Đánh giá kết quả mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày

ĐẶT VẤN ĐỀMở thông dạ dày là phương pháp đặt một ống thông từ trong dạ dàyqua thành bụng ra ngoài để nuôi dưỡng, có thể thực hiện bằng nội soi dạ dàyhoặc bằng phương pháp khác: phẫu thuậ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở thông dạ dày là phương pháp đặt một ống thông từ trong dạ dàyqua thành bụng ra ngoài để nuôi dưỡng, có thể thực hiện bằng nội soi dạ dàyhoặc bằng phương pháp khác: phẫu thuật, điện quang can thiệp

Mở thông dạ dày chỉ định cho bệnh nhân rối loạn nuốt kéo dài donguyên nhân thần kinh, các bệnh lý tắc nghẽn hầu họng- thực quản; nhữngbệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng do giảm cung cấp thức ăn qua miệng,giảm khả năng hấp thu và tăng dị hóa

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có các ưu điểm: phù hợp với chứcnăng sinh lý hệ tiêu hóa, ít nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân và giá thành thấp

Thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân dưới 4 tuần, có thể áp dụng qua xôngmũi- dạ dày Nhưng với thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân dài hơn 4 tuần, phươngpháp xông mũi- dạ dày sẽ bất lợi vì gây viêm loét thực quản, gây khó chịu kéodài cho bệnh nhân Do vậy cần áp dụng mở thông dạ dày để nuôi dưỡng

Kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi dạ dày (kỹ thuật Pull) được thựchiện từ năm 1980 bởi Ponsky và Gauderer Kỹ thuật Pull là kỹ thuật dùng nộisoi dạ dày để kéo một dây dẫn từ ngoài thành bụng qua dạ dày, thực quản vàmiệng để nối với ống mở thông; ống mở thông được kéo qua miệng, thựcquản vào dạ dày và qua lỗ mở thông trên thành bụng, được cố định tạo đườngthông giữa dạ dày ra ngoài da Tuy về sau có nhiều kỹ thuật cải tiến nhưng kỹthuật Pull vẫn được áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Nhiều côngtrình nghiên cứu về mở thông dạ dày qua nội soi đã được thực hiện Grant JPnghiên cứu 598 bệnh nhân từ 1/1985- 3/1992 tại đại học Duke Caroline: 65%bệnh nhân rối loạn tinh thần (n= 389) bao gồm: sốc, chấn thương đầu hoặc unão; 34,9% bệnh nhân nuốt khó (n= 209) bao gồm: ung thư đầu- cổ, điều trị

xạ trị hoặc sốc; biến chứng 4,9%, trong đó biến chứng nặng là 1,3% [1].Nenad Vanis nghiên cứu 359 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa đại học Sarajevo:44% bệnh nhân ung thư được mở thông, trong đó chiếm 61% là ung thư đầucổ; 48,7% là các bệnh lý thần kinh trung ương: Tai biến mạch máu não, chấnthương đầu, liệt não; biến chứng nhẹ chiếm 6,13% và biến chứng nặng chiếm3,07% [2] Theo Lynch CR và Fang JC ở đại học Utah (2004) tổng kết nhiềubáo cáo: tỷ lệ biến chứng nặng 4%, biến chứng nhẹ 7,4- 20% [3].

Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới được thực hiện khoảng gần 15 năm gầnđây, hiện đang mở rộng dần Tuy nhiên, có ít nghiên cứu về mở thông dạ dàyqua nội soi ở Việt Nam

Tôi tiến hành nghiên cứu để đánh giá kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội

soi và chỉ định một cách hệ thống với đề tài “Đánh giá kết quả mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày”, gồm 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số chỉ định và kỹ thuật của một số bệnh lý được mở thông

dạ dày nuôi ăn qua nội soi.

2 Đánh giá kết quả sớm của mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương hệ tiêu hóa [4]

- Hệ tiêu hóa bao gồm: miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già

và các tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy)

- Hệ tiêu hóa là cơ quan đảm nhiệm việc chế biến và tiêu hóa thức ăn vềmặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chấtcặn bã

1.2 Giải phẫu và một số liên quan của dạ dày [4]

- Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị

và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái

- Hình thể của dạ dày thường thay đổi Dung tích của dạ dày khoảng 30

ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml khi trưởng thành

- Dạ dày rỗng có hình chữ J với 2 thành: trước và sau, 2 bờ cong: bờcong lớn và bờ cong nhỏ, 2 đầu: tâm vị và môn vị

- Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân

và khoang gian sườn từ 6 đến 9 Thùy gan trái lách giữa dạ dày và cơ hoành

Ở dưới bờ sườn, dạ dày nằm sát vào thành bụng trước, trong tam giácđược giới hạn bởi gan- cung sườn trái – mặt trên đại tràng ngang

1.3 Đại cương sinh lý hệ tiêu hóa và sinh lý đường tiêu hóa trên [5]

Bộ máy tiêu hóa cung cấp liên tục cho cơ thể các chất dinh dưỡng,vitamin, các chất điện giải và nước…thông qua các chức năng sau:

+ Chức năng cơ học: để vận chuyển thức ăn, nghiền nát và nhào trộnthức ăn với các dịch tiêu hóa

+ Chức năng hóa học: các tuyến tiêu hóa bài tiết các dịch để tiêu hóathức ăn thành các dạng đơn giản

+ Chức năng hấp thu: đưa thức ăn đã được tiêu hóa từ ống tiêu hóa vàotuần hoàn máu

Tất cả các chức năng trên được điều hòa theo cơ chế thần kinh vàhormon Trong từng đoạn của ống tiêu hóa, ba chức năng trên cùng phối hợphoạt động để vận chuyển, tiêu hóa và hấp thu thức ăn

1.4 Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột

1.4.1 Đường mũi- dạ dày [6,7]

- Chọn kích cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân

- Vị trí của ống thông phải được kiểm tra: bằng lâm sàng (nghe tiếng nước, hút dịch vị), hoặc chụp XQ dạ dày không chuẩn bị, nhất là ở nhữngbệnh nhân hôn mê hoặc thở máy

khí Nuôi dưỡng kéo dài có thể gây kích thích khó chịu, loét đường tiêu hóa,xuất huyết tiêu hóa, trào ngược dạ dày- thực quản, viêm phổi trào ngược…

1.4.2 Mở thông dạ dày bằng phẫu thuật [8]

1.4.2.1 Chỉ định

Mở thông dạ dày bằng phẫu thuật là phương pháp tạo một đường thông

từ trong dạ dày qua thành bụng ra ngoài bằng phẫu thuật, nhằm mục đích:

+ Nuôi ăn bệnh nhân

+ Giải áp dạ dày

1.4.2.2 Các phương pháp mở thông dạ dày bằng phẫu thuật.

- Phương pháp Stamm: Rạch da theo đường giữa trên rốn vào mặt trước

dạ dày Tại vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày: khâu 2 mũi chuẩn cách nhau 1cm; sau đó khâu hai mũi túi cách nhau 1 cm (khởi đầu đối nhau qua tâm điểm

là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, cách 2 mũi túi khoảng 1 cm), mũi khâu chỉqua lớp thanh cơ dạ dày Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong,vùi để niêm mạc không ra ngoài Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ

Cố định xông vào thành bụng

- Phương pháp Fontan: Đường rạch dài 10 cm, song song và cách bờsườn trái 2 cm; tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng Dùng kẹp Babcock kéo mặttrước dạ dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc bằng mũirời Chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông Đưa ống thông ra ngoài ngay trênđường phẫu thuật chính

- Phương pháp Witzel: tạo một đường hầm dài 5- 7 cm bằng mặt trước

dạ dày để che kín ống thông, sau đó đưa ống thông ra ngoài thành bụng

- Một số phương pháp khác: phương pháp Beck-Janu, phương phápJenaway- Depage Hoặc có thể mở thông dạ dày bằng phẫu thuật nội soi

1.4.3 Đại cương mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm

- Kỹ thuật mở thông dạ dày bằng nội soi được mô tả lần đầu vào năm

1980 bởi Ponsky và Gauderer và được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới

- Là phương pháp đặt ống mở thông từ trong khoang dạ dày ra ngoài dabằng kỹ thuật nội soi ống mềm để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

- Là phương pháp nuôi dưỡng đường ruột kéo dài ở những bệnh nhânđường ruột còn chức năng mà không được cung cấp đủ dinh dưỡng quađường miệng

- Kỹ thuật mở thông dạ dày bằng nội soi được áp dụng rộng rãi vì đơngiản, an toàn, dễ thực hiện, giá trị hiệu quả cao và giá thành thấp

- Nuôi dưỡng qua ống mở thông dạ dày có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn

