏ MEPS Medical Expenditure Panel Survey Ban điều tra chi tiêu y tế MBC Morbility cost MTC Mortality cost MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ PTTT Phẫu thuật thủ thuật PP Phương pháp VP Viện phí VTYT Vật tư y tế VNĐ Việt Nam đồng STT Số thứ tự SD Độ lệch chuẩn TT Thu thập TB Trung bình XN Xét nghiệm UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế USD/$ US Dollar Đô la Mỹ UT Ung thư VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Organization Tổ Chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các số hệ thống phân loại TNM Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM Bảng 1.3: Các cách phân loại chi phí Bảng 1.4: Chi phí điều trị ung thư thường niên Mỹ Bảng 1.5: Các nghiên cứu giới Bảng 1.6: Các nghiên cứu Việt Nam Bảng 1.7: Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc qua thời kỳ Bảng 1.8: Số bệnh nhân tổng chi phí điều trị giai đoạn 2011-2016 Bảng 2.9: Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng nghiên cứu Bảng 2.10: Các biến số nghiên cứu Bảng 2.11: Tỉ lệ loại ung thư Bảng 2.12: Tuổi trung bình điều trị ung thư Bảng 2.13: Đặc điểm chi tiết Giới, Giai đoạn bệnh, Bệnh mắc kèm Tuổi Bảng 2.14: Trung bình số ngày điều trị/đợt số đợt điều trị/BN Bảng 3.15: Cơ cấu chi phí tổng theo loại ung thư (giá trị-tỉ lệ%) Bảng 3.16: Cơ cấu chi phí tổng theo loại chi phí (giá trị-tỉ lệ%) Bảng 3.17: Cơ cấu chi phí tổng theo nhóm thuốc hóa chất (giá trị-tỉ lệ%) Bảng 3.18: Các hóa chất dùng điều trị ung thư (Giá trị-tỉ lệ %) Bảng 3.19: Chi phí trung bình/đợt điều trị loại ung thư Bảng 3.20: Chi phí Xét nghiệm trung bình/đợt điều trị Bảng 3.21: Chi phí Chẩn đoán hình ảnh trung bình/đợt điều trị Bảng 3.22: Chi phí Vật tư y tế tiêu hao trung bình/đợt điều trị Bảng 3.23: Chi phí Máu trung bình/đợt điều trị Bảng 3.24: Chi phí PTTT trung bình/đợt điều trị Bảng 3.25: Chi phí Giường trung bình/đợt điều trị Bảng 3.26: Chi phí Hóa chất trung bình/đợt điều trị Bảng 3.27: Chi phí Thuốc trung bình/đợt điều trị Bảng 3.28: Cơ cấu chi phí chẩn đoán-điều trị bệnh Bảng 3.29: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư thực quản Bảng 3.30: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư dày Bảng 3.31: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư trực tràng Bảng 3.32: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư đại tràng Bảng 3.33: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư gan-đường mật Bảng 3.34: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư phổi-phế quản Bảng 3.35: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư vú Bảng 3.36: Cơ cấu loại chi phí điều trị ung thư tử cung Bảng 3.37: So sánh tỉ lệ % cấu loại chi phí bệnh ung thư Bảng 3.38: Sự khác biệt chi phí tuổi Bảng 3.39: One way ANOVA Bảng 3.40: Sự khác biệt chi phí giai đoạn bệnh Bảng 3.41: Bảng One way ANOVA Bảng 3.42 Sự khác biệt chi phí yếu tố khác DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Sơ đồ bước chẩn đoán ung thư Hình 1.2: Sơ đồ phương pháp chẩn đoán ung thư Hình 1.3: Sơ đồ chi phí cho bệnh nhân Hình 1.4: Sơ đồ bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Hình 2.5: Sơ đồ tổng hợp liệu sở liệu điện tử Hình 2.6: Sơ đồ thu thập liệu ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày phát triển, y