ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP BỆNH HỌC

Đạt duy trì kiểm soát các triệu chứng/duytri mức độ hoạt động bình thường kể cả vậnđộng/duy trì chức năng phổi càng gần mức bình thường càng tốt/ngừa đợt hen kịchphát/tránh tdp do thuốc

Bài 1: HEN PHẾ QUẢN

1.Định nghĩa:

Hen là viêm mãn tính khí đạo trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và thành tố của tb.Tình trạng viêm mãn tính khí đạo làm khí đạo tăng đáp ứng với các kích thích dẫn đến cáccơn khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt ban đêm hoặc sáng sớm

Các cơn này thường đi kèm với các mức độ nghẽn tắc phế quản lan tỏa khác nhau màthường hồi phục tự nhiên hoặc với điều trị

Khò khè: tình trạng nghe được tiếng thở; tiếng này có tính liên tục với âm sắc cao

Ho, khởi đầu ho khan, sau có đàm nhầy, ho khạc được đàm đỡ khó thở

Khó thở: cảm giác ngộp thở, không đủ không khí để thở, khó thở ra, thở ra khó khăn

Nặng ngực: cảm giác bóp chặt, không thực sự là cảm giác đau ngực, thường kèm khó thở

B.Thực thể

Toàn thân:Bệnh nhân thường lo lắng vật vã /Vã mồ hôi./Mạch nhanh Huyết áp thườngtăng /Tím tái

Kiểu thở:Thường thở nhanh, đôi khi thở chậm./Thở co kéo cơ hô hấp phụ: trong thì hít vào

co cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sư ờn; thì thở ra: cơ thẳng bụng, cơ chéo bụngngoài…Thì thở ra kéo dài

Khám phổi

Lồng ngực căng phồng ứ khí, giảm di động, khe liên sườn giãn./Rung thanh giảm /Gõvang /Giảm phế âm lan tỏa hai phế trường /Ran rít ran ngáy lan tỏa

5.Diễn tiến cơn hen:

Thuận lợi:Giảm sau ngưng tiếp xúc tác nhân kích thích /Giảm sau điều trị

Không thuận lợi:Suy hô hấp cấp/Tràn khí màng phổi /Hen kéo dài /Hen ác tính/Tử vong

6.Diễn tiến bệnh hen:

Biến chứng mãn: suy hô hấp mãn/đa hồng cầu/tâm phế mãn/tử vong

Ở trẻ em: suy dinh dưỡng/chậm phát triển thể chất

7.Cận lâm sàng:

Công thức máu, X quang lồng ngực và Đàm:

Công thức máu:Có thể tăng bạch cầu ái toan

Đàm:Có các tế bào viêm, đặc biệt bạch cầu ái toan, các tế bào mast, IgE, tinh thể CharcotLeyden… /không có giá trị chẩn đoán hen

Xquang lồng ngực:Cho phép loại trừ các bệnh lý khác/Chẩn đoán biến chứng tràn khímàng phổi

Dị ứng Miễn dịch học

Hỏi bệnh sử:Cần lưu ý các yếu tố gây dị ứng Trong không khí: bụi, mùi, hơi, khói

Xuất hiện đồng thời với các triệu chứng dị ứng tại

Đường hô hấp trên: hắt hơi, ngứa mũi /Đường hô hấp dưới: ho, hen

Khám bệnh

Xét nghiệm: đo IgE tòan phần và đặc hiệu/prick tests (test da)/test khởi phát hen v.v.Chức năng hô hấp:

Các máy phế dung ký và các máy phế lưu lượng ký cho phép xác định:

FEV1/VC: chỉ số Tiffeneau (có hay không tắc nghẽn?)

FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (mức độ tắc nghẽn khí đạo)

VC: dung tích sống

FEV1 có phục hồi: trên 200ml và trên 12% sau dãn PQ

Theo dõi FEV1 cho biết diễn tiến và tiên lượng của bệnh

Lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter):

Đơn giản, rẻ tiền, sử dụng tại nhà

Giúp theo dõi mức độ tắc nghẽn (so với giá trị lý thuyết hay giá trị tối ưu) :80-100%: bìnhthường/60-80% giảm nhẹ/<60% giảm nặng

Trị số lưu lượng đỉnh lý thuyết theo chiều cao và tuổi Trị số tối ưu: đo nhiều lần trongđiều kiện khoẻ nhất

Thường:O 2 giảm và CO 2 giảm (tăng giai đoạn cuối)

Suy hô hấp: Hoặc suy hô hấp giảm oxy khi SaO2 < 90% hoặc PaO2 <60mmHg /Hoặc suy

hô hấp tăng CO2 khi pH <7,35 và PaCO2 >50mmHg

Nặng dai dẳng/Hằng ngày/Thường xuyên/Thường xuyên/60%/>30%

9.Mục tiêu điều trị hen:

Đạt duy trì kiểm soát các triệu chứng/duytri mức độ hoạt động bình thường kể cả vậnđộng/duy trì chức năng phổi càng gần mức bình thường càng tốt/ngừa đợt hen kịch

phát/tránh tdp do thuốc hen/ngăn ngừa được tử vong do hen

10.phân loại theo độ kiểm soát hen:

Đặc điểm[Đã được kiểm soát(Tất cả các điểm sau)/kiểm soát 1 phần]

Tr/cbanngay[Khong (< 2 lần /tuần)/ > 2lần/tuần]

Giới hạn hoạt động[Khong/Co]Triệu chứng ban đêm/thức giấc[Khong/Co]Cần thuốc cắtcơn/điều trị cấp cứu[Khong(< 2 lần /tuần)/> 2lần/tuần]Chức năng hô hấpPEF,FEV1[Bìnhthường/< 80% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân]

Cơn kịch phát[Khong />1 lần/năm]

{Kg được kiểm soát:có 3 điểm hoặc hơn trong mục kiểm soát 1 phần ở bất kỳ tuần nào/cơn kich phát :1 lần ở bất cứ tuần nào}

11.Thuốc điều trị hen:

Mỗi ngày, sáng-tối

dù có cơn hay không Dùng khi có cơn, từ 0- 4

lần/ngày, theo nhu cầu

12.Thuốc kiểm soát hen:

Corticoid hít/Thuốc kháng leukotrien/Đồng vận beta 2 tác dụng dài hít/Corticoid toàn thân

(uống, chích)/Theophylline/Cromones/Đồng vận β2 tác dụng dài, uống/Anti-IgE

13.Thuốc cắt cơn hen:

Đồng vận β2 hít tác dụng nhanh/Corticoid toàn thân

uống/chích/Anticholinergics/Theophylline/Đồng vận β2 uống tác dụng ngắn

Bài 2: VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

1.Định nghĩa viêm phế quản cấp:

viêm khí phế quản /cấp (thường dưới 3 tuần, dưới 8 tuần)/tự giới hạn và lành, hồi phụcchức năng hoàn toàn

2.Nguyên nhân VPG cấp:

nguyên nhân ở 16-29% trường hợp:

Các siêu vi hô hấp thường gặp: 80%

Influenza và parainfluenza virus: 75%–93%/Adenovirus: 45%–90%/Rhinovirus:

32%–60%/Coronavirus: 10%–50%/Khác: sởi, RSV, human metapneumovirus…

Vi trùng (trong khoảng 20%):

Mycoplasma (0.5 - 11%)/Chlamydia (0 -18%)/Pertussis (0 - 7%) (trong 20% bn ho >2-3tuần)/Pneumococci (2 - 30%)/Haemophilus (2 - 8%)

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxellacatarrhalis, hay vi khuẩn Gram âm khi có bất thường ở phế quản từ trước (như mở khíquản, đặt nội khí quản hoặc viêm phế quản mãn) hoặc thứ phát sau một viêm phế quản siêuvi.

