Kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại hai huyện thành phố của tỉnh thanh hóa năm 2016

NGUYỄN THÀNH TRUNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH THEO DÕI PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HAI HUYỆN, THÀNH PHỐ CỦA TỈNH THANH HÓA NĂM 2016 C

NGUYỄN THÀNH TRUNG

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH THEO DÕI PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HAI HUYỆN, THÀNH PHỐ CỦA TỈNH

THANH HÓA NĂM 2016

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Thúy Hạnh PGS.TS Dương Thị Hồng

Để hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôixin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Đào tạo - Quản lý khoa học - Hợp tác quốc tế, Viện Đào tạo Yhọc dự phòng và Y tế công cộng

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thúy Hạnh vàPGS.TS Dương Thị Hồng đã giúp đỡ tôi tận tình cho tôi trong suốt thời gianhọc tập tại trường và quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong giađình, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn ở bên động viên, khuyến khích, giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập tại trường Đại học Y Hà Nội, cũng như trongthời gian tôi làm luận văn tốt nghiệp

Hà nội, tháng 06 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thành Trung

Kính gửi:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám hiệu Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Đào tạo – Quản lý khoa học – Hợp tác quốc tế, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

Tên tôi là: Nguyễn Thành Trung, học viên lớp cao học khóa 24 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Thúy Hạnh và PGS.TS Dương Thị Hồng

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 06 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thành Trung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vắc xin, phân loại và bảo quản vắc xin 3

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại vắc xin 3

1.1.3 Bảo quản vắc xin 5

1.2 Công tác tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam 5

1.2.1 Lịch sử phát triển của Chương trình tiêm chủng mở rộng 5

1.2.2 Các loại vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng 6

1.3 Chỉ định và chống chỉ định trong tiêm chủng 6

1.3.1 Chỉ định tiêm vắc xin 6

1.3.2 Chống chỉ định tiêm vắc xin 7

1.3.3 Các trường hợp tạm hoãn 7

1.4 Phản ứng sau tiêm chủng 8

1.4.1 Khái niệm về phản ứng sau tiêm chủng 8

1.4.2 Phân loại phản ứng sau tiêm 8

1.5 Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc xử trí phản ứng sau tiêm chủng 11

1.5.1 Hướng dẫn theo dõi chăm sóc tại trạm y tế 11

1.5.2 Hướng dẫn chăm sóc tại nhà 11

1.5.3 Hướng dẫn xử trí các phản ứng thông thường sau tiêm chủng 12

1.5.4 Hướng dẫn xử trí các tai biến nặng sau tiêm chủng 14

1.6 Nghiên cứu về phản ứng sau tiêm vắc xin 15

1.6.1 Phản ứng sau tiêm chủng trên thế giới 15

1.6.2 Phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.4 Biến số của nghiên cứu 25

2.4.1 Nhóm biến số chung: 25

2.4.2 Nhóm biến số cho mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng 25

2.4.3 Nhóm biến số cho mục tiêu 2: một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ 26

2.5 Quy trình thu thập số liệu 27

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 27

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu 27

2.6 Sai số và khống chế sai số 27

2.6.1 Sai số 27

2.6.2 Khống chế sai số 28

2.7 Thang đo điểm đánh giá kiến thức và thực hành chung của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng 28

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 29

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 313.2 Kiến thức và thực trạng theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của người chăm sóc trẻ 333.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của người chăm sóc trẻ 44

3.3.1 Mối liên quan giữa kiến thức về theo dõi phản ứng sau tiêm

chủng của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi 44

3.3.2 Mối liên quan giữa thực hành về theo dõi phản ứng sau tiêm

chủng của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi 47

Bảng 1 1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR 6

Bảng 1.2 Các phản ứng thông thường của vắc xin 8

Bảng 1.3 Các phản ứng nặng và hiếm gặp sau tiêm vắc xin 10

Bảng 3.1 Thông tin chung của người chăm sóc trẻ 31

Bảng 3 2 Thông tin chung về trẻ trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về lợi ích của tiêm chủng 33

Bảng 3.4 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm 34

Bảng 3.5 Kênh thông tin của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm 35

Bảng 3.6 Kiến thức về việc cần thiết theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của trẻ 36

Bảng 3.7 Thực hành của người chăm sóc trẻ về theo dõi sức khỏe của trẻ sau tiêm chủng tại Trạm y tế và tại nhà 37

Bảng 3.8 Thực hành của người chăm sóc trẻ về giữ sổ tiêm chủng cá nhân và xử trí các phản ứng sau tiêm chủng 40

Bảng 3 9 Tình trạng tiếp nhận thông tin về chăm sóc trẻ của bà mẹ từ CBYT 41

Bảng 3.10 Mong muốn nhận thêm thông tin của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng 42

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến kiến thức của người chăm sóc trẻ 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa phương thức truyền thông tiếp cận và kiến thức của người chăm sóc trẻ 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa kiến thức và tổng số phương pháp truyền thông mà người chăm sóc trẻ tiếp cận 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa kiến thức về hậu quả của phản ứng nặng sau tiêm chủng với thực hành theo dõi trẻ sau tiêm chủng của người chăm sóc trẻ 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành trong chăm sóc trẻ sau

tiêm chủng của người chăm sóc trẻ 49Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thực hành theo dõi sau tiêm chủng với những thông

tin người chăm sóc trẻ đã được nghe về phản ứng sau tiêm chủng 50Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thực hành theo dõi sau tiêm chủng với việc cán

bộ y tế hướng dẫn, xử trí các phản ứng sau tiêm 50

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng 33Biểu đồ 3.2 Thực hành của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng 37Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân người chăm sóc không cho trẻ ở lại theo dõi đủ 30

phút tại trạm y té 38Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân người chăm sóc trẻ không cho trẻ theo dõi trẻ trong

24 giờ tại nhà 39Biểu đồ 3.5 Những thông tin người chăm sóc trẻ cung cấp cho CBYT trước

khi tiêm chủng 39Biểu đồ 3.6 Nguồn cung cấp thông tin về các phản ứng sau tiêm chủng cho bà mẹ 41Biểu đồ 3.7 Phương thức truyền thông được người chăm sóc trẻ cho là có

hiệu quả nhất 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương trình Tiêm chủng mở rộng được cộng đồng quốc tế đánh giá làmột trong những chương trình chăm sóc sức khoẻ thiết thực, hiệu quả nhấtthực hiện công ước quốc tế về quyền trẻ em và tiếp tục trở thành chương trình

ưu tiên của mọi quốc gia sau năm 2000 Tiêm chủng phòng bệnh bằng cácvắc xin là một thành tựu trong y học ở thế kỷ XX, có ý nghĩa to lớn trong yhọc dự phòng Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã góp phần làm giảmđáng kể tỷ lệ mắc và chết của trẻ em dưới 1 tuổi và 5 tuổi về các bệnh truyềnnhiễm Ước tính hàng năm tiêm chủng đã cứu sống khoảng 1 triệu trẻ em ởcác nước đang phát triển