1.4.4 Mở thông dạ dày qua da bằng điện quang can thiệp

- Mở thông dạ dày bằng điện quang can thiệp được thực hiện đầu tiênvào năm 1981 do Preshaw, ứng dụng kỹ thuật Seldinger, để đưa trực tiếp ốngxông từ ngoài da vào dạ dày dưới hướng dẫn của điện quang Sau đó có sự cảitiến về kỹ thuật, có thể kết hợp khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụngtrước bằng cách sử dụng dụng cụ giữ hình T hoặc cái neo giữ đơn được mô tảbởi Brown và Cope

- Áp dụng ở những bệnh nhân nuốt nghẹn do khối u đường tiêu hóa trênhoặc u hầu họng gây hẹp nhiều và để tránh lan truyền tế bào u vào vị trí mởthông Ngoài ra áp dụng ở những bệnh nhân có vị trí dạ dày bất thường (dạdày nằm cao về phía ngực), dạ dày đã cắt nhiều, khó khăn đưa ống nội soi vào

dạ dày (ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp thực quản, quá béo, vị trígan hoặc đại tràng ngang không xác định)

- Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ, màn tăng sáng và bác sĩ điện quang cókinh nghiệm

1.5 Mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm

Điều trị hoặc dự phòng tình trạng suy dinh dưỡng do giảm cung cấpthức ăn qua miệng, giảm khả năng hấp thu hoặc hiện tượng tăng dị hóa Ngoài ra mở thông dạ dày qua nội soi còn được áp dụng để giảm áp

dạ dày, hiện nay ít áp dụng

 Các bệnh có khả năng hồi phục, đặt ống mở thông dạ dày tạm thời [9].

- Nguyên nhân thần kinh: hội chứng Guillain Barre, sốc; biếng ănnguyên nhân thần kinh

- Bệnh lý hàm mặt: Đa chấn thương và chấn thương hàm mặt

- Bệnh của thực quản: apxe thực quản, rò thực quản, thủng thực quản

- Ung thư đầu – cổ điều trị hóa chất và xạ trị

- Suy dinh dưỡng: bỏng nặng (tăng nhu cầu dinh dưỡng); Ghép tạngtrước đó bị suy dinh dưỡng

Các bệnh không hồi phục, đặt ống mở thông dạ dày vĩnh viễn để cảithiện chất lượng cuộc sống

- Nguyên nhân thần kinh: ALS (bệnh xơ cứng cột bên teo cơ_amyotrophic lateral sclerosis), mất trí, Parkinson, Alzheimer, sốc, di căn não,khối u não, bại liệt

- Bệnh lý đầu mặt cổ: Khối u đầu và cổ; Khối u hầu họng; Dị tật mặt vàmiệng hầu; Xơ cứng bì

- Bệnh lý đường tiêu hóa: Hội chứng ruột ngắn; bệnh viêm ruột

- Bệnh lý hệ thống: Loạn dưỡng cơ tiến triển; nhược cơ và viêm cơ mạntính; bệnh thoái hóa tinh bột (amyloidosis); bệnh xơ nang

Một số trường hợp bệnh lý cần cân nhắc và tham khảo ý kiến chuyêngia trong việc đặt ống mở thông dạ dày vì lợi ích đặt ống không rõ ràng.Chúng ta cần phải căn cứ vào nhu cầu của bệnh nhân (cải thiện tình trạng dinhdưỡng, cải thiện chất lượng sống), dự đoán khả năng sống kéo dài của bệnhnhân (căn cứ vào các yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý đang mắc) để đưa ranhững chỉ định chính xác Đó là các bệnh lý nặng mà khả năng sống kéo dàitương đối (cần hội chẩn chuyên gia) [9], như là:

- Viêm não

- Sốc tái diễn

- U ác tính tiến triển

- Giai đoạn AIDS cuối

- Viêm ruột xạ trị

 Ngăn ngừa suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhi

- Điều trị hóa chất trong bệnh ung thư

- Uống sữa khó khăn, trong trường hợp dị ứng nhiều thực phẩm

- Không cung cấp đủ cân bằng năng lượng

- Nhiều dị tật bẩm sinh

- Hội chứng ruột ngắn

- Rối loạn vận động miệng hầu

- Bệnh thượng bì bóng nước (epidermolyis bullosa)

 Cải thiện các tình trạng rối loạn ở bệnh nhân điều trị xạ trị ung thư đầu cổ

1.5.2 Chống chỉ định

Không được đồng ý tiến hành làm thủ thuật mở thông dạ dày

Thời gian sống thêm < 2 tháng (nuôi dưỡng qua ống thông mũi- dạ dàythích hợp hơn)

Có các bệnh lý phối hợp:

- Bệnh lý toàn thân: Rối loạn đông máu (INR > 1,5, PTT >50s, tiểu cầu <50000/ml); nhiễm trùng máu; rối loạn huyết động; bệnh tim mạch- hô hấp màngăn cản nội soi

- Bệnh lý có nguy cơ cao ảnh hưởng sự sống: Viêm phúc mạc; ung thưmàng bụng; thẩm tách màng bụng; dẫn lưu não thất- màng bụng; Tăng áp lựctĩnh mạch cửa (có giãn tĩnh mạch dạ dày)

- Trường hợp không thể mở thông dạ dày: Hẹp môn vị; liệt dạ dàynặng; cắt dạ dày toàn bộ; tắc nghẽn hoàn toàn thực quản; không xác địnhđược điểm chọc mở thông dạ dày: có sự xen vào của tạng trong ổ bụng (đại

tràng, gan), dạ dày đẩy lên ngực; nhiễm khuẩn thành bụng ở vị trí đặt ống

mở thông dạ dày

Các yếu tố làm cho thủ thuật gặp khó khăn, cần đánh giá thêm: gan to,lách to, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, tiền sử cắt dạ dày một phần, quá béo, loét dạdày, khối u ổ bụng, vẹo xương sống hoặc cột sống bất thường, bất thường bẩmsinh như đảo ngược phủ tạng, hẹp thanh quản- khí quản, tổn thương khí quản

1.5.3 Vấn đề sử dụng thuốc chống đông và kháng sinh dự phòng.

- Trước khi mở thông dạ dày qua nội soi ống mềm, bệnh nhân phải đượcdừng sử dụng thuốc chống đông Tùy theo từng loại thuốc chống đông màthời gian ngừng thuốc trước mở thông dạ dày, cũng như thời gian sử dụng lạithuốc chống đông sau mở thông dạ dày là khác nhau

- Có nhiều hướng dẫn về sử dụng thuốc chống đông trước khi làm canthiệp thủ thuật trên thế giới Một trong số các hướng dẫn có thể tham khảocủa Hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) xuất bản năm 2009 có đưa ra:

+ Sử dụng Clopidogrel hoặc ticlopidine nên dừng thuốc trong 7- 10 ngàytrước khi làm thủ thuật mở thông dạ dày

+ Sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêm non- steroid khác có thể tiếp tụcdùng khi làm thủ thuật nếu không có biểu hiện chảy máu tạng trước đó [10].+ Warfarin nên được dừng 3- 5 ngày trước khi làm thủ thuật mở thông

dạ dày và được thay thế bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

hoặc heparin tự nhiên (heparin chưa phân đoạn- UFH) khi có nguy cơ tắcmạch huyết khối.

+ Heparin được dừng trước 12 giờ trước mở thông dạ dày và sử dụng lại

ít nhất 6 giờ sau thủ thuật hoàn thành [10], không làm tăng nguy cơ chảy máusau thủ thuật [12]

1.5.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày.

- Bệnh nhân được đặt ống mở thông dạ dày thường có nguy cơ nhiễmkhuẩn vì nhiều lý do khác nhau: tuổi già, thiếu dinh dưỡng, suy giảm miễndịch và bệnh lý như các bệnh ác tính và tiểu đường

- Các vi khuẩn cư trú ở hầu họng và đường tiêu hóa trên có thể gâynhiễm khuẩn lỗ mở thông trên da (đặt bởi kỹ thuật Kéo (Pull) và Đẩy (Push))

- Cần sử dụng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch Những kháng sinh

sử dụng phổ biến để ngăn ngừa nhiễm khuẩn lỗ mở thông là betalactamđường tĩnh mạch trước khi làm thủ thuật mở thông: bao gồm co-amoxiclav,cefotaxime, cefoxitin hoặc cefazolin [9]

- Theo EPSEN, khi bệnh nhân đang điều trị kháng sinh thì không phải sửdụng liều đơn kháng sinh dự phòng trước khi mở thông dạ dày qua nội soi[41] Ngoài ra, EPSEN khuyến cáo kháng sinh dự phòng thường quy khôngbắt buộc trước khi mở thông dạ dày [41] Một nghiên cứu không sử dụngkháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày có tỷ lệ viêm nề chân xông mởthông dạ dày thấp 0,8% [2]

1.5.4 Kỹ thuật đặt ống mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm

1.5.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật mở thông.

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về thủ thuật mở thông dạ dày đểđồng ý làm thủ thuật và ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật

- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước thủ thuật

- Có kết quả đông máu bình thường

- Nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đông thì phải ngưng sử dụng trướckhi mở thông dạ dày theo chỉ định của từng loại thuốc.

- Bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dạ dày

- Nếu bệnh nhân có răng giả ở miệng thì phải được lấy ra trước khi làmthủ thuật; hút dịch tiết miệng

- Vệ sinh khoang miệng và thành bụng trước bằng dung dịch sát khuẩnthích hợp: betadine,…

1.5.4.2 Dụng cụ mở thông.

- Máy nội soi dạ dày Olympus hoặc Pentax với đường kính kênh sinhthiết 2,8 mm

- Bộ mở thông dạ dày: gồm bơm kim tiêm, dao mổ, trocar, dây dẫn, ống

mở thông và thòng lọng, toan vô khuẩn có lỗ

- Vô cảm: tê tại chỗ bằng Xylocain 2%; thuốc tiền mê Midazolam 5 mg/

1 ml hoặc thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1%

1.5.4.3 Kỹ thuật mở thông [14,15].

Có 3 phương pháp đặt ống mở thông dạ dày thường được sử dụngtrong thực hành y khoa Kỹ thuật “Pull” hay được sử dụng hơn vì đơn giảnhơn, ít biến chứng:

- Các bước giống nhau giữa 3 thủ thuật:

+ Người thực hiện: 1 bác sĩ làm thủ thuật mở thông, 1 bác sĩ làm nộisoi dạ dày, 1 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên hỗ trợ thủ thuật

+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ, nếu bệnh nhân kích thích nhiều

có thể dùng thuốc tiền mê; có trường hợp có thể gây mê tĩnh mạch

+ Tư thế: Nằm ngửa

+ Nội soi dạ dày: kiểm tra thương tổn trong lòng thực quản- dạ dày- tátràng Sau đó tiến hành bơm hơi căng đủ cho thành trước dạ dày áp sát vàothành bụng

+ Xác định điểm chọc (quan trọng nhất): vị trí có ánh đèn soi trên thànhbụng là vị trí mặt trước dạ dày áp sát vào vào thành bụng trước; dấu hiệu ấnngón tay: ấn ngón tay thẳng góc vào vị trí có ánh đèn soi trên thành bụng thấydấu ấn ngón tay vào thành dạ dày được nhìn trên màn hình nội soi.

Hình 1.1: Xác định điểm mở thông dạ dày

+ Sát khuẩn thành bụng trước bằng betadine

+ Gây tê tại chỗ thành bụng trước: dùng kim 10 ml và thuốc tê xylocain 2%.+ Nguyên tắc khi chọc:

Chọc vuông góc với thành bụng; trên đường trắng giữa trên rốn

Kết hợp quan sát đồng thời trên màn hình nội soi để thấy đầu kim vào nhưngkhông quá nhiều vì nguy cơ đâm xuyên thành dạ dày đối diện

Sử dụng phương pháp Safe- tract để xác định không có ruột nằm giữa

dạ dày và thành bụng trước: sử dụng kim và syringe đâm qua vị trí lựa chọn;nhà nội soi nhìn thấy kim đưa vào dạ dày cùng thời điểm người trợ giúp nhìnthấy khí trong syringe Nếu khí được nhìn thấy trong syringe trước khi đưakim vào dạ dày thì có thể kim đã đưa qua môi trường khác (có thể là ruột)

Khi xác nhận rằng không có ruột giữa dạ dày và thành bụng thì có thể gây têtại chỗ vị trí lựa chọn.

+ Rút nòng kim và lưu lại vỏ

- Kỹ thuật kéo (Pull): thực hiện bởi Gauderer và Ponsky từ năm 1980+ Dùng dao mổ rạch 1 đường dài khoảng 1 cm trên da vị trí điểm chọc

đã xác định

+ Chọc kim có vỏ qua đường rạch da vào trong khoang dạ dày (nhìnthấy trên màn hình nội soi), rút kim Sau khi rút kim ra, dùng 1 ngón tay bịtlại để tránh thoát hơi từ dạ dày ra ngoài gây xẹp dạ dày

+ Luồn dây dẫn qua vỏ kim vào trong khoang dạ dày; đồng thời ngườinội soi đưa thòng lọng qua kênh sinh thiết máy soi vào dạ dày bắt lấy dây dẫn

và kéo ngược ra ngoài qua thực quản- miệng

+ Nối đầu dây dẫn phía miệng với đầu có thòng lọng của ống thông dạdày, cho gel bôi trơn vào xung quanh xông mở thông dạ dày

+ Sau đó kéo ngược ống thông dạ dày qua miệng- thực quản vào dạ dày

Hình 1.2: Kỹ thuật Kéo (Pull)

- Kỹ thuật Đẩy (Push): thực hiện bởi Sacks và Vine năm 1983:

+ Xác định điểm chọc; rạch da và chọc kim có vỏ qua đường rạch davào khoang dạ dày, rút kim (quan sát dưới trường nhìn nội soi)

+ Luồn dây dẫn qua vỏ ngoài kim vào dạ dày, và kéo một đầu dây quathực quản ra ngoài miệng bởi máy soi

+ Ống nuôi dưỡng được đẩy trên dây dẫn vào dạ dày và được kéo rangoài thành bụng qua chỗ rạch da

+ Sát khuẩn xung quanh vị trí mở thông bằng betadine và đặt gạc mỏng

vô khuẩn dưới đế ngoài

Hình 1.3: Kỹ thuật Đẩy (Push)

- Kỹ thuật Mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi ống mềm(Introducer) thực hiện bởi Russell, sử dụng phương pháp Seldinger.

+ Nội soi dạ dày để định hướng tìm điểm mở thông dạ dày trên thànhbụng: dấu ấn ngón tay và dấu hiệu đèn sáng trên thành bụng

+ Dùng bộ khâu Loop Fixture II để khâu 2 mũi chỉ cố định thành bụngtrước và thành dạ dày nằm cách nhau khoảng 1- 1,5 cm ở vị trí mở thông dạ dày

+ Dùng dao PS Needle đâm vào đoạn giữa 2 mũi chỉ cố định từ bênngoài vào dạ dày (nhìn thấy trên màn hình nội soi), rút dao PS Needle để lạiphần vỏ ngoài

+ Luồn ống xông mở thông dạ dày qua phần vỏ bao ngoài vào trong dạdày; bơm bóng trong bằng bơm tiêm với 20 ml nước; kéo ngược bóng ốngthông vào sát thành dạ dày để cố định Chú ý lực ép quá mạnh của ống thông

có thể dẫn đến hoại tử đè ép thành dạ dày

+ Bóc xé lớp vỏ bao ngoài Cắt bớt chiều dài ống thông (khoảng 20 cm

từ đế trong ra đầu ngoài); đặt đế ngoài gần sát thành bụng

+ Sát khuẩn xung quanh vị trí mở thông bằng betadine và đặt gạc mỏng

vô khuẩn chỗ mở thông dạ dày

Hình 1.4: Kỹ thuật mở thông dạ dày dưới hướng dẫn nội soi ống mềm (Introducer)

- Mở thông dạ dày qua nội soi ở các bệnh nhân cắt dạ dày bán phần: sửdụng dụng cụ và kỹ thuật tương tự Tỷ lệ mở thông dạ dày qua nội soi thànhcông đạt 100% ở các bệnh nhân được chỉ định mở thông [16]

1.5.4.4 Theo dõi ngay sau mở thông dạ dày.

- Nghỉ ngơi tại giường ít nhất 6 giờ sau thủ thuật mở thông

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, cũng như thân nhiệt, dấu hiệu đau bụng,tình trạng chảy máu tiêu hóa

- Giữ đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ít nhất 6 giờ

1.5.5 Thời điểm bắt đầu cho ăn

- Nuôi dưỡng qua ống mở thông dạ dày trước đây thường được trì hoãncho tới ngày tiếp theo sau khi đặt ống mở thông vì sợ những biến chứng sớmngay sau thủ thuật; bao gồm rò vào ổ bụng hoặc các tạng, viêm phúc mạc,chảy máu ổ bụng do đâm kim vào gan, xuất huyết tiêu hóa

- Một vài nghiên cứu đánh giá sự khác biệt giữa nuôi dưỡng sớm từ 6 giờđầu sau đặt ống mở thông dạ dày và nuôi dưỡng sau 12 giờ sau đặt ống mởthông dạ dày Trong một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài đưa ra kết quảkhông có sự khác biệt đáng kể ở tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, ỉa chảy, chảymáu, trào ngược dạ dày- thực quản, sốt, nôn, viêm dạ dày, biến chứng rò vàchết được ghi nhận ở bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm Nuôi dưỡng sớm antoàn và làm giảm chi phí và giảm thời gian nằm viện [17 18, 19, 20, 21]

