Phân tích tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại khoa khám bệnh của cán bộ cao cấp bệnh viện trung ương quân đội 108

Việc phối hợp thuốc như vậy có một số lợi điểm: 1 dùng phối hợp thuốc liều thấp, bệnh nhân sẽ ít gặp tác dụng không mong muốn của thuốc hơn là dùng đơn độc thuốc liều cao; 2 phối hợp thu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 ThS Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy

của tôi là PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, là

người đã trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Tôi xin chân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Đức Trung – Phó trưởng khoa

Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 – đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và các anh chị làm việc tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này

Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy Vũ Đình Hòa, chị Nguyễn Thị Thu Thủy cùng toàn thể thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng, những người thầy đã tận tình giảng dạy, sẵn sàng sẻ chia khó khăn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn

Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè Cảm ơn bạn Phạm Hồng Ngọc – người đã giúp đỡ và hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài Và tôi cũng muốn gửi lời biết ơn chân thành và yêu thương nhất đến gia đình, những người đã luôn bên tôi, động viên và ủng hộ tôi trong học tập và cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2017

Sinh viên

Đặng Thị Tuyết Nhung

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

TỔNG QUAN 2

Chương 1: 1.1 Đại cương về bệnh và điều trị tăng huyết áp 2

1.1.1 Dịch tễ bệnh 2

1.1.2 Định nghĩa 2

1.1.3 Phân độ huyết áp 2

1.1.4 Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA 3

1.1.5 Mục tiêu điều trị 3

1.1.6 Biện pháp điều chỉnh lối sống 4

1.1.7 Điều trị bằng thuốc 5

1.2 Tổng quan về tuân thủ dùng thuốc 9

1.2.1 Định nghĩa và vai trò của tuân thủ trong điều trị THA 9

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc 11

1.2.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc 11

1.2.4 Các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc 12

1.2.5 Các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 14

1.3 Một số nghiên cứu sử dụng thang Morisky-8 trong đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 15

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 15

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

Chương 2: 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 19

2.2.2.1 Xây dựng bộ công cụ nghiên cứu 19

2.2.2.2 Quy trình tiến hành thu thập số liệu 21

2.3 Phương pháp đánh giá 22

2.3.1 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân THA 22

2.3.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky-8 23

2.3.3 Đánh giá mức độ tuân thủ tái khám 24

2.3.4 Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 24

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 24

2.5 Nội dung nghiên cứu 25

2.5.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.5.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky-8 25

2.5.3 Kiến thức của bệnh nhân THA và mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 25

2.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc điều trị THA 26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

Chương 3: 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.2 Đặc điểm về thuốc điều trị THA của mẫu nghiên cứu 28

3.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky-8 ……….….29

3.2.1 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi Morisky-8 29

3.2.2 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA theo Morisky 29

3.3 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân THA và đánh giá mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 30

3.3.1 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân THA 30

3.3.2 Đánh giá mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 31

3.4 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc điều trị THA ………32

3.4.1 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan tới tuân thủ dùng thuốc 323.4.2 Các nguyên nhân gây khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc điều trị THA 34

BÀN LUẬN 36 Chương 4:

4.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 364.1.2 Đặc điểm về thuốc điều trị THA của mẫu nghiên cứu 37

4.2 Bàn luận về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky ……… 38

4.2.1 Về tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc theo thang Morisky-8 384.2.2 Về kiến thức của bệnh nhân THA và mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 404.2.2.1 Kiến thức về THA của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 404.2.2.2 Mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA 414.2.3 Về một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc điều trị THA 434.2.3.1 Một số yếu số liên quan tới tuân thủ dùng thuốc điều trị THA 434.2.3.2 Các nguyên nhân gây khó khăn cho tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân 46

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASH/ISH American Society of Hypertension/International Society of

Hypertension (Hiệp hội tăng huyết áp Hoa Kỳ và hiệp hội tăng huyết áp quốc tế) BMI Body mass index

(Chỉ số khối cơ thể) BMQ Brief Medication Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin dùng thuốc)

CKCa Thuốc chẹn kênh calci

ESC/ESH European Society of Cardiology/European Society of

Hypertension (Hiệp hội tim mạch châu Âu và hiệp hội tăng huyết áp châu Âu)

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HK-LS Hypertension Knowledge-Level Scale

(Thang đánh giá mức độ kiến thức về tăng huyết áp) JNC VII The Seventh Report of the Joint National Committee on

prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure

(Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp)

JNC VIII Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint

National Committee

(Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ

về tăng huyết áp) MARS Medication Adherence Report Scale

(Thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc) NMCT Nhồi máu cơ tim

SEAMS The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

(Thang tự đánh giá về sử dụng thuốc hợp lý) STM Suy thận mạn

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

ƯCTT Thuốc ức chế thụ thể angiotensin

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới) YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

ảng 1.1 Phân độ huyết áp 3

ảng 1.2 Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính 6

ảng 1.3 Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc 13

ảng 2.1 Nhóm câu hỏi trong bộ câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân THA 22

ảng 2.2 Thang điểm đánh giá kiến thức của bệnh nhân THA 23

ảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 23

ảng 2.4 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 23

ảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp được kiểm soát 24

ảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N=205) 27

ảng 3.2 Một số đặc điểm về các thuốc điều trị THA (N=205) 28

ảng 3.3 Điểm Morisky của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (N=205) 29

ảng 3.4 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc theo Morisky (N=205) 29

ảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có câu trả lời đúng về kiến thức trong mẫu nghiên cứu (N=205) 30

ảng 3.6 So sánh tỷ lệ câu trả lời đúng về kiến thức của bệnh nhân THA giữa 2 nhóm tuân thủ dùng thuốc (N=205) 31