học ngày tiến bộ, nhiều bệnh tật bị đẩy lùi Tuy nhiên, bệnh có chiều hướng gia tăng cách nhanh chóng năm gần ung thư Ung thư ví "kẻ giết người số một" Khi chẩn đoán ung thư, đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải đối mặt với rất nhiều khó khăn : đau đớn thể chất, khủng hoảng tinh thần, mát tình cảm lẫn mối quan hệ Và đặc biệt gánh nặng chi phí tài đè nặng lên thân, gia đình toàn xã hội Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tuyến sở khám chữa bệnh cao tỉnh Khoa Ung bướu hình thành năm tuổi, lượng bệnh nhân tới khám chữa bệnh bệnh viện tăng lên cách nhanh chóng năm gần : Năm 2011 có 318 bệnh nhân, đến năm 2016 số bệnh nhân đạt 1.045 bệnh nhân Chi phí cho nhóm bệnh nhân chiếm tỉ trọng lớn tổng nguồn chi phí viện Do chưa thật chủ động bệnh viện nhiều lần phải tiến hành đợt đấu thầu bổ sung nhằm phục vụ đủ thuốc, hóa chất, sinh phẩm vật tư y tế tiêu hao cho bệnh nhân; nhằm nâng cao chất lượng điều trị, giảm tình trạng bệnh nhân chuyển viện, vượt tuyến Ngoài ra, theo sách chung thời gian tới bệnh viện công dần phải tự chủ tài Quản lý đầu tư nguồn kinh phí cho hiệu hợp lý vấn đề bệnh viện ưu tiên đặt lên hàng đầu Một biện pháp bệnh viện áp dụng xây dựng khung điều trị nhằm tối ưu chi phí, giảm tình trạng xuất toán quan BHYT Tuy nhiên với nhóm bệnh khác nhau, chi phí điều trị lại hoàn toàn khác nhau, áp dụng mức trần chung cho tất nhóm Thông thường, chi phí điều trị ung thư cao nhiều chi phí điều trị nhóm bệnh khác thường cứu chi phí trung bình chẩn đoán bệnh/đợt điều trị bệnh viện có phần cao Xem xét cấu chi phí chẩn đoán cho thấy, chi phí khám chiếm tỉ lệ không đáng kể (5,2%), tỉ lệ chi phí (xét nghiệm-chẩn đoán) ≈ (61,0%-33,8%) Chi phí xét nghiệm gấp ≈ lần chi phí chẩn đoán hình ảnh Chi phí chẩn đoán cao chi phí xét nghiệm cao Trong tỉ lệ nghiên cứu khác [6] cho kết tương đương thấp hơn, chi phí xét nghiệm dao động (40,25-61,37% ), chi phí chẩn đoán hình ảnh dao động (38,63-59,75%) Sự khác biệt điều kiện sở vật chất, phương tiện kỹ thuật máy móc hai sở khác Ở loại ung thư khác nhau, tỉ lệ chi phí khám không khác biệt chiếm tỉ lệ thấp, tỉ lệ xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cao ung thư gan-đường mật thấp ung thư đại-trực tràng  Cơ cấu chi phí điều trị bệnh Trong chi phí điều trị, chi phí thuốc chiếm tỉ lệ cao (30-50%), chi phí hóa chất (10-40%) tùy loại ung thư, chi phí Giường (815%), chiếm tỉ lệ thấp chi phí VTYT, PTTT, Máu (0-5%) Trong vài nghiên cứu Việt Nam giới, chi phí Thuốc Hóa chất điều trị ung thư thường chiếm tỉ lệ cao tổng chi phí điều trị : Hóa chất chiếm tỉ trọng cao tổng chi phí thuốc, chi phí dao động từ 72,2%-82,34% ; nhóm thuốc lại chiếm ≈ 20% [6] Chi phí thuốc điều trị ung thư hàng năm Li-Băng khoảng 6455$/năm (74% tổng chi phí tiền thuốc)[27] Nghiên cứu viện cho kết : Chi phí thuốc trung bình/đợt điều trị (≈ 3,0 triệu VNĐ) gấp lần chi phí hóa chất trung bình/đợt (≈ 1,6 triệu VNĐ) Lượng bệnh nhân có định hóa trị liệu chiếm tỉ lệ lớn (97,3%), chi phí hóa chất 50% chi phí thuốc Tỉ lệ chi phí hóa chất chưa tương xứng chi phí điều trị ung thư Ngoài lý do tình trạng thiếu hóa chất công tác dự trù, cung ứng viện, việc định thuốc điều trị cho nhóm bệnh nhân cần phải xem 71 xét thêm Đặc biệt cấu nhóm thuốc điều trị