Đánh giá kết quả mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mở thông dày phương pháp đặt ống thông từ dày qua thành bụng để nuôi dưỡng, thực nội soi dày phương pháp khác: phẫu thuật, điện quang can thiệp Mở thông dày định cho bệnh nhân rối loạn nuốt kéo dài nguyên nhân thần kinh, bệnh lý tắc nghẽn hầu họng- thực quản; bệnh nhân có nguy suy dinh dưỡng giảm cung cấp thức ăn qua miệng, giảm khả hấp thu tăng dị hóa Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có ưu điểm: phù hợp với chức sinh lý hệ tiêu hóa, nguy biến chứng bệnh nhân giá thành thấp Thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân tuần, áp dụng qua xông mũi- dày Nhưng với thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân dài tuần, phương pháp xông mũi- dày bất lợi gây viêm loét thực quản, gây khó chịu kéo dài cho bệnh nhân Do cần áp dụng mở thông dày để nuôi dưỡng Kỹ thuật mở thông dày qua nội soi dày (kỹ thuật Pull) thực từ năm 1980 Ponsky Gauderer Kỹ thuật Pull kỹ thuật dùng nội soi dày để kéo dây dẫn từ thành bụng qua dày, thực quản miệng để nối với ống mở thông; ống mở thông kéo qua miệng, thực quản vào dày qua lỗ mở thông thành bụng, cố định tạo đường thông dày da Tuy sau có nhiều kỹ thuật cải tiến kỹ thuật Pull áp dụng rộng rãi nhiều nơi giới Nhiều công trình nghiên cứu mở thông dày qua nội soi thực Grant JP nghiên cứu 598 bệnh nhân từ 1/1985- 3/1992 đại học Duke Caroline: 65% bệnh nhân rối loạn tinh thần (n= 389) bao gồm: sốc, chấn thương đầu u não; 34,9% bệnh nhân nuốt khó (n= 209) bao gồm: ung thư đầu- cổ, điều trị xạ trị sốc; biến chứng 4,9%, biến chứng nặng 1,3% [1] Nenad Vanis nghiên cứu 359 bệnh nhân khoa Tiêu hóa đại học Sarajevo: 44% bệnh nhân ung thư mở thông, chiếm 61% ung thư đầu cổ; 48,7% bệnh lý thần kinh trung ương: Tai biến mạch máu não, chấn thương đầu, liệt não; biến chứng nhẹ chiếm 6,13% biến chứng nặng chiếm 3,07% [2] Theo Lynch CR Fang JC đại học Utah (2004) tổng kết nhiều báo cáo: tỷ lệ biến chứng nặng 4%, biến chứng nhẹ 7,4- 20% [3] Ở Việt Nam, kỹ thuật thực khoảng gần 15 năm gần đây, mở rộng dần Tuy nhiên, có nghiên cứu mở thông dày qua nội soi Việt Nam Tôi tiến hành nghiên cứu để đánh giá kỹ thuật mở thông dày qua nội soi định cách hệ thống với đề tài “Đánh giá kết mở thông dày nuôi ăn qua nội soi dày”, gồm mục tiêu: Mô tả số định kỹ thuật số bệnh lý mở thông dày nuôi ăn qua nội soi Đánh giá kết sớm mở thông dày nuôi ăn qua nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương hệ tiêu hóa [4] - Hệ tiêu hóa bao gồm: miệng, hầu, thực quản, dày, ruột non, ruột già tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan tụy) - Hệ tiêu hóa quan đảm nhiệm việc chế biến tiêu hóa thức ăn mặt học hóa học, hấp thu chất có thức ăn tiết chất cặn bã 1.2 Giải phẫu số liên quan dày [4] - Dạ dày phần phình to ống tiêu hóa, nằm vùng thượng vị hạ sườn trái, vòm hoành trái - Hình thể dày thường thay đổi Dung tích dày khoảng 30 ml trẻ sơ sinh, 1000 ml tuổi dậy 1500 ml trưởng thành - Dạ dày rỗng có hình chữ J với thành: trước sau, bờ cong: bờ cong lớn bờ cong nhỏ, đầu: tâm vị môn vị - Các phần dày kể từ xuống phần tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị môn vị - Liên quan thành trước dày: chia phần: phần nằm phần nằm bờ sườn trái Ở bờ sườn, thành trước dày tiếp xúc với hoành, qua hoành liên quan với màng phổi trái, đáy phổi trái, màng tim, xương sườn khoang gian sườn từ đến Thùy gan trái lách dày hoành Ở bờ sườn, dày nằm sát vào thành bụng trước, tam giác giới hạn gan- cung sườn trái – mặt đại tràng ngang 1.3 Đại cương sinh lý hệ tiêu hóa sinh lý đường tiêu hóa [5] Bộ máy tiêu hóa cung cấp liên tục cho thể chất dinh dưỡng, vitamin, chất điện giải nước…thông qua chức sau: + Chức học: để vận chuyển thức ăn, nghiền nát nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hóa + Chức hóa học: tuyến tiêu hóa tiết dịch để tiêu hóa thức ăn thành dạng đơn giản + Chức hấp thu: đưa thức ăn tiêu hóa từ ống tiêu hóa vào tuần hoàn máu Tất chức điều hòa theo chế thần kinh hormon Trong đoạn ống tiêu hóa, ba chức phối hợp hoạt động để vận chuyển, tiêu hóa hấp thu thức ăn 1.4 Các đường điều trị nuôi dưỡng qua đường ruột 1.4.1 Đường mũi- dày [6,7] - Chọn kích cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân - Vị trí ống thông phải kiểm tra: lâm sàng (nghe tiếng khínước, hút dịch vị), chụp XQ dày không chuẩn bị, bệnh nhân hôn mê thở máy - Nuôi dưỡng kéo dài gây kích thích khó chịu, loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, trào ngược dày- thực quản, viêm phổi trào ngược… 1.4.2 Mở thông dày phẫu thuật [8] 1.4.2.1 Chỉ định Mở thông dày phẫu thuật phương pháp tạo đường thông từ dày qua thành bụng phẫu thuật, nhằm mục đích: + Nuôi ăn bệnh nhân + Giải áp dày 1.4.2.2 Các phương pháp mở thông dày phẫu thuật - Phương pháp Stamm: Rạch da theo đường rốn vào mặt trước dày Tại vị trí cao mặt trước dày: khâu mũi chuẩn cách cm; sau khâu hai mũi túi cách cm (khởi đầu đối qua tâm điểm nơi dày bị kẹp kéo ngoài, cách mũi túi khoảng cm), mũi khâu qua lớp dày Đưa ống thông vào dày, buộc mũi túi trong, vùi để niêm mạc không Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi cắt Cố định xông vào thành bụng - Phương pháp Fontan: Đường rạch dài 10 cm, song song cách bờ sườn trái cm; tách qua lớp cân vào ổ bụng Dùng kẹp Babcock kéo mặt trước dày ổ bụng, khâu cố định dày vào phúc mạc mũi rời Chỉ khâu mũi túi quanh ống thông Đưa ống thông đường phẫu thuật - Phương pháp Witzel: tạo đường hầm dài 5- cm mặt trước dày để che kín ống thông, sau đưa ống thông thành bụng - Một số phương pháp khác: phương pháp Beck-Janu, phương pháp Jenaway- Depage Hoặc mở thông dày phẫu thuật nội soi 1.4.3 Đại cương mở thông dày qua da nội soi ống mềm - Kỹ thuật mở thông dày nội soi mô tả lần đầu vào năm 1980 Ponsky Gauderer ứng dụng rộng rãi toàn giới - Là phương pháp đặt ống mở thông từ khoang dày da kỹ thuật nội soi ống mềm để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa - Là phương pháp nuôi dưỡng đường ruột kéo dài bệnh nhân đường ruột chức mà không cung cấp đủ dinh dưỡng qua đường miệng - Kỹ thuật mở thông dày nội soi áp dụng rộng rãi đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, giá trị hiệu cao giá thành thấp - Nuôi dưỡng qua ống mở thông dày tạm thời vĩnh viễn 1.4.4 Mở thông dày qua da điện quang