ảng 3.7 So sánh điểm đánh giá kiến thức theo từng nhóm câu hỏi giữa 2 nhóm tuân thủ dùng thuốc (N=205) 32

ảng 3.8 ết quả phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan tới tuân thủ dùng thuốc (N=205) 33

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc 5

Hình 1.2 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA 9

Hình 2.1 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 19

Hình 2.2 Quy trình thu thập số liệu và bộ công cụ nghiên cứu được sử dụng 22

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Các nguyên nhân gây khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật ngày càng thay đổi: các bệnh không lây truyền như bệnh tim mạch, ung thư và đái tháo đường đã trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới, vượt qua các bệnh lý nhiễm trùng Một trong những yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tim mạch là tăng huyết áp (THA) Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, THA đã ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn cầu, dẫn đến các cơn đau tim và đột quỵ [60]

THA là bệnh mạn tính cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài [1] Tuy nhiên, do bệnh tiến triển âm thầm dẫn đến bệnh nhân có tâm lý chủ quan trong quá trình điều trị [18] Việc tuân thủ dùng thuốc kém làm giảm hiệu quả điều trị, gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong, đồng thời gây lãng phí nguồn lực chăm sóc sức khỏe [44] Từ đó, tuân thủ dùng thuốc trở thành mối quan tâm của các nhà chuyên môn trong công tác quản lý và điều trị trên bệnh nhân THA Trên thế giới và cũng như tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tuân thủ cũng như mối liên quan giữa kiến thức của bệnh nhân THA và mức độ tuân thủ Bên cạnh đó, những yếu tố khác liên quan tới tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA cũng cần được phân tích để làm căn cứ xây dựng các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị

Tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, bệnh nhân THA luôn chiếm số lượng lớn tại các phòng khám Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về việc đánh giá tuân thủ dùng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA tại

đây Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc quản lý tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” với 3 mục tiêu:

1 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky-8

2 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân THA và đánh giá mối liên quan giữa kiến thức

và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA

3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA

TỔNG QUAN Chương 1:

1.1 Đại cương về bệnh và điều trị tăng huyết áp

1.1.1 Dịch tễ bệnh

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2000, trên thế giới có khoảng 972 triệu người bị THA và ước tính đến năm 2025 là khoảng 1,56 tỷ người Đáng lo ngại, THA là bệnh dễ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến gần 8 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [10]

Hiện nay, THA đang trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở cả nước phát triển và đang phát triển [36] Nhìn chung, các nước có thu nhập thấp và trung bình có tỷ lệ THA cao hơn so với các nước có thu nhập cao [61]

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu như năm 1960 tỷ lệ THA

là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền bắc Việt Nam tỷ lệ THA là 16,3% thì năm 2009 tỷ lệ này đã lên tới 25,4% ở người lớn [10] Theo thống kê của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA, có 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [9]

1.1.2 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm

2010, THA được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [1] Định nghĩa này thống nhất với khuyến cáo về THA của Hiệp hội tăng huyết áp Hoa Kỳ và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (ASH/ISH) [59]

ảng 1.1 Phân độ huyết áp [1], [22]

Phân độ huyết áp* HATT

(mmHg)

HATTr (mmHg)

* Lưu ý: nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để phân loại

1.1.4 Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA

- Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh

- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

- Siêu âm hoặc X – quang có bằng chứng mảng xơ vữa (động mạch cảnh, động mạch chậu, đùi, động mạch chủ)

- Bệnh võng mạc do THA độ III hoặc IV theo Keith - Wagener

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận…

- Microalbumin niệu: 20 – 300 mg/24h [1]

1.1.5 Mục tiêu điều trị

Dưới đây là mục tiêu điều trị THA theo khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và

dự phòng THA năm 2015 của hội tim mạch học Việt Nam [5]

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Mức hạ huyết áp chung cho người > 18 tuổi là <140/90mmHg, còn HAMT đối với người già 80 tuổi chỉ cần <150/90mmHg Nếu bệnh nhân THA có mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn thì mức huyết áp cần đạt là <140/90mmHg

Tuy nhiên, giá trị huyết áp mục tiêu không hoàn toàn thống nhất giữa được các tài liệu hiện nay Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam thống nhất với các khuyến cáo của ESC/ESH 2013, NICE 2011 [5], [22], [48] Trong khi, JNC VIII lại lấy ngưỡng huyết áp mục tiêu là 150/90mmHg cho người

60 tuổi [19]

1.1.6 Biện pháp điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống thích hợp là nền tảng cho việc ngăn ngừa và làm chậm tiến triển của tăng huyết áp Đây là một cách an toàn và hiệu quả góp phần làm giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp đã điều trị thuốc, cho phép giảm số lượng

và liều dùng của thuốc Bên cạnh tác dụng hạ áp, thay đổi lối sống còn góp phần kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và cải thiện tình trạng lâm sàng [22]

Các biện pháp điều chỉnh lối sống [1], [5]:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.1.7 Điều trị bằng thuốc

Quy trình điều trị: (theo khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng THA

2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam)

Thay đổi lối sống

THA độ 2, 3 THA độ 1*

Lợi tiểu, ƯCMC,

ƯCTT, C Ca, chẹn 𝛽

Phối hợp 2 thuốc khi HATT > 20 mmHg

hoặc HATTr > 10 mmHg so với mục tiêu **

Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT

ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT

BMV: chẹn 𝛽 + ƯCMC/ƯCTT, CKCa

Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + chẹn

𝛽, lợi tiểu, kháng Aldosteron

Đột quỵ: ƯCMC/ƯCTT, lợi tiểu

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn 𝛽,

kháng Aldosteron hay nhóm khác

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị

can thiệp

* THA độ 1 không có nhiều YTNC

đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

> 60 tuổi: Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng chẹn

Điều trị thuốc

THA có chỉ định điều trị bắt buộc

Các nhóm thuốc điều trị THA:

ảng 1.2 Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính [5], [33] Nhóm thuốc Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định Thận trọng Chống chỉ

định tuyệt đối

Tác dụng không mong muốn

Chẹn - Phì đại lành tính tiền

liệt tuyến

- Hạ HA tư thế đứng, suy tima

- Đái dầm

ƯCMC - Suy tim, suy chức

năng thất trái, sau NMCT hoặc MV đã

rõ, bệnh thận ĐTĐ týp

1, dự phòng thứ phát đột quỵe

- STMb, bệnh thận ĐTĐ týp 2, bệnh thận có protein niệu

- Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

- Thai nghén, bệnh mạch máu thậnd

- Phù mạch

- Ho khan

- Nhịp tim nhanh

- Tăng Creatinin máu

- Tăng ali máu

- Hạ huyết áp ƯCTT - Không dung nạp

ƯCMC, bệnh thận ĐTĐ týp 2, THA có phì đại thất trái, suy tim ở bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, sau NMCT

- Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bệnh thận có protein niệu, suy thận mạn, suy timb

- Suy thận, bệnh

ngoại biên

- Thai nghén, bệnh mạch máu thậnd

- Phù mạch

- Nhịp tim nhanh

- Tăng Creatinin máu

- Tăng ali máu

- Hạ huyết áp

Chẹn - NMCT, đau thắt ngực - Suy timf - Cần theo dõi ở

bệnh nhân suy timf, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ (trừ kèm theo bệnh mạch vành)

- Hen/bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim (trừ

Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol)

- Rối loạn chức năng cương dương

-Suy tim mức

độ nhẹ (Verapamil >

Diltiazem >

dihydropyridin)

- Có nguy cơ cao bị suy tim

- Suy tim nặng

- loc nhĩ thất

độ 2 hay 3

- Hội chứng suy nút xoang

- Tình trạng phù

- Suy thận (lợi tiểu quai khi creatinin > 2,9 mg/dl)

- Rối loạn nhịp tim

- Rối loạn dung nạp Glucose

- Mẫn cảm với thiazid

Chú giải:

a Suy tim khi dùng một mình

b ƯCMC hoặc ƯCTT đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c Lưu ý dùng ƯCMC và ƯCTT trong bệnh mạch máu ngoại biên vì có liên quan bệnh mạch máu thận

d ƯCMC và ƯCTT có thể dùng ở bệnh mạch máu thận khi có chuyên gia giám sát

e Khi kết hợp lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid

f Thuốc ƯCMC nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, Nebivolol; tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g Lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid có thể cần thiết để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol

Phối hợp thuốc trong điều trị THA

Theo các khuyến cáo trước đây, lựa chọn khởi đầu điều trị THA bao giờ cũng bằng phác đồ đơn trị liệu, nếu không đạt mục tiêu điều trị mới chuyển sang phối hợp thuốc Tuy nhiên, các khuyến cáo hiện nay cho phép phối hợp thuốc điều trị THA từ rất sớm, không nhất thiết phải chờ sau khi liệu pháp đơn trị liệu thất bại

mà có thể tùy theo tình trạng của bệnh nhân để quyết định phối hợp thuốc ngay từ đầu Việc phối hợp thuốc như vậy có một số lợi điểm: 1) dùng phối hợp thuốc liều thấp, bệnh nhân sẽ ít gặp tác dụng không mong muốn của thuốc hơn là dùng đơn độc thuốc liều cao; 2) phối hợp thuốc sẽ giúp tránh được việc tiếp tục cố gắng dùng thuốc đơn độc liều cao mà không thể đem lại hiệu quả trên những bệnh nhân có huyết áp rất cao hoặc đã có tổn thương cơ quan đích; 3) hiện đã có những viên thuốc điều trị THA phối hợp cố định liều, giúp tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị; 4) phối hợp thuốc sẽ giúp bệnh nhân đạt đích huyết áp sớm hơn so với trị liệu đơn độc – điều này đặc biệt quan trọng với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [10]

Các thuốc điều trị THA có thể phối hợp với nhau nếu chúng thỏa mãn các yêu cầu sau: 1) các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau; 2) đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả hơn so với dùng đơn độc từng thuốc; 3) việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu được tác dụng không mong muốn của từng thuốc [6], [10]

Các kiểu phối hợp thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010, dựa trên khuyến cáo của hội tim mạch học/hội THA châu Âu, được tóm tắt trong hình 1.2

Phối hợp ưu tiên Phối hợp có thể

(chưa được thử nghiệm nhiều) Phối hợp có lợi

(hạn chế trong một số trường hợp)

Không phối hợp

Hình 1.2 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA [1] [22]

1.2 Tổng quan về tuân thủ dùng thuốc

Định nghĩa và vai trò của tuân thủ trong điều trị THA

1.2.1

Việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân là hành vi phức tạp và mang tính cá nhân, đòi hỏi cần có sự quan tâm của đa ngành để nâng cao khả năng tuân thủ ở người bệnh Một số lượng lớn các nghiên cứu được tiến hành để phát triển các nhóm thuốc nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao Và vai trò của tuân thủ điều trị cần được nhìn

Lợi tiểu thiazid

Chẹn 𝛽

Thuốc điều trị

THA khác

Ức chế men chuyển của angiotensin

Chẹn kênh calci

Ức chế thụ thể của angiotensin

nhận một cách thỏa đáng trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị đồng thời đem lại kết quả đầu ra như mong đợi [20]

