Ghi chú Bài giảng 8. Sự phụ thuộc lối mòn và tranh luận về chăm sóc y tế

Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn Hơm bắt đầu thí nghiệm xác suất Có lọ thủy tinh đựng 20 viên kẹo nâu 20 viên kẹo trắng Chúng ta bốc viên kẹo, sau bỏ trở lại lại bốc viên kẹo khác Xác suất việc bốc hai viên kẹo nâu lượt đầu bao nhiêu? Câu trả lời đơn giản: Khả bốc viên kẹo nâu = 20/40 = ½ Khả bốc viên kẹo trắng = 20/40 = ½ Khả bốc viên kẹo nâu thứ hai = 20/40 = ½ Khả bốc viên kẹo trắng thứ hai = 20/40 = ½ Như xác suất là: NT = 0.5*0.5 = 0.25 NN = 0.5*0.5 = 0.25 TN = 0.5*0.5 = 0.25 TT = 0.5*0.5 = 0.25 Xác suất việc bốc hai viên kẹo nâu lượt 0.5 x 0.5 = 0.25 Chúng ta có phần tư khả bốc hai viên kẹo nâu, ¼ khả hai viên kẹo trắng, ½ khả có trắng nâu Nếu khơng bỏ lại vào lọ viên kẹo thứ sao? Lúc tình rắc rối khơng bỏ vào lại xác suất thay đổi theo lần bốc thứ hai: Nếu lần bốc viên kẹo nâu: Khả bốc viên kẹo nâu = 20/40 = 0.50 Khả bốc viên kẹo trắng = 20/40 = 0.50 Khả bốc viên kẹo nâu thứ hai = 19/39 = 0.487 Khả bốc viên kẹo trắng thứ hai = 20/39 = 0.513 NT = 0.5*0.513 = 0.2565 NN = 0.5*0.495 = 0.2435 Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn TN = 0.5*0.505 = 0.2565 TT = 0.5*0.495 = 0.2435 Như xác suất bốc hai viên kẹo nâu 0.5 x 0.495 = 0.2435, thấp 25% lần Giả sử ta chọn NN hai lần bốc thứ Xác suất việc bốc trúng viên kẹo nâu khác gì? Khả bốc viên kẹo nâu lần thứ ba = 18/38 = 0.474 Nói cách khác, viên kẹo nâu lại, khả bốc kẹo nâu thấp Chúng ta không cần tính tốn hết, tính đủ thấy việc chọn viên kẹo trắng nâu đốn Có khơng có bỏ lại bốc kẹo nâu với khả ½, có khuynh hướng khơng lệch xa khỏi xác suất Việc chọn kẹo nâu hay kẹo trắng trước không quan trọng Hệ xác suất ổn định ln có khuynh hướng 50-50 cho việc bốc kẹo trắng hay nâu Nếu thí nghiệm khác nào? Lần thay viên kẹo chọn với hai viên có màu Ví dụ, bốc kẹo nâu trước: Khả bốc viên kẹo nâu = 20/40 = 0.50 Khả bốc viên kẹo trắng = 20/40 = 0.50 Khả bốc viên kẹo nâu thứ hai = 21/41 = 0.512 Khả bốc viên kẹo trắng thứ hai = 20/41 = 0.487 NT = 0.5*0.487 = 0.2435 NN = 0.5*0.512 = 0.256 TN = 0.5*0.487 = 0.2435 TT = 0.5*0.512 = 0.256 Như xác suất bốc hai viên kẹo nâu 0.256, nhỉnh ¼ khả Khả bốc kẹo nâu thứ ba sau bốc hai viên nâu trước 22/42 = 0.524 Nói cách khác, chọn nhiều kẹo nâu có khả bốc kẹo nâu lần Thí nghiệm sau gọi “bài toán lọ xác suất Polya” Kết nội dung bên lọ thủy tinh thay đổi theo thời gian cách khó đốn Giá trị quan sát có khả quan sát lần Mỗi lần chọn lại làm tăng xác suất chọn màu, kết không ổn định Chúng ta gọi phụ thuộc lối mòn, lần chọn tương lai khơng khả lại phụ thuộc Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn vào xảy Ý khái niệm lịch sử quan trọng Chúng ta biết đến trạng cách nhìn vào đường qua