can thiệp - Mở thông dày điện quang can thiệp thực vào năm 1981 Preshaw, ứng dụng kỹ thuật Seldinger, để đưa trực tiếp ống xông từ da vào dày hướng dẫn điện quang Sau có cải tiến kỹ thuật, kết hợp khâu treo thành trước dày vào thành bụng trước cách sử dụng dụng cụ giữ hình T neo giữ đơn mô tả Brown Cope - Áp dụng bệnh nhân nuốt nghẹn khối u đường tiêu hóa u hầu họng gây hẹp nhiều để tránh lan truyền tế bào u vào vị trí mở thông Ngoài áp dụng bệnh nhân có vị trí dày bất thường (dạ dày nằm cao phía ngực), dày cắt nhiều, khó khăn đưa ống nội soi vào dày (ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp thực quản, béo, vị trí gan đại tràng ngang không xác định) - Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ, tăng sáng bác sĩ điện quang có kinh nghiệm 1.5 Mở thông dày qua da nội soi ống mềm 1.5.1 Chỉ định Chỉ định mở thông dày qua nội soi để giải tình trạng rối loạn nuốt suy dinh dưỡng Rối loạn nuốt bất thường hoạt động thần kinh tham gia chế nuốt tắc nghẽn đường di chuyển thức ăn từ miệng đến dày Do nguyên nhân thần kinh, rối loạn vận động hầu họng, bệnh lý tắc nghẽn ác tính hầu họng- thực quản Điều trị dự phòng tình trạng suy dinh dưỡng giảm cung cấp thức ăn qua miệng, giảm khả hấp thu tượng tăng dị hóa Ngoài mở thông dày qua nội soi áp dụng để giảm áp dày, áp dụng • Các bệnh có khả hồi phục, đặt ống mở thông dày tạm thời [9] - Nguyên nhân thần kinh: hội chứng Guillain Barre, sốc; biếng ăn nguyên nhân thần kinh - Bệnh lý hàm mặt: Đa chấn thương chấn thương hàm mặt - Bệnh thực quản: apxe thực quản, rò thực quản, thủng thực quản - Ung thư đầu – cổ điều trị hóa chất xạ trị - Suy dinh dưỡng: bỏng nặng (tăng nhu cầu dinh dưỡng); Ghép tạng trước bị suy dinh dưỡng •Các bệnh không hồi phục, đặt ống mở thông dày vĩnh viễn để cải thiện chất lượng sống - Nguyên nhân thần kinh: ALS (bệnh xơ cứng cột bên teo cơ_ amyotrophic lateral sclerosis), trí, Parkinson, Alzheimer, sốc, di não, khối u não, bại liệt - Bệnh lý đầu mặt cổ: Khối u đầu cổ; Khối u hầu họng; Dị tật mặt miệng hầu; Xơ cứng bì - Bệnh lý đường tiêu hóa: Hội chứng ruột ngắn; bệnh viêm ruột - Bệnh lý hệ thống: Loạn dưỡng tiến triển; nhược viêm mạn tính; bệnh thoái hóa tinh bột (amyloidosis); bệnh xơ nang •Một số trường hợp bệnh lý cần cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia việc đặt ống mở thông dày lợi ích đặt ống không rõ ràng Chúng ta cần phải vào nhu cầu bệnh nhân (cải thiện tình trạng dinh dưỡng, cải thiện chất lượng sống), dự đoán khả sống kéo dài bệnh nhân (căn vào yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý mắc) để đưa định xác Đó bệnh lý nặng mà khả sống kéo dài tương đối (cần hội chẩn chuyên gia) [9], là: - Viêm não - Sốc tái diễn - U ác tính tiến triển - Giai đoạn AIDS cuối - Viêm ruột xạ trị • Ngăn ngừa suy dinh dưỡng bệnh nhân nhi - Điều trị hóa chất bệnh ung thư - Uống sữa khó khăn, trường hợp dị ứng nhiều thực phẩm - Không cung cấp đủ cân lượng - Nhiều dị tật bẩm sinh - Hội chứng ruột ngắn - Rối loạn vận động miệng hầu - Bệnh thượng bì bóng nước (epidermolyis bullosa) • Cải thiện tình trạng rối loạn bệnh nhân điều trị xạ trị ung thư đầu cổ 1.5.2 Chống