Phác đồ điều trị Tuân thủ Kết quả đầu ra

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới, “Tuân thủ điều trị (medication adherence) là mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa họ và nhân viên y tế về việc sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống.” [63]

Định nghĩa này nhấn mạnh việc bệnh nhân nên được tích cực tham gia cùng với nhân viên y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ Từ đó, nhân viên y tế

có thể tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trên từng cá thể và đồng thời giúp cải thiện tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho bệnh nhân Điều này đặc biệt có ý nghĩa trên những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính và có lộ trình điều trị kéo dài như bệnh THA [63]

Tuân thủ dùng thuốc kém được xác định là nguyên nhân chính của sự thất bại trong kiểm soát THA [63] Trong một nghiên cứu tiến hành trên 18.000 bệnh nhân THA mới được chẩn đoán, với thời gian theo dõi trung bình 4,6 năm, các tác giả ghi nhận giảm có ý nghĩa 38% nguy cơ biến cố tim mạch (p=0,032) ở nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt (tỷ lệ ngày dùng thuốc ≥ 80%) so với nhóm bệnh nhân tuân thủ kém (số ngày dùng thuốc ≤ 40%) [43] Tương tự, trong một nghiên cứu khác gồm hơn 59.000 bệnh nhân THA, những bệnh nhân tuân thủ kém (số ngày dùng thuốc <80%) sẽ dễ mắc các bệnh như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc suy thận mạn trong thời gian theo dõi 3 năm [21] Do đó, cải thiện tuân thủ dùng thuốc là tối quan trọng để bệnh nhân đạt được và duy trì được sự kiểm soát huyết

áp, về lâu dài giảm tình trạng bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống [43] cũng như giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, do giảm tỷ lệ bệnh nhân nhập viện và sử dụng các tài nguyên y tế [21]

Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc

1.2.2

Tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân bị ảnh hưởng đồng thời bởi nhiều yếu

tố, gồm có:

 Yếu tố liên quan đến bệnh tật:

- Các bệnh mạn tính, cần liệu trình điều trị dài ngày

 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

- Bệnh nhân không hiểu được sự hướng dẫn của bác sĩ, nhân viên y tế

- Bệnh nhân kém tin tưởng vào các biện pháp điều trị

- Bệnh nhân thuộc các đối tượng đặc biệt, dễ quên (người già) hoặc không thích uống thuốc (trẻ em), bệnh nhân tật nguyền hay thiểu năng

- Khả năng nhận thức của bệnh nhân

 Yếu tố từ nhân viên y tế:

- Nhân viên y tế không chỉ rõ lợi ích của việc điều trị cho bệnh nhân, không hướng dẫn cho bệnh nhân một cách chi tiết, dễ hiểu

- Nhân viên y tế không cảnh báo và giải thích trước cho bệnh nhân các tác dụng mong muốn có thể gặp phải trong quá trình điều trị

- Nhân viên y tế không tạo được niềm tin cho bệnh nhân

 Yếu tố liên quan đến điều trị:

- Sự phức tạp của chế độ thuốc

- Thuốc điều trị không có sẵn, giá thành đắt vượt khả năng chi trả của bệnh nhân

- Tác dụng không mong muốn của thuốc gây khó chịu cho bệnh nhân

- Kết quả điều trị không xuất hiện ngay, không như bệnh nhân mong muốn

 Yếu tố kinh tế xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân [37], [47]

Các biện pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

bao gồm đếm viên thuốc, quan sát trực tiếp đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các xét nghiệm sinh hóa Các biện pháp này thường cho kết quả chính xác hơn

so với biện pháp đánh giá chủ quan nhưng việc áp dụng thường bị hạn chế do tốn kém hơn Trên thực tế, do ưu điểm đơn giản, tiết kiệm thời gian và chi phí mà các biện pháp đánh giá gián tiếp thông qua quá trình phỏng vấn bệnh nhân thường được

áp dụng trên lâm sàng [41] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Shelly A Vik công bố cho thấy những bằng chứng hạn chế về mối liên quan giữa thông tin được bệnh nhân đưa ra trong quá trình phỏng vấn và thực tế tuân thủ Nguyên nhân do kết quả thu được phụ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh cũng như thông tin được tường thuật, dẫn đến kết quả nghiên cứu không cho tính khách quan [58] Vì vậy, để khắc phục được điều này, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân kèm theo bộ công cụ đánh giá tuân thủ đang được áp dụng nhiều trên lâm sàng Cách làm này vừa đo lường được mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vừa giúp nhân viên y tế có thể hiểu được vấn đề bệnh nhân đang gặp phải, để từ đó đưa ra hướng giải quyết nhằm nâng cao tuân thủ cho người bệnh [26] Một phân tích meta được Rubak và cộng sự tiến hành, chỉ ra rằng sự kết hợp giữa xác định nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ dùng thuốc và biện pháp can thiệp sau đó sẽ tạo động lực tốt hơn cho việc thay đổi hành vi tuân thủ của người bệnh so với các khuyến cáo đơn thuần [52]

Các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc

1.2.4

Các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc được thiết kế để giảm thiểu những hạn chế của phương pháp tự báo cáo bằng cách chuẩn hóa quá trình đo lường về tuân thủ dùng thuốc đối với các chế độ thuốc cụ thể [23] Các thang đo này được thiết kế dựa trên cả yếu tố khách quan và chủ quan sau đó được kiểm định bởi các chuyên gia trước khi được áp dụng Nhiều phiên bản được xây dựng để đáp ứng các điều kiện lâm sàng cụ thể, chẳng hạn trên quần thể lớn, các bệnh hiếm gặp hoặc bằng các ngôn ngữ khác nhau [41] Bảng 1.3 dưới đây trình bày đặc điểm của một

số thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc đã được thống kê trong một tổng quan về các phương pháp đo lường tuân thủ dùng thuốc do Lam W.Y và cộng sự tiến hành