Tại Việt Nam, trải qua chặng đường hơn 30 năm hoạt động kể từ năm

1985, Chương trình TCMR đã đạt được những thành quả to lớn trong việcđưa dịch vụ tiêm chủng tới cho toàn thể trẻ em, góp phần phòng ngừa và làmgiảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm ở trẻ em.Hàng năm có hàng triệu trẻ em ở Việt Nam được tiêm chủng Tiêm chủng mởrộng đã tới với mỗi gia đình, mỗi thôn, ấp, bản, mỗi dân tộc trên mọi miền đấtnước, góp phần đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Cùng với việc duy trì tỷ lệ tiêm chủng cao thì chất lượng tiêm chủngngày càng được chú trọng Giám sát, phát hiện, báo cáo những phản ứng bấtthường sau tiêm chủng có thể giúp xác định nguyên nhân từ đó đề ra nhữngbiện pháp phù hợp đồng thời sẽ tránh được những thông tin sai lệch có thểgây mất lòng tin đối với tiêm chủng và quan trọng hơn là củng cố lòng tin củacộng đồng đối với công tác tiêm chủng , Việc phối hợp cùng gia đình trongcông tác chăm sóc sức khỏe của trẻ sau tiêm chủng có vai trò nhất định trongđảm bảo an toàn tiêm chủng; các bà mẹ có kiến thức đầy đủ và thực hànhđúng về theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó sớm phát hiện một số

biểu hiện bất thường sau tiêm chủng để đưa trẻ tới các cơ sở y tế xử trí tránhnhững tai biến, rủi ro đáng tiếc

Trong những năm gần đây do ảnh hưởng của một số các trường hợpphản ứng nặng sau tiêm chủng, đặc biệt là một số trường hợp phản ứng xảy rasau tiêm vắc xin Quinvaxem năm 2013 và có nghi ngờ liên quan đến vắc xin

đã làm cộng đồng và các bà mẹ lo lắng, thậm chí từ chối tiêm chủng đã tácđộng trực tiếp đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ em và làm tăng số trườnghợp mắc bệnh truyền nhiễm phòng được bằng vắc xin , Vấn đề an toàn tiêmchủng cần được quan tâm và củng cố Câu hỏi đặt ra là các bà mẹ đã hiểu biếtđầy đủ về phản ứng sau tiêm chủng, thực hành theo dõi trẻ đúng sau tiêmchủng như thế nào? Tìm hiểu những yếu tố liên quan đến những kiến thức vàthực hành của bà mẹ về chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó đề xuất một số giảipháp phù hợp là cần thiết

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về: “Kiến

thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại hai huyện/thành phố của tỉnh Thanh Hóa năm 2016”:

Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà

mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hoá năm 2016.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hoá năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vắc xin, phân loại và bảo quản vắc xin

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa

Vắc xin là chế phẩm sinh học chứa kháng nguyên tạo cho cơ thể khả

năng đáp ứng miễn dịch Vắc xin phải được bảo quản trong hệ thống dâychuyền lạnh ở điều kiện phù hợp từ khi sản xuất tới khi sử dụng ,

Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo

cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật

Dây chuyền lạnh là hệ thống thiết bị nhằm bảo quản và vận chuyển vắc

xin theo đúng nhiệt độ quy định từ nhà sản xuất đến người sử dụng, bao gồmbuồng lạnh, xe lạnh, tủ lạnh, tủ đá, hòm lạnh, phích vắc xin

Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao

gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng,không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thườngsau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng

Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng

có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứngnhư khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốtcao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, khó thở) hoặc để lại di chứng hoặc làmngười được tiêm chủng tử vong

1.1.2 Phân loại vắc xin

1.1.2.1 Vắc xin sống giảm động lực (được làm yếu đi)

Là dạng vi rút hoặc vi khuẩn gây bệnh đã được làm giảm độc lực hoặcsuy yếu, sẽ nhân lên khi được đưa vào cơ thể và có đáp ứng miễn dịch gầngiống như nhiễm trùng tự nhiên Vắc xin dễ bị hỏng hoặc giảm hiệu lực bởinhững tác nhân lý hóa như nhiệt độ cao, ánh sáng, hóa chất hoặc kháng thể

lưu hành trong máu Một số loại vắc xin sống giảm động lực có nguồn gốc từ

vi rút như: Sởi, Rubella, Thủy đậu, Rotavirus, Bại liệt…, có nguồn gốc từ vikhuẩn như vắc xin phòng lao (BCG)… ,,,

1.1.2.2 Vắc xin bất hoạt (chết)

Là vắc xin có nguồn gốc từ toàn bộ tế bào vi khuẩn, vi rút gây bệnh được

xử lý bằng hóa chất, nhiệt độ làm vi sinh vật bị chết, hoàn toàn không còn khảnăng gây bệnh Vắc xin Ho gà toàn tế bào, bại liệt tiêm ,

1.1.2.3 Vắc xin tinh chế

Thay vì toàn bộ tế bào vi sinh vật, vắc xin tinh chế chỉ bao gồm cáckháng nguyên mà tạo được miễn dịch tốt nhất Trong một số trường hợp, cácvắc xin này sử dụng các quyết định kháng nguyên – phần đặc hiệu của khángnguyên mà kháng thể hoặc tế bào T nhận ra và gắn vào

Vắc xin tinh chế có thể chứa ở bất cứ đâu từ 1-20 kháng nguyên hoặcnhiều kháng nguyên khác Việc xác định kháng nguyên tốt nhất kích thích hệthống miễn dịch là một quá trình tốn thời gian khó khăn Phát triển vắc xintinh chế bằng cách: Phát triển các loại vi khuẩn trong phòng thí nghiệm và sau

đó sử dụng hóa chất để phá vỡ nó ra và thu thập các kháng nguyên quantrọng, hoặc có thể sản xuất các phân tử kháng nguyên từ vi khuẩn sử dụngcông nghệ DNA tái tổ hợp Như vắc xin Ho gà vô bào, Hib, phế cầu (PCV-7,PCV-10, PCV-13, viêm gan B

1.1.2.4 Vắc xin giải độc tố

Các loại vắc xin được sử dụng khi một độc tố của vi khuẩn là nguyênnhân chính của bệnh do vi sinh vật tiết ra độc tố, hoặc hóa chất độc hại Cácnhà khoa học đã phát hiện ra rằng họ có thể làm bất hoạt độc tố bằng cách xử

lý chúng với formalin, một dung dịch formaldehyde và nước khử trùng… đểbiến độc tố của vi sinh vật được an toàn để sử dụng trong vắc xin Từ giải độc

tố như Uốn ván, Bạch hầu ,,

1.1.3 Bảo quản vắc xin

Vắc xin là một sinh phẩm đặc biệt, cần được bảo quản nghiêm ngặttrong hệ thống dây chuyền lạnh Nhiệt độ đảm bảo để giữ vắc xin an toàn ởtuyến huyện/xã và điểm tiêm chủng là từ +2 độ C đến +8 độ C Nhiệt độ nóng

và lạnh ngoài khoảng an toàn trên đều có thể làm hỏng vắc xin Vắc xin cầnphải được bảo quản liên tục trong dây chuyền lạnh từ khi xuất xưởng cho tớiđiểm tiêm chủng và trong suốt buổi tiêm chủng Vắc xin bị phơi nhiễm vớinhiệt độ cao sẽ bị mất hiệu lực Vắc xin bị đông băng thì không những gâyảnh hưởng tới hiệu lực bảo vệ của vắc xin mà còn có thể gây ra các phản ứngkhông mong muốn ,

