Luận văn thạc sĩ dược học FULL (DL và DLS) phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đtđ tại phòng khám ngoại trú BV YHCT bộ công an

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.1.4.1 Đặc điểm tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường 1.1.4.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 1.1.5 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 10 1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị 10 1.1.5.2 Mục tiêu điều trị 10 1.1.5.3 Phương pháp điều trị không dùng thuốc 13 1.1.5.4 Điều trị dùng thuốc 14 1.1.6 Thuốc kiểm soát huyết áp đường huyết tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 17 1.1.6.1 Thuốc kiểm soát huyết áp 17 1.1.6.2 Thuốc kiểm soát đường huyết .18 1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 26 2.3 CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 28 2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ thời điểm bắt đầu nghiên cứu 28 2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 2.3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ29 2.3.2 Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp đái tháo đường sau tháng sau tháng điều trị 29 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 29 2.4.1 Cơ sở phân tích tính phù hợp phác đồ điều trị sử dụng .29 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp 30 2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị đái tháo đường hiệu kiểm soát lipid máu 30 2.4.4 Cơ sở đánh giá chức thận bệnh nhân việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận .30 2.4.5 Cơ sở đánh giá thể trạng 31 2.4.6 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trình điều trị 31 2.5 KHÁI NIỆM RIÊNG TRONG NGHIÊN CỨU 32 2.6 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.1.1.1 Đặc điểm tuổi giới 33 3.1.1.2 Thời gian mắc bệnh 33 3.1.1.3 Thể trạng bệnh nhân 34 3.1.1.4 Phân độ giai đoạn THA .34 3.1.1.5 Các số xét nghiệm máu (FPG, HbA1C, lipid) .35 3.1.1.6 Chức thận bệnh nhân 36 3.1.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 36 3.1.2.1 Thuốc phác đồ điều trị 36 3.1.2.2 Phân tích lựa chọn thuốc phác đồ 40 3.1.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 42 3.1.2.4 Sử dụng thuốc bệnh nhân có suy giảm chức thận 43 3.1.2.5 Tương tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu .43 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SAU THÁNG VÀ SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ 45 3.2.1 Sau tháng điều trị 45 3.2.1.1 Hiệu kiểm soát huyết áp 45 3.2.1.2 Hiệu kiểm soát đường huyết HbA1c .46 3.2.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau tháng điều trị 47 3.2.2 Sau tháng điều trị 48 3.2.2.1 Hiệu kiểm soát huyết áp 48 3.2.2.2 Hiệu kiểm soát đường huyết HbA1c .49 3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau tháng điều trị 50 Chương BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .53 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 54 4.2 ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC TẠI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU .56 4.2.1 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị đái tháo đường 56 4.2.2 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị tăng huyết áp 59 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 60 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT CÁC MỤC TIÊU 61 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 65 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 66 KẾT LUẬN 66 ĐỀ XUẤT 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 1.1 Đặc tính dược lý lâm sàng số nhóm thuốc hạ huyết áp .20 Bảng 1.2 Đặc tính dược lý lâm sàng số nhóm thuốc hạ đường huyết 22 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập thời điểm .27 Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo HD điều trị BYT 2011 .30 Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 31 Bảng 2.4 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 31 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 34 Bảng 3.4 Đặc điểm số FPG, HbA1c, lipid thời điểm ban đầu 35 Bảng 3.5 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 36 Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.8 Các thuốc điều trị THA thời điểm ban đầu .38 Bảng 3.9 Các phác đồ điều trị THA thời điểm ban đầu 39 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Tỷ lệ lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ theo Hướng dẫn điều trị Bộ Y tế 40 Bảng 3.12 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ số trường hợp đặc biệt 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường 42 Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp .42 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận .43 Bảng 3.16 Tỷ lệ tương tác thuốc nghiên cứu .44 Bảng 3.17 Tương tác có YNLS thường gặp thuốc điều trị THA, ĐTĐ 44 Bảng 3.18 Huyết áp tâm thu tâm trương bệnh nhân sau tháng điều trị 45 Bảng 3.19 FPG thời điểm sau tháng điều trị 46 Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng .47 Bảng 3.21 Huyết áp tâm thu tâm trương bệnh nhân sau tháng điều trị 48 Bảng 3.22 FPG thời điểm sau tháng điều trị 49 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng .51 Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng 62 theo Hướng dẫn khác 62 DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp 18 Hình 2.1 Lưu đồ bệnh nhân qua thời điểm .28 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo phân độ huyết áp .35 Hình 3.2 HATTh, HATTr thời điểm sau tháng điều trị 46 Hình 3.3 FPG thời điểm sau tháng điều trị .47 Hình 3.4 HATTh, HATTr thời điểm sau tháng điều trị 49 Hình 3.5 FPG thời điểm sau tháng điều trị .50 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp thách thức lớn ngành y tế giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo ước tính nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp giới năm 2000 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng nước phát triển chiếm 639 triệu) tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp toàn giới khoảng 1.56 tỷ người Ba phần tư số bệnh nhân người thuộc nước phát triển [54] Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với bệnh lý tim mạch, vấn đề xã hội mang tính tồn cầu trở thành ngun nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ năm nước phát triển xếp vào nhóm bệnh khơng lây phát triển nhanh giới [1] Theo ước tính Tổ chức y tế giới WHO tới năm 2025 giới có khoảng 300 đến 330 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [2] Ở Việt Nam, tăng huyết áp đái tháo đường hai bệnh ngày phổ biến, tiến triển độc lập có mối liên quan với Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp đái tháo đường thường song hành có yếu tố nguy như: thừa cân béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lười vận động… Tăng huyết áp yếu tố làm tăng mức độ nặng đái tháo đường, ngược lại đái tháo đường làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị Người bệnh đái tháo đường typ hay typ có tăng huyết áp làm cho tiên lượng bệnh xấu rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành đột quỵ tăng gấp đến lần so với người không bị đái tháo đường [2] Tăng huyết áp đái tháo đường làm gia tăng nguy mắc bệnh mạch máu lớn nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đường huyết giúp giảm nguy nên coi mục tiêu quan trọng bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Cơng an bệnh viện ngành, ngồi cán chiến sĩ ngành Công an, Bệnh viện phục vụ khám chữa bệnh cho số lượng lớn bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung tăng huyết áp, đái tháo đường nói riêng chiếm tỷ lệ cao Nhằm hoàn thiện chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, từ năm 2010 Bệnh viện có triển khai phòng khám ngoại trú theo dõi số bệnh mãn tính tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan B Do để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị Bệnh viện đặc biệt đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an” với mục tiêu: - Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an - Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp đái tháo đường phòng khám ngoại trú bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa Hiện chưa có tài liệu thức đưa khái niệm tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường đơn giản hiểu người bệnh có hai bệnh lý tăng huyết áp đái tháo đường Nghĩa người bệnh diện bệnh tăng huyết áp đái tháo đường Bệnh nhân bị tăng huyết áp trước bị đái tháo đường trước lúc bị hai bệnh 1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường ĐTĐ bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu, tỷ lệ mắc ĐTĐ giới cao, chiếm 1-2% dân số nước phát triển, 10% nước phát triển ĐTĐ typ chiếm 85-95% [10] Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ có tăng huyết áp Tăng huyết áp bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy đột quị tim mạch tăng gấp lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [25] Theo báo cáo Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [74] Ở Việt Nam, theo thống kê Tổ chức Y tế giới năm 2010 có khoảng triệu người mắc đái tháo đường Trong tỷ lệ người bị mắc kèm THA chưa thống kê rõ ràng quy mô lớn Các nghiên cứu dịch tễ tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường dừng lại nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo vùng địa lý Theo nghiên cứu bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ 41,1%, nghiên cứu câu lạc ĐTĐ Hà Nội tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ 47,8% [18] Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái đường ≥60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ 60 tuổi có THA 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh độ 2; 30% tăng HATTh độ 12% tăng HATTh độ 3; HATTr tăng chủ yếu độ (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA lúc sau phát ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [8] Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết áp” ghi nhận 33 bệnh nhân mẫu nghiên cứu ĐTĐ typ chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ chiếm tỷ lệ 78,78% [16] THA chiếm tỷ lệ cao người ĐTĐ người không ĐTĐ Phan Thị Kim Lan nghiên cứu “Liên quan đái tháo đường tăng huyết áp” ghi nhận: người ĐTĐ có nguy bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao nam [12] 1.1.3 Chẩn đoán Do hai bệnh có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nên thực tế có điểm khác biệt chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mà đến nhiều tranh luận, chưa thống Con số để chẩn đoán tăng huyết áp người đái tháo đường có khác biệt so với trị số huyết áp để chẩn đoán tăng huyết áp người khơng ĐTĐ Tương tự, tiêu chí để chẩn đốn ĐTĐ người bệnh tăng huyết áp có khác so với tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường áp dụng rộng rãi nay? Trong phạm vi nghiên cứu mình, chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Bộ Y tế năm 2011 [4] tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT năm 2010 Bộ Y tế [5], cụ thể sau: Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường người bệnh chẩn đoán tăng huyết áp (theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp năm 2011 Bộ Y tế, nghĩa huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg) chẩn đoán đái tháo đường (theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường typ Bộ Y tế 2010), dựa vào tiêu chí sau: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l ( ≥ 126mg/dl) - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống - Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Những điểm cần lưu ý chẩn đoán: Ngưỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp cán y tế đo theo quy trình Nếu chẩn đốn ĐTĐ dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu đường uống, phải làm lần vào hai ngày khác Có trường hợp chẩn đốn đái tháo