ảng 1.3 Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc [41] Thang

đánh giá

Nội dung đánh giá

Đối tƣợng áp dụng

Ƣu điểm Nhƣợc điểm

BMQ - Mức độ tuân

thủ dùng thuốc

- Rào cản đối với tuân thủ

- N ĐTĐ

- BN trầm cảm

-BN THA,

da đen

- Áp dụng cả BN nội trú và ngoại trú

- Câu hỏi phức tạp

- Khó chấm điểm -Đối tượng áp dụng hạn chế Morisky-8 - Mức độ tuân

thủ dùng thuốc

- Rào cản đối với tuân thủ

-Nhiều đối tượng

- Độ nhạy và độ tin cậy cao hơn

Morisky-4 đối với bệnh mạn tính Morisky-4 - Rào cản đối

với tuân thủ

-Nhiều đối tượng

- Câu hỏi đơn giản,

áp dụng được cho

N có trình độ thấp

- Dễ chấm điểm

- Hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của BN vào thuốc điều trị SEAMS - Rào cản đối

với tuân thủ

- BN mắc bệnh mạn

- Áp dụng được cho

N có trình độ thấp

- Tốn thời gian

- hó tính điểm MARS - Rào cản đối

với tuân thủ dùng thuốc

- Niềm tin với thuốc điều trị

- BN tâm thần

- Tính điểm đơn giản

- Đối tượng áp dụng hạn chế

- Câu hỏi phức tạp

Thang Morisky-4 gồm 4 câu hỏi đơn giản, dễ tính điểm, có thể áp dụng cho bệnh nhân ở trình độ thấp Dựa trên thang Morisky-4, Morisky và cộng sự đã phát triển thành thang Morisky-8 vào năm 2008 Thang MQ ( rief Medication Questionnaire) đánh giá cả mức độ tuân thủ dùng thuốc cũng như các rào cản đối với tuân thủ Thang đo gồm 3 câu hỏi lớn với nhiều câu hỏi nhỏ, dẫn đến khó khăn trong việc tính điểm Thang Hill-Bone và thang MARS (Medication Adherence Report Scale) đều đánh giá được rào cản đối với tuân thủ dùng thuốc, tuy nhiên đối tượng áp dụng của hai thang này lại có sự hạn chế Thang Hill-Bone chỉ dùng cho bệnh nhân THA, còn MARS chủ yếu được áp dụng trên bệnh nhân khoa tâm thần [41]

Các thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA

1.2.5

Một đánh giá toàn diện được Vermeire và cộng sự đã chỉ ra một thang đo về tuân thủ dùng thuốc lý tưởng cần có chi phí hợp lý, dễ thực hiện, dễ hiểu, có độ tin cậy cao, linh hoạt và thiết thực [57] Tuy nhiên, từ những hạn chế của các thang đo được mô tả ở trên cho thấy, không có thang đo nào có thể đáp ứng được tất cả các tiêu chuẩn vàng Và trên thực tế lâm sàng, việc lựa chọn thang đánh giá sẽ căn cứ vào yêu cầu cụ thể về quần thể, thời gian tiến hành và chi phí của từng nghiên cứu

[41]

Tác giả Abegaz TM cùng cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp chỉ ra rằng

có một số thang đo đã được kiểm định để theo dõi việc tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân mãn tính, trong đó có bệnh THA, bao gồm Morisky-8, BMQ, Hill-Bone Trong số này, Morisky-8 được biết đến và được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA [17]

So với bản Morisky-4, bản Morisky-8 có thêm 4 mục để xác định một số yếu

tố dẫn đến sự thất bại trong tuân thủ dùng thuốc như “đôi khi bạn có vấn đề trong việc nhớ uống thuốc?” “bạn có thỉnh thoảng quên dùng thuốc?” và các vấn đề liên quan đến sự phức tạp của phác đồ điều trị như “Có bao giờ bạn cảm thấy phiền vì phải theo suốt kế hoạch điều trị?” Các câu hỏi được thiết kế để tránh sai số nói “có” bằng cách đảo ngược các từ ngữ của câu hỏi vì bệnh nhân có xu hướng cho nhân

viên y tế câu trả lời tích cực [47] Bên cạnh đó, thang Morisky-8 cũng có độ nhạy,

độ tin cậy cao hơn và có giá trị tiên đoán tốt hơn [56]

1.3 Một số nghiên cứu sử dụng thang Morisky-8 trong đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA

Tuân thủ dùng thuốc điều trị THA là một yếu tố quyết định sự thành công của điều trị ở bệnh nhân THA Vì vậy, trên thế giới và Việt Nam có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA

Một số nghiên cứu trên thế giới

1.3.1

Elizabeth Holt và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập để đánh giá mức độ tuân thủ và xác định các yếu tố liên quan tới tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA Nghiên cứu được tiến hành trên 2.194 bệnh nhân THA có tuổi từ 65 trở lên Mức độ tuân thủ được đánh giá thông qua bộ câu hỏi Morisky-8, với quy ước