1.5.6 Phiền muộn, tai biến và biến chứng của thủ thuật mở thông dạ dày

Thủ thuật mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ống mềm được đánh giá

là thủ thuật an toàn nhưng có thể gặp cả biến chứng nhẹ và biến chứng nặng,thậm chí biến chứng nghiêm trọng Tỷ lệ gặp biến chứng nặng và nghiêmtrọng tương ứng khoảng 6% và 3% [22]

1.5.6.1 Xác định yếu tố nguy cơ.

- Một vài báo cáo hồi cứu đã xác định những yếu tố nguy cơ cho biếnchứng liên quan đến mở thông dạ dày

- Những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

+ Tuổi: tuổi càng cao thì yếu tố nguy cơ càng tăng, đặc biệt tuổi > 75được ghi nhận là yếu tố dự đoán khả năng tử vong < 1 tháng sau đặt ống mởthông dạ dày [23]

+ Suy dinh dưỡng: giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) và kết quả Albuminhuyết thanh thấp dưới, liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến chứng caosau đặt ống mở thông dạ dày [24]

+ Bệnh phối hợp: suy tim xung huyết, suy thận, nhiễm khuẩn đườngtiết niệu, viêm phổi mạn tính, bệnh rối loạn đông máu, rối loạn tuần hoàn, ungthư di căn và bệnh gan cũng làm tăng tỷ lệ tử vong sau mở thông dạ dày [13]

- Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

+ Người làm thủ thuật ít kinh nghiệm [24]

+ Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trước thủ thuật 48 giờ có thểlàm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng [25]

+ Ung thư đầu và cổ có nguy cơ xảy ra biến chứng cao hơn liên quanđến thủ thuật mở thông dạ dày so với những bệnh nhân khác [26]

1.5.6.2 Các phiền muộn của mở thông dạ dày.

 Trong khi mở thông dạ dày có thể gặp một số phiền muộn:

- Các phiền muộn liên quan đến kỹ thuật mở thông dạ dày: các bệnhnhân được mở thông dạ dày qua nội soi với gây tê tại chỗ có thể kích thíchnhiều làm khó xác định điểm mở thông dạ dày; khó đặt cái ngáng miệng vàomiệng bệnh nhân có tổn thương thần kinh; bơm hơi quá nhiều gây bụngchướng hơi; phiền muộn chảy máu thành bụng do đâm kim vào tĩnh mạchthành bụng gây chảy máu, có thể tự cầm bằng ép sát đế trong và đế ngoài củaxông mở thông

- Các phiền muộn liên quan đến bệnh lý toàn thân của bệnh nhân: cơncao huyết áp

Một số phiền muộn có thể xuất hiện sau khi mở thông dạ dày, có thểxác định được nguyên nhân và giải quyết được.

- Đau tại vị trí mở thông: Do lực ép mạnh giữa đế ngoài và đế trong tại vịtrí mở thông, viêm nề chân xông mở thông Hướng giải quyết: chỉnh lại khoảngcách giữa đế ngoài và đế trong, theo dõi hàng ngày kiểm tra di lệch Đặt gạcmỏng dưới đế ngoài, vệ sinh quanh lỗ mở thông và thay gạc hàng ngày

- Rối loạn tiêu hóa:

+ Ỉa lỏng: có thể do chế độ nuôi dưỡng (chế độ ưu trương, nhiều lactose,nhiều chất béo hoặc chế độ ăn lạnh) Hướng giải quyết: thay đổi chế độ ăngồm dung dịch đẳng trương, bớt lactose, bớt chất béo

+ Táo bón: do chế độ nuôi dưỡng ít dịch hoặc ít chất xơ Hướng giảiquyết: thay đổi chế độ ăn có lượng dịch đủ, bổ xung thêm thức ăn có chất xơ

- Buồn nôn và nôn: có thể do truyền quá nhanh hoặc do sữa có áp lựcthẩm thấu cao, nhiều chất béo trong chế độ ăn hoặc do bệnh nhân không dungnạp lactose Hướng giải quyết: pha loãng sữa với tỷ lệ thích hợp, quản lý chế

độ ăn không lactose hoặc sử dụng chế độ ăn ít chất béo

- Nôn trớ, trào ngược: do vị trí đế trong của ống mở thông dạ dày quaylên trên hoặc mở thông ở vị trí cao, bơm nhanh nhiều Xử trí: hướng dẫn tưthế cho bệnh nhân, bơm thức ăn lỏng tốc độ chậm, số lượng thức ăn vừa phải.Nếu nôn trớ mức độ nhiều: có thể truyền nhỏ giọt thức ăn qua xông mở thông

dạ dày 24 giờ hoặc đặt 1 xông nhỏ hơn qua xông mở thông dạ dày và đưaxuống dưới tá tràng

- Tắc ống: do thức ăn khô đặc, không bơm tráng rửa ống sau khi ăn.Hướng giải quyết: có thể sử dụng men tụy phối hợp với dung dịchbicarbonate để bơm rửa thông tắc, sau dùng nước ấm và dung dịch carbonate.Không dùng dụng cụ để cố gắng đẩy chỗ tắc ra vì có thể gây vỡ ống mở thônghoặc thủng dạ dày Nếu không được thì có thể phải thay đổi ống mở thông

- Tràn khí ổ bụng: là dấu hiệu hay gặp sau mở thông dạ dày, chiếm 50%

ở nhiều nghiên cứu, không gây hậu quả nghiêm trọng

Do quá trình thủ thuật không đúng kỹ thuật làm tách lớp da và lớp dướiniêm mạc

Trong trường hợp không có dấu hiệu viêm phúc mạc, biểu hiện tràn khí

ổ bụng không phải là lý do để ngừng nuôi dưỡng Tuy nhiên, nếu khí tự do ổbụng tồn tại quá 72 giờ sau làm thủ thuật thì cần cân nhắc xem có biểu hiệntổn thương ruột tiềm tàng

- U hạt lỗ mở thông:

Do sự phát triển của tổ chức hạt tăng sinh quanh lỗ mở thông dạ dày.Mặc dù cơ chế chính xác chưa được mô tả, nhưng có thể đề cập đến các yếutố: lực ma sát từ ống mở thông và dư thừa ẩm liên quan đến rò dịch gây nêntổn thương da, nhiễm trùng được điều trị và tổ chức hạt phát triển

Biểu hiện của u hạt không phải biến chứng đe dọa sự sống, nhưng sự ẩm ướt

và bề mặt giàu mạch máu có thể gây ra nhiễm khuẩn vết thương, chảy máu

Điều trị bằng nhiều cách: thuốc sát khuẩn bôi tại chỗ, đốt bởi nitrat bạc

và phẫu thuật cắt bỏ tổ chức u hạt

- Viêm nề tại vị trí mở thông:

Là triệu chứng hay gặp nhất sau mở thông dạ dày

Chú ý: da thành bụng xung quanh ống mở thông viêm nề, tấy đỏ nhẹ.Nếu thành bụng quanh ống mở thông tấy đỏ lan rộng, chảy dịch mủ hoặcdấu hiệu viêm hệ thống thì cần nghi ngờ nhiễm khuẩn vết thương

Điều trị: kháng sinh toàn thân, thay băng tại vị trí mở thông dạ dày hàng ngày

- Trào dịch qua lỗ mở thông dạ dày:

Do khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài của ống mở thông dạ dày bịnới rộng, dịch dễ trào ngược từ trong dạ dày qua đường hầm mở thông rangoài xung quanh vị trí mở thông

Triệu chứng này thường xảy ra ở những bệnh nhân suy yếu miễn dịch

mà có tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc mắc các bệnh phối hợp làm chậm lànhvết thương, vị trí lỗ mở thông dạ dày có thể mở rộng

Đánh giá lỗ rò nên kiểm tra thêm dấu hiệu của triệu chứng nhiễmkhuẩn, loét, hội chứng chân xông nằm trong đường hầm mở thông (buriedbumper), hoặc bất kỳ nguyên nhân tiềm tàng khác như di lệch ống mở thông,

dạ dày chậm rỗng, nuôi dưỡng quá mức hoặc mở rộng đường rò dạ dày

Can thiệp: kéo ống mở thông dạ dày lên để khoảng cách giữa đế trong

và đế ngoài của ống mở thông dạ dày thu ngắn lại; điều trị các bệnh phối hợp

và tăng cường nuôi dưỡng Nếu lỗ mở thông dạ dày bị viêm loét rộng ra thì cóthể khâu thu hẹp hoặc loại bỏ hoàn toàn ống mở thông để làm đường mởthông đóng lại hoàn toàn Khi có chỉ định, đặt lại ống mở thông dạ dày khác ở

vị trí khác trên thành bụng

1.5.6.2 Các biến chứng của mở thông dạ dày.

 Ngay trong khi mở thông dạ dày có thể gặp một số tai biến:

- Tai biến liên quan đến kỹ thuật mở thông dạ dày: rò dạ dày với cáctạng; thủng các tạng rỗng gây viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng do đâm kimvào gan, xuất huyết tiêu hóa do tổn thương loét chảy máu đường tiêu hóa trên

- Các tai biến liên quan đến tiền mê hoặc mê tĩnh mạch (nếu sử dụng):rối loạn hô hấp và tuần hoàn: suy hô hấp, co thắt thanh quản-khí quản; rốiloạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp, hạ huyết áp vàtrụy tim mạch

 Một số biến chứng có thể gặp sau mở thông dạ dày:

- Ống bị rút ra có thể do vô tình hoặc tự ý: cần thiết đặt 1 ống xông tạmthời để đường hầm mở thông không khép lại, sau đó đưa đến phòng nội soiliên hệ đặt lại ống xông mở thông

- Hội chứng chân xông nằm trong đường hầm mở thông “Buried Bumper”:

Hội chứng này có thể xảy ra khi đã hình thành đường hầm thành bụng:xuất hiện sớm vào tuần thứ 3 sau đặt ống mở thông dạ dày hoặc muộn vàitháng sau.

