Luận văn thạc sĩ kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại hai huyện thành phố của tỉnh thanh hóa năm 2016

Trong những năm gần đây do ảnh hưởng của một số các trường hợp phản ứng nặng sau tiêm chủng, đặc biệt là một số trường hợp phản ứng xảy ra sau tiêm vắc xin Quinvaxem năm 2013 và có nghi

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng 33 Biểu đồ 3.2 Thực hành của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng 37 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân người chăm sóc không cho trẻ ở lại theo dõi đủ 30

phút tại trạm y té 38 Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân người chăm sóc trẻ không cho trẻ theo dõi trẻ trong

24 giờ tại nhà 39 Biểu đồ 3.5 Những thông tin người chăm sóc trẻ cung cấp cho CBYT trước

khi tiêm chủng 39 Biểu đồ 3.6 Nguồn cung cấp thông tin về các phản ứng sau tiêm chủng cho bà mẹ 41 Biểu đồ 3.7 Phương thức truyền thông được người chăm sóc trẻ cho là có

hiệu quả nhất 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương trình Tiêm chủng mở rộng được cộng đồng quốc tế đánh giá là một trong những chương trình chăm sóc sức khoẻ thiết thực, hiệu quả nhất thực hiện công ước quốc tế về quyền trẻ em và tiếp tục trở thành chương trình

ưu tiên của mọi quốc gia sau năm 2000 [3] Tiêm chủng phòng bệnh bằng các vắc xin là một thành tựu trong y học ở thế kỷ XX, có ý nghĩa to lớn trong y học dự phòng Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và chết của trẻ em dưới 1 tuổi và 5 tuổi về các bệnh truyền nhiễm Ước tính hàng năm tiêm chủng đã cứu sống khoảng 1 triệu trẻ em ở các nước đang phát triển [41]

Tại Việt Nam, trải qua chặng đường hơn 30 năm hoạt động kể từ năm

1985, Chương trình TCMR đã đạt được những thành quả to lớn trong việc đưa dịch vụ tiêm chủng tới cho toàn thể trẻ em, góp phần phòng ngừa và làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm ở trẻ em Hàng năm có hàng triệu trẻ em ở Việt Nam được tiêm chủng Tiêm chủng mở rộng đã tới với mỗi gia đình, mỗi thôn, ấp, bản, mỗi dân tộc trên mọi miền đất nước, góp phần đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân [22] Cùng với việc duy trì tỷ lệ tiêm chủng cao thì chất lượng tiêm chủng ngày càng được chú trọng Giám sát, phát hiện, báo cáo những phản ứng bất thường sau tiêm chủng có thể giúp xác định nguyên nhân từ đó đề ra những biện pháp phù hợp đồng thời sẽ tránh được những thông tin sai lệch có thể gây mất lòng tin đối với tiêm chủng và quan trọng hơn là củng cố lòng tin của cộng đồng đối với công tác tiêm chủng [13],[14], [ 19] Việc phối hợp cùng gia đình trong công tác chăm sóc sức khỏe của trẻ sau tiêm chủng có vai trò nhất định trong đảm bảo an toàn tiêm chủng; các bà mẹ có kiến thức đầy đủ

và thực hành đúng về theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó sớm phát

hiện một số biểu hiện bất thường sau tiêm chủng để đưa trẻ tới các cơ sở y tế

xử trí tránh những tai biến, rủi ro đáng tiếc

Trong những năm gần đây do ảnh hưởng của một số các trường hợp phản ứng nặng sau tiêm chủng, đặc biệt là một số trường hợp phản ứng xảy ra sau tiêm vắc xin Quinvaxem năm 2013 và có nghi ngờ liên quan đến vắc xin

đã làm cộng đồng và các bà mẹ lo lắng, thậm chí từ chối tiêm chủng đã tác động trực tiếp đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ em và làm tăng số trường hợp mắc bệnh truyền nhiễm phòng được bằng vắc xin [16],[18] Vấn đề an toàn tiêm chủng cần được quan tâm và củng cố Câu hỏi đặt ra là các bà mẹ

đã hiểu biết đầy đủ về phản ứng sau tiêm chủng, thực hành theo dõi trẻ đúng sau tiêm chủng như thế nào? Tìm hiểu những yếu tố liên quan đến những kiến thức và thực hành của bà mẹ về chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó đề xuất một số giải pháp phù hợp là cần thiết

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về: “Kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại hai huyện/thành phố của tỉnh Thanh Hóa năm 2016”:

Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà

mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hoá năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hoá năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vắc xin, phân loại và bảo quản vắc xin

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa

Vắc xin là chế phẩm sinh học chứa kháng nguyên tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch Vắc xin phải được bảo quản trong hệ thống dây chuyền lạnh ở điều kiện phù hợp từ khi sản xuất tới khi sử dụng [5],[12]

Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật [8]

Dây chuyền lạnh là hệ thống thiết bị nhằm bảo quản và vận chuyển vắc xin theo đúng nhiệt độ quy định từ nhà sản xuất đến người sử dụng, bao gồm buồng lạnh, xe lạnh, tủ lạnh, tủ đá, hòm lạnh, phích vắc xin [8]

Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [8]

Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng

có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, khó thở) hoặc để lại di chứng hoặc làm người được tiêm chủng tử vong [8]

1.1.2 Phân loại vắc xin

1.1.2.1 Vắc xin sống giảm động lực (được làm yếu đi)

Là dạng vi rút hoặc vi khuẩn gây bệnh đã được làm giảm độc lực hoặc suy yếu, sẽ nhân lên khi được đưa vào cơ thể và có đáp ứng miễn dịch gần giống như nhiễm trùng tự nhiên Vắc xin dễ bị hỏng hoặc giảm hiệu lực bởi những tác nhân lý hóa như nhiệt độ cao, ánh sáng, hóa chất hoặc kháng thể

lưu hành trong máu Một số loại vắc xin sống giảm động lực có nguồn gốc từ

vi rút như: Sởi, Rubella, Thủy đậu, Rotavirus, Bại liệt…, có nguồn gốc từ vi khuẩn như vắc xin phòng lao (BCG)… [12],[31],[39],[45]

1.1.2.2 Vắc xin bất hoạt (chết)

Là vắc xin có nguồn gốc từ toàn bộ tế bào vi khuẩn, vi rút gây bệnh được

xử lý bằng hóa chất, nhiệt độ làm vi sinh vật bị chết, hoàn toàn không còn khả năng gây bệnh Vắc xin Ho gà toàn tế bào, bại liệt tiêm [31],[39], [ 45]

1.1.2.3 Vắc xin tinh chế

Thay vì toàn bộ tế bào vi sinh vật, vắc xin tinh chế chỉ bao gồm các kháng nguyên mà tạo được miễn dịch tốt nhất Trong một số trường hợp, các vắc xin này sử dụng các quyết định kháng nguyên – phần đặc hiệu của kháng nguyên mà kháng thể hoặc tế bào T nhận ra và gắn vào