định Không đồng ý tiến hành làm thủ thuật mở thông dày Thời gian sống thêm < tháng (nuôi dưỡng qua ống thông mũi- dày thích hợp hơn) Có bệnh lý phối hợp: - Bệnh lý toàn thân: Rối loạn đông máu (INR > 1,5, PTT >50s, tiểu cầu < 50000/ml); nhiễm trùng máu; rối loạn huyết động; bệnh tim mạch- hô hấp mà ngăn cản nội soi - Bệnh lý có nguy cao ảnh hưởng sống: Viêm phúc mạc; ung thư màng bụng; thẩm tách màng bụng; dẫn lưu não thất- màng bụng; Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (có giãn tĩnh mạch dày) - Trường hợp mở thông dày: Hẹp môn vị; liệt dày nặng; cắt dày toàn bộ; tắc nghẽn hoàn toàn thực quản; không xác định điểm chọc mở thông dày: có xen vào tạng ổ bụng (đại tràng, gan), dày đẩy lên ngực; nhiễm khuẩn thành bụng vị trí đặt ống mở thông dày Các yếu tố làm cho thủ thuật gặp khó khăn, cần đánh giá thêm: gan to, lách to, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, tiền sử cắt dày phần, béo, loét dày, khối u ổ bụng, vẹo xương sống cột sống bất thường, bất thường bẩm sinh đảo ngược phủ tạng, hẹp quản- khí quản, tổn thương khí quản 1.5.3 Vấn đề sử dụng thuốc chống đông kháng sinh dự phòng 1.5.3.1 Sử dụng thuốc chống đông [10,11,12] - Mở thông dày qua da nội soi ống mềm thủ thuật can thiệp nội soi có nguy biến chứng chảy máu - Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông để điều trị hay phòng ngừa bệnh tim mạch bệnh mạch não; đồng thời có định mở thông dày Cần cân nhắc nguy chảy máu làm thủ thuật can thiệp mở thông dày nguy tắc nghẽn mạch ngừng sử dụng thuốc - Trước mở thông dày qua nội soi ống mềm, bệnh nhân phải dừng sử dụng thuốc chống đông Tùy theo loại thuốc chống đông mà thời gian ngừng thuốc trước mở thông dày, thời gian sử dụng lại thuốc chống đông sau mở thông dày khác - Có nhiều hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trước làm can thiệp thủ thuật giới Một số hướng dẫn tham khảo Hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) xuất năm 2009 có đưa ra: + Sử dụng Clopidogrel ticlopidine nên dừng thuốc 7- 10 ngày trước làm thủ thuật mở thông dày + Sử dụng aspirin thuốc chống viêm non- steroid khác tiếp tục dùng làm thủ thuật biểu chảy máu tạng trước [10] + Warfarin nên dừng 3- ngày trước làm thủ thuật mở thông dày thay Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 10 heparin tự nhiên (heparin chưa phân đoạn- UFH) có nguy tắc mạch huyết khối + Heparin dừng trước 12 trước mở thông dày sử dụng lại sau thủ thuật hoàn thành [10], không làm tăng nguy chảy máu sau thủ thuật [12] 1.5.3.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dày - Bệnh nhân đặt ống mở thông dày thường có nguy nhiễm khuẩn nhiều lý khác nhau: tuổi già, thiếu dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch bệnh lý bệnh ác tính tiểu đường - Các vi khuẩn cư trú hầu họng đường tiêu hóa gây nhiễm khuẩn lỗ mở thông da (đặt kỹ thuật Kéo (Pull) Đẩy (Push)) - Cần sử dụng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch Những kháng sinh sử dụng phổ biến để ngăn ngừa nhiễm khuẩn lỗ mở thông betalactam đường tĩnh mạch trước làm thủ thuật mở thông: bao gồm co-amoxiclav, cefotaxime, cefoxitin cefazolin [9] - Theo EPSEN, bệnh nhân điều trị kháng sinh sử dụng liều đơn kháng sinh dự phòng trước mở thông dày qua nội soi [41] Ngoài ra, EPSEN khuyến cáo kháng sinh dự phòng thường quy không bắt buộc trước mở thông dày [41] Một nghiên cứu không sử dụng kháng sinh dự phòng trước mở thông dày có tỷ lệ viêm nề chân xông mở thông dày thấp 0,8% [2] 1.5.4 Kỹ thuật đặt ống mở thông dày qua da nội soi ống mềm 1.5.