Nguyên nhân: do lực căng quá mức giữa đế trong và đế ngoài gây rahoại tử thiếu máu thành dạ dày, ống thông di chuyển vào trong đường hầm

mở thông và nằm xen giữa thành dạ dày và da

Biểu hiện ban đầu: có thể đau, viêm ở vị trí chèn ống mở thông; sau đó

có thể dẫn tới các biến chứng nặng nề hơn như thủng dạ dày, rò lỗ mở thông,hoại tử thành bụng, viêm phúc mạc và tử vong

Xử trí: ống mở thông cần được loại bỏ ngay khi xác định chính xácbiến chứng bằng nội soi hoặc đơn giản kéo ống mở thông ra ngoài phụ thuộcvào loại ống mở thông Có thể đặt lại ống mở thông khi đường mở thông colại hoặc đặt vị trí mới

Dự phòng: kiểm tra thường xuyên vị trí ống mở thông dạ dày đểkhoảng cách giữa đế trong và đế ngoài của xông mở thông khoảng 2,5 cm tùy

độ dày thành bụng và chú ý chăm sóc và theo dõi sau mở thông dạ dày

- Chảy máu: do tổn thương mạch máu thành bụng từ đường mở thông,thành dạ dày hoặc tổn thương mạch lách, mạch mạc treo ruột hoặc u máubao cơ thẳng bụng Hướng giải quyết: nếu có rối loạn huyết động, cần đặtđường truyền dịch- truyền máu và theo dõi dấu hiệu sinh tồn; kiểm soátchảy máu bằng cách thu hẹp khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài củaống mở thông dạ dày để tăng lực ép vào vị trí lỗ mở thông; nếu không giảiquyết được thì cần phải nội soi kiểm tra vị trí chảy máu và xử trí hoặc phẫuthuật thăm dò nếu cần

- Viêm phổi trào ngược: có thể gặp liên quan với số lượng dịch nuôidưỡng và tư thế của bệnh nhân Hướng giải quyết: tư thế cho ăn chếch 30- 45

độ và giữ tư thế này 1 giờ sau ăn, ăn chế độ dịch vừa phải và chia nhiều bữa

mỗi ngày hoặc truyền nhỏ giọt dịch nuôi dưỡng qua xông mở thông trongngày Có thể đặt một ống xông nhỏ hơn qua ống mở thông dạ dày và đưaxuống hỗng tràng.

- Rò dạ dày- đại tràng: do trong quá trình tổn thương đâm kim qua đạitràng vào dạ dày, tạo đường rò từ đại tràng vào dạ dày và có thể ra ngoài da.Gây phân từ đại tràng trào ngược vào dạ dày, ra ngoài ống xông

- Tổn thương cơ quan nội tạng, có thể gây viêm phúc mạc

Bất kỳ tạng trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương khi đặt mở thông dạdày, nhiều nhất là thủng đại tràng và ruột non, ít hơn là tổn thương gan vàlách Chẩn đoán gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân được đặt mở thông dạ dàythường bị tổn thương thần kinh, khó tiếp xúc nên các biểu hiện hội chứngkích thích phúc mạc dễ bị bỏ qua Ngoài ra, tình trạng tràn khí ổ bụng trongkhi mở thông dạ dày làm giảm giá trị sử dụng phim để chẩn đoán thủng ruột.Hướng giải quyết: Cần theo dõi sát sau khi mở thông dạ dày để phát hiện dấuhiệu viêm phúc mạc; nếu nghi ngờ có thể cho siêu âm bụng, chụp CT Scan cóthuốc cản quang tan trong nước hoặc soi huỳnh quang để xác định tổn thươngruột khi thấy có sự rò chất cản quang vào khoang màng bụng Nếu thấy tổnthương ruột gây viêm phúc mạc thì là chỉ định phẫu thuật cấp cứu

- Hoại tử cân cơ thành bụng

Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng là biến chứng nặng Lực kéo mạnhhoặc đè ép vào ống mở thông dạ dày là hai yếu tố chính làm tăng nguy cơhoại tử cân thành bụng sau khi đặt ống mở thông, kèm theo nhiễm khuẩn lanrộng hướng giải quyết: Đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu cắt lọc rộng phần hoại tử,điều trị kháng sinh phổ rộng và chăm sóc hồi sức tốt Dự phòng: Giữ cho đếngoài của ống mở thông không ép sát vào thành bụng để loại bỏ lực đè ép vàochỗ mở thông dạ dày

- Sự lan truyền ung thư ở lỗ mở thông

Đây là biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân ung thư hầu họng được đặtống mở thông dạ dày

Có thể sự lan truyền tế bào ung thư diễn ra trong kỹ thuật mở thông khi

mà ống mở thông chạm vào khối u hầu họng và được kéo qua da Tuy nhiênmột số tác giả cho rằng sự lan truyền qua đường máu hoặc bạch huyết là cơchế di căn chính

Chẩn đoán biến chứng này thường muộn cho đến khi di căn đủ lớn đểnhìn thấy hoặc rối loạn tại chỗ như chảy máu hoặc nhiễm khuẩn biểu hiện đểphải chú ý Trong trường hợp nghi ngờ, cần sinh thiết và chụp CT Scan đểxác định chẩn đoán

1.5.7 Chăm sóc bệnh nhân đã được đặt ống mở thông dạ dày

Chăm sóc đúng cách để tránh những biến chứng sau mở thông dạ dày,

để đảm bảo nuôi dưỡng lâu dài Chăm sóc điều dưỡng bao gồm 3 phần:

1.5.7.1 Chăm sóc ống mở thông dạ dày.

- Ống mở thông dạ dày có thể sử dụng sau ít nhất 6 giờ sau khi thủ thuậthoàn thành để theo dõi biến chứng sớm: xuất huyết tiêu hóa, rò vào ổ bụnghoặc các tạng rỗng

- Ống mở thông dạ dày được vệ sinh và thay băng hàng ngày (chỉ đặt gạcmỏng quanh chân xông mở thông); đầu ống được đóng lại khi không sử dụng

- Ống không xoay được: do ống thông dính vào thành bụng Hướng giảiquyết: xoay và đẩy nhẹ ống mở thông vào bên trong dạ dày Cần phải xoayống mở thông 180 – 360 độ hàng ngày khi cho ăn

- Nới lỏng bớt đế ngoài của xông mở thông dạ dày sau 24 giờ, kiểm tra hàngngày vị trí đế ngoài: nếu lỏng quá có thể gây rò dịch qua lỗ mở thông dạ dày, gây tạođường rò vào ổ bụng; nếu căng quá có thể gây viêm tấy thành bụng quanh chân xông

mở thông hoặc gây hoại tử thành bụng giai đoạn muộn

1.5.7.2 Chăm sóc lỗ mở thông dạ dày trên da.

- Trong 2 tuần đầu tiên sau mở thông dạ dày qua da, vùng xung quanhchỗ mở thông dạ dày nên được vệ sinh hàng ngày với nước muối sinh lý vàbetadine

- Kiểm tra xem có tình trạng viêm nhiễm tấy đỏ hoặc dịch tiết dạ dàyxung quanh lỗ mở thông dạ dày không?

- Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng quần áo lỏng để không đè ép vào lỗ mởthông dạ dày Nếu lỗ mở thông dạ dày không đỏ, bệnh nhân có thể được tắmsau 2 tuần

1.5.7.3 Chăm sóc trong quá trình nuôi dưỡng.

- Tư thế bệnh nhân: ngồi chếch góc 30- 45 độ để làm dạ dày dễ dàngtrống thức ăn và ngăn ngừa trào ngược Tư thế này nên giữ khoảng 1 giờ saukhi ăn xong

- Thức ăn dạng xay lỏng, bơm trực tiếp qua xông dạ dày hoặc truyền nhỏgiọt qua xông trong 24 giờ Bơm trực tiếp qua xông thường khoảng 250- 300

ml mỗi bữa, chia nhỏ bữa 6- 8 lần trong ngày

- Sau mỗi lần sử dụng ống mở thông dạ dày, bơm khoảng 30 – 50 ml nướcqua ống mở thông để tráng rửa các chất cặn trên thành trong ống thông [27]

- Trong trường hợp ống mở thông dạ dày bị tắc, sử dụng men tụy phốihợp với dung dịch bicarbonate để làm thông ống, sau đó tráng ống với nước

ấm và dung dịch carbonated [27]

1.5.7.4 Sự sử dụng thuốc qua ống mở thông dạ dày.

- Ưu tiên các loại thuốc dạng lỏng, các thuốc được sử dụng cùng vớinước (khoảng 5- 30 ml) và không sử dụng cùng với sữa công thức

- Các thuốc ưu trương hoặc cô đặc nên được pha với nước trước khi sử dụng

- Không được phá vỡ các thuốc có lớp vỏ ngoài và các thuốc giảiphóng chậm

- Không khuyến cáo các loại thuốc nhai, thuốc đặt dưới lưỡi,

- Nghiêm cấm sử dụng viên nang lớn (dạng Bulk, giống như Metamucil

- Thuốc điều chế dạng sủi cũng nên được tránh để ngăn ngừa tắc ống [29]

- Warfarin, phenitoin, morphine và thuốc trung hòa acid chứa nhômkhông nên sử dụng cùng lúc khi ăn bởi sự đáp ứng thuốc bị chậm [28]

- Sự tiêu chảy thường liên quan đến thành phần sorbitol có trong nhiềuloại thuốc lỏng hơn là do thuốc chính

1.5.8 Loại bỏ và thay thế ống mở thông dạ dày

- Sau 2- 3 tuần đặt ống mở thông dạ dày, đường hầm thông từ dạ dàytới da hình thành Loại bỏ ống xông mở thông đặt ra khi các lý do cần đặt ống

mở thông dạ dày được giải quyết và đường hầm mở thông sẽ tự đóng lại sau24- 72 giờ, băng ép sau khi loại bỏ xông mở thông dạ dày

- Ống mở thông dạ dày thường được đặt ở những bệnh nhân có nhữngrối loạn tiến triển và mạn tính, vì thế phải giữ trong thời gian dài Ống mởthông dạ dày nên được định kỳ thay thế sau 6 tháng, có thể kéo dài 12- 18tháng nếu được chăm sóc đúng

- Ống mở thông dạ dày có đế trong mềm dẻo có thể được loại bỏ bằngphương pháp rút qua da: lực kéo mạnh ống thông cho đến khi đế trong quađược lỗ mở thông Ống mở thông dạ dày có đế trong cứng thì loại bỏ bằngphương pháp nội soi: nội soi và giữ đế trong của xông mở thông bằng thònglọng, sử dụng kéo cắt ống xông mở thông dạ dày gần sát đế ngoài; sau đó kéo

đế trong ra ngoài qua thực quản và miệng Sau khi loại bỏ xông mở thông thìcần băng ép vị trí mở thông lại

- Một nghiên cứu quan sát hồi cứu gần đây [30] đã phân tích ưu điểm

và biến chứng liên quan của cả hai phương pháp loại bỏ ống mở thông dạ dày:

tỷ lệ biến chứng tức thì thấp hơn với phương pháp rút qua da; không có khácbiệt đáng kể với biến chứng muộn giữa hai phương pháp

- Ống mở thông dạ dày thay thế được đặt ra khi sự loại bỏ ống mởthông dạ dày là vô ý trên bệnh nhân có rối loạn ý thức Ống mở thông thay thếđược đưa vào qua đường hầm mở thông dạ dày Bóng ở đầu trong của ống mởthông được bơm đầy với nước hoặc xanh methylene, khoảng 10- 20 ml phụthuộc vào từng loại và hãng sản xuất Ống mở thông dạ dày được giữ cố định

ở bên ngoài bởi đế ngoài

- Trong trường hợp ống bị loại bỏ vô tình, mà không thể đưa ngay đếnbệnh viện hoặc không có dụng cụ cần thiết để đặt lại ống mở thông dạ dày thì cầnđặt trước một ống xông khác vào đường hầm mở thông dạ dày để bảo vệ đườnghầm mở thông và đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân

1.6 Nhu cầu về năng lượng [31]

1.6.1 Nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ bản (BEE): tính theo công thức

Harris – Benedit

BMR (nam)= 66 + (13,7 x Cân nặng) + (5 x Chiều cao) – (6,8 x Tuổi)BMR (nữ)= 65,5 + (9,6 x Cân nặng) + (1,8 x Chiều cao) – (4,7 x Tuổi) Trong đó, BMR (basal metabolic rate): năng lượng cơ bản

Cân nặng cơ thể (kg), chiều cao (cm); tuổi (năm)

1.6.2 Nhu cầu năng lượng thực tế của người bệnh (AEE):

 Tính theo phương trình: AEE = BMR x AF x IF x TF

Trong đó, AF (activity factor): yếu tố hoạt động, tính theo hệ số

IF (injury factor): yếu tố tổn thương

TF (thermal factor): yếu tố nhiệt độ cơ thể

Nhu cầu năng lượng thực tế người bệnh tính theo nhu cầu năng lượngchuyển hóa cơ bản nhân với các hệ số, phụ thuộc khả năng hoạt động củabệnh nhân, tình trạng và mức độ bệnh lý và nhiệt độ cơ thể

 Ngoài ra, có phương pháp tính năng lượng thực tế người bệnh theoKcals/kg cân nặng cơ thể/ ngày

Hoạt động cá nhân bình thường: 25- 30 kcals/ kg/ ngày

Chấn thương hoặc bệnh lý mức độ trung bình: 30- 35 kcals/ kg/ ngày.Bệnh hoặc chấn thương nặng, nguy kịch: 35- 40 kcals/ kg/ ngày.

Cơ quan y tế nghiên cứu và chất lượng Hoa Kỳ đề nghị mức 30- 35 kcals/ kg/ngày là đòi hỏi của hầu hết bệnh nhân để đạt được cân bằng nitrogen dương

1.7 Nuôi dưỡng ảnh hưởng đến miễn dịch niêm mạc [32,33,34].

1.7.1 Mạng lưới mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT)

Mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT) gồm các mảng Peyer củaruột non, các hạch lympho mạc treo dẫn tới mảng Peyer, lá đệm niêm mạc(Lamina propria), tế bào lympho trong biểu mô; tạo nên khoảng 50% miễndịch của toàn bộ cơ thể, sản xuất khoảng 70- 80% globulin miễn dịch

Bề mặt mảng Peyer có các tế bào M biệt hóa kết hợp với kháng nguyêntrong lòng ruột, làm mẫn cảm các tế bào T và B và di chuyển đến hạchlympho mạc treo, tăng sinh, giải phóng vào ống ngực và quay lại với mô dạnglympho liên quan đến ruột (GALT) Hệ thống này chống lại sự xâm nhập của

vi khuẩn qua bề mặt biểu mô niêm mạc ruột

1.7.2 Ảnh hưởng của nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa tới mạng lưới mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT) và miễn dịch niêm mạc

Mạng lưới mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT) sẽ có nhữngthay đổi khi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa:

Giảm số lượng và khả năng hoạt động của tế bào mô dạng lympho liênquan đến ruột ở mảng Peyer, lá đệm niêm mạc và các khoang trong biểu mô

Giảm khoảng 40% sự quay trở lại của các lymphocyte từ mảng Peyer,khoang trong biểu mô, lá đệm niêm mạc; trong khi đó nuôi dưỡng bằngđường ruột lại bình thường

Trong 2 ngày sẽ có những thay đổi: số lượng tế bào CD4 và CD8 giảm

ở mảng Peyer và lá đệm niêm mạc, đồng thời giảm IgA tạo ra từ ruột non.Hiện tượng này phục hồi nhanh khi nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa

Giảm đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể do thiếu hụtcác vitamin A, B6, C và đồng, kẽm, sắt

1.8 Dinh dưỡng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý [32,33,34].

1.8.1 Sự thẩm lậu vi khuẩn đường ruột

- Thẩm lậu vi khuẩn (translocation bactérienne): là sự di chuyển của vikhuẩn (sống và chết), cùng với các sản phẩm của vi khuẩn (nội độc tố, ngoạiđộc tố và các phần qua vách tế bào) từ lòng ống tiêu hóa, qua thành ruột đếnnhững vị trí vô khuẩn khác nằm ngoài đường tiêu hóa

- Liên quan đến: sự phát triển vi khuẩn Gram (-) trong lòng ruột, tổnthương của niêm mạc ruột và tổn thương của hệ thống bảo vệ cơ thể

Mô ruột tổn thương: sản phẩm của quá trình viêm, giảm tưới máu ruột,làm tăng tính thấm của ruột Vì vậy các vi khuẩn ruột và độc tố dễ dàng xâmnhập vào tuần hoàn chung gây ra các biến đổi