Theo dõi nhiệt độ của buồng lạnh, tủ lạnh hàng ngày (kể cả ngày lễ,ngày nghỉ) và ghi vào bảng theo dõi nhiệt độ tối thiểu 02 lần/ngày vào buổi sánglúc đến và buổi chiều trước khi cán bộ quản lý kho về Không bảo quản vắc xin

đã hết hạn sử dụng, lọ vắc xin đã pha hồi chỉnh sau buổi tiêm chủng và vắc xin

có gắn chỉ thị nhiệt độ đã đổi màu báo cần hủy trong dây chuyền lạnh Dâychuyền lạnh sử dụng bảo quản vắc xin chỉ được sử dụng cho vắc xin

1.2 Công tác tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam

1.2.1 Lịch sử phát triển của Chương trình tiêm chủng mở rộng

Chương trình Tiêm chủng mở rộng, bắt đầu được triển khai ở Việt Nam

từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) Chương trình có mụctiêu ban đầu là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi,bảo vệ trẻ khỏi mắc 6 loại bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao.Sau một thời gian thí điểm, Chương trình từng bước được mở rộng dần cả vềđịa bàn và đối tượng tiêm chủng, để từ năm 1985 tới nay toàn bộ trẻ em dưới

1 tuổi là đối tượng của Chương trình trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếpcận với Chương trình TCMR Đến năm 2015, đã có 12 vắc xin phòng bệnhtruyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm cho trẻ em được đưa vào Chương trình ,

1.2.2 Các loại vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng

Có 8 loại vắc xin sử dụng trong tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới 1 tuổihiện đang triển khai trên toàn quốc là :

Bảng 1 1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR

tại Việt Nam

Quinvaxem 1 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib

3 tháng tuổi

Quinvaxem 2 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib

4 tháng tuổi

Quinvaxem 3 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib

1.3.2 Chống chỉ định tiêm vắc xin

- Trẻ có tiền sử sốc hoặc phản ứng nặng sau tiêm chủng vắc xin lần trước(có cùng thành phần) như: sốt cao trên 390C kèm co giật hoặc dấu hiệunão/màng não, tím tái, khó thở

- Trẻ có tình trạng suy chức năng các cơ quan (như suy hô hấp, suy tuầnhoàn, suy tim, suy thận, suy gan,…)

- Trẻ suy giảm miễn dịch (bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trẻ nhiễmHIV giai đoạn lâm sàng IV hoặc có biểu hiện suy giảm miễn dịch nặng)chống chỉ định tiêm chủng các loại vắc xin sống Không tiêm vắc xin BCGcho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV mà không được điều trị dự phòng lây truyền

- Trẻ sốt ≥ 37,50C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,50C (đo nhiệt độ tại nách)

- Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch trong vòng 3 tháng trừtrường hợp trẻ đang sử dụng globulin miễn dịch điều trị viêm gan B

- Trẻ đang hoặc mới kết thúc liều điều trị corticoid (uống, tiêm) trongvòng 14 ngày

- Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2.000g

Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng khác theo hướng dẫn của nhà sảnxuất đối với từng loại vắc xin

1.4 Phản ứng sau tiêm chủng

1.4.1 Khái niệm về phản ứng sau tiêm chủng

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Phản ứng sau tiêm chủng là bất kỳ sự kiệnbất lợi nào xảy ra sau khi tiêm chủng và sự kiện đó không nhất thiết liên quanđến việc sử dụng vắc xin ,

Tại Nghị định 104/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 có đưa ra khái niệm về

sự cố bất lợi sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồmcác biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhấtthiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêmchủng và tai biến nặng sau tiêm chủng

1.4.2 Phân loại phản ứng sau tiêm

Bảng 1.2 Các phản ứng thông thường của vắc xin ,.

Vắc xin

Phản ứng phụ tại chỗ (sưng, đỏ, đau)

Sốt (>38ºC)

Các triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc

Vắc xin viêm não bất hoạt <4% <1%

Vắc xin sống viêm não <1%

Sởi/ sởi quai bị rubella 10% 5-15% 5% (ban)

Bại liệt uống (OPV) - Dưới 1% Dưới 1%

DTP – ho gà toàn tế bào tới 50% tới 50% tới 60%

Phế cầu cộng hợp

~10% ~20%

<1% (>390C) ~ 20%

Vắc xin

Phản ứng phụ tại chỗ (sưng, đỏ, đau)

Sốt (>38ºC)

Các triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc

đã có miễn dịch ,

Sau tiêm vắc xin có chứa thành phần ho gà toàn tế bào (DPwT) ghinhận trên 50% trường hợp trẻ sau tiêm có phản ứng tại chỗ (sưng, nóng, đỏ,đau), trên 50% các trường hợp có phản ứng sốt (>380C), khoảng 60% cáctrường hợp có triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc ,

Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng

có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứngnhư khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốtcao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ngừng thở) hoặc để lại di chứng hoặclàm người được tiêm chủng tử vong

Bảng 1.3 Các phản ứng nặng và hiếm gặp sau tiêm vắc xin

xuất hiện

Tỷ lệ trên 1.000.000 liều

BCG

-Viêm hạch có mủ -Viêm xương BCG -Nhiễm khuẩn BCG lan tỏa

2-6 tháng

1-12 tháng 1-12 tháng

100-10001- 7000,19 -1,56

Vắc xin Phản ứng Thời gian

xuất hiện

Tỷ lệ trên 1.000.000 liều

1 giờ6-12 ngày

330301

<1Bại liệt uống

5-101-66-10

< 10.000

<10.0001000-2000200-1

1.4.2.2 Theo nguyên nhân

Do trùng hợp ngẫu nhiên: xảy ra sau khi tiêm chủng nhưng nguyênnhân không phải do vắc xin hoặc sai sót trong tiêm chủng hoặc lo sợ do bịtiêm mà do trùng hợp ngẫu nhiên với bệnh lý sẵn có hoặc nguyên nhân khác

Do tâm lý lo sợ: xảy ra do sự lo sợ hoặc do bị tiêm đau, không phải dovắc xin hoặc sai sót trong thực hành tiêm chủng

Do vắc xin: Phản ứng sau tiêm chủng xảy ra do các đặc tính cố hữu củavắc xin hoặc do vắc xin không đạt chất lượng.