3.Bệnh học:

Sung huyết niêm mạc/Tróc, phù, thâm nhập bạch cầu lớp dưới niêm/Chất tiết nhầy mủ, đặcdính /Chức năng bảo vệ của các lông chuyển phế quản, sự thực bào và hệ lympho bị rốiloạn-> vi khuẩn có thể phát triển ở các phế quản bình thường là vô trùng/Ho là thiết yếu đểloại trừ chất tiết phế quản./Tắc nghẽn khí đạo có thể hiện diện do phù thành phế quản, ứđọng chất tiết và trong một vài trường hợp là co thắt phế quản

4.Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng

Triệu chứng VHHTSV: đau họng, chảy mũi-> không thể phân biệt trong những ngày đầu

Ho, thường nặng, nhiều, kéo dài hơn, trung bình 1-3 tuần; 50% VPQC hết ho sau ngày18./Ho khan, rồi đàm trong, nhầy sau vài giờ đến vài ngày; sau đó đàm nhiều hơn trắng,nhầy hoặc nhầy mủ Đàm mủ 50% bn mà không có nhiễm trùng/Khò khè, đặc biệt khi hohoặc làm FVC; hiếm khi kèm khó thở /Triệu chứng toàn thân trong 10 - 50%: đau cơ, mệtmỏi./Thường chỉ nóng nhẹ hoặc ớn lạnh; <10% sốt 38.3 to 38.8° C (101-102° F) trong 3tới 5 ngày Sốt nếu có xảy ra phải coi chừng cúm hoặc viêm phổi

Thực thể - Khám có thể phát hiện

Ran ẩm, to hạt: đàm/Ran ngáy: rải rác/Không đặc hiệu/Không nhạy

Cúm: tỷ lệ mắc rất cao/có trị liệu đặc hiệu

Ho, đàm mủ, sốt và triệu chứng tòan thân (nhức đầu, đau cơ ) trong mùa cúm

Yếu tố dịch tễ qua sự lây lan rất quan trọng trong chẩn đoán

Mycoplasma pneumoniae tương đối thường gặp /ở người trẻ /viêm họng (pharyngitis)/triệuchứng tòan thân/ho, đàm thường nhầy/có thể kéo dài 4-6 tuần

C pneumoniae

5% trong 63 sinh viên VPQ /Lâm sàng bao gồm viêm họng, viêm thanh quản và viêm phếquản/Khàn tiếng, sốt nhẹ và ho kéo dài là các đặc điểm rất gợi ý nhưng không phải lúc nàocũng có

Ho gà Pertussis

Bordetella pertussis và B Parapertussis/Rất thường gặp gây măc bệnh và tử vong nhữngnăm 40 khi chưa có vắc xin/Trên 153 bn ở San Francisco, 12% ho trên 2 tuần được chẩnđoán ho gà qua xét nghiệm dù không bác sĩ nào nghĩ tới trên lâm sàng

Chủng ngừa hiệu quả cao, bảo vệ khỏi bệnh nặng 95% trường hợp./Những trường hợpchủng ngừa không đủ vẫn có thể mắc bệnh/Những bệnh nhân được miễn dịch một phầnthường biểu hiện không điển hình giống viêm phế quản do siêu vi nhưng ho kéo dài hơn./Hiếm hơn, vẫn còn được gặp với biểu hiện lâm sàng là ho ông ổng như chó sủa, nặng,thành cơn, kéo dài và thường gây nôn

5.Cận lâm sàng:

Thường BC không tăng, có thể giảm BC trung tính và/hoặc tăng lympho./CRP thườngthấp./X quang bình thường/

-CNHH: 40% VPQ cấp có FEV1 <=80% dự đoán /Phản ứng tính phế quản vẫn tăngtrong vòng 5 tuần sau đợt viêm phế quản

-Thường không cần X quang, chỉ chụp khi:

Nguy cơ cao viêm phổi: già (trên 75), nghiện rượu, từng bị viêm phổi trong năm qua…Không điển hình: ho trên 3 tuần, không có triệu chứng đường hô hấp trên, bệnh nhân

nặng…/Nghi ngờ viêm phổi khi khám ví dụ mạch >100/phút, nhịp thở >24, hoặc nhiệt độ

>39độC, nghe ran nổ ở phổi/Dịch tễ nghi cúm, SARS…

6.Chẩn đoán xác định:

#1 Ho đàm cấp (<3 tuần)

#2 Không bệnh phổi trước đó

#3 Không bất thường khi khám gợi ý viêm phổi điển hình-> không cần đo oxy, chức năng

hô hấp, thử đàm hoặc chụp X quang phổi

7.Chẩn đoán phân biệt:

Ho cấp:

Nhiễm siêu vi hô hấp trên: thường ho quá 5 ngày đã cần chú ý VPQ; trên 14 ngày thì độđặc hiệu cao hơn (ho mất trong vòng 14 ngày ở ¾ bệnh nhân có nhiễm siêu vi hô hấp trên).Thường không đàm /Các trường hợp viêm họng điển hình do Streptococcus beta

hemolytic group A thường không ho (tiêu chuẩn Centor: họng viêm xuất tiết, hạch cổ, sốt,không ho)./Viêm xoang: nhiễm siêu vi hô hấp trên kéo dài với các triệu chứng nhức đầu,đau răng hàm trên, chảy mũi mủ /Viêm phổi nếu T>39C hoặc kéo dài, nhịp tim>100, nhịpthở>24, đau ngực khu trú, hội chứng đông đặc hoặc ran nổ, không biểu hiện chảy mũi/đauhọng và tổn thương viêm phổi trên X quang /Hen: Thường có bệnh sử ho, khò khè, khóthở mãn trên các bn có cơ địa dị ứng

Các loại VPQ khác

Viêm phế quản cấp kích thích do tiếp xúc với hóa chất, khói bụi độc hại /Đợt bùng phátviêm phế quản mạn hoặc đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính/Viêm phế quản mãn:

ho hầu hết các ngày trong tháng ở trên 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp

Nhận biết các VPQ cần điều trị đặc hiệu

-Dựa trên các bệnh cảnh lâm sàng chuyên biệt đã mô tả.: M pneumoniae với ho 4-6 tuầnkèm đau họng; /C pneumoniae với khàn tiếng; /Ho gà: từng cơn dữ dội, có hoặc không óisau ho, ho >2-3 tuần (20%); /Cúm: nhiều triệu chứng toàn thân, dịch tễ cúm

-Ho gà chẩn đoán:Lấy dịch hầu mũi sau (lấy bằng cách phết hầu mũi sau hoặc hút mũihầu) /PCR và cấy

-Tuy vậy thực tế thường không xác định được nguyên nhân

8.Điều trị:

Nguyên nhân

Bn nhiễm cúm A điều trị hiệu quả chỉ nếu khởi đầu trong vòng 48 giờ đầu có triệu chứng.Thuốc ức chế neuraminidase: zanamivir hít and oseltamivir uống/Các nghiên cứu cho thấykhông có hiệu quả khi dùng kháng sinh thường quy ví dụ erythromycin, azithromycin trừkhi điều trị ho gà./Ho gà có thể được điều trị bằng erythromycin, dùng càng sớm càng tốt,250-500 mg bốn lần/ngày cho bệnh nhân ho gà hoặc tiếp xúc ho gà./Khi lâm sàng gợi ý M

pneumoniae hoặc C pneumoniae với ho kéo dài và những biểu hiện đặc trưng ở đường hấptrên; tetracyclin, doxycyclin, macrolid, and fluoroquinolon có thể được sử dụng