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật mở thông - Giải thích cho bệnh nhân người nhà thủ thuật mở thông dày để đồng ý làm thủ thuật ký giấy cam kết thực thủ thuật - Nhịn ăn trước thủ thuật - Có kết đông máu bình thường Phùng Hoàng Hiệp LỜI CAM ĐOAN Tôi Phùng Hoàng Hiệp, học viên lớp Cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Mai Thị Hội TS Nguyễn Thị Quỹ Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 12 năm 2016 Phùng Hoàng Hiệp NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ASGE : American Society for Gastrointestinal Endoscopy- Hội nội soi tiêu hóa Mỹ ASPEN : American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Hiệp hội dinh dưỡng đường ruột đường tĩnh mạch Mỹ BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối thể ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition- Hiệp hội dinh dưỡng đường ruột đường tĩnh mạch châu Âu IDI : Viện nghiên cứu bệnh Đái tháo đường Quốc tế PEG : Percutaneous Endoscopic Gastrostomy- Mở thông dày qua da nội soi ống mềm SAGES : The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons- Hiệp hội phẫu thuật nội soi phẫu thuật tiêu hóa Mỹ WHO : Tổ chức y tế giới WPRO : Cơ quan khu vực Thái Bình Dương tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương hệ tiêu hóa [4] 1.2 Giải phẫu số liên quan dày [4] .3 1.3 Đại cương sinh lý hệ tiêu hóa sinh lý đường tiêu hóa [5] 1.4 Các đường điều trị nuôi dưỡng qua đường ruột 1.4.1 Đường mũi- dày [6,7] 1.4.2 Mở thông dày phẫu thuật [8] .4 1.4.3 Đại cương mở thông dày qua da nội soi ống mềm 1.4.4 Mở thông dày qua da điện quang can thiệp .6 1.5 Mở thông dày qua da nội soi ống mềm 1.5.1 Chỉ định 1.5.2 Chống định 1.5.3 Vấn đề sử dụng thuốc chống đông kháng sinh dự phòng 1.5.4 Kỹ thuật đặt ống mở thông dày qua da nội soi ống mềm 10 1.5.5 Thời điểm bắt đầu cho ăn 16 1.5.6 Phiền muộn, tai biến biến chứng thủ thuật mở thông dày 16 1.5.7 Chăm sóc bệnh nhân đặt ống mở thông dày .23 1.5.8 Loại bỏ thay ống mở thông dày .25 1.6 Nhu cầu lượng [31] 26 1.6.1 Nhu cầu lượng chuyển hóa (BEE): tính theo công thức Harris – Benedit 26 1.6.2 Nhu cầu lượng thực tế người bệnh (AEE): 26 Tính theo phương trình: AEE = BMR x AF x IF x TF 26 Ngoài ra, có phương pháp tính lượng thực tế người bệnh theo Kcals/kg cân nặng thể/ ngày .26 1.7 Nuôi dưỡng ảnh hưởng đến miễn dịch niêm mạc [32,33,34] .27 1.7.1 Mạng lưới mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT) 27 1.7.2 Ảnh hưởng nuôi dưỡng đường tiêu hóa tới mạng lưới mô dạng lympho liên quan đến ruột (GALT) miễn dịch niêm mạc 27 1.8 Dinh dưỡng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý [32,33,34] 28 1.8.1 Sự thẩm lậu vi khuẩn đường ruột 28 1.8.2 Dinh dưỡng ảnh hưởng đến chức ruột 28 1.9 