Do sai sót trong thực hành tiêm chủng: xảy ra do sai sót trong quá trìnhthực hành tiêm chủng (chuẩn bị, pha hồi chỉnh, kỹ thuật tiêm, bảo quản và sửdụng vắc xin không đúng)

Không rõ nguyên nhân: Không xác định được nguyên nhân ,,

1.5 Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc xử trí phản ứng sau tiêm chủng

1.5.1 Hướng dẫn theo dõi chăm sóc tại trạm y tế

Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại trạm y tế ít nhất 30 phút sau tiêm chủng Các dấu hiệu cần theo dõi sau tiêm chủng gồm:

- Dấu hiệu tại chỗ tiêm: Sưng, đỏ, đau tại chỗ tiêm

- Toàn trạng, tinh thần, dấu hiệu nhịp thở, nhiệt độ, phát ban

1.5.2 Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại nhà ít nhất 24 giờ sautiêm chủng Trường hợpngười được tiêm chủng là trẻ em thì người theo dõitrẻ phải là người trưởng thành và biết chăm sóc trẻ Các dấu hiệu cần theo dõisau tiêm chủng bao gồm:

- Toàn trạng

- Tinh thần, tình trạng ăn, ngủ

- Dấu hiệu về nhịp thở

- Nhiệt độ, phát ban

- Các biểu hiện tại chỗ tiêm (sưng, đỏ )

Đối với trẻ em cần cho trẻ bú mẹ hoặc uống nước nhiều hơn Bế, quansát trẻ thường xuyên và chú ý không chạm, đè vào chỗ tiêm

Người được tiêm chủng cần được đưa ngay tới cơ sở y tế để theo dõi,điều trị nếu có dấu hiệu tai biến nặng sau tiêm chủng có thể đe dọa đến tínhmạng của người được tiêm chủng bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc

phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao co giật, trẻkhóc kéo dài, tím tái, ngừng thở

1.5.3 Hướng dẫn xử trí các phản ứng thông thường sau tiêm chủng

- Phản ứng tại chỗ gồm các triệu chứng đỏ và/hoặc sưng tại chỗ tiêm và

có thể có 1 hoặc nhiều triệu chứng sau: sưng tới tận khớp xương gần chỗ tiêmnhất, đau, đỏ và sưng trên 3 ngày Thường tự khỏi trong vòng vài ngày đến 1tuần Điều trị triệu chứng với các thuốc giảm đau theo chỉ định

- Đau khớp kể cả khớp nhỏ ngoại vi dai dẳng (trên 10 ngày) hoặcthoáng qua (tối đa 10 ngày) Có thể tự khỏi, một số trường hợp cần dùngthuốc giảm đau theo chỉ định của cán bộ y tế

- Nhiễm khuẩn BCG lan tỏa trên diện rộng xảy ra trong vòng 1 đến 12tháng sau tiêm BCG và được chẩn đoán xác định bằng cách phân lập vi khuẩnlao Thông thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, cần đưa đến

cơ sở y tế để điều trị bằng thuốc chống lao

- Hội chứng não, màng não cấp tính với đặc điểm có 2 trong 3 triệuchứng sau: những cơn kịch phát, ý thức rối loạn kéo dài 1 đến nhiều ngày và

hành vi thay đổi rõ rệt kéo dài 1 đến nhiều ngày cần đưa đến cơ sở y tế đểđược khám, điều trị.

- Giảm trương lực, phản xạ, choáng xảy ra trong vòng 48 giờ sau khitiêm chủng kéo dài từ 1 phút đến nhiều giờ ở trẻ em dưới 10 tuổi với biểuhiện mệt lả, giảm đáp ứng thường thoáng qua và tự khỏi không cần điềutrị Trường hợp xuất hiện tái xanh hay tím ngắt hoặc bất tỉnh cần được đưađến cơ sở y tế để theo dõi và điều trị tích cực như sốc phản vệ

- Viêm hạch bạch huyết kể cả viêm hạch bạch huyết có mủ với biểuhiện có 1 hạch lympho sưng to > 1,5 cm (bằng 1 đầu ngón tay người lớn)hoặc có 1 hốc dò rỉ trên 1 hạch lympho Xảy ra trong vòng 2-6 tháng sau khitiêm vắc xin BCG, tại cùng một bên người với chỗ tiêm chủng (đa số là ởnách) Thường là tự lành và không cần điều trị Trường hợp tổn thương dínhvào da hoặc bị dò rỉ thì cần đưa đến cơ sở y tế để được phẫu thuật dẫn lưu vàđắp thuốc chống lao tại chỗ

- Bầm tím và/hoặc chảy máu do giảm tiểu cầu thường là nhẹ và tự khỏi.Trường hợp nặng cần đưa đến cơ sở y tế để điều trị thuốc steroid và truyềnkhối tiểu cầu

1.5.4 Hướng dẫn xử trí các tai biến nặng sau tiêm chủng

Nguyên tắc: Phải khẩn trương tiến hành cấp cứu, chẩn đoán nguyênnhân, xử trí và điều trị tại cơ sở y tế

Một số tai biến nặng sau tiêm chủng và các biện pháp xử trí và điều trị:

- Sốc phản vệ: Thường xuất hiện trong hoặc ngay sau khi tiêm chủngvới các triệu chứng như kích thích, vật vã; mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phùQuincke; mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được; khóthở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ;đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê; choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.Cần dừng ngay việc tiêm vắc xin và tiến hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác

đồ của Bộ Y tế và chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tích cực của bệnhviện gần nhất.

- Phản ứng quá mẫn cấp tính: Thường xảy ra trong vòng 2 giờ sau khitiêm chủng với 1 hay kết hợp nhiều triệu chứng như thở khò khè, ngắt quãng

do co thắt khí phế quản và thanh quản, phù nề thanh quản; phát ban, phù nề ởmặt, hoặc phù nề toàn thân, cần dùng các thuốc kháng histamin, phòng ngừabội nhiễm, đảm bảo nhu cầu dịch và dinh dưỡng Trường hợp phản ứng nặngcần cho thở ô xy và xử trí như sốc phản vệ

- Sốt cao (>38,50C) cần uống nhiều nước hoặc đảm bảo nhu cầu dịch vàdinh dưỡng Dùng thuốc hạ sốt hiệu quả và an toàn cho trẻ em nhưAcetaminophen Trong trường hợp sốt cao không đáp ứng vớiAcetaminophen đơn thuần có thể phối hợp thêm Ibuprofen sau 1 đến 2 giờkhông hạ nhiệt với Acetaminophen và không có chống chỉ định vớiIbuprofen Có thể tiến hành lau mát hạ sốt với nước ấm hoặc nước thường vàđiều trị các biến chứng co giật nếu có

- Khóc thét không nguôi, dai dẳng trên 3 giờ kèm theo la hét Thườngdịu đi sau 1 ngày hoặc thời điểm đó có thể dùng thuốc giảm đau theo chỉ định

- Co giật: Thường là những cơn co giật toàn thân không kèm theo dấuhiệu và triệu chứng tại chỗ có thể có sốt hoặc không Cần được điều trị hỗtrợ hô hấp như thông đường thở, hút đờm rãi, thở ô xy Dùng thuốc chống cogiật như Diazepam và/hoặc thuốc chống co giật khác theo đúng phác đồ xử trí

co giật

- Áp xe: Tại chỗ tiêm sờ thấy mềm hoặc có dò dịch, có thể là áp xe vôkhuẩn hoặc nhiễm khuẩn Điều trị bằng chích rạch và dẫn lưu, dùng khángsinh nếu nguyên nhân do nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn huyết: Bệnh thường khởi phát cấp tính, có tính chấttoàn thân, trầm trọng Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm

trùng Cần điều trị sốc nếu có theo phác đồ điều trị sốc, kháng sinh và điều trịcác biến chứng