Không cho kháng sinh trừ:CRP > 50 mg/l/Viêm phế quản rất nặng/Sốt trên 1 tuần hoặc từkhông sốt chuyển qua sốt/Có yếu tố dịch tễ/Bn suy giảm miễn dịch

Điều trị triệu chứng;

Điều trị triệu chứng giúp bn chịu đựng được triệu chứng và vì vậy có thể làm giảm nhu cầudùng kháng sinh

Nghỉ ngơi, uống nhiều nước khi sốt./Giảm đau, hạ sốt: người lớn, aspirin 650 mg,

ibuprofen 200-400mg hoặc acetaminophen 650 mg mỗi 4-6 giờ; /trẻ em, acetaminophen10-15 mg/kg hoặc ibuprofen 10mg/kg mỗi 4-6 giờ) giảm mệt mỏi, sốt

Ho cải thiện đáng kể khi dùng giả dược./Không có hiệu quả: codeine, dextromethorphanhoặc salbutamol khi so sánh với giả dược /Dãn phế quản chỉ nên cho dùng khi có nghẽntắc/khò khè và/hoặc ho trên 4 tuần (nhưng phải lưu ý tác dụng phụ như tim nhanh, run tay,vọp bẻ…) /Các triệu chứng viêm hô hấp trên kèm theo có thể điều trị triệu chứng bằngipratropium (anticholinergics), và/hoặc thuốc chống sung huyết mũi (đồng vận giao cảm)./Viêm mũi dị ứng nên cho corticosteroid đường mũi và/hoặc kháng histamin

Bài 3: VIÊM PHỔI

1 định nghĩa

Là bệnh viêm cấp tính hay mạn tính của nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật

Viêm phổi cộng đồng là bệnh nhân bị mắc bệnh ngoài cộng đồng

Viêm phổi bệnh viện là bệnh nhân bị mắc bệnh viêm phổi khi nằm viện, cơ sở chăm sóc y

tế, viện dưỡng lão

2 đưỜng xâm nhẬp:Đường hô hấp: Vk từ vùng hầu họng, từ các xoang, từ không khí lan

truyền vào đường hô hấp *Đường máu: ít gặp hơn

3 nguyên nhân

-40-60% trường hợp không tìm được tác nhân gây bệnh

-Nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcuspneumoniae (2/3 trường hợp)Haemophilus influenzae/Moxarella

catarrhalis/Staphylococcus aureus /Vi khuẩn gram âm

-Virus gây bệnh là:Influenza virus (virus cúm) Respiratory syncial virus (virus hô hấp hợpbào) Adenovirus/Parainfluenza virus (virus á cúm)./SARS va cúm gà

4 Tác nhân

Yếu tố thuận lợi

Áp xe phổi VK kỵ khí vùng miệngDãn phế quản Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus

5.đẶc điỂm lâm sàng

Sốt thường kèm lạnh run, cấp hoặc bán cấp /Ho khạc đàm mủ, vàng, xanh/Khó thở, mệt/Đau ngực: đau ngực kiểu màng phổi /Triệu chứng khác: vã mồ hôi, chán ăn, nhức đầu,đau co/Khám thấy:Hội chứng đông đặc -Ran nổ -Âm thổi ống -Cọ màng phổi

6 đẶc điỂm cẬn lâm sàng

Bạch cầu máu tăng > 15 000/mm3( đa nhân trung tính) hoặc giảm nặng < 3000/mm3

/Nhuộm gram và soi cấy đàm /Khí máu động mạch: giảm oxy máu /X quang phổi: thâmnhiễm, đông đặc, tràn dịch màng phổi…

Viêm phổi điển hình

Sốt cao lạnh run*Đau ngực *Ho

khạc đàm mủ *Hội chứng đông đặc

*Ran nổ*Xquang: thâm nhiễm, tổn

thương thùy *Tác nhân:

Streptococus

pneumoniae*Heamophilus

influenzae *Moraxella catarrhalis

Viêm phổi không điển hình

Sốt nhẹ *Triệu chứng cơ quan khác: rốiloạn tiêu hóa, đau cơ, đau khớp…*Xq:

tổn thương mô kẽ *Tác nhân:

Leigionella pneumophila*Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae

7.tiêu chuẨn nhẬp viỆn:Tuổi > 65*Có bệnh kèm theo: COPD, CHA, TĐ, TBMMN, ung

thư, suy thận….*Nghiện rượu, SDD*Lâm sàng: nhịp thở nhanh, tụt HA, M> 120l, rối loạntri giác…*CLS: BC > 20000 hoặc < 4000 /mm3*Suy hô hấp ,Suy thận *X quang tổnthương > 1 thùy, tổn thương lan nhanh, có tràn dịch kèm theo…

8 tiẾn triỂnToàn thân:Suy hô hấp:tím tái , rối loạn tri giác, ngưng thở…/Choáng nhiễm

trùng: giảm tưới máu các cơ quan //Tại chỗ:Tràn dịch màng phổi-> mủ màng phổi /Áp xephổi

9 điỀu trỊ:Hỗ trợ hô hấp/Oxy liệu pháp/Thông khí cơ học/Các biện pháp nâng đỡ khác

/Dự phòng: Tiêm ngừa vaccin đa giá -Tiêm ngừa vaccin chống cúm mỗi năm cho các bệnhnhân có yếu tố nguy cơ( 65 trở lên, viện dưỡng lão, bệnh tim phổi hay bệnh chuyển hóamãn)

10.Các yếu tố tiên lượng:

aureus, Burkholderia cepacia

a thang điỂm curb-65

Confusion/Uremia/Respiratory rate/Low blood pressure/Age > 65

0-1 đ: ngoại trú/2 đ: nhập viện /3-5đ: nhập ICU

b idsa- ats 2007:Tiêu chuẩn chính: Cần thở máy* Shock nhiễm trùng Tiêu chuẩn phụ:

NT> 30l/p*VP nhiều thùy *Rối loạn tri giác *BC < 4000/mm3*Hạ thân nhiệt*Hạ Na máu

*Cắt lách *Tụt HA*Bun > 20mg/dl*Giảm tiểu cầu < 100000/mm3*Nghiện rượu *Xơ gan

*Toan chuyển hóa hay tăng acid lactic

Nhập ICU:1 trong 2 tiêu chuẩn chính / 3 tiêu chuẩn phụ

c Tiêu chuẩn FINE

Bài 4: ÁP SE PHỔI

1 đỊnh nghĩa: Là nhiễm trùng nung mủ phổi có kèm hoại tử nhu mô phổi*Tạo hang ở nhu

mô phổi

2.Nguyên nhân/ tác nhân:

a Nguyen nhan: Vp không điều trị tốt/Vp do hít sặc/Vp sau tắc nghẽn: khối u, dị vật/ Nhồimáu phổi/Huyết khối nhiễm trùng

b Tac nhan: Nhiễm đa khuẩn /VK kỵ khí:Bacteroides sp*Prevotella

maleninogenica*Peptostreptococcus *Fusobacterium nucleatum…

3 triỆu chỨng lâm sàng: Sốt cao lạnh run, dao động *Ho khạc đàm mủ, hôi, lượng nhiều

*ho ra máu *Đau ngực kiểu màng phổi *Mệt mỏi, suy kiệt, sụt cân…

Khám thấy:Ran nổ khu trú -Hội chứng đông đặc -Tràn dịch màng phổi: mủ màng phổi

4 cẬn lâm sàng :X quang ngực: hang với mực nước hơi *CTM: BC đa nhân tăng*Cấy

đàm *Cấy máu*Nội soi phế quản

5 điỀu trỊ: Kháng sinh: chú ý VK kỵ khí *Dẫn lưu tư thế ổ áp xe *Mủ màng phổi cần dẫn