Các bệnh nhân bị các bệnh nặng gây giảm miễn dịch, sau phẫu thuật,chấn thương…có nguy cơ tăng cao tỷ lệ thẩm lậu vi khuẩn

1.8.2 Dinh dưỡng ảnh hưởng đến chức năng ruột

- Ngoài chức năng tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng, ruột còn cótác dụng như một hàng rào ngăn đối với các vi khuẩn khu trú ở đường tiêu hóa

- Nhịn ăn kéo dài hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đơn thuần làm tổnthương hàng rào ruột: giảm lượng protein tế bào ruột, teo nhung mao ruột vàlàm ngắt quãng niêm mạc ruột Do đó, các vi khuẩn ruột và độc tố càng dễdàng xâm nhập vào tuần hoàn chung gây các biến đổi

- Nuôi dưỡng đường ruột đảm bảo sự nguyên vẹn của niêm mạc ruột,làm giảm đáp ứng tăng chuyển hóa; hiệu quả này giảm nếu nuôi dưỡng đườngtiêu hóa muộn

1.9 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

1.9.1 Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI)

- Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “Chỉ số khối cơ thể” (BMI) để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành

BMI= Cân nặng (kg) : (Chiều cao)2 (mét)

- Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Bảng 1.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

BMI (kg/m2)

IDI & WPRO, 2000BMI (kg/m2)Thiểu năng trường diễn

(Chronic Energy Deficiency- CED) < 18,50 < 18,50

1.9.2 Dựa vào các chỉ số sinh hóa [35]

- Một vài protein huyết thanh có thể sử dụng để đánh giá tình trạng dinhdưỡng; đó là các protein có thời gian bán hủy ngắn, liên quan đến chế độ ănthiếu hụt protein và phản ánh lại bằng giảm tập trung trong tuần hoàn cơ thể

Có 4 loại protein hay sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Albumin,Transferrin, Prealbumin, Retinol-Binding Protein (RBP)

- Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng [35,36]:

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo chỉ số sinh hóa

Bình thường SDD nhẹ SDD

trung bình SDD nặngAlbumin (g/l) ≥ 35 28- < 35 21- < 28 < 21Prealbumin

(mg/l)

160- 300/

200- 360 100- 150 50- 100 < 50Transferin (g/l) >2 1,5- 2,0 1,0- 1,5 < 1,0

- Thời gian bán hủy Albumin là 20 ngày nên nồng độ albumin máu thayđổi rất chậm [35] Khi can thiệp nuôi dưỡng tích cực thì nồng độ albumintrong máu sau 20 ngày mới thay đổi có hiệu quả Transferrin có thời gian bánhủy 8 ngày Chỉ số prealbumin có thời gian bán hủy là 2 ngày, do vậy là chỉ

số rất tốt để đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng khi được bổ sung dinhdưỡng đầy đủ [35]

1.9.3 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác:

- Đánh giá tổng thể chủ quan (Subjet Global Assessment- SGA)

- Điểm số nguy cơ dinh dưỡng (Nutritional risk score- NRS)…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân được mở thông

dạ dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày tại bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện ViệtĐức từ tháng 8/2013 đến tháng 10/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Tất cả bệnh nhân được mở thông dạ dày qua nội soi ống mềm, đượcthực hiện tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện Việt Đức

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được mở thông dạ dày nuôi ăn bằng các phương phápkhác, không phải do thủ thuật mở thông dạ dày qua nội soi ống mềm

- Bệnh nhân được mở thông dạ dày qua nội soi ống mềm nhưng hồ sơbệnh án không đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu.

2.3 Nội dung nghiên cứu

+ Thuốc tê Xylocain 2%, bơm tiêm 10 ml

+ Kim có vỏ ngoài, dao mổ

+ Thòng lọng, dây dẫn, toan vô trùng có lỗ

- Bộ mở thông dạ dày Intolief PEG kit (theo kỹ thuật Mở thông dạ dàyqua da dưới hướng dẫn của nội soi ống mềm) với ống thông dạ dày kích

thước 20Fr; dao PS Needle có vỏ ngoài che mũi dao khi không thao tác; bộkhâu cố định thành dạ dày LoopFixtureII.

- Dung dịch bôi trơn và sát khuẩn betadine

- Thuốc tiền mê Midazolam 5mg/1 ml, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1%

2.3.2 Chuẩn bị trước khi làm thủ thuật

- Khám để xác định chỉ định, chống chỉ định

- Dừng các thuốc chống đông theo chỉ định từng loại thuốc

- Giải thích cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân hiểu và đồng ý tiếnhành làm thủ thuật và ký giấy đồng ý

- Bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn trước khi làm thủ thuật 6 giờ

- Bệnh nhân phải được làm vệ sinh khoang miệng và vệ sinh vùng bụng

2.3.3 Kỹ thuật mở thông dạ dày

- Kỹ thuật Kéo (Pull) được mô tả bởi Ponsky_Gauderer

+ Người thực hiện: 1 bác sĩ làm thủ thuật mở thông, 1 bác sĩ làm nộisoi dạ dày, 1 kỹ thuật viên được đào tạo nội soi để hỗ trợ thủ thuật mở thông

+ Phương pháp vô cảm: tê tại chỗ bằng Xylocain 2%, tiền mê bằngthuốc Midazolam 5 mg/1 ml hoặc mê tĩnh mạch bằng thuốc Propofol 1%

+ Sát khuẩn lại thành bụng trước bằng betadine hoặc cồn trắng 70 độ.+ Gây tê tại chỗ: dùng kim 10 ml và thuốc tê xylocain 2%

+ Dao mổ rạch 1 đường dài 1 cm trên da vị trí điểm chọc đã xác định

+ Chọc kim có vỏ qua đường rạch da vào trong khoang dạ dày (nhìnthấy trên màn hình nội soi), rút kim, lưu lại vỏ nhựa

+ Luồn dây dẫn qua vỏ kim vào trong khoang dạ dày; đồng thời ngườinội soi đưa thòng lọng qua kênh sinh thiết máy soi vào dạ dày bắt lấy dây dẫn

và kéo ngược ra ngoài qua thực quản và miệng

+ Nối đầu dây dẫn phía miệng với đầu có thòng lọng của ống thông dạdày, cho gel bôi trơn vào xung quanh xông mở thông dạ dày

+ Sau đó kéo ngược ống thông dạ dày qua miệng, thực quản vào dạ dày

và qua lỗ rạch thành bụng ra phía ngoài

+ Cắt bớt chiều dài ống thông (khoảng 20 cm từ đế trong ra đế ngoài)

+ Cố định chân xông mở thông: đưa đế ngoài tới sát thành bụng

- Kỹ thuật Mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn của nội soi ốngmềm (Introducer):

+ Các bước chuẩn bị: tương tự như kỹ thuật Kéo (Pull)

+ Nội soi dạ dày để định hướng tìm điểm mở thông dạ dày trên thànhbụng: dấu hiệu dấu ấn ngón tay và dấu hiệu đèn sáng trên thành bụng

+ Dùng bộ khâu Loop Fixture II để khâu 2 mũi chỉ cố định thành bụngtrước và thành dạ dày nằm cách nhau khoảng 1- 1,5 cm ở vị trí mở thông

+ Dùng dao PS Needle đâm vào đoạn giữa 2 mũi chỉ cố định từ bênngoài vào dạ dày (nhìn thấy trên màn hình nội soi), rút dao PS Needle để lạiphần vỏ ngoài

+ Luồn ống xông mở thông dạ dày qua phần vỏ bao ngoài vào trong dạdày; bơm bóng trong bằng bơm tiêm với 20 ml nước; kéo ngược bóng ống

thông vào sát thành dạ dày để cố định Chú ý lực ép quá mạnh của ống thông

có thể dẫn đến hoại tử đè ép thành dạ dày

+ Bóc xé lớp vỏ bao ngoài Cắt bớt chiều dài ống thông (khoảng 20 cm

từ đế trong ra đầu ngoài); đặt đế ngoài gần sát thành bụng

+ Sát khuẩn xung quanh vị trí mở thông bằng betadine và đặt gạc mỏng

vô khuẩn dưới đế ngoài

- Ngoài ra, Kỹ thuật Đẩy (Push) hiện nay ít được sử dụng

2.3.4 Chăm sóc sau thủ thuật

- Thuốc sau thủ thuật:

+ Thuốc giảm đau: Paracetamol hoặc dung dịch Fentanyl truyền tĩnhmạch trong khoảng 2- 3 ngày đầu

+ Kháng sinh

+ Thuốc ức chế bơm proton của dạ dày

- Vệ sinh chân ống mở thông và thay băng hàng ngày

- Ăn uống sau mở thông dạ dày:

+ Bệnh nhân có thể ăn < 24 giờ sau thủ thuật

+ Khám bệnh nhân trước khi cho ăn: kiểm tra mạch, huyết áp và nhiệtđộ; tình trạng thành bụng: bụng mềm hay cứng, có chướng bụng không?, cómảng cứng thành bụng xung quanh chân xông không?, có phản ứng thànhbụng không?, chân xông mở thông có nề hoặc tấy đỏ không?, gạc xung quanhchân xông mở thông có thấm dịch, máu hoặc mủ không?