đường lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong trường hợp đặc biệt phải ghi rõ chẩn đốn phương pháp Ví dụ “ Đái tháo đường týp 2- Phương pháp tăng glucose máu đường uống” 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.1.4.1 Đặc điểm tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA bệnh nhân ĐTĐ đặc điểm bao gồm tăng nhạy cảm muối, khoảng trũng huyết áp nhịp tim sinh lý đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư tăng huyết áp tâm thu đơn độc [21]  Mất khoảng trũng huyết áp đêm Người không tăng huyết áp phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có thay đổi huyết áp tần số tim 24 qua khảo sát monitoring Điển hình trị số huyết áp tăng cao thức dậy thấp ngủ Khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp giảm 10-15% Bệnh nhân coi khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp ban đêm ngủ giảm 10% so với trị số huyết áp ban ngày Bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhân có hội chứng chuyển hố tim (cardiometabolic syndrome) có khoảng trũng huyết áp theo dõi monitoring 24 Điều quan trọng bệnh nhân gia tăng nguy đột quỵ nhồi máu tim Ngoài đo huyết áp lưu động ghi nhận phì đại thất trái tăng thải protein niệu biến chứng quan đích tăng huyết áp văn phòng (office blood pressure) Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu tim 50% bệnh nhân đột quỵ xảy khoảng thời gian sáng đến 12 trưa Đây điều quan trong chiến lược chọn thuốc Đặc biệt quan trọng cho bệnh nhân ĐTĐ tăng huyết áp buổi tối  Tăng thể tích máu nhạy với chất muối Rối loạn cân muối thể tích dịch ngoại bào hậu không đồng tăng HA người khơng có tăng huyết áp Tăng muối ăn không gây tăng huyết áp tất bệnh nhân THA nhạy cảm muối ăn cao người già, đái tháo đường, béo phì, suy thận, giảm hoạt tính renin huyết chủng tộc người Mỹ gốc Phi Châu Thêm vào nhạy cảm muối người không tăng huyết áp thường phối hợp với tăng HA liên quan đến tuổi lớn Đây điều quan trọng theo dõi bệnh nhân ĐTĐ có THA, đặc biệt người lớn tuổi, tần suất ĐTĐ nhạy cảm muối tăng theo tuổi Vì giảm luợng muối đưa vào thường kèm với giảm chế độ tiết thực khác giảm chất béo, tăng lượng kali quan trọng đối tượng  Microalbumin niệu dụng insulin không rõ lý Việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cách sử dụng chủ yếu dựa kinh nghiệm điều trị bác sĩ Hơn thế, đề tài tiến hành hồi cứu nên mức độ thu thập thông tin tránh khỏi hạn chế Về tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị, thấy bệnh nhân thay đổi phác đồ chủ yếu tháng đầu tiên, sau phác đồ thay đổi hơn, phác đồ điều trị dần ổn định Phác đồ thay đổi chủ yếu cách thêm thuốc điều tị tăng liều thuốc điều trị phác đồ cũ 4.2.2 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị tăng huyết áp Thuốc điều trị tăng huyết áp phong phú với nhiều nhóm dược lý hoạt chất khác Bệnh nhân sử dụng nhóm chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ cao (62,12%), tiếp đến nhóm ức chế men chuyến (52,67%) nhóm ức chế thụ thể (10,23%), hai nhóm chẹn beta giao cảm lợi tiểu chiểm tỷ lệ thấp Kết tương đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn với tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn kênh canxi 68,24%, thuốc ức chế men chuyển 64,62% ức chế thụ thể 15,39% [19] Bệnh nhân nghiên cứu vừa tăng huyết áp vừa mắc đái tháo đường Nhóm ức chế men chuyển ức chế thụ thể hai nhóm thuốc định bắt buộc để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường Ngoài lợi tiểu thiazid chẹn beta không khuyến cáo sử dụng cho đối tượng bệnh nhân Tuy nhiên tỷ lệ lớn bệnh nhân (52,27%) định điều trị tăng huyết áp không phù hợp với khuyến cáo, chủ yếu định điều trị THA nhóm chẹn kênh canxi, tiếp đến định thuốc lợi tiểu thiazid cho bệnh nhân đái tháo đường Nguyên nhân thuốc chẹn kênh Ca thuốc điều trị THA phổ biến, hiệu quả, an toàn, giá thành rẻ, nguồn cung cấp tương đối ổn định nên bác sĩ ưa sử dụng Nhóm ức chế men chuyển sử dụng với tỷ lệ cao, điều hoàn toàn phù hợp với Hướng dẫn điều trị Bộ Y tế Riêng nhóm ức chế thụ thể thuốc định bắt buộc điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ sử dụng với tỷ lệ khiêm tốn Nguyên nhân giá thành thuốc cao bác sĩ có kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc nhóm ức chế men chuyển Trong thuốc điều trị THA, perindopril thuốc ức chế men chuyển cần chỉnh liều bệnh nhân suy thận Có 33 bệnh nhân 70 bệnh nhân suy thận định sử dụng perindopril, khơng có bệnh nhân điều chỉnh liều theo khuyến cáo Điều lần khẳng định bác sĩ chưa ý nhiều đến chức thận kê đơn hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân Về phác đồ điều trị THA, chủ yếu bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu (64,38%), tiếp đến phác đồ phối hợp thuốc (30,31%), phác đồ phối hợp thuốc Bởi lẽ bệnh nhân mẫu nghiên cứu đa phần tăng huyết áp độ Tuy nhiên theo khuyến cáo JNC VII 2/3 bệnh nhân THA cần phải phối hợp ≥ thuốc hạ huyết áp từ nhóm thuốc khác để kiểm sốt huyết áp [50] Do liệu pháp điều trị kết hợp thuốc nên trọng điều trị THA bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ phối hợp nhiều loại thuốc biện pháp tốt để đạt kết tốt, lâu dài hạn chế tác dụng phụ Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tiến hành Canada nhằm mục đích mơ tả mơ hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường typ Theo đó, bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu với tỷ lệ lớn (47,0%), tiếp đến phác đồ phối hợp thuốc (34,8%), phác đồ phối hợp thuốc (12,3%) phác đồ phối hợp thuốc (5,5%) [30] Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị THA thấp, thay đổi chủ yếu tập trung vào tháng đầu sau điều trị, tỷ lệ thay đổi dao động từ 3-7% Đến thời điểm T5, T6 phác đồ điều trị ổn định, khơng có bệnh nhân thay đổi phác đồ Thuốc điều trị huyết áp tương đối nhiều nên dễ xảy tương tác phối hợp điều trị Chúng ghi nhận có tương tác có ý nghĩa lâm sàng phối hợp captopril – telmisartan; perindopril – telmisartan Trước đây, phối hợp khyến cáo xếp vào dạng phối hợp không ưu tiên Ngày 23/5/2014, Ủy ban sản phẩm thuốc sử dụng cho người (CHMP) thuộc Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu (EMA) chấp thuận khuyến cáo Ủy ban đánh giá rủi ro cảnh giác dược (PRAC) việc hạn chế sử dụng phối hợp thuốc thuộc phân nhóm khác tác động hệ renin-angiotensin (RAS - hệ nội tiết điều hòa huyết áp thể dịch thể) CHMP đưa khuyến cáo cụ thể: thuốc tác động hệ Renin-Angiotensin thuộc phân nhóm sau: (1) Nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARBs, biết đến sartants); (2) Nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin (ức chế ACE); (3) Nhóm ức chế trực tiếp renin (chẳng hạn như: aliskiren) Sự phối hợp thuốc từ số phân nhóm nói không khuyến cáo, đặc biệt bệnh nhân có vấn đề thận có liên quan đến bệnh đái tháo đường (bệnh thận đái tháo đường) không nên sử dụng phối hợp ARB thuốc ức chế ACE [6] Như bác sĩ chưa thực quan tâm đến khuyến cáo kê đơn 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu Trong mẫu nghiên cứu đa số bệnh nhân (70%-80%) chưa kiểm soát số lipid máu thực tế có bệnh nhân kê đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu (khoảng 13% bệnh nhân) Trong Hướng dẫn điều trị nhấn mạnh vai trị việc kiểm sốt lipid máu bệnh nhân mắc ĐTĐ THA nhằm hạn chế thấp nguy bệnh tim mạch biến chứng cho bệnh nhân [31], [46] Có thể bác sĩ điều trị trọng đến số huyết áp đường huyết bệnh nhân, thêm tâm lý ngại kê đơn nhiều thuốc lúc cho bệnh nhân 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SỐT CÁC MỤC TIÊU Sau tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt giá trị mục tiêu tăng so với trước điều trị (trừ mục tiêu triglycerid HDL-C) Trong có 52,3% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Kết thấp so với nghiên cứu Trần Văn Trung năm 2014 [23] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 66,29%; nghiên cứu Trần Thiện Thanh năm 2014 [20] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 83,53%; nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 [19] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 61,54% Nguyên nhân bệnh nhân bệnh nhân điều trị ngoại trú nên việc tuân thủ điều trị không bệnh nhân điều trị nội trú có giám sát điều dưỡng bác sĩ Thêm vào đó, bệnh nhân chủ yếu điều trị THA phác đồ đơn trị liệu, tỷ lệ thay đổi phác đồ thời điểm sau thấp nên hiệu kiểm sốt huyết áp chưa cao Bởi để kiểm sốt huyết áp việc phối hợp từ thuốc trở lên nhóm thuốc khác cần thiết Đơn trị liệu điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân bị tăng HA , nhiên, đơn trị liệu lại khơng kiểm sốt HA 40 - 60% bêṇ h nhân và có 60 % bêṇ h nhân cần thuốc phố i th́ c là cầ n thiế t để kiểm sốt HA [56] Nhiề u nghiên cƣ́ u cho thấ y hơp̣ viêc̣ để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân Phối hợp thuốc từ nhóm thuốc thiazid, ức chế men chuyển, chẹn beta chẹn kênh canxi giúp làm giảm HA nhiều xấp xỉ lần so với tăng gấp đôi liều thuốc [38] Với mục tiêu đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu tăng cao rõ rệt so với trước điều trị nhiên tỷ lệ khiêm tốn (36%) Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng với tỷ lệ bệnh nhân có số FPG đạt mục tiêu điều trị sau ba tháng 38% [7] kết thấp so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Nga với tỷ lệ đạt đường huyết mục tiêu sau tháng điều trị 47,8% [14] Nguyên nhân bệnh nhân chúng tơi mắc ĐTĐ bệnh nhân THA nên việc điều trị khó khăn Như phân tích trên, có số bệnh nhân định dùng thuốc ĐTĐ chưa phù hợp dẫn đến thất bại điều trị Tuy nhiên kết chúng tơi cao kết Hồng Thái Hịa với tỷ lệ đạt đường huyết mục tiêu sau tháng điều trị 17,84% [9] Trong nghiên cứu Hồng Thái Hịa bệnh nhân có mức đường huyết cao, đường huyết trung bình trước điều trị 12,17±1,52 mmol/L, bệnh nhân nghiên cứu có mức đường huyết trung bình thấp (8,05±1,83 mmol/L) Ngồi nồng độ đường huyết lúc đói, HbA1c số quan trọng để đánh giá Trên đối tượng bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ, HbA1C cho phép xác định hiệu kiểm soát đường máu bệnh nhân 2-3 tháng gần Còn bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ typ 2, HbA1C giúp phân biệt trường hợp tăng glucose máu khác tăng glucose máu stress Nhiều nghiên cứu việc kiểm soát đường máu tốt cách đưa HbA1C gần giới hạn bình thường hạn chế biến chứng nghiêm trọng ĐTĐ đặc biệt biến chứng tim mạch [31] Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1C khác đối tượng bệnh nhân, phụ thuộc vào nhiều yếu tố độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng bệnh mắc kèm Hơn thế, kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt đặc biệt người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm nhận thức nguy hạ đường huyết [67] Như vậy, mục tiêu điều trị HbA1C nên cá thể hóa đối tượng bệnh nhân Sau tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu đạt mục tiêu HbA1c 51,2%, so với trước điều trị 43,2%, tăng 8%, nhiên hai mức tỷ lệ khác khơng có ý nghĩa thống kê cho thấy việc kiểm soát số chưa thực hiệu Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng 2008 Đào Mai Hương 2012 với tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c sau tháng điều trị tăng lên 9,5% 11% [7], [11] Điều cho thấy việc cải thiện vấn đề kiểm sốt HbA1c khơng dễ dàng Các kết chúng tơi phân tích dựa Hướng dẫn điều trị THA ĐTĐ typ Bộ Y tế Nếu dựa vào JNC8 hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ADA 2014 hướng dẫn điều trị đái tháo đường tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp, FPG, HbA1c mục tiêu tăng lên rõ rệt, chi tiết trình bày bảng sau: Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng theo Hướng dẫn khác Hướng dẫn Đạt huyết áp (%) Đạt FPG (%) Đạt HbA1c (%) Bộ Y tế 52,3 36 51,2 JNC8 97,2 ADA 2014 62,2 70,7 Đích huyết áp cho người bị ĐTĐ theo Hướng dẫn điều trị Bộ y tế < 130/80 mmHg Còn theo JNC8 đích huyết áp cho người ĐTĐ