Vắc xin tinh chế có thể chứa ở bất cứ đâu từ 1-20 kháng nguyên hoặc nhiều kháng nguyên khác Việc xác định kháng nguyên tốt nhất kích thích hệ thống miễn dịch là một quá trình tốn thời gian khó khăn Phát triển vắc xin tinh chế bằng cách: Phát triển các loại vi khuẩn trong phòng thí nghiệm và sau

đó sử dụng hóa chất để phá vỡ nó ra và thu thập các kháng nguyên quan trọng, hoặc có thể sản xuất các phân tử kháng nguyên từ vi khuẩn sử dụng công nghệ DNA tái tổ hợp Như vắc xin Ho gà vô bào, Hib, phế cầu (PCV-7, PCV-10, PCV-13, viêm gan B [39], [ 45]

1.1.2.4 Vắc xin giải độc tố

Các loại vắc xin được sử dụng khi một độc tố của vi khuẩn là nguyên nhân chính của bệnh do vi sinh vật tiết ra độc tố, hoặc hóa chất độc hại Các nhà khoa học đã phát hiện ra rằng họ có thể làm bất hoạt độc tố bằng cách xử

lý chúng với formalin, một dung dịch formaldehyde và nước khử trùng… để biến độc tố của vi sinh vật được an toàn để sử dụng trong vắc xin Từ giải độc

tố như Uốn ván, Bạch hầu [12],[31],[45]

1.1.3 Bảo quản vắc xin

Vắc xin là một sinh phẩm đặc biệt, cần được bảo quản nghiêm ngặt trong hệ thống dây chuyền lạnh Nhiệt độ đảm bảo để giữ vắc xin an toàn ở tuyến huyện/xã và điểm tiêm chủng là từ +2 độ C đến +8 độ C Nhiệt độ nóng

và lạnh ngoài khoảng an toàn trên đều có thể làm hỏng vắc xin Vắc xin cần phải được bảo quản liên tục trong dây chuyền lạnh từ khi xuất xưởng cho tới điểm tiêm chủng và trong suốt buổi tiêm chủng Vắc xin bị phơi nhiễm với nhiệt độ cao sẽ bị mất hiệu lực Vắc xin bị đông băng thì không những gây ảnh hưởng tới hiệu lực bảo vệ của vắc xin mà còn có thể gây ra các phản ứng không mong muốn [5],[12]

Theo dõi nhiệt độ của buồng lạnh, tủ lạnh hàng ngày (kể cả ngày lễ, ngày nghỉ) và ghi vào bảng theo dõi nhiệt độ tối thiểu 02 lần/ngày vào buổi sáng lúc đến và buổi chiều trước khi cán bộ quản lý kho về Không bảo quản vắc xin

đã hết hạn sử dụng, lọ vắc xin đã pha hồi chỉnh sau buổi tiêm chủng và vắc xin

có gắn chỉ thị nhiệt độ đã đổi màu báo cần hủy trong dây chuyền lạnh Dây chuyền lạnh sử dụng bảo quản vắc xin chỉ được sử dụng cho vắc xin

1.2 Công tác tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam

1.2.1 Lịch sử phát triển của Chương trình tiêm chủng mở rộng

Chương trình Tiêm chủng mở rộng, bắt đầu được triển khai ở Việt Nam

từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) Chương trình có mục tiêu ban đầu là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi mắc 6 loại bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao Sau một thời gian thí điểm, Chương trình từng bước được mở rộng dần cả về địa bàn và đối tượng tiêm chủng, để từ năm 1985 tới nay toàn bộ trẻ em dưới

1 tuổi là đối tượng của Chương trình trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trình TCMR Đến năm 2015, đã có 12 vắc xin phòng bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm cho trẻ em được đưa vào Chương trình [14],[19]

1.2.2 Các loại vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng

Có 8 loại vắc xin sử dụng trong tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới 1 tuổi hiện đang triển khai trên toàn quốc là [4]:

Bảng 1 1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR

tại Việt Nam

Lịch tiêm

Sơ sinh

(càng sớm càng tốt) Viêm gan B Viêm gan B

OPV 1 Bại liệt

2 tháng tuổi

Quinvaxem 1 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib OPV 2 Bại liệt

3 tháng tuổi

Quinvaxem 2 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib OPV 3 Bại liệt

4 tháng tuổi

Quinvaxem 3 Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm

gan B – viêm màng não mủ do Hib

9 tháng tuổi Sởi mũi 1 Sởi

1.3.2 Chống chỉ định tiêm vắc xin [9]

- Trẻ có tiền sử sốc hoặc phản ứng nặng sau tiêm chủng vắc xin lần trước (có cùng thành phần) như: sốt cao trên 390C kèm co giật hoặc dấu hiệu não/màng não, tím tái, khó thở

- Trẻ có tình trạng suy chức năng các cơ quan (như suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy tim, suy thận, suy gan,…)

- Trẻ suy giảm miễn dịch (bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trẻ nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng IV hoặc có biểu hiện suy giảm miễn dịch nặng) chống chỉ định tiêm chủng các loại vắc xin sống Không tiêm vắc xin BCG cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV mà không được điều trị dự phòng lây truyền

- Trẻ sốt ≥ 37,50C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,50C (đo nhiệt độ tại nách)

- Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch trong vòng 3 tháng trừ trường hợp trẻ đang sử dụng globulin miễn dịch điều trị viêm gan B

- Trẻ đang hoặc mới kết thúc liều điều trị corticoid (uống, tiêm) trong vòng 14 ngày

- Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2.000g

Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với từng loại vắc xin [13], [ 37]

1.4 Phản ứng sau tiêm chủng

1.4.1 Khái niệm về phản ứng sau tiêm chủng

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Phản ứng sau tiêm chủng là bất kỳ sự kiện bất lợi nào xảy ra sau khi tiêm chủng và sự kiện đó không nhất thiết liên quan đến việc sử dụng vắc xin [6],[43]

Tại Nghị định 104/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 có đưa ra khái niệm về

sự cố bất lợi sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [11]

1.4.2 Phân loại phản ứng sau tiêm

Bảng 1.2 Các phản ứng thông thường của vắc xin [13],[44]

Vắc xin

Phản ứng phụ tại chỗ (sưng, đỏ, đau)

Sốt (>38ºC)

Các triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc

Vắc xin sống viêm não <1%

Vắc xin

Phản ứng phụ tại chỗ (sưng, đỏ, đau)

Sốt (>38ºC)

Các triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc

DTP – ho gà toàn tế bào tới 50% tới 50% tới 60%

đã có miễn dịch [13],[44]

Sau tiêm vắc xin có chứa thành phần ho gà toàn tế bào (DPwT) ghi nhận trên 50% trường hợp trẻ sau tiêm có phản ứng tại chỗ (sưng, nóng, đỏ, đau), trên 50% các trường hợp có phản ứng sốt (>380C), khoảng 60% các trường hợp có triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc [13],[44]

Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng

có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ngừng thở) hoặc để lại di chứng hoặc làm người được tiêm chủng tử vong [6]

Bảng 1.3 Các phản ứng nặng và hiếm gặp sau tiêm vắc xin

xuất hiện

Tỷ lệ trên 1.000.000 liều

BCG

-Viêm hạch có mủ -Viêm xương BCG -Nhiễm khuẩn BCG lan tỏa

2-6 tháng

1-12 tháng 1-12 tháng

100-1000 1- 700 0,19 -1,56

1 giờ 6-12 ngày

330

30

1

<1 Bại liệt uống

5-10 1-6 6-10

< 10.000

<10.000 1000-2000

20 0-1

1.4.2.2 Theo nguyên nhân

Do trùng hợp ngẫu nhiên: xảy ra sau khi tiêm chủng nhưng nguyên nhân không phải do vắc xin hoặc sai sót trong tiêm chủng hoặc lo sợ do bị tiêm mà do trùng hợp ngẫu nhiên với bệnh lý sẵn có hoặc nguyên nhân khác

Do tâm lý lo sợ: xảy ra do sự lo sợ hoặc do bị tiêm đau, không phải do vắc xin hoặc sai sót trong thực hành tiêm chủng

Do vắc xin: Phản ứng sau tiêm chủng xảy ra do các đặc tính cố hữu của vắc xin hoặc do vắc xin không đạt chất lượng

Do sai sót trong thực hành tiêm chủng: xảy ra do sai sót trong quá trình thực hành tiêm chủng (chuẩn bị, pha hồi chỉnh, kỹ thuật tiêm, bảo quản và sử dụng vắc xin không đúng)

Không rõ nguyên nhân: Không xác định được nguyên nhân [6],[11],[44]

1.5 Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc xử trí phản ứng sau tiêm chủng

1.5.1 Hướng dẫn theo dõi chăm sóc tại trạm y tế

Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại trạm y tế ít nhất 30 phút sau tiêm chủng Các dấu hiệu cần theo dõi sau tiêm chủng gồm:

- Dấu hiệu tại chỗ tiêm: Sưng, đỏ, đau tại chỗ tiêm

- Toàn trạng, tinh thần, dấu hiệu nhịp thở, nhiệt độ, phát ban

1.5.2 Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại nhà ít nhất 24 giờ sau tiêm chủng Trường hợpngười được tiêm chủng là trẻ em thì người theo dõi trẻ phải là người trưởng thành và biết chăm sóc trẻ Các dấu hiệu cần theo dõi sau tiêm chủng bao gồm:

- Toàn trạng

- Tinh thần, tình trạng ăn, ngủ

- Dấu hiệu về nhịp thở

- Nhiệt độ, phát ban

- Các biểu hiện tại chỗ tiêm (sưng, đỏ )

Đối với trẻ em cần cho trẻ bú mẹ hoặc uống nước nhiều hơn Bế, quan sát trẻ thường xuyên và chú ý không chạm, đè vào chỗ tiêm

Người được tiêm chủng cần được đưa ngay tới cơ sở y tế để theo dõi, điều trị nếu có dấu hiệu tai biến nặng sau tiêm chủng có thể đe dọa đến tính mạng của người được tiêm chủng bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ngừng thở [7]

1.5.3 Hướng dẫn xử trí các phản ứng thông thường sau tiêm chủng

- Phản ứng tại chỗ gồm các triệu chứng đỏ và/hoặc sưng tại chỗ tiêm và

có thể có 1 hoặc nhiều triệu chứng sau: sưng tới tận khớp xương gần chỗ tiêm nhất, đau, đỏ và sưng trên 3 ngày Thường tự khỏi trong vòng vài ngày đến 1 tuần Điều trị triệu chứng với các thuốc giảm đau theo chỉ định

- Đau khớp kể cả khớp nhỏ ngoại vi dai dẳng (trên 10 ngày) hoặc thoáng qua (tối đa 10 ngày) Có thể tự khỏi, một số trường hợp cần dùng thuốc giảm đau theo chỉ định của cán bộ y tế

- Nhiễm khuẩn BCG lan tỏa trên diện rộng xảy ra trong vòng 1 đến 12 tháng sau tiêm BCG và được chẩn đoán xác định bằng cách phân lập vi khuẩn lao Thông thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, cần đưa đến

cơ sở y tế để điều trị bằng thuốc chống lao

- Hội chứng não, màng não cấp tính với đặc điểm có 2 trong 3 triệu chứng sau: những cơn kịch phát, ý thức rối loạn kéo dài 1 đến nhiều ngày và hành vi thay đổi rõ rệt kéo dài 1 đến nhiều ngày cần đưa đến cơ sở y tế để được khám, điều trị

- Giảm trương lực, phản xạ, choáng xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi tiêm chủng kéo dài từ 1 phút đến nhiều giờ ở trẻ em dưới 10 tuổi với biểu hiện mệt lả, giảm đáp ứng thường thoáng qua và tự khỏi không cần điều trị Trường hợp xuất hiện tái xanh hay tím ngắt hoặc bất tỉnh cần được đưa đến cơ sở y tế để theo dõi và điều trị tích cực như sốc phản vệ

- Viêm hạch bạch huyết kể cả viêm hạch bạch huyết có mủ với biểu hiện có 1 hạch lympho sưng to > 1,5 cm (bằng 1 đầu ngón tay người lớn) hoặc có 1 hốc dò rỉ trên 1 hạch lympho Xảy ra trong vòng 2-6 tháng sau khi tiêm vắc xin BCG, tại cùng một bên người với chỗ tiêm chủng (đa số là ở nách) Thường là tự lành và không cần điều trị Trường hợp tổn thương dính vào da hoặc bị dò rỉ thì cần đưa đến cơ sở y tế để được phẫu thuật dẫn lưu và đắp thuốc chống lao tại chỗ

- Bầm tím và/hoặc chảy máu do giảm tiểu cầu thường là nhẹ và tự khỏi Trường hợp nặng cần đưa đến cơ sở y tế để điều trị thuốc steroid và truyền khối tiểu cầu [7]

1.5.4 Hướng dẫn xử trí các tai biến nặng sau tiêm chủng [21]

Nguyên tắc: Phải khẩn trương tiến hành cấp cứu, chẩn đoán nguyên nhân, xử trí và điều trị tại cơ sở y tế

Một số tai biến nặng sau tiêm chủng và các biện pháp xử trí và điều trị:

- Sốc phản vệ: Thường xuất hiện trong hoặc ngay sau khi tiêm chủng với các triệu chứng như kích thích, vật vã; mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke; mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được; khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ; đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê; choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật Cần dừng ngay việc tiêm vắc xin và tiến hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác

đồ của Bộ Y tế và chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tích cực của bệnh viện gần nhất