Tràn dịch màng phổi khi có sự hiện diện dịch bất thường trong khoang màng phổi

Dịch MP có thể là máu, dưỡng chấp, mủ, dịch thấm hay dịch tiết

2 cơ chẾ bỆnh sinh

Dịch màng phổi tạo ra khi có sự tăng tiết dịch quá mức hay giảm sự hấp thu /Tăng áp lựcthủy tĩnh: suy tim, viêm màng ngoài tim /Giảm áp lực keo: ↓ Alb do xơ gan, HCTH, SDD/Có 2 loại tràn dịch màng phổi *Dịch thấm *Dịch tiết/Dịch thấm *Do giảm áp lực keo(xơgan, HCTH)*Do tăng áp lực thủy tĩnh (suy tim)/Dịch tiết: là do tổn thương màng phối làmtăng tính thấm và giảm dẫn lưu bạch huyết

màng phổi *Bệnh tự miễn: lupus, viêm đa khớp dạng thấp *Bệnh tiêu hóa: thủng thựcquản, viêm tụy cấp *Thuyên tắc phổi *Chấn thương

4 triỆu chỨng lâm sàng

Ho khan: khi thay đổi tư thế *Khó thở 2 thì khi TDMP lương nhiều *Đau ngực kiểu màngphổi*Triệu chứng của bệnh lý gốc*Khám thấy NT nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ *Lồngngực căng phồng, khoảng gian sườn dãn rộng, kém di động hơn *Hội chứng 3 giảm:Rì ràophế nang giảm -Rung thanh giảm -Gõ đục

5 cẬn lâm sàng

a.X quang phổi :Hình mờ xóa bờ tim, mờ góc sườn hoành *Đường cong Damoiseau *Tràndịch khu trú rãnh liên thùy, trung thất, vùng hoành

Lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng

Lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phimnghiêng

Lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùytheo kích thước của bệnh nhân)

X quang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong Damoiseau nếudịch còn chảy tự do

X quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít

X quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít

b Chọc dò dịch màng phổi, xét nghiệm

- Xác định vị trí chọc dò

-Chọc ở bờ trên xương sườn dưới

Phân biệt dịch thấm hay dịch tiết:

Dịch thấm: thường 2 bên, dịch màu trắng trong

Dịch tiết: thường 1 bên, dịch vàng chanh, màu đỏ, trắng đục như sữa…

+Màu sắc:Dịch thấm: vàng nhạt, trong *Mủ, hôi: tràn mủ màng phổi *Vàng chanh: lao

*Đỏ: chấn thương, ung thư *Đục như sữa: tràn dịch do tắc mạch bạch huyết (ung thư) haychấn thương ống ngực (chấn thương, phẫu thuật)

Độ nhạy 98%*Độ đặc hiệu 83%

TDMP dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt

Độ nhạy cảm 98% độ đặc hiệu 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế làdịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết

Hiệu số Alb huyết thanh – Alb dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 1,2 g/dL thì là dịchthấm, nếu hiệu số này ≤ 1,2 g/dL thì là dịch tiết thực sự

c Các xét nghiệm khác: Siêu âm *Xác định dịch màng phổi lượng ít *Gợi ý bản chất dịch

*Phân biệt dịch và mô đặc *Đo được độ dày lớp dịch, hướng dẫn chọc dò dịch màng

phổi/Công thức scan ngực: *Chính xác hơn siêu âm *Phát hiện nguyên nhân tràn DMPnhư u phổi, hạch

b.DMP do suy tim:Protein DMP <3g/dl*Protein DMP > 3g/dl nếu dùng thuốc lợi tiểu

nhiều*Hiệu số Alb huyết thanh – Alb dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 1,2

g/dl*NT-proBNP dịch MP > 1500 pg/ml

c.DMP do cận viêm:pH DMP < 7.2*Glocose DMP < 3.3 mmol/L *Tràn dịch khu trú

*Nhuộm gram, cấy VT có thể dương tính

d.DMP do lao*Dịch tiết *Tế bào lympho ưu thế *ADA >40 UI/L*PCR lao DMP

(+)*Interferon DMP >140pg/ml

7.điỀu trỊ

TDMP dịch thấm: không cần điều trị, chỉ điều trị bệnh lý gốc

TDMP dịch tiết: Điều trị suy hô hấp nếu có: thở oxy, chọc dò giải áp *Điều trị nguyênnhân: viêm nhiễm, lao, ung thư