Sự phụ thuộc lối mòn khái niệm quan trọng kinh tế học hoạch định sách Một ví dụ tiếng việc nghiên cứu thay đổi công nghệ Trong báo nhiền người biết đến, nhà kinh tế Paul David cho thấy cơng nghệ chọn trở nên “khóa chặt”, khiến cho cơng nghệ ưu tú khó thay thế.1 Ví dụ tác giả bàn phím đánh máy QWERTY mà sử dụng ngày hơm Bạn tự hỏi chữ có trật tự bàn phím máy tính Có phải để đánh chữ nhanh? Dễ sử dụng? Không, thực tế trật tự chữ thiết kế để đánh chậm hơn, nhanh Căn nguyên máy đánh chữ thời sơ khai thường bị kẹt người sử dụng đánh q nhanh Do đó, mặt bàn phím thiết kế để đảm bảo người dùng không đánh máy nhanh Nhưng người ta học quen với bàn phím mới, họ muốn trì Họ khơng muốn thời gian học đánh chữ bàn phím mới, bàn phím giúp họ đánh máy nhanh Phụ thuộc lối mòn liên quan đến khái niệm suất sinh lợi tăng dần theo qui mô Khái niệm phát sinh chi phí sản xuất vật giảm theo gia tăng sản lượng, hay lợi nhuận tăng đơn vị sản xuất thêm Ví dụ, hoạt động sản xuất thường có suất sinh lợi tăng dần theo qui mô Người ta thường hiểu phổ biến hoạt động lắp ráp ô tô rẻ đơn vị có thêm đơn vị ô tô lắp ráp cấp độ sản xuất cao Sự phụ thuộc lối mòn liên quan đến suất sinh lợi tăng dần theo qui mơ? Lấy ví dụ máy đánh chữ QWERTY Nếu có 10 người sử dụng bàn phím QWERTY dễ dàng thay với thiết kế khác hiệu Nhưng triệu người học cách sử dụng nó, chi phí đào tạo lại người lớn Do bàn phím thiết kế tốt phải chứng minh lợi hiệu cho người dùng phải đủ lớn để bù đắp chi phí đào tạo lại cho tất người dùng bàn phím QWERTY Khi tổng số người dùng QWERTY đạt đến tỉ, cơng nghệ khơng thể thay Chi phí đào tạo lại lớn Sự phụ thuộc lối mòn tác động đến thương mại Paul Krugman nước khu vực chun mơn hóa vào sản xuất số sản phẩm định họ có khởi đầu sớm Một quốc gia tự thiết lập thị trường, thu hút doanh nghiệp cung ứng lao động có tay nghề Chính phủ đầu tư vào Paul David (1985) “Clio and the Economics of QWERTY,” American Economic Review, 75, 332-337 Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn sở hạ tầng chun mơn hóa để giúp ngành phát triển.2 Các doanh nghiệp cạnh tranh chọn địa điểm để hưởng lợi từ hệ thống sở hạ tầng Do thung lũng Silicon California chun mơn hóa vào cơng nghệ thơng tin, Thụy Sĩ tiếng đồng hồ Các sách có tính sinh lợi tăng dần “khóa chặt” chúng lập qui định thể chế vốn tốn để thay đổi.3 Chăm sóc y tế ví dụ tốt cho thấy xác định hướng thực theo hướng việc đổi hướng tốn Đại đa số người Mỹ có bảo hiểm cho gia đình, nên họ không muốn thay đổi Chủ lao động chi trả trợ cấp cho việc chăm sóc y tế họ Giới chủ lao động muốn hợp đồng bảo hiểm tốn kém, họ e chuyển sang chế bên chi trả, hệ thống nhà nước tài trợ đồng nghĩa với việc tiền thuế họ tăng lên Những người hưu muốn bảo vệ chương trình