1.6 Nghiên cứu về phản ứng sau tiêm vắc xin.

1.6.1 Phản ứng sau tiêm chủng trên thế giới

Mặc dù đã có nhiều bằng chứng về sự an toàn của vắc xin, tuy nhiênvẫn có những trường hợp hiếm hoi xảy ra các phản ứng phụ nặng sau tiêmchủng thậm chí tử vong Dưới đây là kết quả nghiên cứu về một số phản ứngphụ sau tiêm chủng ở trẻ dưới 1 tuổi để lại hậu quả nặng nề

Sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra sau tiêm chủng, sốc phản vệ rất nguyhiểm và có nguy cơ gây tử vong, nguy cơ bị sốc phản vệ là ít hơn 2 trườnghợp trên 1 triệu liều vắc xin tiêm cho trẻ em Một nghiên cứu trong 10 nămcủa Chương trình tiêm chủng Quốc gia Mỹ ghi nhận 5 trường hợp tử vong dosốc phản vệ sau khi tiêm Một nghiên cứu khác công bố năm 2003 sử dụng

cơ sở dữ liệu các bệnh án thấy rằng sau khi 7.644.049 liều vắc xin được tiêm

ở trẻ, có 5 trường hợp liên quan đến sốc phản vệ, tuy nhiên cả 5 trường hợpnày đều không xảy ra tử vong sau đó Trung tâm phòng ngừa và kiểm soátdịch bệnh khuyến cáo nên sàng lọc những bệnh nhi có tiền sử dị ứng trước khitiêm chủng Mặc dù vậy, sốc phản vệ sau tiêm chủng không phải lúc nàocũng có thể dự đoán và phòng ngừa trước được vì thế các bác sĩ cần chuẩn bịsẵn sàng cấp cứu cho những trường hợp sốc phản vệ nếu xảy ra

Có ít nhất 6 báo cáo trường hợp tử vong ở trẻ suy giảm miễn dịch cóliên quan đến nhiễm trùng vắc xin sởi, trong đó có 1 trường hợp nhiễm HIV

bị viêm phổi sau khi tiêm vắc xin và 1 trường hợp viêm màng não sau khitiêm ở trẻ 21 tháng tuổi CDC khuyến cáo nên sàng lọc trước khi tiêm chủng

để có các biện pháp phòng ngừa bao gồm việc chẩn đoán hệ thống miễn dịchtrước tiêm

Một số nghiên cứu tìm thấy mối quan hệ nhân quả giữa việc tiêm vắcxin và ngất, liên quan đến mũi tiêm Sau khi tiêm bệnh nhân bị ngất có thểdẫn đến chấn thương bao gồm chấn thương đầu Một báo cáo mô tả sự cố tửvong sau chấn thương đầu thứ phát sau tiêm chủng vắc xin viêm gan B Ngất

là bệnh lý cấp tính có thể xảy ra trong vòng 15 phút sau tiêm chủng, và Uỷban tư vấn tiêm chủng Mỹ khuyến cáo nên quan sát ít nhất 15 phút sau tiêmchủng, đặc biệt với trẻ nhỏ ,

Bệnh bại liệt sau khi tiêm vắc xin bại liệt là một phản ứng phụ nặng nềhiếm xảy ra có thể ở trẻ uống vắc xin bại liệt đường uống (OPV) Nó có thểxảy ra ở cả những người khoẻ mạnh lẫn người có hệ miễn dịch kém.OPV hiệnnay không còn được sử dụng ở Mỹ, thay thế bằng vắc xin bất hoạt poliovirusnhưng OPV vẫn được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới Một nghiên cứugần đây cho thấy nguy cơ bị bại liệt sau uống OPV khoảng 4,7 ca trong 1triệu liều vắc xin tiêm với ước tính 498 trường hợp mắc mỗi năm trên toàn thếgiới Bệnh bại liệt sau tiêm chủng có thể gây tử vong nhưng rất ít Tại Mỹ,tính từ năm 1980-1989 đã có 80 trường hợp được báo cáo và 2 trẻ (3%) tửvong trong vòng 60 ngày khi mắc bệnh ,

Sau khi được WHO tiền kiểm định chất lượng từ năm 2006 tới nay, vắcxin Quinvaxem (phòng bệnh bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib)

đã được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng của hơn 90 nước.Quinvaxem đã được Sri Lanka đưa sử dụng trở lại năm 2010, trong 2 năm từ2010-2012 đã ghi nhận 14 trường hợp tử vong nữa được báo cáo trong tổng

số trẻ đã tiêm vắc xin 5 trong 1 Bhutan triển khai vắc xin Quinvaxem từtháng 9/2009, sau khi ghi nhận có 5 trường hợp có bệnh cảnh não và/hoặcviêm màng não trong thời gian ngắn sau khi tiêm vắc xin Quinvaxem dẫn đếnquyết định đình chỉ tiêm Quivaxem vào ngày 23/10/2009

1.6.2 Phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam

Ngay trong những giai đoạn đầu của Chương trình TCMR, công tácbảo đảm và duy trì an toàn trong tiêm chủng đã được chú ý Hàng chục triệu liềuvắc xin đã được cung cấp với độ an toàn cao cho đối tượng Tuy nhiên, do chấtlượng dịch vụ tiêm chủng ngày càng được nâng cao, đòi hỏi việc pháp quy hóa

về tổ chức, văn bản cũng như chuẩn hóa về quy trình kỹ thuật, từ đó hình thành

Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng ở các tuyến trên toàn quốc

Hình 1.1 Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam

Chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) đã được triển khai từ năm

1985 đến nay với việc sử dụng và mở rộng dần các vắc xin cho trẻ em và phụ

nữ Từ tháng 6 năm 2010, vắc xin phối hợp phòng 5 bệnh bạch hầu, ho gà,uốn ván, viêm gan B, viêm phổi/viêm màng não do vi khuẩn Hib được triểnkhai trong Chương trình TCMR, tiêm 3 mũi thay thế cho vắc xin DPT ở trẻlúc 2, 3 và 4 tháng tuổi Đến năm 2015 đã có 12 loại vắc xin được sử dụngtrong tiêm chủng mở rộng Ước tính hàng năm có khoảng hai mươi triệu mũitiêm đã được thực hiện tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ em và phụ nữ là đối

Y tế thôn bản

tượng của chương trình Năm 2015 là năm tỷ lệ tiêm chủng mũi 3 vắc xin nàyđạt cao nhất với tỷ lệ 97% Trong 11 năm thuộc giai đoạn 2005-2015, có 10năm tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em dưới 1 tuổi đạt trên 90% Đây là mộtchỉ tiêu quan trọng mà Chính phủ giao cho dự án tiêm chủng thuộc chươngtrình mục tiêu Quốc gia về Y tế ,,,