Bài 7 SUY THẬN MẠN

1 Các rối loạn:

a Rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Tăng thải Na+/nước tiểu trong giai đoạn đầu dưới tác dụng của hormon kháng lợi niệu.tăng giữ muối, nước dẫn đến tăng thể tích nội mạch, tăng huyết áp, phù khi suy thận tiếntriển

Do mất nephron, khả năng thải trừ nước giảm

Bài tiết K+ giảm dẫn đến tăng kali máu vào giai đoạn cuối của suy thận

Giảm thải trừ H+ ở ống thận xa dẫn đến toan chuyển hóa

b Rối loạn tim mạch

Tăng huyết áp, dày thất trái./Suy tim sung huyết, phù phổi cấp./Bệnh mạch máu/Viêmmàng ngoài tim

2.Cơ chế bệnh sinh

a chung (Sơ đồ 1)

acid, /Cân bằng nước, điện giải và kiềm toan.

2 Phân loại và nguyên nhân

a Trước thận

Giảm thể tích máu/Giảm cung lượng tim/Giảm thể tích tuần hoàn hiệu quă/Giảm cơ chế tựđiều hòa của thận do thuốc

b Tại thận

Tổn thương cầu thận/Tổn thương ống thận, mô kẻ/Tổn thương mạch máu/Hoại tử ống thậncấp do thiếu máu thận kéo dài hoặc do độc chất là nguyên nhân thường gặp nhất của suythận cấp tại thận.

C.Sau thận

Tắc nghẽn bàng quang (Phì đại tuyến tiền liệt, ung thư, cục máu đông *Chít hẹp tắc ốngthông tiểu)/Tắc nghẽn niệu quản (Sỏi, cục máu đông, chèn ép từ bên ngoài, xơ hóa sauphúc mạc)

*Cơ chế hoại tử ống thận cấp do thiếu máu nuôi

Tổn thương ống thận gần ->*Co tiểu động mạch nhập kéo dài*Thoát dịch vào mô kẻ*Tắcnghẽn cơ học ống thận -> (chung) Giảm độ lọc cầu thận

*4 giai đoạn hoại tử ống thận cấp

Giai đoạn khởi đầu: kéo dài vài giờ đến vài ngày, tổn thương nặng nhất ở ống thận gần vàphần dày nhánh lên quai Henle/Giai đoạn tổn thương lan rộng: tổn thương ống thận tiếpdiễn, ống thận bị tắc nghẽn

Giai doạn duy trì: co mạch kéo dài và thiếu máu vùng tủy thận bị nặng thêm/Giai đoạnphục hồi: tái tạo biểu mô ống thận, độ lọc cầu thận phục hồi

Bài 9: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1) tccđ đái tháo đưỜng

Cần có 1 trong 4 tiêu chí sau: -ĐH đói ≥ 126mg/dL x 2 lần/- ĐH bất kỳ ≥ 200 mg/dL +triệu chứng tăng đường huyết (tiểu, uống, ăn nhiều, sụt cân)/- ĐH 2h sau uống 75g glucose

+ GAD: Glutamic acid decarboxylase/+ ICA Islet cell antibody

b đtđ type 2

Tính nhạy cảm di truyền, bo phì, ít vận động :

-đề kháng insulin: (cơ mỡ :giảm thu nạp glucose, gan tăng sản xuất glucose từ gan)

-rối loạn chức năng tế bào beta tụy -> giảm sản xuất insulin