Medicare mà phủ dành cho họ họ lại không muốn mở rộng cho người trẻ Các công ty bảo hiểm kiếm hàng tỉ đô-la nhờ bán bảo hiểm y tế, chắn họ không muốn chuyện thay đổi Giới bác sĩ bệnh viện lo lắng hệ thống chăm sóc y tế phổ cập áp dụng với hạn định phí lệ phí, hay hạn định số lượng qui trình xét nghiệm tốn mà họ thực Chúng ta có lẽ đọc thơng tin báo chí tranh luận y tế Mỹ Chính quyền Obama đưa cải cách y tế làm ưu tiên hàng đầu nước Khơng khó để thấy Có khoảng 57 triệu người Mỹ gần 20% dân số khơng bảo hiểm y tế Có nghĩa nhiều người Mỹ bác sĩ hay bệnh viện khám bệnh Hiệp hội y khoa Mỹ, hiệp hội bác sĩ chuyên nghiệp quan trọng, ước tính có 45 ngàn người chết trẻ hàng năm khơng có bảo hiểm y tế Một triệu người bị buộc phá sản khơng đủ tiền trang trải cho bác sĩ hay viện phí Người ta nghĩ nhiều người khơng thể tiếp cận chăm sóc y tế, chi phí y tế khơng phải gánh nặng lớn kinh tế Nhưng thực tế diễn ngược lại Mỹ chi 18% GDP cho chăm sóc y tế - gấp đơi tính theo tỉ trọng thu nhập hầu công nghiệp khác Nhưng khoản chi tiêu thêm không chuyển thành kết y tế tốt Người Mỹ có tuổi thọ kỳ vọng thấp cơng dân hầu giàu khác, có nhiều trẻ em chết trước tuổi Điều xảy ra? Vấn đề hầu hết người Mỹ có bảo hiểm y tế từ hai nơi Đa số người làm công độ tuổi lao động bảo hiểm công ty tư nhân, chủ lao động trả tất hay phần lớn chi phí bảo hiểm Người Mỹ tuổi 65 nhận bảo hiểm từ phủ thơng qua chương trình Medicare, họ có bảo hiểm Paul Krugman (1991) “History and Industry Location: The Case of the Manufacturing Belt,” American Economic Review, 81, 80-83 See Paul Peirson (2000) “Increasing Returns, Path Dependence and the Study of Politics,” American Political Science Review, 94:2, 251-266 Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn bổ sung từ chủ lao động trước Những người hưởng bảo hiểm xã hội người khuyết tật bà mẹ thất nghiệp ni con, hưởng thêm chương trình bảo hiểm khác nhà nước cung cấp Medicaid Medicare Medicaid chương trình phổ biến người nhận trợ giúp (hưu trí, người nghèo khuyết tật) tốn Ngân sách chương trình chiếm khoảng ¼ chi tiêu phủ liên bang, 10 năm tăng qui mơ gấp đơi Mỹ phải giảm tốc độ tăng trưởng chương trình nhằm giảm tốc độ thâm hụt ngân sách Người Mỹ sử dụng bác sĩ muốn, họ cần gởi hóa đơn đến công ty bảo hiểm, công ty trả phần hay tất hóa đơn thuốc tiền phí bảo hiểm người thụ hưởng Chi phí hành lợi nhuận công ty bảo hiểm làm tăng thêm khoản 180 tỉ đô-la năm vào chi phí chăm sóc y tế Mỹ Các cơng ty bảo hiểm cố gắng hạn chế cạnh tranh cách giới hạn tham gia công ty bảo hiểm khác bang mà họ hoạt động Họ làm tăng chi phí cho bác sĩ u cầu tốn chi phí cách kéo dài thủ tục qui trình Họ khơng có động lực để kiểm sốt chi phí y tế, họ chuyển giao chi phí cao cho chủ lao động