- Phản ứng quá mẫn cấp tính: Thường xảy ra trong vòng 2 giờ sau khi tiêm chủng với 1 hay kết hợp nhiều triệu chứng như thở khò khè, ngắt quãng

do co thắt khí phế quản và thanh quản, phù nề thanh quản; phát ban, phù nề ở mặt, hoặc phù nề toàn thân, cần dùng các thuốc kháng histamin, phòng ngừa bội nhiễm, đảm bảo nhu cầu dịch và dinh dưỡng Trường hợp phản ứng nặng cần cho thở ô xy và xử trí như sốc phản vệ

- Sốt cao (>38,50C) cần uống nhiều nước hoặc đảm bảo nhu cầu dịch và dinh dưỡng Dùng thuốc hạ sốt hiệu quả và an toàn cho trẻ em như Acetaminophen Trong trường hợp sốt cao không đáp ứng với Acetaminophen đơn thuần có thể phối hợp thêm Ibuprofen sau 1 đến 2 giờ không hạ nhiệt với Acetaminophen và không có chống chỉ định với Ibuprofen Có thể tiến hành lau mát hạ sốt với nước ấm hoặc nước thường và điều trị các biến chứng co giật nếu có

- Khóc thét không nguôi, dai dẳng trên 3 giờ kèm theo la hét Thường dịu đi sau 1 ngày hoặc thời điểm đó có thể dùng thuốc giảm đau theo chỉ định

- Co giật: Thường là những cơn co giật toàn thân không kèm theo dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ có thể có sốt hoặc không Cần được điều trị hỗ trợ hô hấp như thông đường thở, hút đờm rãi, thở ô xy Dùng thuốc chống co giật như Diazepam và/hoặc thuốc chống co giật khác theo đúng phác đồ xử trí

co giật

- Áp xe: Tại chỗ tiêm sờ thấy mềm hoặc có dò dịch, có thể là áp xe vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn Điều trị bằng chích rạch và dẫn lưu, dùng kháng sinh nếu nguyên nhân do nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn huyết: Bệnh thường khởi phát cấp tính, có tính chất toàn thân, trầm trọng Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng Cần điều trị sốc nếu có theo phác đồ điều trị sốc, kháng sinh và điều trị các biến chứng [7]

1.6 Nghiên cứu về phản ứng sau tiêm vắc xin

1.6.1 Phản ứng sau tiêm chủng trên thế giới

Mặc dù đã có nhiều bằng chứng về sự an toàn của vắc xin, tuy nhiên vẫn có những trường hợp hiếm hoi xảy ra các phản ứng phụ nặng sau tiêm chủng thậm chí tử vong Dưới đây là kết quả nghiên cứu về một số phản ứng phụ sau tiêm chủng ở trẻ dưới 1 tuổi để lại hậu quả nặng nề

Sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra sau tiêm chủng, sốc phản vệ rất nguy hiểm và có nguy cơ gây tử vong, nguy cơ bị sốc phản vệ là ít hơn 2 trường hợp trên 1 triệu liều vắc xin tiêm cho trẻ em [2] Một nghiên cứu trong 10 năm của Chương trình tiêm chủng Quốc gia Mỹ ghi nhận 5 trường hợp tử vong do sốc phản vệ sau khi tiêm [28] Một nghiên cứu khác công bố năm

2003 sử dụng cơ sở dữ liệu các bệnh án thấy rằng sau khi 7.644.049 liều vắc xin được tiêm ở trẻ, có 5 trường hợp liên quan đến sốc phản vệ, tuy nhiên cả 5 trường hợp này đều không xảy ra tử vong sau đó Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh khuyến cáo nên sàng lọc những bệnh nhi có tiền sử dị

ứng trước khi tiêm chủng [29] Mặc dù vậy, sốc phản vệ sau tiêm chủng không phải lúc nào cũng có thể dự đoán và phòng ngừa trước được vì thế các bác sĩ cần chuẩn bị sẵn sàng cấp cứu cho những trường hợp sốc phản vệ nếu xảy ra

Có ít nhất 6 báo cáo trường hợp tử vong ở trẻ suy giảm miễn dịch có liên quan đến nhiễm trùng vắc xin sởi, trong đó có 1 trường hợp nhiễm HIV

bị viêm phổi sau khi tiêm vắc xin và 1 trường hợp viêm màng não sau khi tiêm ở trẻ 21 tháng tuổi CDC khuyến cáo nên sàng lọc trước khi tiêm chủng

để có các biện pháp phòng ngừa bao gồm việc chẩn đoán hệ thống miễn dịch trước tiêm [1]

Một số nghiên cứu tìm thấy mối quan hệ nhân quả giữa việc tiêm vắc xin và ngất, liên quan đến mũi tiêm Sau khi tiêm bệnh nhân bị ngất có thể dẫn đến chấn thương bao gồm chấn thương đầu Một báo cáo mô tả sự cố tử vong sau chấn thương đầu thứ phát sau tiêm chủng vắc xin viêm gan B Ngất

là bệnh lý cấp tính có thể xảy ra trong vòng 15 phút sau tiêm chủng, và Uỷ ban tư vấn tiêm chủng Mỹ khuyến cáo nên quan sát ít nhất 15 phút sau tiêm chủng, đặc biệt với trẻ nhỏ [29],[46]

Bệnh bại liệt sau khi tiêm vắc xin bại liệt là một phản ứng phụ nặng nề hiếm xảy ra có thể ở trẻ uống vắc xin bại liệt đường uống (OPV) Nó có thể xảy ra ở cả những người khoẻ mạnh lẫn người có hệ miễn dịch kém.OPV hiện nay không còn được sử dụng ở Mỹ, thay thế bằng vắc xin bất hoạt poliovirus nhưng OPV vẫn được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới Một nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ bị bại liệt sau uống OPV khoảng 4,7 ca trong 1 triệu liều vắc xin tiêm với ước tính 498 trường hợp mắc mỗi năm trên toàn thế giới Bệnh bại liệt sau tiêm chủng có thể gây tử vong nhưng rất ít Tại Mỹ, tính từ năm 1980-1989 đã có 80 trường hợp được báo cáo và 2 trẻ (3%) tử vong trong vòng 60 ngày khi mắc bệnh [1],[36]

Sau khi được WHO tiền kiểm định chất lượng từ năm 2006 tới nay, vắc xin Quinvaxem (phòng bệnh bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib)

đã được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng của hơn 90 nước Quinvaxem đã được Sri Lanka đưa sử dụng trở lại năm 2010, trong 2 năm từ 2010-2012 đã ghi nhận 14 trường hợp tử vong nữa được báo cáo trong tổng

số trẻ đã tiêm vắc xin 5 trong 1 [42] Bhutan triển khai vắc xin Quinvaxem từ tháng 9/2009, sau khi ghi nhận có 5 trường hợp có bệnh cảnh não và/hoặc viêm màng não trong thời gian ngắn sau khi tiêm vắc xin Quinvaxem dẫn đến quyết định đình chỉ tiêm Quivaxem vào ngày 23/10/2009 [42]