<6 điểm là tuân thủ kém Kết quả ghi nhận tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc kém giữa hai giới khác biệt không có ý nghĩa (p=0,21) Tuy nhiên, các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc kém có sự khác nhau giữa hai giới Do đó, các can thiệp thiết kế để cải thiện tuân thủ nên được điều chỉnh cho phù hợp với từng giới [27]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã được tiến hành bởi Bentley Mbekwa Akoko và cộng sự (năm 2016) nhằm đánh giá kiến thức và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc trên 221 bệnh nhân THA Bộ công cụ nghiên cứu

sử dụng là Morisky-8 để đánh giá tuân thủ dùng thuốc và bộ 15 câu hỏi để đánh giá kiến thức của bệnh nhân về bệnh “ hông tuân thủ dùng thuốc” được quy ước là <6 điểm theo thang Morisky-8 Kết quả của nghiên cứu cho thấy kiến thức của bệnh nhân về bệnh THA còn hạn chế, “không tuân thủ dùng thuốc” chiếm tỷ lệ cao (56,1%) Kiến thức về bệnh ảnh hưởng tích cực đến tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Ngoài ra, tuân thủ dùng thuốc tốt liên quan đến huyết áp được kiểm soát [18]

Beata Jankowska-Polańska và cộng sự (năm 2016) đã thực hiện một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa kiến thức về THA đối với quản lý và tuân thủ dùng thuốc Nghiên cứu bao gồm 233 bệnh nhân đã được chẩn đoán THA và dùng thuốc điều trị ít nhất 1 năm Thang Morisky 8-mục về tuân thủ dùng thuốc

(Morisky-8) và thang đánh giá mức độ kiến thức về THA (HK-LS) đã được sử dụng Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc bao gồm: mức độ kiến thức tốt, điều trị không dùng thuốc và đo huyết áp thường xuyên Trong đó, yếu tố có ý nghĩa nhất ảnh hưởng đến điểm Morisky là kiến thức của bệnh nhân về thuốc điều trị THA [32]

Một nghiên cứu đã được công bố mới đây (tháng 4/2017) do Habtamu Sewunet Mekonnen và cộng sự tiến hành trên 409 bệnh nhân có độ tuổi 18, đã dùng thuốc điều trị THA ít nhất 1 tháng Thang Morisky-8 được nghiên cứu sử dụng để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân với quy ước 6 điểm là bệnh nhân “tuân thủ dùng thuốc” và <6 điểm là bệnh nhân “không tuân thủ” ết quả ghi nhận tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc tốt của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cao (chiếm 67,2%) Các yếu tố như bệnh mắc kèm, thời gian dùng thuốc điều trị THA, chi phí y tế, thái độ đối với thuốc điều trị THA và sự tương tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế là những yếu tố dự báo trong việc tuân thủ dùng thuốc tốt ở bệnh nhân THA [44]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

1.3.2

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu mang tính quốc gia về đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân THA Hiện nay, các nghiên cứu chỉ mang tính chất đơn lẻ tại các bệnh viện, các cơ sở y tế

Tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hạnh đã tiến hành một nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ về việc sử dụng thuốc và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Nghiên cứu được tiến hành trên 386 bệnh nhân và có sử dụng thang Morisky-8 để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu ghi nhận 49,5% bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc Bệnh nhân có thái độ đúng về

sử dụng thuốc và bệnh nhân ≥50 tuổi có tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao hơn Mặt khác, trong nghiên cứu này ghi nhận không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức về việc sử dụng thuốc với sự tuân thủ dùng thuốc (p>0,05) [3]

Tác giả Vũ Xuân Phú và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang nhằm phân tích về các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc trên 250 bệnh nhân THA trong thời gian 6 tháng tại 4 quận của thành phố Hà Nội Sau khi xử lý số liệu, nghiên cứu rút ra một số kết luận: có mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc THA với giới, nhưng không thấy có sự liên quan giữa nhóm tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, bảo hiểm y tế, tình trạng bệnh đã có biến chứng hay không có biến chứng với thực hành tuân thủ dùng thuốc điều trị THA của nhóm đối tượng nghiên cứu Tuy nhiên, nghiên cứu phát hiện ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân có kiến thức về tuân thủ với thực hành tuân thủ dùng thuốc điều trị THA Bệnh nhân có kiến thức tốt có xu hướng tuân thủ gấp 13,5 lần bệnh nhân kiến thức chưa tốt về tuân thủ dùng thuốc [13]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chương 2:

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán THA, đang điều trị tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và bệnh án ngoại trú tương ứng của các bệnh nhân này Bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu khi thỏa mãn các tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định THA

- Bệnh nhân được nhận ít nhất 1 loại thuốc điều trị THA

- Bệnh nhân đến tái khám trong thời gian từ 13/02/2017 đến 27/03/2017 tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp (C1-2)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân câm điếc, khó khăn trong việc giao tiếp

- Bệnh nhân mắc bệnh suy giảm trí nhớ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có thời gian điều trị THA ít nhất 3 tháng

- Bệnh nhân điều trị ngoại trú nhưng chưa có bệnh án được lưu trữ tại khoa

Bên cạnh đó, bệnh án ngoại trú tương ứng của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu cần thỏa mãn các tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án có thời gian điều trị THA ít nhất 3 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án không được tìm thấy

- Bệnh án thay mới

* Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân và bệnh án ngoại trú thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu Quy trình chọn mẫu nghiên cứu được mô tả trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

2.2.1

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

Quy trình nghiên cứu

2.2.2

2.2.2.1 Xây dựng bộ công cụ nghiên cứu

Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng dựa trên các tài liệu tham khảo từ các nghiên cứu được thực hiện trước đó và được tổng hợp lại cho phù hợp với điều kiện thực tế Cụ thể, phiếu thu thông tin chung được tổng hợp dựa trên các yếu tố đã được đưa vào khảo sát trong các nghiên cứu: nghiên cứu của Gabrielle K Y Lee và cộng sự được tiến hành trên 1.114 bệnh nhân THA tại Trung Quốc [42] và nghiên cứu của Yassine Mohammad và cộng sự được tiến hành trên 210 bệnh nhân THA tại Lebanon năm 2016 [64] Nội dung phiếu thu thông tin chung bao gồm thông tin thu thập qua phỏng vấn (tuổi, giới, BMI, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, tần