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 29 1.9.1 Chỉ số khối thể (Body Mass Index: BMI) 29 1.9.2 Dựa vào số sinh hóa [35] 30 1.9.3 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác: 30 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tiến cứu .31 2.3 Nội dung nghiên cứu 31 2.3.1 Phương tiện dụng cụ 31 2.3.2 Chuẩn bị trước làm thủ thuật 32 2.3.3 Kỹ thuật mở thông dày .32 2.3.4 Chăm sóc sau thủ thuật 34 2.4 Thu thập liệu 35 2.4.1 Phương pháp công cụ thu thập liệu .35 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu cần thu thập 35 2.5 Xử lý phân tích liệu 38 2.6 Y đức 38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân mở thông dày bệnh viện Việt Đức bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8/2013 đến tháng 10/2016, thu số kết sau: 39 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .39 3.1.1 Theo giới .39 3.1.2 Theo nhóm tuổi .39 3.1.3 Đánh giá dinh dưỡng vào viện 40 - Kết Albumin máu vào viện: .40 Chỉ số khối thể (BMI) bệnh nhân vào viện: 41 3.1.4 Đường nuôi dưỡng sử dụng trước mở thông dày .41 Nhận xét: Gần 1/ số bệnh nhân nuôi dưỡng qua xông mũi- dày kết hợp với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 41 3.2 Mô tả định số bệnh lý nhóm nghiên cứu 41 3.2.1 Các nhóm bệnh lý định mở thông dày nghiên cứu 41 Chỉ định 42 Số lượng bệnh nhân 42 Tỷ lệ % 42 Do bệnh lý thần kinh .42 25 42 69,4 42 Do bệnh lý thực quản 42 10 42 27,8 42 Toàn thân 42 42 2,8 42 Tổng 42 36 42 100 42 Nhận xét: Chỉ định bệnh lý thần kinh chiếm tỷ lệ cao 69,4% 42 3.2.2 Một số bệnh lý mở thông dày nghiên cứu .42 Nhận xét: Bệnh lý mở thông dày chiếm tỷ lệ cao: chấn thương sọ não (38,8%), xuất huyết não (25%), áp xe- rò thực quản (13,9%) 42 3.2.3 Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu .42 - Bệnh lý kèm theo: 42 Bệnh lý đường hô hấp kèm theo vào viện: .43 3.3 Đặc điểm thủ thuật mở thông dày nhóm nghiên cứu 45 3.3.1 Một số đặc điểm chung 45 - Địa điểm tiến hành thủ thuật mở thông dày qua nội soi: 45 46 Phương pháp vô cảm: 46 Nhận xét: Có 22,2% bệnh nhân mở thông dày gây tê chỗ Một số bệnh nhân tê chỗ kết hợp tiền mê bệnh nhân co cứng người, khó xác định điểm mở thông dày (5,6%) Hiện nay, đa số bệnh nhân vô cảm mê tĩnh mạch tiến hành thủ thuật (72,2%) 46 3.3.2 Kỹ thuật mở thông dày .46 3.3.3 Thành công kỹ thuật mở thông dày .47 3.3.4 Một số phiền muộn thủ thuật mở thông nghiên cứu .48 - Một số phiền muộn tiến hành thủ thuật mở thông dày: 48 - Một số phiền muộn sau thủ thuật mở thông dày: .48 3.3.5 Một số tai biến biến chứng thủ thuật mở thông nghiên cứu 48 - Tai biến tiến hành mở thông dày .48 Biến chứng sau tiến hành mở thông dày 49 Nhận xét: Trong tháng chăm sóc theo dõi bệnh nhân, gặp số biến chứng: Có 5,6% bệnh nhân có biến chứng chân xông nằm đường hầm mở thông 11,1% bệnh nhân có biến chứng tuột xông hoàn toàn bên dày (lý bệnh nhân không kiểm soát ý thức rút xông mở thông cách vô ý người chăm sóc làm tuột xông vô ý vận chuyển thay đổi tư người bệnh) 49 3.4 Chăm sóc bệnh nhân sau mở thông dày 49 3.4.1 Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng sau mở thông 49 Nhận xét: Tất bệnh nhân nuôi dưỡng qua ống xông mở thông vòng 24 