1.6.2 Phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam

Ngay trong những giai đoạn đầu của Chương trình TCMR, công tác bảo đảm và duy trì an toàn trong tiêm chủng đã được chú ý Hàng chục triệu liều vắc xin đã được cung cấp với độ an toàn cao cho đối tượng Tuy nhiên, do chất lượng dịch vụ tiêm chủng ngày càng được nâng cao, đòi hỏi việc pháp quy hóa

về tổ chức, văn bản cũng như chuẩn hóa về quy trình kỹ thuật, từ đó hình thành

Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng ở các tuyến trên toàn quốc

Hình 1.1 Hệ thống giám sát phản ứng sau tiêm chủng tại Việt Nam

Y tế thôn bản

Chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) đã được triển khai từ năm

1985 đến nay với việc sử dụng và mở rộng dần các vắc xin cho trẻ em và phụ

nữ Từ tháng 6 năm 2010, vắc xin phối hợp phòng 5 bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B, viêm phổi/viêm màng não do vi khuẩn Hib được triển khai trong Chương trình TCMR, tiêm 3 mũi thay thế cho vắc xin DPT ở trẻ lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi Đến năm 2015 đã có 12 loại vắc xin được sử dụng trong tiêm chủng mở rộng Ước tính hàng năm có khoảng hai mươi triệu mũi tiêm đã được thực hiện tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ em và phụ nữ là đối tượng của chương trình Năm 2015 là năm tỷ lệ tiêm chủng mũi 3 vắc xin này đạt cao nhất với tỷ lệ 97% Trong 11 năm thuộc giai đoạn 2005-2015, có 10 năm tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em dưới 1 tuổi đạt trên 90% Đây là một chỉ tiêu quan trọng mà Chính phủ giao cho dự án tiêm chủng thuộc chương trình mục tiêu Quốc gia về Y tế [22],[16],[18],[20]

Năm 2013, tỷ lệ tiêm chủng vắc xin DPT-VGB-Hib3 đạt thấp là 59,4%

Và năm 2014 ngành Y tế đã phải rất nỗ lực trong việc triển khai tiêm bù các mũi vắc xin cho trẻ dưới 1 tuổi để đảm bảo độ bao phủ tiêm chủng [16],[18] Đồng thời qua số liệu của hai cuộc điều tra được tiến hành gần đây vào năm

2009 và 2015 cũng cho thấy tỷ lệ bỏ mũi giữa các vắc xin DPT1-3 là cao hơn vào năm 2015 so với 2009 Kết quả này đã ghi nhận số trường hợp các bà mẹ

từ chối một số mũi tiêm nhắc và không tiêm chủng đầy đủ tăng hơn ở năm

2015 so với 2009 [20],[15],[25]

Theo đánh giá năm 2014 của Tổ chức Y tế Thế giới về các trường hợp phản ứng sau tiêm vắcxin Quinvaxem tại Việt Nam cho thấy có 9 trường hợp phản ứng có liên quan đến vắc xin trên tổng số 14 triệu mũi tiêm (0,64/1 triệu liều), không có tử vong trong số 9 ca này; chỉ ghi nhận 1 trường hợp sốc phản

vệ trên tổng số 14 triệu mũi tiêm (0,07/1 triệu liều), thấp hơn so với thông báo của nhà sản xuất [40]

Các trường hợp tử vong sau tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib liên tục xảy ra

ở một số địa phương như Nghệ An, Kiên Giang, Thanh Hóa, Hà Nội….đã làm cho cộng đồng hết sức lo lắng, mặc dù đã được Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là không liên quan đến vắc xin nhưng tỷ lệ tiêm chủng đã bị ảnh hưởng, tỷ lệ tiêm đủ 3 liều vắc xin DPT-VGB-Hib đã giảm còn 59,4% Bộ Y

tế đã phải tạm dừng sử dụng vắc xin này trên toàn quốc từ tháng 5/2013 cho đến tháng 10/2013, cùng với tâm lý lo ngại của các bà mẹ dẫn tới từ chối tiêm chủng thì việc tạm dừng sử dụng vắc xin DPT-VGB- Hib đã làm cho tỷ lệ tiêm đủ 3 mũi vắc xin phòng bệnh Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván giảm mạnh, giảm thấp nhất trong vòng 10 năm trở lại đây [25],[17]

Trong năm 2005, 2006 tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh đã đạt tỷ

lệ trên 60% Tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin ở trẻ em cho thấy tỷ lệ tiêm chủng giảm vào năm 2007, 2008, 2013 đặc biệt đối với vắc xin VGB3, VGB

sơ sinh Các cuộc điều tra cũng cho thấy nguyên nhân chính của những trường hợp không tiêm chủng hoặc không tiêm chủng đầy đủ là sự lo sợ của người dân về phản ứng sau tiêm chủng [26], [ 47] Tháng 7/2013, sự cố 3 trường hợp trẻ tử vong sau tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh tại bệnh viện Hướng Hóa, Quảng Trị đã được báo cáo Mặc dù đã có kết luận về nguyên nhân tử vong không liên quan đến vắc xin nhưng những hiệu ứng tiêu cực đã lan truyền rộng rãi đến cả cộng đồng và các nhân viên y tế, có nhiều bệnh viện đã dừng triển khai việc tiêm VGB sơ sinh, cán bộ y tế cũng rất thận trọng khi chỉ định tiêm VGB sơ sinh dẫn đến tỷ lệ tiêm VGB sơ sinh trong vòng 24 giờ trong năm 2013 đã giảm xuống còn (56%), đặc biệt thấp ở các tháng từ tháng

8 đến tháng 12/2013 [22],[25]

1.6.3 Một số nghiên cứu về kiến thực, thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm chủng và một số yếu tố liên quan

Nghiên cứu tại xã miền núi Đà Bắc tỉnh Hòa Bình năm 2009 cho thấy

tỷ lệ bà mẹ biết đến các phản ứng sau tiêm như sốt 78,4%, quấy khóc 64,7%, các dấu hiệu nặng được rất ít bà mẹ biết đến như co giật là 11,9%, bỏ bú là 1,24% [23]

Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy việc thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm chủng của các bà mẹ tại TP Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh được ghi nhận

có giữ gìn và bảo quản sổ tiêm chủng cá nhân cho trẻ đạt 100%; thực hiện theo dõi trẻ sau tiêm tại nhà đủ 24 giờ đạt 91,4%; chăm sóc và xử trí sốt đúng cách đạt 98% Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn còn có việc thực hành chưa tốt được ghi nhận như thời gian theo dõi trẻ sau tiêm tại TYT không đủ 30 phút sau tiêm là 60,5%; không chủ động cung cấp thông tin về sức khỏe của trẻ và tiền sử phản ứng lần tiêm trước cho CBYT là 11,4%; xử trí phản ứng tại chỗ sau tiêm không đúng cách là 27,2% [35] Nghiên cứu này cũng cho thấy: Có mối liên quan giữa thái độ và thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm của bà mẹ Bà

mẹ có thái độ tích cực thì tỷ lệ thực hành chăm sóc sau tiêm đúng cao gấp 2,15 bà mẹ có thái độ không tích cực (p<0,05) Có mối liên quan giữa việc bà

mẹ được tư vấn về PƯSTC và thực hành của bà mẹ Bà mẹ được tư vấn về PƯSTC thì tỷ lệ thực hành chăm sóc sau tiêm đúng cao gấp 3,99 lần bà mẹ không được tư vấn (p<0,05) Bà mẹ có kiến thức đạt thì tỷ lệ thực hiện theo dõi trẻ tại TYT sau tiêm chủng đủ 30 phút cao gấp 2,48 lần bà mẹ có kiến thức không đạt (p<0,05) Chưa tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố về văn hóa, xã hội (tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp ) và thực hành chăm sóc trẻ sau tiêm của bà mẹ [35]

Một nghiên cứu khác về đánh giá kiến thức của cha/mẹ về bệnh rubella và vắc xin sởi-rubella tại Hải Dương, Hà Nam và Thái Bình năm 2014

sởi-cho thấy trong tổng số 300 đối tượng được phỏng vấn, chỉ có duy nhất 1 đối tượng trả lời đúng 5 phản ứng nhẹ có thể gặp sau tiêm vắc xin Sự khác biệt

về kiến thức của các bà mẹ đối với bệnh rubella và phản ứng thông thường sau tiêm vắc xin tốt hơn ở nhóm có độ tuổi <30 tuổi so với nhóm bà mẹ lớn tuổi hơn Học vấn cũng đóng vai trò quan trọng trong nhận thức của bà mẹ về bệnh và chăm sóc trẻ đúng sau tiêm chủng Các bà mẹ có trình độ học vấn từ Phổ thông trung học trở lên có kiến thức tốt hơn các bà mẹ có trình độ từ THCS trở xuống [24]

Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Từ trong năm 2014 tại Bắc Ninh, có 94,5% các bà mẹ giữ sổ tiêm chủng cá nhân của trẻ Số bà mẹ cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại của trẻ là 93,9%, tiền sử bệnh tật là 81,9%, tiền sử dị ứng là 74%, phản ứng của trẻ với lần tiêm trước

là 72,9% Số bà mẹ tuân thủ đủ thời gian theo dõi trẻ tại trạm y tế là 91,3%, các bà mẹ không tuân thủ đủ thời gian theo dõi với các lý do là không có đủ thời gian (56,4%), thấy không vấn đề gì (41%) và không có kiến thức (2,5%)

Số bà mẹ tuân thủ đủ thời gian theo dõi sức khỏe trẻ sau tiêm chủng tại nhà là 84,9%, số bà mẹ không tuân thủ đủ thời gian là 15,1%, lý do thấy trẻ không vấn đề gì chiếm 88%, không có đủ thời gian chiếm 10,6%, và không có kiến thức là 1,4% Có 82,8% các bà mẹ biết cách xử trí phản ứng thông thường như sốt, 73,1% số bà mẹ biết dấu hiệu về phản ứng sau tiêm nặng, 73,6% các

bà mẹ biết hậu quả của các phản ứng sau tiêm nặng và có 86% biết các dấu hiệu cần phải đưa trẻ đến cơ sở y tế Số bà mẹ có thái độ tích cực, chấp nhận thực tế phải đối mặt với phản ứng sau tiêm chủng ở trẻ là 77,5%, có thái độ không tích cực 22,5%

Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ trong việc chăm sóc trẻ sau tiêm vắc xin Quinvaxem tại Hải Phòng năm 2016 cho thấy

Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đạt trong việc theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm vắc

xin Quinvaxem là thấp (36,8%) Sốt, quấy khóc nhẹ là hai biểu hiện phản ứng sau khi tiêm chủng ở trẻ được các bà mẹ biết đến nhiều nhất (tương ứng 93,9% và 47,5%) Tỷ lệ các bà mẹ nhận thức được khả năng trẻ có thể xảy ra các phản ứng nặng sau tiêm chủng là cao (82%) “Gây tử vong” là hậu quả của phản ứng nặng sau tiêm chủng được đa số (88,5%) các bà mẹ biết đến Các hậu quả khác như “Đe dọa tính mạng người bệnh”, “Gây hậu quả dai dẳng”, “Ốm yếu/Tàn tật”, ít được biết đến hơn (lần lượt là 16,7%; 13,9% và 12,1%) Số bà mẹ hiểu biết đầy đủ về dấu hiệu bất thường cần được xử trí kịp thời là 4,3% Số bà mẹ có đầy đủ kiến thức về các dấu hiệu phản ứng thông thường sau tiêm là 14,3% [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa

Lựa chọn ngẫu nhiên 1 đơn vị thành thị và 1 đơn vị nông thôn trong tổng

số 27 huyện thị của tỉnh Thanh Hóa Tại 2 đơn vị trên tiến hành lập danh sách các xã/phường của thành phố Thanh Hóa và huyện Hoằng Hóa Lựa chọn ngẫu nhiên 4 phường của thành phố Thanh Hóa và 4 xã của huyện Hoằng Hóa trong danh sách này Kết quả lựa chọn được 4 phường Ba Đình, Đông Vệ, Nam Ngạn, Tân Sơn thành phố Thanh Hóa và 4 xã Hoằng Phúc, Hoằng Đạt, Hoằng Vinh, Hoằng Đạo tại huyện Hoằng Hóa tỉnh Thanh Hóa

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2016

Thời gian thu thập số liệu trong tháng 9 và tháng 10 năm 2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại thời điểm điều tra

- Trẻ đã tham gia tiêm chủng vắc xin trong chương trình TCMR tại Trạm

Y tế xã/phường nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu được thực hiện vào tháng 9 và tháng 10/2016

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Bà mẹ có trẻ dưới 1 tuổi bị hạn chế khả năng nghe và trả lời các câu hỏi phỏng vấn

- Trẻ chưa được tiêm chủng vắc xin tại trạm y tế xã, phường nghiên cứu

- Trẻ không tiêm vắc xin trong chương trình Tiêm chủng mở rộng mà sử dụng vắc xin có thành phần tương tự tại các cơ sở tiêm chủng dịch vụ

- Từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

) 1 (

d

p p

- d: Là độ chính xác tuyệt đối, chọn d=0,05

- Lấy α=0,05 (độ tin cậy 95%), tra bảng Z có Z=1,96

Thay vào công thức ta có n = 385 trẻ, làm tròn cỡ mẫu là 400 trẻ

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Số trẻ dưới 1 tuổi trong danh sách hẹn tiêm tại 8 xã, phường này tương đương với cỡ mẫu được tính ở trên, do đó nghiên cứu đã tiến hành chọn mẫu toàn bộ trẻ dưới 1 tuổi (sinh từ 1/10/2015 đến 30/9/2016) đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Thực tế tổng số trẻ được lựa chọn vào nghiên cứu là 399, là số mẫu phân tích trong kết quả nghiên cứu này