+ Tư thế cho ăn: ngồi thẳng, lưng ngửa ra sau 30- 45 độ

+ Thức ăn dạng xay lỏng, bơm trực tiếp qua xông hoặc truyền nhỏ giọtqua xông mở thông trong ngày Bơm thức ăn bắt đầu khoảng 100 ml sữa/ lần

x 6- 8 lần/ ngày; tăng dần số lượng thức ăn trong mỗi bữa ăn; hoặc bơm nhỏgiọt 24 giờ qua xông mở thông dạ dày

2.4 Thu thập dữ liệu

2.4.1 Phương pháp và công cụ thu thập dữ liệu

- Thu thập số liệu ghi theo bệnh án mẫu

- Thu thập thông tin hồi cứu: qua bệnh án lưu trữ tại phòng Hồ sơ củabệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Việt Đức

- Thu thập số liệu tiến cứu: Hỏi và khám bệnh để xác định chỉ định vàchống chỉ định; tham gia thủ thuật mở thông dạ dày và theo dõi sau thủ thuậtphát hiện biến chứng, hướng dẫn chăm sóc người bệnh

2.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu cần thu thập

- Đặc điểm bệnh nhân:

+ Tuổi, giới

+ Chiều cao, cân nặng Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) khi vào viện: phânloại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo IDI và WPRO năm 2000

+ Đường nuôi dưỡng sử dụng trước mở thông dạ dày

+ Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mở thông: Albumin.Theo phân chia kết quả Albumin máu của Grant và cộng sự [35,36] chia 4 nhóm: <

21 g/l; từ 21 đến < 28 g/l; từ 28 đến < 35 g/l tương ứng mức độ suy dinh dưỡng nhẹ,trung bình và nặng; ≥ 35 g/l tương ứng không có suy dinh dưỡng

- Cấy dịch họng trước mở thông dạ dày (khi có chỉ định)

- Chỉ định của một số bệnh lý được mở thông dạ dày

- Các bệnh lý kèm theo:

+ Cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch; tiền sửphẫu thuật ổ bụng, tiền sử cắt 2/3 dạ dày

+ Bệnh lý đường hô hấp khi vào viện

+ Bệnh nhân có tổn thương ở thực quản- tâm vị

+ Sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết dính tiểu cầu Loại thuốc,liều dùng Sử dụng kháng sinh điều trị trước mở thông dạ dày.

+ Số lượng bệnh nhân bị rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu: có triệu chứng lâm sàng chảy máu ở các tạng, xétnghiệm đông máu ngoài giá trị bình thường của hai bệnh viện tiến hànhnghiên cứu và khi điều trị không trở về giá trị bình thường

+ Một số đặc điểm lâm sàng: Tri giác (Tỉnh táo: tiếp xúc được với bác sĩ,Glasgow ≥ 13; Hôn mê: Glasgow < 13), Mở khí quản (Có hoặc không), Thởmáy (Có hoặc không)

- Đặc điểm kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi:

+ Địa điểm thực hiện thủ thuật: phòng nội soi, khoa điều trị, phòng mổ.+ Phương pháp vô cảm: mê tĩnh mạch, tê tại chỗ, tê tại chỗ+ tiền mê

- Phiền muộn là các triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân nhưng khôngphải can thiệp bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật

Các phiền muộn xuất hiện trong khi tiến hành mở thông dạ dày:

+ Liên quan đến kỹ thuật mở thông: khó đặt cái ngáng miệng vào miệngbệnh nhân, khó xác định điểm mở thông dạ dày, chướng bụng, chảy máuthành bụng

+ Liên quan bệnh lý toàn thân: Cơn cao huyết áp

Các phiền muộn xuất hiện sau khi mở thông dạ dày (thời gian < 1 tháng).+ Đau tại vị trí mở thông:

+ Bụng chướng hơi: bụng chướng căng rốn, gõ vang

+ Nôn trớ, trào ngược: nôn ra dịch thức ăn trong dạ dày

+ Viêm tấy thành bụng: thành bụng xung quanh chân xông mở thông nềcứng, sau hóa mủ thì mềm, có thể tấy đỏ, có mủ đục chảy ra.

- Biến chứng là các triệu chứng nặng nề có thể gây ra thay đổi toàn thân hoặcảnh hưởng đến tính mạng mà phải can thiệp bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật

Một số tai biến trong khi tiến hành thủ thuật

Các tai biến liên quan đến vô cảm trong thủ thuật mở thông:

+ Suy hô hấp: thở nhanh > 25 lần/ phút, có thể có tím môi, đầu chi; nặnghơn tím toàn thân

+ Rối loạn tim mạch: trụy tim mạch: nhịp tim chậm, tụt huyết áp; rốiloạn nhịp tim: nhịp chậm xoang, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu,

Các tai biến liên quan đến kỹ thuật mở thông dạ dày:

+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu đỏ, đại tiện phân đen cần phải can thiệp nộisoi; chảy máu chân xông: chân xông rỉ máu đỏ, cần phải can thiệp để cầm máu.+ Tổn thương niêm mạc thực quản: viêm loét, rách niêm mạc thực quản.+ Thủng đường tiêu hóa: thủng đường tiêu hóa gây rò các tạng xungquanh hoặc vào các khoang cơ thể: trung thất, trong ổ bụng

Một số biến chứng xuất hiện sau khi mở thông dạ dày (thời gian trongkhoảng 1 tháng)

+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu đỏ, đại tiện phân đen, nếu chảy máunhiều có thể thay đổi toàn trạng: vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, xétnghiệm công thức máu: Hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm

+ Hoại tử cân cơ thành bụng: có các mảng hoại tử đen ăn lan lớp cân cơxung quanh thành bụng do nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu

+ Thủng đại tràng: tổn thương thành đại tràng gây thoát các thành phầntrong đại tràng vào ổ bụng hoặc dò vào các tạng xung quanh

+ Viêm phúc mạc: có biểu hiện Hội chứng viêm phúc mạc toàn thể, có phảnứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc+ Hội chứng nhiễm trùng toàn thân

+ Tắc ruột do di lệch ống xông vào lòng ruột: ống xông di lệch vào lòngruột gây tắc ruột, biểu hiện Hội chứng tắc ruột trên lâm sàng

+ Chân xông nằm trong đường hầm mở thông (Hội chứng BuriedBumper): đế trong xông mở thông di chuyển vào đường hầm giữa thành dạdày và thành bụng trước.

- Xét nghiệm đánh giá dinh dưỡng trước mở thông: Albumin máu

- Nếu có nhiễm khuẩn lỗ mở thông, cấy khuẩn dịch lỗ mở thông

- Nuôi dưỡng sau mở thông

+ Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng sau mở thông dạ dày

+ Đường nuôi dưỡng sử dụng sau mở thông dạ dày

- Đánh giá dinh dưỡng sau mở thông dạ dày 1 tháng

+ Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI) sau mở thông dạ dày

1 tháng

+ Xét nghiệm đánh giá dinh dưỡng sau mở thông: Albumin máu

- Thời gian sử dụng ống mở thông dạ dày để nuôi dưỡng

- Thành công kỹ thuật: đặt được ống xông mở thông dạ dày, không xảy

ra tai biến trong khi tiến hành thủ thuật

2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu

- Các kết quả nghiên cứu được thống kê và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

- Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

- So sánh 2 tỷ lệ và 2 giá trị trung bình bằng test χ2 và test T

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân được mở thông dạ dày tại bệnh viện ViệtĐức và bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8/2013 đến tháng 10/2016, chúng tôi thuđược một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam giới (77,8%).

3.1.2 Theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu, phân nhóm bệnh nhân theo 4 nhóm tuổi, số

lượng bệnh nhân tập trung nhiều ở nhóm tuổi trung niên (41 – 60 tuổi) và tuổigià (> 60 tuổi) chiếm tỷ lệ tương ứng 36,1% và 36,1%

- Tuổi trung bình: X± SD= 51,47 ± 21,34 (16 ÷ 93)

3.1.3 Đánh giá dinh dưỡng khi vào viện

- Kết quả Albumin máu khi vào viện:

Biểu đồ 3.3: Kết quả Albumin máu khi vào viện

Nhận xét: Nghiên cứu thực hiện trên 36 bệnh nhân, kết quả Albumin máu khi

vào viện từ 28 g/l đến < 35 g/l chiếm gần 1/ 2 số trường hợp Có 2,8% bệnhnhân có kết quả Albumin máu khi vào viện < 21 g/l

Chỉ số Albumin máu trung bình: X± SD = 31,41 ± 6 (19 ÷ 47) g/l