Năm 2013, tỷ lệ tiêm chủng vắc xin DPT-VGB-Hib3 đạt thấp là 59,4%

Và năm 2014 ngành Y tế đã phải rất nỗ lực trong việc triển khai tiêm bù cácmũi vắc xin cho trẻ dưới 1 tuổi để đảm bảo độ bao phủ tiêm chủng , Đồngthời qua số liệu của hai cuộc điều tra được tiến hành gần đây vào năm 2009

và 2015 cũng cho thấy tỷ lệ bỏ mũi giữa các vắc xin DPT1-3 là cao hơn vàonăm 2015 so với 2009 Kết quả này đã ghi nhận số trường hợp các bà mẹ từchối một số mũi tiêm nhắc và không tiêm chủng đầy đủ tăng hơn ở năm 2015

so với 2009 ,,

Theo đánh giá năm 2014 của Tổ chức Y tế Thế giới về các trường hợpphản ứng sau tiêm vắcxin Quinvaxem tại Việt Nam cho thấy có 9 trường hợpphản ứng có liên quan đến vắc xin trên tổng số 14 triệu mũi tiêm (0,64/1 triệuliều), không có tử vong trong số 9 ca này; chỉ ghi nhận 1 trường hợp sốc phản

vệ trên tổng số 14 triệu mũi tiêm (0,07/1 triệu liều), thấp hơn so với thông báocủa nhà sản xuất

Các trường hợp tử vong sau tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib liên tục xảy ra

ở một số địa phương như Nghệ An, Kiên Giang, Thanh Hóa, Hà Nội….đãlàm cho cộng đồng hết sức lo lắng, mặc dù đã được Tổ chức Y tế Thế giớiđánh giá là không liên quan đến vắc xin nhưng tỷ lệ tiêm chủng đã bị ảnhhưởng, tỷ lệ tiêm đủ 3 liều vắc xin DPT-VGB-Hib đã giảm còn 59,4% Bộ Y

tế đã phải tạm dừng sử dụng vắc xin này trên toàn quốc từ tháng 5/2013 chođến tháng 10/2013, cùng với tâm lý lo ngại của các bà mẹ dẫn tới từ chối tiêmchủng thì việc tạm dừng sử dụng vắc xin DPT-VGB- Hib đã làm cho tỷ lệ

tiêm đủ 3 mũi vắc xin phòng bệnh Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván giảm mạnh,giảm thấp nhất trong vòng 10 năm trở lại đây ,.

Trong năm 2005, 2006 tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh đã đạt tỷ

lệ trên 60% Tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin ở trẻ em cho thấy tỷ lệ tiêmchủng giảm vào năm 2007, 2008, 2013 đặc biệt đối với vắc xin VGB3, VGB

sơ sinh Các cuộc điều tra cũng cho thấy nguyên nhân chính của nhữngtrường hợp không tiêm chủng hoặc không tiêm chủng đầy đủ là sự lo sợ củangười dân về phản ứng sau tiêm chủng Tháng 7/2013, sự cố 3 trường hợp trẻ

tử vong sau tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh tại bệnh viện Hướng Hóa, QuảngTrị đã được báo cáo Mặc dù đã có kết luận về nguyên nhân tử vong khôngliên quan đến vắc xin nhưng những hiệu ứng tiêu cực đã lan truyền rộng rãiđến cả cộng đồng và các nhân viên y tế, có nhiều bệnh viện đã dừng triển khaiviệc tiêm VGB sơ sinh, cán bộ y tế cũng rất thận trọng khi chỉ định tiêm VGB

sơ sinh dẫn đến tỷ lệ tiêm VGB sơ sinh trong vòng 24 giờ trong năm 2013 đãgiảm xuống còn (56%), đặc biệt thấp ở các tháng từ tháng 8 đến tháng12/2013 ,

1.6.3 Một số nghiên cứu về kiến thực, thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm chủng và một số yếu tố liên quan

Nghiên cứu tại xã miền núi Đà Bắc tỉnh Hòa Bình năm 2009 cho thấy

tỷ lệ bà mẹ biết đến các phản ứng sau tiêm như sốt 78,4%, quấy khóc 64,7%,các dấu hiệu nặng được rất ít bà mẹ biết đến như co giật là 11,9%, bỏ bú là1,24%

Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy việc thực hành chăm sóc trẻ sautiêm chủng của các bà mẹ tại TP Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh được ghi nhận

có giữ gìn và bảo quản sổ tiêm chủng cá nhân cho trẻ đạt 100%; thực hiệntheo dõi trẻ sau tiêm tại nhà đủ 24 giờ đạt 91,4%; chăm sóc và xử trí sốt đúngcách đạt 98% Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn còn có việc thực hành chưa tốt

được ghi nhận như thời gian theo dõi trẻ sau tiêm tại TYT không đủ 30 phútsau tiêm là 60,5%; không chủ động cung cấp thông tin về sức khỏe của trẻ vàtiền sử phản ứng lần tiêm trước cho CBYT là 11,4%; xử trí phản ứng tại chỗsau tiêm không đúng cách là 27,2% Nghiên cứu này cũng cho thấy: Có mốiliên quan giữa thái độ và thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm của bà mẹ Bà mẹ

có thái độ tích cực thì tỷ lệ thực hành chăm sóc sau tiêm đúng cao gấp 2,15 bà

mẹ có thái độ không tích cực (p<0,05) Có mối liên quan giữa việc bà mẹđược tư vấn về PƯSTC và thực hành của bà mẹ Bà mẹ được tư vấn vềPƯSTC thì tỷ lệ thực hành chăm sóc sau tiêm đúng cao gấp 3,99 lần bà mẹkhông được tư vấn (p<0,05) Bà mẹ có kiến thức đạt thì tỷ lệ thực hiện theodõi trẻ tại TYT sau tiêm chủng đủ 30 phút cao gấp 2,48 lần bà mẹ có kiếnthức không đạt (p<0,05) Chưa tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố về vănhóa, xã hội (tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp ) và thực hành chăm sóc trẻsau tiêm của bà mẹ

Một nghiên cứu khác về đánh giá kiến thức của cha/mẹ về bệnh rubella và vắc xin sởi-rubella tại Hải Dương, Hà Nam và Thái Bình năm 2014cho thấy trong tổng số 300 đối tượng được phỏng vấn, chỉ có duy nhất 1 đốitượng trả lời đúng 5 phản ứng nhẹ có thể gặp sau tiêm vắc xin Sự khác biệt

sởi-về kiến thức của các bà mẹ đối với bệnh rubella và phản ứng thông thườngsau tiêm vắc xin tốt hơn ở nhóm có độ tuổi <30 tuổi so với nhóm bà mẹ lớntuổi hơn Học vấn cũng đóng vai trò quan trọng trong nhận thức của bà mẹ vềbệnh và chăm sóc trẻ đúng sau tiêm chủng Các bà mẹ có trình độ học vấn từPhổ thông trung học trở lên có kiến thức tốt hơn các bà mẹ có trình độ từTHCS trở xuống

Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Từ trong năm 2014 tạiBắc Ninh, có 94,5% các bà mẹ giữ sổ tiêm chủng cá nhân của trẻ Số bà mẹcung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại của trẻ là 93,9%, tiền sử

bệnh tật là 81,9%, tiền sử dị ứng là 74%, phản ứng của trẻ với lần tiêm trước

là 72,9% Số bà mẹ tuân thủ đủ thời gian theo dõi trẻ tại trạm y tế là 91,3%,các bà mẹ không tuân thủ đủ thời gian theo dõi với các lý do là không có đủthời gian (56,4%), thấy không vấn đề gì (41%) và không có kiến thức (2,5%)

Số bà mẹ tuân thủ đủ thời gian theo dõi sức khỏe trẻ sau tiêm chủng tại nhà là84,9%, số bà mẹ không tuân thủ đủ thời gian là 15,1%, lý do thấy trẻ khôngvấn đề gì chiếm 88%, không có đủ thời gian chiếm 10,6%, và không có kiếnthức là 1,4% Có 82,8% các bà mẹ biết cách xử trí phản ứng thông thườngnhư sốt, 73,1% số bà mẹ biết dấu hiệu về phản ứng sau tiêm nặng, 73,6% các

bà mẹ biết hậu quả của các phản ứng sau tiêm nặng và có 86% biết các dấuhiệu cần phải đưa trẻ đến cơ sở y tế Số bà mẹ có thái độ tích cực, chấp nhậnthực tế phải đối mặt với phản ứng sau tiêm chủng ở trẻ là 77,5%, có thái độkhông tích cực 22,5%

Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ trong việcchăm sóc trẻ sau tiêm vắc xin Quinvaxem tại Hải Phòng năm 2016 cho thấy

Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đạt trong việc theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm vắcxin Quinvaxem là thấp (36,8%) Sốt, quấy khóc nhẹ là hai biểu hiện phản ứngsau khi tiêm chủng ở trẻ được các bà mẹ biết đến nhiều nhất (tương ứng93,9% và 47,5%) Tỷ lệ các bà mẹ nhận thức được khả năng trẻ có thể xảy racác phản ứng nặng sau tiêm chủng là cao (82%) “Gây tử vong” là hậu quảcủa phản ứng nặng sau tiêm chủng được đa số (88,5%) các bà mẹ biết đến.Các hậu quả khác như “Đe dọa tính mạng người bệnh”, “Gây hậu quả daidẳng”, “Ốm yếu/Tàn tật”, ít được biết đến hơn (lần lượt là 16,7%; 13,9% và12,1%) Số bà mẹ hiểu biết đầy đủ về dấu hiệu bất thường cần được xử trí kịpthời là 4,3% Số bà mẹ có đầy đủ kiến thức về các dấu hiệu phản ứng thôngthường sau tiêm là 14,3%

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Hoằng Hóa và thành phố ThanhHóa, tỉnh Thanh Hóa

Lựa chọn ngẫu nhiên 1 đơn vị thành thị và 1 đơn vị nông thôn trong tổng

số 27 huyện thị của tỉnh Thanh Hóa Tại 2 đơn vị trên tiến hành lập danh sáchcác xã/phường của thành phố Thanh Hóa và huyện Hoằng Hóa Lựa chọnngẫu nhiên 4 phường của thành phố Thanh Hóa và 4 xã của huyện Hoằng Hóatrong danh sách này Kết quả lựa chọn được 4 phường Ba Đình, Đông Vệ,Nam Ngạn, Tân Sơn thành phố Thanh Hóa và 4 xã Hoằng Phúc, Hoằng Đạt,Hoằng Vinh, Hoằng Đạo tại huyện Hoằng Hóa tỉnh Thanh Hóa

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2016

Thời gian thu thập số liệu trong tháng 9 và tháng 10 năm 2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại thời điểm điều tra

- Trẻ đã tham gia tiêm chủng vắc xin trong chương trình TCMR tại Trạm

Y tế xã/phường nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu được thực hiện vào tháng 9 và tháng10/2016

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Bà mẹ có trẻ dưới 1 tuổi bị hạn chế khả năng nghe và trả lời các câu hỏiphỏng vấn

- Trẻ chưa được tiêm chủng vắc xin tại trạm y tế xã, phường nghiên cứu

- Trẻ không tiêm vắc xin trong chương trình Tiêm chủng mở rộng mà sửdụng vắc xin có thành phần tương tự tại các cơ sở tiêm chủng dịch vụ

- Từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

) 1 (

d

p p Z

n  

Trong đó:

- P: Là tỷ lệ bà mẹ có kiến thức và thực hành chăm sóc trẻ sau tiêmchủng đúng cách Kết quả về tỷ lệ này của các nghiên cứu trước daođộng từ 28,4% đến 78,2%, và với các nội dung cụ thể về kiến thứcthực hành không hoàn toàn giống nghiên cứu này, do vậy nghiên cứuchọn p=0,5 ,

- d: Là độ chính xác tuyệt đối, chọn d=0,05

- Lấy =0,05 (độ tin cậy 95%), tra bảng Z có Z=1,96

Thay vào công thức ta có n = 385 trẻ, làm tròn cỡ mẫu là 400 trẻ

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Số trẻ dưới 1 tuổi trong danh sách hẹn tiêm tại 8 xã, phường này tươngđương với cỡ mẫu được tính ở trên, do đó nghiên cứu đã tiến hành chọn mẫutoàn bộ trẻ dưới 1 tuổi (sinh từ 1/10/2015 đến 30/9/2016) đủ tiêu chuẩn vàonghiên cứu Thực tế tổng số trẻ được lựa chọn vào nghiên cứu là 399, là sốmẫu phân tích trong kết quả nghiên cứu này

2.4 Biến số của nghiên cứu

Các biến số được sử dụng trong nghiên cứu này được mô tả như sau:

2.4.1 Nhóm biến số chung:

- Nhóm biến số phân theo nhóm tuổi của trẻ: Trẻ dưới 2 tuổi; trẻ từ

2-4 tháng tuổi; trẻ từ 5-9 tháng tuổi; trẻ từ 9-<12 tháng tuổi

- Giới tính của trẻ: Nam và nữ

- Dân tộc của mẹ trẻ

- Trình độ học vấn của mẹ/người chăm sóc trẻ

- Thu nhập trung bình người/tháng

- Nơi ở hiện nay: Thành thị, nông thôn

- Số con trong gia đình

- Là trẻ thứ mấy trong gia đình

- Số liều vắc xin trẻ nhận trong lần tiêm chủng này, số lần tiêm chủngcủa trẻ

2.4.2 Nhóm biến số cho mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi

phản ứng sau tiêm chủng

a) Kiến thức nhận biết được các phản ứng thông thường/bất thường gặp

phải ở trẻ sau tiêm chủng

- Dấu hiệu/hậu quả của các phản ứng nặng sau tiêm chủng

- Dấu hiệu nào thì cần phải đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế

- Phản ứng sau tiêm vắc xin có thể phòng ngừa được không

- Theo dõi trẻ 30 phút sau tiêm tại trạm y tế

- Mục đích cuả việc cho trẻ ở lại theo dõi 30 phút sau tiêm tại TYT

- Theo dõi trẻ sau tiêm 24 giờ tại nhà

- Vai trò của bà mẹ/người chăm sóc trẻ trong việc giám sát và xử tríphản ứng sau tiêm chủng

- Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân của trẻ, thời gian xuất hiện cáctriệu chứng này.