2.4 Biến số của nghiên cứu

Các biến số được sử dụng trong nghiên cứu này được mô tả như sau:

2.4.1 Nhóm biến số chung:

- Nhóm biến số phân theo nhóm tuổi của trẻ: Trẻ dưới 2 tuổi; trẻ từ

2-4 tháng tuổi; trẻ từ 5-9 tháng tuổi; trẻ từ 9-<12 tháng tuổi

- Giới tính của trẻ: Nam và nữ

- Dân tộc của mẹ trẻ

- Trình độ học vấn của mẹ/người chăm sóc trẻ

- Thu nhập trung bình người/tháng

- Nơi ở hiện nay: Thành thị, nông thôn

- Số con trong gia đình

- Là trẻ thứ mấy trong gia đình

- Số liều vắc xin trẻ nhận trong lần tiêm chủng này, số lần tiêm chủng của trẻ

2.4.2 Nhóm biến số cho mục tiêu 1: Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi

phản ứng sau tiêm chủng

a) Kiến thức nhận biết được các phản ứng thông thường/bất thường gặp phải ở trẻ sau tiêm chủng

- Dấu hiệu/hậu quả của các phản ứng nặng sau tiêm chủng

- Dấu hiệu nào thì cần phải đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế

- Phản ứng sau tiêm vắc xin có thể phòng ngừa được không

- Theo dõi trẻ 30 phút sau tiêm tại trạm y tế

- Mục đích cuả việc cho trẻ ở lại theo dõi 30 phút sau tiêm tại TYT

- Theo dõi trẻ sau tiêm 24 giờ tại nhà

- Vai trò của bà mẹ/người chăm sóc trẻ trong việc giám sát và xử trí phản ứng sau tiêm chủng

- Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân của trẻ, thời gian xuất hiện các triệu chứng này

- Xử trí của bà mẹ khi trẻ bị sốt cao, khi trẻ sưng đau tại chỗ tiêm b) Thực hành theo dõi phản ứng sau khi trẻ được tiêm chủng

- Cho trẻ ở lại trạm y tế sau 30 phút và được cán bộ y tế đánh giá sức khoẻ trước khi cho trẻ về nhà

- Có trực tiếp, thường xuyên theo dõi trẻ trong 24 giờ không? Theo dõi

về nhiệt độ cơ thể? Nhịp thở? Tình trạng toàn thân

- Khi trẻ có những dấu hiệu bất thường về sức khỏe bạn đã làm thế nào?

- Chăm sóc trẻ khi sốt có đúng hay sai? Chăm sóc trẻ khi bị sưng, đỏ có đúng không? Xử trí thế nào?

- Trẻ có phản ứng toàn trạng không? Có được theo dõi và xử trí đúng cách không?

2.4.3 Nhóm biến số cho mục tiêu 2: một số yếu tố liên quan đến kiến thức và

thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ

- Mối liên quan giữa kiến thức của bà mẹ với trình độ học vấn; tuổi của bà mẹ/người chăm sóc trẻ; số liều số lần trẻ đi tiêm vắc xin; mức độ nặng/nhẹ của phản ứng ở trẻ sau tiêm

- Liên quan giữa việc chăm sóc trẻ với mức độ phản ứng sau tiêm: Sự khác biệt giữa theo dõi trẻ sau 30 phút tại trạm y tế và 24 giờ tại nhà với các phản ứng thông thường/phản ứng nặng Sự khác biệt giữa kết quả điều trị của trẻ so với nơi điều trị và các phương pháp điều trị

- Liên quan giữa tư vấn của NVYT với kiến thức, thực hành của bà mẹ/người chăm sóc trẻ sau khi tiêm chủng: Sự khác biệt so với kiến thức, hiểu biết của bà mẹ, nhận biết các phản ứng sau tiêm chủng, cách xử trí các phản ứng sau tiêm chủng

- Mối liên quan giữa giám sát, theo dõi và xử trí đúng với công tác truyền thông trong tiêm chủng mở rộng: Sự khác biệt giữa nội dung truyền thông, phương pháp truyền thông với việc hiểu biết của bà mẹ/người chăm sóc trẻ về nhận biết các phản ứng sau tiêm chủng, xử trí các phản ứng sau tiêm chủng

2.5 Quy trình thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu điều tra được thiết kế theo mục tiêu và biến số nghiên cứu (trong phụ lục 2)

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu

Điều tra viên được tập huấn bộ công cụ và triển khai thử nghiệm tại 1 xã của tỉnh Thanh Hóa Các bước để phỏng vấn như sau:

- Bước 1: Lựa chọn trẻ trong danh sách và đáp ứng các yêu cầu của điều

tra, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Tiến hành phỏng vấn mẹ/người chăm sóc trẻ theo phiếu điều tra

tại hai huyện, thành phố trong nghiên cứu

- Bước 3: Làm sạch phiếu điều tra

- Bước 4: Chuyển phiếu điều tra về Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 2.6 Sai số và khống chế sai số

2.6.1 Sai số

- Sai số ngẫu nhiên: Là sai số xảy ra trong quá trình chọn mẫu nghiên cứu

- Sai số hệ thống:

+ Sai số nhớ lại: do người trả lời phỏng vấn có thể không nhớ chính xác

sự việc đã xảy ra trong quá khứ

+ Sai số do điều tra viên thu thập số liệu theo phiếu điều tra

+ Sai số trong nhập liệu

+ Sai số do các yếu tố khác

- Sai số do nhiễu có thể là do một số yếu tố có thể làm ảnh hưởng đến mối tương quan như tuổi, giới tính của đối tượng trả lời phỏng vấn, mức độ nặng/nhẹ của bệnh

2.6.2 Khống chế sai số

- Xây dựng quy trình hướng dẫn thực hiện phỏng vấn

- Tập huấn cho điều tra viên tham gia thu thập thông tin

- Giám sát thu thập thông tin

- Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu

- Nhập liệu và phân tích số liệu thông qua phần mềm excel và Epidata

2.7 Thang đo điểm đánh giá kiến thức và thực hành chung của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng

Thang đo điểm kiến thức sử dụng trong nghiên cứu

- Nội dung đánh giá kiến thức chung của người chăm sóc trẻ (dựa trên một số nghiên cứu được tiến hành trước đó) [27],[33]:

Thang điểm (Có=1; Không=0)

1.2 Sưng đau tại chỗ tiêm 1

1 Biết những biểu hiện

STT Nội dung Mục Ý trả lời

Thang điểm (Có=1; Không=0)

1 Cho trẻ ở lại trạm y tế theo dõi 30

2.8 Quản lý và phân tích số liệu

- Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại trừ các phiếu điền không đầy đủ thông tin