ung thư, số nhóm thuốc chiếm tỉ lệ cao : Nhóm Điều hòa miễn dịch (16,4%), Vitamin khoáng chất (12,7%), Kháng sinh (11,3%) Nhóm Điều hòa miễn dịch với hai hoạt chất thường dùng Glycin funtumin HCl (giá 40.000VNĐ/ống), Immu Globulin (giá 400.000-4.000.000 VNĐ/lọ) Giá thành đắt định hỗ trợ điều trị ung thư Tuy nhiên với tỉ lệ (bằng 50% chi phí hóa chất) phải có chưa hợp lý định Nhóm kháng sinh điều trị ung thư cần ý Ung thư vốn xếp nhóm bệnh không nhiễm trùng, kháng sinh dùng trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng Cùng với nhóm Vitamin khoáng chất, hai nhóm thuốc dễ bị lạm dụng định Hóa chất dùng điều trị ung thư viện phong phú với 18 hoạt chất thuộc phân nhóm khác nhau: Nhóm mù tạc chứa Nitơ (Cyclophosphamide), Nhóm Platin hữa (Oxaliplastin, Carboplastin, Cisplastin, Filgrastim), Gemcitabine, Nhóm 5-Fluorouracil), kháng Nhóm chuyển kháng hóa sinh (Capecitabine, (Doxorubicine, Sindroxocine, Epirubicine), Nhóm Alcaloid (Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Etoposide), Nhóm hormone (Anastrozole, Letrozole, Tamoxifen) Đây hoạt chất phổ biến, sử dụng rộng rãi Việt Nam giới Có sáu nhóm hoạt chất chiếm tới 95,2% tổng chi phí hóa chất là: Capecitabine (29,2%), Oxaliplastin (24,36%), Carboplastin(19,22%), Docetaxel (12,95%), Paclitaxel(4,95%), Filgrastim (4,52%) Nhóm hormone điều trị ung thư viện chiếm tỉ lệ khiêm tốn (0,2%) Đa số thuốc nhóm thuốc dạng uống định điều trị cho bệnh nhân ung thư vú Từ cấu nhóm hóa chất tham khảo phác đồ điều trị ung thư viện cho thấy, nhóm bệnh ung thư ưu tiên điều trị là: ung thư đại-trực tràng, ung thư phổi, ung thư 72 vú Các hoạt chất dùng trường hợp sau: Capecitabine có phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn III, ung thư đại trực tràng giai đoạn IV (Oxaliplastin + Capecitabine), ung thư vú di (Capecitabine+Docetaxel) Oxaliplastin có phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV (Oxaliplastin + Capecitabine), ung thư đại trực tràng di (Oxaliplastin+5- Fluorouracil) Carboplastin có phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ (Carboplastin+Paclitaxel), ung thư buồng trứng (Carboplastin) Docetaxel có phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ (Cisplastin+Docetaxel), ung thư vú di (Capecitabine+ Docetaxel) Paclitaxel có phác đồ ung thư buồng trứng kháng Cisplastin Filgrastim có phác đồ điều trị giảm bạch cầu đa nhân trung tính hay trước ghép tủy xương (ít định bệnh viện).Một số phác đồ khác như: Ung thư đại trực tràng di (Oxaliplastin+5Fluorouracil), Ung thư đường tiêu hóa ung thư vú (Epirubicine)/(5Fluorouracil)/(Doxorubicine+ Cyclophosphamide), Ung thư phổi tế bào nhỏ (Cisplastin +Gemcitabine)/(Etoposide+ Cisplastin) Tham khảo danh mục trúng thầu ba năm gần cho thấy, giá hoạt chất ung thư mức cao, ví dụ như: Capecitabine 500mg ≈ 70.000 VNĐ/viên, Oxaliplatin 50mg/ml ≈ 1,0triệu VNĐ/lọ, Carboplatin 150mg/15ml ≈ 300.000 VNĐ/lọ, Erlotimib 150mg ≈ 1,4 triệu VNĐ/viên, Filgrastim 30MU/0,5ml ≈ 1,0triệu VNĐ/lọ, Docetaxel 80mg/ 2ml ≈ 2,0triệu VNĐ/lọ Như vậy, ước tính chi phí điều trị cho ca ung thư từ vài chục triệu tới hàng trăm triệu tháng từ chi phí hóa chất Gánh nặng tài với nỗi đau bệnh tật bệnh nhân ung thư cần chia sẻ nhiều cộng đồng xã hội 4.3 Chi phí trung bình/đợt