- Xử trí của bà mẹ khi trẻ bị sốt cao, khi trẻ sưng đau tại chỗ tiêm

b) Thực hành theo dõi phản ứng sau khi trẻ được tiêm chủng

- Cho trẻ ở lại trạm y tế sau 30 phút và được cán bộ y tế đánh giá sứckhoẻ trước khi cho trẻ về nhà

- Có trực tiếp, thường xuyên theo dõi trẻ trong 24 giờ không? Theo dõi

về nhiệt độ cơ thể? Nhịp thở? Tình trạng toàn thân

- Khi trẻ có những dấu hiệu bất thường về sức khỏe bạn đã làm thế nào?

- Chăm sóc trẻ khi sốt có đúng hay sai? Chăm sóc trẻ khi bị sưng, đỏ cóđúng không? Xử trí thế nào?

- Trẻ có phản ứng toàn trạng không? Có được theo dõi và xử trí đúngcách không?

2.4.3 Nhóm biến số cho mục tiêu 2: một số yếu tố liên quan đến kiến thức và

thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ

- Mối liên quan giữa kiến thức của bà mẹ với trình độ học vấn; tuổicủa bà mẹ/người chăm sóc trẻ; số liều số lần trẻ đi tiêm vắc xin; mức độ nặng/nhẹ của phản ứng ở trẻ sau tiêm

- Liên quan giữa việc chăm sóc trẻ với mức độ phản ứng sau tiêm: Sựkhác biệt giữa theo dõi trẻ sau 30 phút tại trạm y tế và 24 giờ tại nhà với cácphản ứng thông thường/phản ứng nặng Sự khác biệt giữa kết quả điều trị củatrẻ so với nơi điều trị và các phương pháp điều trị

- Liên quan giữa tư vấn của NVYT với kiến thức, thực hành của bàmẹ/người chăm sóc trẻ sau khi tiêm chủng: Sự khác biệt so với kiến thức,hiểu biết của bà mẹ, nhận biết các phản ứng sau tiêm chủng, cách xử trí cácphản ứng sau tiêm chủng

- Mối liên quan giữa giám sát, theo dõi và xử trí đúng với công táctruyền thông trong tiêm chủng mở rộng: Sự khác biệt giữa nội dung truyềnthông, phương pháp truyền thông với việc hiểu biết của bà mẹ/người chămsóc trẻ về nhận biết các phản ứng sau tiêm chủng, xử trí các phản ứng sautiêm chủng.

2.5 Quy trình thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu điều tra được thiết kế theo mục tiêu và biến số nghiên cứu (trongphụ lục 2)

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu

Điều tra viên được tập huấn bộ công cụ và triển khai thử nghiệm tại 1 xãcủa tỉnh Thanh Hóa Các bước để phỏng vấn như sau:

- Bước 1: Lựa chọn trẻ trong danh sách và đáp ứng các yêu cầu của điều

tra, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Tiến hành phỏng vấn mẹ/người chăm sóc trẻ theo phiếu điều

tra tại hai huyện, thành phố trong nghiên cứu

- Bước 3: Làm sạch phiếu điều tra.

- Bước 4: Chuyển phiếu điều tra về Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 2.6 Sai số và khống chế sai số

2.6.1 Sai số

- Sai số ngẫu nhiên: Là sai số xảy ra trong quá trình chọn mẫu nghiên cứu

- Sai số hệ thống:

+ Sai số nhớ lại: do người trả lời phỏng vấn có thể không nhớ chính xác

sự việc đã xảy ra trong quá khứ

+ Sai số do điều tra viên thu thập số liệu theo phiếu điều tra

+ Sai số trong nhập liệu

+ Sai số do các yếu tố khác

- Sai số do nhiễu có thể là do một số yếu tố có thể làm ảnh hưởng đếnmối tương quan như tuổi, giới tính của đối tượng trả lời phỏng vấn, mức độnặng/nhẹ của bệnh.

2.6.2 Khống chế sai số

- Xây dựng quy trình hướng dẫn thực hiện phỏng vấn

- Tập huấn cho điều tra viên tham gia thu thập thông tin

- Giám sát thu thập thông tin

- Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu

- Nhập liệu và phân tích số liệu thông qua phần mềm excel và Epidata

2.7 Thang đo điểm đánh giá kiến thức và thực hành chung của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng

Thang đo điểm kiến thức sử dụng trong nghiên cứu

- Nội dung đánh giá kiến thức chung của người chăm sóc trẻ (dựa trênmột số nghiên cứu được tiến hành trước đó) ,:

ST

Thang điểm (Có=1; Không=0)

1 Biết những biểu hiện

phản ứng thông thường

của trẻ sau tiêm chủng

1.1 Sốt nhẹ 1 1.2 Sưng đau tại chỗ tiêm 1 1.3 Quấy khóc nhẹ 1

2 Biết những biểu hiện

của phản ứng nặng của

trẻ sau tiêm chủng

2.1 Sốt rất cao 1 2.2 Quấy khóc kéo dài 1 2.3 Co giật 1 2.4 Bú kém, bỏ bú 1 2.5 Tím tái, khó thở 1

3 Biết những hậu quả

4 Biết khi nào cần đưa trẻ

đến cơ sở y tế

4.1 Sốt cao 1 4.2 Quấy khóc kéo dài 1 4.3 Co giật 1

Thang điểm (Có=1; Không=0)

4.4 Tím tái, khó thở 1 4.5 Bú ít, bỏ bú 1

5 Đưa trẻ đến đâu khi có

1 Cho trẻ ở lại trạm y tế theo dõi 30

2.8 Quản lý và phân tích số liệu

- Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại trừcác phiếu điền không đầy đủ thông tin

- Nhập liệu: Toàn bộ số liệu thu thập được nhập liệu bằng phần mềmEpiData 3.1

- Làm sạch số liệu: Sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạchbằng cách so sánh 2 lần nhập và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu

- Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu sau khi thu thập, được tổng hợp

và xử lý bằng phần mềm Stata 10

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạođức tại trường Đại học Y Hà Nội

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi đã giải thích rõ các quyền lợi vànghĩa vụ, ảnh hưởng của nghiên cứu đến bệnh nhi và được sự đồng ý của bố,mẹ/người chăm sóc

- Bà mẹ/người chăm sóc trẻ có đồng ý tham gia nghiên cứu hay khôngđều được tư vấn đầy đủ và tiêm chủng đúng lịch

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu sẽ hoàn toàn được giữ

bí mật và chỉ công bố số liệu dưới dạng các con số

- Kết quả nghiên cứu được sử dụng để đánh giá hệ thống tiêm chủng mởrộng và xây dựng các giải pháp tăng cường chất lượng