- Nhập liệu: Toàn bộ số liệu thu thập được nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1

- Làm sạch số liệu: Sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách so sánh 2 lần nhập và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu

- Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu sau khi thu thập, được tổng hợp

và xử lý bằng phần mềm Stata 10

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức tại trường Đại học Y Hà Nội

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi đã giải thích rõ các quyền lợi và nghĩa vụ, ảnh hưởng của nghiên cứu đến bệnh nhi và được sự đồng ý của bố, mẹ/người chăm sóc

- Bà mẹ/người chăm sóc trẻ có đồng ý tham gia nghiên cứu hay không đều được tư vấn đầy đủ và tiêm chủng đúng lịch

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu sẽ hoàn toàn được giữ

bí mật và chỉ công bố số liệu dưới dạng các con số

- Kết quả nghiên cứu được sử dụng để đánh giá hệ thống tiêm chủng mở rộng và xây dựng các giải pháp tăng cường chất lượng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của người chăm sóc trẻ

TT Thông tin Chi tiết Số lượng (n) Tỷ lệ %

Trình độ học vấn của bà mẹ: 89,5% người chăm sóc trẻ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên, trong đó 58,1% có trình độ trên trung học phổ thông Chỉ có 1,8% học hết tiểu học và 8,8% học trung học cơ sở

Về nghề nghiệp, đa số đối tượng nghiên cứu là cán bộ công chức/viên chức (35,8%), còn lại làm nghề buôn bán, lao động tự do, nội trợ

Thu nhập trung bình là 3,7 triệu đồng/1 người/tháng, chủ yếu ở mức thu nhập từ 3 triệu đồng trở lên (65,7%) tập trung chủ yếu tại thành phố Thanh Hóa với 72,5% và huyện Hoằng Hóa là 27,5%

Bảng 3 2 Thông tin chung về trẻ trong mẫu nghiên cứu

3.2 Kiến thức và thực trạng theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của người chăm sóc trẻ

• Kiến thức chung của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng

Kiến thức đạt, 35,8%

Kiến thức chưa đạt, 64,2%

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng

(n=399)

Biểu đồ 3.1 cho thấy có 35,8% người chăm sóc có kiến thức về phản ứng sau tiêm chủng đạt, trong khi đó có đến 64,2% chưa có đầy đủ kiến thức Kiến thức của người chăm sóc trẻ được đánh giá là đạt khi trả lời được ≥50%

số câu hỏi về kiến thức phản ứng sau tiêm chủng Trong số 35,8% người chăm sóc có kiến thức đạt về dấu hiệu phản ứng sau tiêm chủng có 72% biết được dấu hiệu của phản ứng nặng là co giật, 53,8% biết được dấu hiệu của phản ứng nặng là tím tái, khó thở

• Kiến thức của người chăm sóc trẻ về tiêm chủng

Bảng 3.3 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về lợi ích của tiêm chủng

Lợi ích của tiêm chủng Số lượng (n) Tỷ lệ %

Phòng được các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm 384 96,3

Là phương pháp rẻ tiền, an toàn và hiệu quả 44 11,0

Kiến thức của người chăm sóc trẻ được thể hiện tại bảng 3.3 thông qua việc hỏi về lợi ích của tiêm chủng 96,3% số người chăm sóc trẻ cho rằng tiêm chủng giúp phòng được các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm Tuy nhiên, có

38 người chăm sóc (9,5%) được hỏi cho rằng tiêm chủng là phương pháp rẻ tiền hơn nhiều so với chi phí chữa bệnh Có 89% số người chăm sóc được hỏi không đồng ý rằng tiêm chủng không phải là phương pháp phòng bệnh rẻ tiền, an toàn và hiệu quả

Bảng 3.4 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm

(n=399) Kiến thức của người chăm sóc trẻ Số lượng (n) Tỷ lệ %

Bảng 3.4 cho thấy kiến thức của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm chủng, cụ thể đối với phản ứng thông thường sau tiêm có 96,5% ý kiến đưa ra là trẻ sẽ sốt nhẹ sau tiêm, sưng đau tại chỗ tiêm (20,1%) và quấy khóc nhẹ (46,6%) Dấu hiệu phản ứng nặng sau tiêm chủng là sốt rất cao chiếm đến 75,9%, co giật 47,1%, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp như tím tái/khó thở (28,8%), quấy khóc kéo dài (25,1%), bú kém/bỏ bú (16,5%) 91,0% số người chăm sóc được hỏi sẽ đưa trẻ đến cơ sở y tế khi trẻ có dấu hiệu sốt cao trên

390C và đưa trẻ đến CSYT gần nhất khi có phản ứng nặng (91,2%)

Trong số những người chăm sóc trẻ được đánh giá là có kiến thức về phản ứng sau tiêm chủng chỉ có 103 người chăm sóc trẻ (72%) biết được phản ứng co giật ở trẻ và 77 người chăm sóc trẻ (53,8%) biết được phản ứng tím tái khó thở ở trẻ là những phản ứng nặng, nghiêm trọng ở trẻ sau tiêm chủng

Bảng 3.5 Kênh thông tin của người chăm sóc trẻ về phản ứng sau tiêm

Nguồn thông tin đã nghe Số lượng

cận thông tin qua kênh truyền hình, tiếp cận từ internet chiếm 48,1%, chỉ có 32,8% thông tin tiếp cận thông qua nhân viên y tế xã/phường

• Kiến thức về việc cần thiết theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của trẻ Bảng 3.6 Kiến thức về việc cần thiết theo dõi phản ứng sau tiêm chủng

của trẻ

Số người trả lời

(n=399) Tỷ lệ (%)

Đồng ý rằng tất cả vắc xin đều có thể gây ra tác dụng

Phản ứng sau tiêm chủng có thể đề phòng, giảm nhẹ 315 79,0

Cần thiết phải theo dõi sau tiêm 30 phút ở TYT 383 96,0

Cần thiết phải theo dõi sức khoẻ ít nhất 24 giờ sau

• Thực hành của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi trong dự phòng, theo dõi, xử trí phản ứng sau tiêm chủng

Thực hành tốt, 85,2%

Thực hành chưa tốt,

14,8%

Biểu đồ 3.2 Thực hành của người chăm sóc trẻ sau tiêm chủng (n=399)

Biểu đồ 3.2 cho thấy có 85,2% người chăm sóc có thực hành tốt về theo dõi trẻ 30 phút sau tiêm tại trạm y tế và 24 giờ sau tiêm tại nhà Có 14,8% người chăm sóc chưa thực hiện theo dõi sau tiêm chủng đầy đủ cho trẻ

Bảng 3.7 Thực hành của người chăm sóc trẻ về theo dõi sức khỏe của trẻ

sau tiêm chủng tại Trạm y tế và tại nhà

Số người trả lời Thực hành chăm sóc trẻ

Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trẻ ở lại sau tiêm

Khi về nhà theo dõi