người lao động mua bảo hiểm Trong đó, giới bác sĩ ngại bị bệnh nhân kiện hành nghề sai trái, nên họ loại phần bảo hiểm tai nạn nghề nghiệp mình, mà khoản tốn khiến chi phí họ tăng lên, tạo động để họ trở nên cẩn thận mức đưa định Do họ định nhiều qui trình xét nghiệm tốn cho bệnh nhân, làm cho chi phí chăm sóc y tế tăng lên Đồng thời bác sĩ biết bác sĩ tổng quát thường có lợi nhuận thấp, bác sĩ chun khoa có lợi nhuận cao Do tình hình cho thấy có q nhiều bác sĩ chuyên khoa đắt đỏ bác sĩ tổng quát Kết phí bảo hiểm y tế cao, số người không kham Các công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm cho người bệnh hay khuyết tật Ngày 23/03/2010 Tổng thống Obama ký Đạo luật Chăm sóc y tế cho người nghèo Đạo luật không mang lại thay đổi lớn hệ thống chăm sóc y tế tư nhân Mỹ, mà khiến cho việc cơng ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm cho người có tiền sử bệnh hữu bất hợp pháp Các chế “trao đổi” bảo hiểm y tế thiết lập năm 2014 cho người không bảo hiểm tìm kiếm nơi bảo hiểm rẻ Nhà nước ấn định số giới hạn lên mức phí mà cơng ty bảo hiểm thu Một số hoạt động chăm sóc phòng ngừa miễn phí Tuy nhiên, luật lại khơng thiết lập hệ thống chăm sóc y tế phổ cập Mỹ thuộc số nước cơng nghiệp hóa cuối có chăm sóc y tế phổ cập Na Uy thuộc số nước cung cấp cho tất người dân bảo hiểm y tế nhà nước Từ hầu tiến kinh tế áp dụng số hình thức trang trải phổ cập Chi phí phổ cập y tế tính theo phần trăm GDP thấp hệ thống công ty bảo hiểm y tế tư nhân Mỹ hệ thống phổ cập tập trung kiểm sốt chi phí Họ đầu tư nhiều vào chăm sóc phòng bệnh xét nghiệm qui trình khơng cần thiết Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn Nhưng hình thức xác khác nước Một số nước Anh cung cấp dịch vụ nhà nước vận hành miễn phí cho tất người điểm dịch vụ Các nước khác Pháp sử dụng công ty bảo hiểm phi lợi nhuận nước để đảm bảo người phủ tài trợ bảo hiểm từ tiền thuế Vẫn có số nước khác cung cấp bảo hiểm trả tiền thuế, người dân mua mức bảo hiểm cao thị trường tư nhân Các nước nhìn chung khơng chọn hình thức chăm sóc y tế muốn Thường chọn lựa họ bị hạn chế lịch sử Ví dụ, quan Dịch vụ y tế quốc gia tiền thân Dịch vụ Sức khỏe Khẩn cấp thời chiến, thiết lập để chăm sóc binh lính, dân thường người tị nạn Thế Chiến thứ II Đa số bác sĩ tham gia phục vụ phủ thời chiến, việc tiếp tục phục vụ sau chiến tranh định lớn với họ Trong đó, phần lớn sở hạ tầng vật chất chăm sóc y tế bị tàn phá chiến tranh Do đó, phủ phải xây dựng lại bệnh viện trạm xá để hệ thống hoạt động lại Khu vực tư nhân khơng có vốn đầu tư vào bệnh viện, ý tưởng dịch vụ y tế tư nhân khơng thực tế Lịch sử có vai trò lớn việc định hình hoạt động chăm sóc y tế Mỹ Trong thời kỳ đại suy thoái thập niên 1930, giá tiền lương giảm đi, chủ lao động không muốn trả lương cao cho công nhân, họ khơng thể chuyển giá cao sang cho người tiêu dùng Vì họ thu hút lao động cách trả bảo hiểm y tế Người Mỹ trở nên quen với suy nghĩ họ nhận bảo hiểm y tế từ chủ lao động Cũng khoảng thời gian đó, phủ thành lập chương trình Medicare cho người già hưu Họ trở nên quen với ý tưởng cho sau hưu trí, phủ phía cung cấp bảo hiểm Một cách khác để mơ tả tình hình thiết lập số nguyên tắc hay thể chế điều chỉnh hoạt động chăm sóc y tế khó để đảo ngược lại chọn cách khác để thực hoạt động Nói cách khác, “chi phí rút lui” trở nên cao luật hay thể chế định hình Chúng ta gọi tượng “sự phụ thuộc lối mòn” Sự phát triển hệ thống chăm sóc y tế giới bị phụ thuộc vào lối mòn, nước thường xây dựng hệ thống dựa vào có sẵn Họ khơng giải thể qui định thể chế hữu bắt đầu lại từ số khơng Sự phụ thuộc lối mòn yếu tố cải cách chăm sóc y tế Việt Nam Hệ thống sản phẩm thời bao cấp Chính phủ trợ cấp bệnh viện, bệnh viện có nghĩa vụ cung cấp dịch vụ với giá cố định Nhưng trợ cấp phủ chiếm nửa chi phí cung cấp chăm sóc y tế Do vậy, bác sĩ bệnh viện tính phí cao mức qui định luật, người dân sẵn sàng chi trả để tiếp cận dịch vụ Tuy nhiên, chương trình bảo hiểm phủ cung cấp Quỹ chăm sóc y tế cho người nghèo không hẵn cho tất người nghèo Theo VSI, 87% người nghèo Jonathan R Pincus Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Niên khóa 2012-2014 Nhập mơn sách cơng phân tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn Việt Nam khơng có bảo hiểm y tế 22% trẻ tuổi khơng có sổ sức khỏe Hơn nữa, người có bảo hiểm y tế nhà nước phải trả tiền túi mua thuốc, khoản chiếm tỉ lệ cao tổng chi phí Các bệnh viện trao quyền tự chủ lớn vấn đề tài nhân để giúp họ giảm nguồn trợ cấp phủ Họ mở thêm hoạt động khám bệnh dịch vụ để thu phí, nghĩa nhân viên y tế ưu tiên cho bệnh nhân trả tiền bệnh nhân trả phí cố định hay hưởng dịch vụ miễn phí Họ kê đơn xét nghiệm qui trình khơng cần thiết để thu thêm tiền Chi phí cải cách cấp tiến chăm sóc y tế có lẽ cao phủ Nhưng loại hình cải cách tận dụng thể chế qui định hữu mang lại hệ thống chăm sóc y tế công hiệu hơn? Jonathan R Pincus ... tích thể chế Ghi Bài giảng Sự phụ thuộc vào lối mòn vào x y Ý khái niệm lịch sử quan trọng Chúng ta biết đến trạng cách nhìn vào đường qua Sự phụ thuộc lối mòn khái niệm quan trọng kinh tế học hoạch... chế định hình Chúng ta gọi tượng sự phụ thuộc lối mòn Sự phát triển hệ thống chăm sóc y tế giới bị phụ thuộc vào lối mòn, nước thường x y dựng hệ thống dựa vào có sẵn Họ khơng giải thể qui định... hệ thống chăm sóc y tế phổ cập Mỹ thuộc số nước cơng nghiệp hóa cuối có chăm sóc y tế phổ cập Na Uy thuộc số nước cung cấp cho tất người dân bảo hiểm y tế nhà nước Từ hầu tiến kinh tế áp dụng