điều trị Chi phí trung bình /đợt điều trị cho bệnh nhân bệnh viện dao động (5,264-9,120 triệu VNĐ) Chi phí điều trị tương đương với chi 73 phí điều trị số bệnh viện tuyến trung ương [6] Chi phí điều trị ung thư cao nhiều lần chi phí điều trị bệnh mãn tính khác số nghiên cứu trước Nghiên cứu Lê Thị Thanh Minh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai có chi phí trung bình/đợt điều trị 5,814 triệuVNĐ Đây bệnh mãn tính có chi phí điều cao Tuy nhiên thấp chi phí trung bình/đợt điều trị bệnh ung thư (7,369 triệu VNĐ) Với GDP năm 2015-2015 ≈ 2.300$, chi phí trung bình/đợt điều trị bệnh nhân ung thư chiếm từ 10-20% tổng thu nhập bình quân đầu người/năm So sánh chi phí trung bình/đợt điều trị số bệnh ung thư so với nghiên cứu cho thấy có khác : - Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư dày 8,827 triệu VNĐ, gấp ≈ lần so với nghiên cứu khác (4,956 triệu VNĐ) [6] - Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư đại trực tràng ≈ 9,0 triệu VNĐ, tương đương với nghiên cứu khác [6] - Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư phổi 7,456triệu VNĐ, thấp so với nghiên cứu khác 8,744 triệu VNĐ [6] (39,891 $) [36] - Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư gan ≈ 5,2 triệu VNĐ tương đương so với nghiên cứu khác [6] - Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư vú 6,654 triệu VNĐ Trong nghiên cứu Joan L Warren chi phí (39,891 $) [36] Đáng ý chênh lệch chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư dày Chi phí trung bình/đợt điều trị ung thư dày cao chi phí xét nghiệm(0,947 triệu VNĐ) chi phí thuốc (≈4,0 triệu VNĐ) cao hẳn so với chi phí bệnh ung thư khác Trong cấu chi phí nhóm thuốc ta thấy nhóm giảm tiết acid dịch vị dày chiếm tỉ lệ cao tổng chi phí thuốc viện (4,8%) Chi phí chẩn đoán trung bình /đợt điều trị 1,4 triệu VNĐ ; cao ung thư phổi-phế quản (1,5 triệuVNĐ), thấp ung thư đại tràng (1,2 74 triệu VNĐ) Chi phí tương đương với kết nghiên cứu viện 108 [6] Chi phí Thuốc Hóa chất trung bình /đợt điều trị 4,692 triệuVNĐ ; cao ung thư đại tràng (6,553 triệuVNĐ),thấp ung thư gan (2,735 triệu VNĐ) Chi phí thấp so với chi phí trung bình thuốc, hóa chất/ đợt điều trị nghiên cứu bệnh viện 108, dao động từ (4,786-9,045 triệu VNĐ) [6] Chi phí điều trị thuốc hóa chất trung bình /đợt điều trị xét nghiệm 1,326 triệu VNĐ ;cao ung thư phổi-phế quản (2,848 triệuVNĐ),thấp ung thư gan (0,587 triệu VNĐ) Chi phí thấp so với chi phí nghiên cứu bệnh viện 108 [6] 4.4 Sự khác biệt chi phí yếu tố khác  Tuổi : Tuổi trung bình điều trị ung thư dao động từ (58,1-62,9), cao ung thư dày, thấp ung thư vú Nhóm tuổi có tỉ lệ điều trị ung thư cao 30-50 tuổi (58,7%), >70 tuổi (24,5%), 30-49 tuổi (15,5%), 50T (74,24%), 30-49T (24,24%) ; Nguyễn Văn Hiếu, nghiên cứu 205 bệnh nhân ung thư phẫu thuật BV K từ 1994-2000 cho thấy bệnh gặp chủ yếu độ tuổi >40 (83%) ; Tang Ka, nghiên cứu 125 bệnh nhân ung thư từ 2001-2005, tuổi trung bình điều trị ung thư 55,5±11 tuổi [6] Nhóm tuổi khác có chi phí điều trị khác Trong nghiên cứu có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi từ (30-50T) với nhóm (70T) ; nhóm (51-70T) với nhóm (>70T) Nhóm tuổi (30-50T) có chi phí trung bình/đợt điều trị cao (7,778 triệu VNĐ), thấp (5,767 triệu VNĐ) nhóm tuổi 75 (