205 bệnh nhân và bệnh án tương ứng được đưa vào nghiên cứu

4 bệnh nhân điều trị ngoại

trú nhưng chưa có bệnh án

5 bệnh án không được tìm thấy

13 bệnh án thay mới/có thời gian điều trị ít hơn 3 tháng

227 bệnh nhân thỏa mãn tiêu

chuẩn lựa chọn

223 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

suất tự kiểm tra huyết áp tại nhà) (phụ lục 1B) và thông tin thu thập qua bệnh án (thời gian mắc THA, bệnh sử, biến chứng, huyết áp, ngày tái khám trong 3 lần tái khám gần nhất, thuốc điều trị THA trong lần tái khám gần nhất, tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc điều trị THA) (phụ lục 1A)

Phiếu khảo sát kiến thức của bệnh nhân THA được xây dựng dựa trên nghiên cứu của Bentley Mbekwa Akoko và cộng sự tiến hành trên 221 bệnh nhân THA tại Cameroon năm 2016 [18] Nội dung của phiếu khảo sát là bộ 8 câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân THA ở hai nhóm kiến thức: kiến thức chung về bệnh và kiến thức về thuốc điều trị (phụ lục 2) So với bộ câu hỏi trong nghiên cứu của Bentley Mbekwa Akoko, bộ câu hỏi trong nghiên cứu của chúng tôi giữ nguyên các câu hỏi và câu trả lời ở nhóm kiến thức chung về bệnh, cụ thể kiến thức về định nghĩa, triệu chứng và biến chứng của THA (câu 1, 2, 3) và ở nhóm kiến thức về thuốc điều trị giữ nguyên câu 4 Các câu hỏi và câu trả lời khác liên quan đến yếu tố nguy cơ về bệnh THA không được chúng tôi đưa vào bộ công cụ do nghiên cứu tập trung vào đánh giá kiến thức liên quan đến tuân thủ dùng thuốc và do thời gian hạn chế của buổi phỏng vấn Đồng thời, nghiên cứu có bổ sung câu 5, 6 liên quan đến kiến thức của bệnh nhân về thời gian dùng thuốc và liều dùng của thuốc điều trị THA dựa trên nghiên cứu của Beata Jankowska-Polańska và cộng sự [32] Nghiên cứu này cũng bổ sung câu hỏi và câu trả lời về vai trò của thuốc điều trị THA (câu 7) và sự tìm hiểu của bệnh nhân về tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc điều trị THA (câu 8) Nghiên cứu căn cứ vào hướng dẫn của WHO đối với tuân thủ điều trị dài hạn, theo đó, nhận thức của bệnh nhân về vai trò và tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ dùng thuốc của họ [63] Bên cạnh đó, trong quá trình phỏng vấn thử, chúng tôi ghi nhận được các trường hợp bệnh nhân không hiểu rõ về tác dụng của thuốc điều trị THA cũng như tâm lý lo ngại về tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc điều trị

Nghiên cứu sử dụng bộ Morisky-8 để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA (phụ lục 3) Bộ công cụ này đã được tác giả Morisky và cộng sự xác nhận hiệu lực trên đánh giá bệnh nhân ngoại trú [47] và cụ thể trên bệnh nhân THA

[38] Bên cạnh đó, bộ công cụ cũng được chúng tôi kiểm tra lại trong các nghiên cứu sử dụng thang đo này: nghiên cứu của Elizabeth Holt và cộng sự được tiến hành trên 2.194 bệnh nhân THA tại Đông Nam Louisiana [27] và nghiên cứu của Habtamu Sewunet Mekonnen và cộng sự tiến hành trên 409 bệnh nhân THA năm

2017 [44] Đồng thời, 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia cũng sử dụng thang Morisky-8 trong đánh giá tuân thủ dùng thuốc điều trị THA trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp được thực hiện bởi Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự năm 2017 [17]

Phiếu khảo sát các nguyên nhân gây khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA gồm các nguyên nhân dự kiến gây khó khăn cho tuân thủ dùng thuốc và một số nguyên nhân khác do bệnh nhân đưa ra trong quá trình phỏng vấn sâu (phụ lục 4) Căn cứ để xây dựng phiếu khảo sát này dựa trên nghiên cứu của Muhammad Umair Khan và cộng sự tiến hành năm 2014 Nghiên cứu này đã đánh giá các rào cản và yếu tố quyết định sự tuân thủ dùng thuốc trên 200 bệnh nhân THA tại bệnh viện quốc gia Sunderland [39] Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tham khảo các nguyên nhân gây khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc từ nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Vân tiến hành theo dõi trên 125 bệnh nhân ngoại trú tại khoa nội tim mạch, bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu a Đồng Hới năm 2014 [16]

* Đánh giá thử nghiệm (pilot) bộ công cụ nghiên cứu: Trước khi tiến hành

nghiên cứu, các bộ công cụ được thử nghiệm trên thực tế với 10 bệnh nhân để hoàn thiện bộ công cụ cho phù hợp với thứ tự hỏi, nội dung câu hỏi và thời gian hỏi Các

bộ công cụ mất khoảng 10 – 15 phút để hoàn thành

2.2.2.2 Quy trình tiến hành thu thập số liệu

Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được nghiên cứu viên giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và quá trình phỏng vấn chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý của bệnh nhân Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được bảo mật và mã hóa (phụ lục 5) Quy trình tiến hành thu thập số liệu từ bệnh nhân và bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại

trừ và bộ công cụ được sử dụng trong quá trình thu thập được chúng tôi mô tả trong hình 2.2

ảng 2.1 Nhóm câu hỏi trong bộ câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân THA Nhóm câu hỏi Số thứ tự câu hỏi

Kiến thức chung về bệnh Câu 1, 2, 3

Kiến thức về thuốc điều trị THA Câu 4, 5, 6, 7, 8

Phiếu thu thông tin chung

(phụ lục 1A)

Phỏng vấn thông tin ban đầu của bệnh nhân THA

Phỏng vấn sâu tìm nguyên nhân gây khó khăn cho

tuân thủ

Thu thông tin chung của bệnh nhân từ bệnh án

Phỏng vấn tuân thủ dùng thuốc điều trị THA

Phỏng vấn kiến thức của bệnh nhân THA

Phiếu khảo sát kiến thức

của bệnh nhân THA

Phiếu khảo sát tuân thủ

dùng thuốc điều trị THA

Phiếu khảo sát các nguyên

nhân gây khó khăn trong

tuân thủ dùng thuốc

Phiếu thu thông tin chung

(phụ lục 1B)

Thang điểm của bộ câu hỏi dựa vào câu trả lời “Có/ hông” của bệnh nhân (bảng 2.2) Bộ câu hỏi có điểm dao động từ 0 đến 8 Bệnh nhân đạt tổng điểm càng cao càng tương ứng với mức độ hiểu biết về bệnh và thuốc điều trị [18], [32]

ảng 2.2 Thang điểm đánh giá kiến thức của bệnh nhân THA [18], [32]

ảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [47]

đây trình bày cụ thể cách đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc này

ảng 2.4 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc [17] [27] [47] Tổng điểm Mức độ tuân thủ Đánh giá tuân thủ

Đánh giá mức độ tuân thủ tái khám

2.3.3

Dựa vào ngày tái khám và lĩnh thuốc được lưu trong hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cán bộ cao cấp, chúng tôi tính số tháng có tái khám đúng hẹn của bệnh nhân Tái khám đúng hẹn trong nghiên cứu này được quy định dao động trong hai ngày so với ngày hẹn chính thức Trong thời gian 3 tháng theo dõi tái khám, bệnh nhân có đủ cả 3 tháng tái khám đúng hẹn được quy ước là tuân thủ tái khám

Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp

2.3.4

Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp dựa trên huyết áp đo được của bệnh nhân tại ngày tái khám diễn ra buổi phỏng vấn, được ghi lại trong hồ sơ bệnh án Huyết áp mục tiêu được xác định căn cứ vào khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam và ESC/ESH 2013, được trình bày trong bảng 2.5

ảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp đƣợc kiểm soát [5] [22] Đối tƣợng Đích huyết áp

Nghiên cứu sử dụng kiểm định Chi-bình phương để so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm tuân thủ và không tuân thủ dùng thuốc Sử dụng Independent samples T để so sánh trung bình giữa hai nhóm tuân thủ dùng thuốc hoặc Mann-Whitney U Test để

so sánh trung vị giữa hai nhóm

Phân tích mức độ ảnh hưởng một số yếu tố liên quan tới tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA bằng phương pháp hồi quy logistic đơn biến và đa biến Các yếu tố được lựa chọn để đưa vào phân tích dựa trên đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và dựa vào ghi nhận của một số nghiên cứu trước đây (gồm: tuổi, thời gian mắc bệnh THA, tần suất tự kiểm tra huyết áp tại nhà, biến chứng, mức độ kiểm soát huyết áp, tuân thủ tái khám và số lượng thuốc điều trị THA) Chúng tôi sử dụng phương pháp AC WARD để lựa chọn mô hình đơn giản nhất nhưng đầy đủ nhất Kết quả được hiệu chỉnh bằng yếu tố tuổi Giá trị tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95%CI) được tính để đánh giá mức độ ảnh hưởng và ý nghĩa thống kê

2.5 Nội dung nghiên cứu

Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.5.1

- Mô tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, BMI, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, thời gian mắc bệnh THA, bệnh mắc kèm, biến chứng, mức độ kiểm soát huyết áp

- Mô tả một số đặc điểm về thuốc điều trị THA: số lượng thuốc điều trị THA được

kê trong đơn, các nhóm thuốc điều trị THA, tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc điều trị THA

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân THA theo thang Morisky-8 2.5.2

- Tỷ lệ bệnh nhân THA theo các mức tuân thủ tốt/trung bình/kém

- Tỷ lệ bệnh nhân THA tuân thủ/không tuân thủ dùng thuốc

Kiến thức của bệnh nhân THA và mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ 2.5.3

dùng thuốc trên bệnh nhân THA

- Tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng ở từng câu hỏi trong bộ câu hỏi kiến thức

- Mối liên quan giữa kiến thức chung về bệnh và mức độ tuân thủ dùng thuốc

- Mối liên quan giữa kiến thức về thuốc điều trị và mức độ tuân thủ dùng thuốc

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc điều trị THA

2.5.4

- Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh THA, tần suất tự kiểm tra huyết áp tại nhà, biến chứng, huyết áp đạt mục tiêu, tuân thủ tái khám, số lượng thuốc điều trị THA đến tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

- Tỷ lệ các nguyên nhân được đưa ra gây khó khăn cho việc tuân thủ dùng thuốc điều trị THA

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chương 3:

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 205 bệnh nhân THA và đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.1

ảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N=205) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Giá trị trung bình SD/ n (%)†

Thời gian mắc bệnh THA

Bệnh mắc kèm

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là

66,31 5,76 Bệnh nhân là nam giới chiếm 98,0% Bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là 23,86 2,02kg/m2

Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch chiếm 45,4% Thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân chủ yếu từ 5 – 10 năm (46,8%), dưới 5 năm có 34,6% bệnh nhân và 18,6% bệnh nhân có thời gian mắc THA trên 10