đầu sau thực kỹ thuật mở thông dày .50 3.4.2 Đường nuôi dưỡng sử dụng sau mở thông dày 50 3.4.3 Đánh giá dinh dưỡng sau mở thông dày 50 Đặc điểm 50 Trước mở thông .50 Sau mở thông 50 N 50 BMI (kg/m2) 50 20,04±2,59 50 20,16± 2,82 .50 12 50 Albumin (g/l) 50 28,47±4,56 50 32,76±5,78 50 19 50 3.5 Sử dụng ống mở thông dày để nuôi dưỡng 50 Phương pháp 50 Số trường hợp 50 Tỷ lệ % 50 Chưa rút ống mở thông 50 14 50 43,8 50 Đã rút ống mở thông .50 11 50 34,4 50 Tử vong 50 50 21,9 50 Tổng 50 32 50 100 50 Nhận xét: Chúng liên lạc với 32 trường hợp tổng số 36 trường hợp nghiên cứu: có 14 trường hợp nuôi dưỡng qua xông mở thông dày (43,8%); 11 trường hợp rút xông mở thông dày (34,4%); trường hợp chết (21,9%): có trường hợp chết sau ngày 10 ngày, nguyên nhân suy hô hấp; trường hợp chết > tháng bệnh lý Không có trường hợp tử vong liên quan tới biến chứng mở thông dày 51 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .52 4.2 Mô tả định số bệnh lý nhóm nghiên cứu 53 4.2.1 Các nhóm bệnh lý định mở thông dày nghiên cứu 53 4.2.2 Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu .56 4.3 Đặc điểm thủ thuật mở thông dày nhóm nghiên cứu 60 4.3.1 Một số đặc điểm chung 60 4.3.2 Kỹ thuật mở thông dày .61 4.3.3 Thành công kỹ thuật mở thông dày .63 4.3.4 Một số phiền muộn, tai biến biến chứng thủ thuật mở thông dày nghiên cứu 63 4.4 Chăm sóc bệnh nhân sau mở thông dày qua nội soi .70 4.5 Sử dụng ống mở thông dày để nuôi dưỡng 73 KẾT LUẬN 74 - Kết bước đầu bệnh nhân nuôi dưỡng tốt số lượng bệnh nhân thu thập số khối thể (BMI) nên chưa đủ để kết luận Trong nghiên cứu chúng tôi, có 11 bệnh nhân rút xông bệnh tiến triển tốt, tự ăn qua đường miệng đảm bảo đủ dinh dưỡng 74 Tóm lại: Mở thông dày qua nội soi phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, thời gian điều trị ngắn hiệu Bệnh nhân trải qua phẫu thuật 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75 DANH MỤC HÌNH 107 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành .29 Bảng 1.2 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo số sinh hóa 30 39 Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhóm nghiên cứu nam giới (77,8%) .39 40 Bảng 3.1: Phân bố Chỉ số khối thể (BMI) bệnh nhân vào viện 41 Bảng 3.2: Đường nuôi dưỡng sử dụng trước mở thông dày .41 Bảng 3.3: Các nhóm bệnh lý định mở thông dày nghiên cứu 41 Bảng 3.4: Một số bệnh lý mở thông dày nghiên cứu .42 Bảng 3.5: Bệnh lý kèm theo 42 Nhận xét: Một số bệnh nhân có bệnh lý toàn thân kèm theo: có bệnh nhân có bệnh lý hô hấp (bệnh nhân có tiền sử xẹp phổi hen phế quản điều trị không thường xuyên) 43 Bảng 3.6: Bệnh lý đường hô hấp kèm theo vào viện 43 Nhận xét: Bệnh nhân có viêm phế quản – phổi kèm theo điều trị bệnh lý chiếm tỷ lệ cao 75% .43 Tổn thương thực quản- tâm vị trước mở thông dày: 44 Bảng 3.7: Tổn thương thực quản- tâm vị trước mở thông dày .44 Một số đặc điểm lâm sàng: 44 Bảng 3.8: Một số đặc điểm lâm sàng 44 Đặc điểm lâm sàng .44 Có 44 Không 44 Tổng 44 Mở khí quản 44 21 44 15 44 36 44 Thở máy .44 21 44 15 44 36 44 Hôn mê 44 20 44 16 44 36 44 Nhận xét: Có 20 bệnh nhân hôn mê (chiếm 55,6%) Có 21 bệnh nhân mở khí quản (chiếm 58,3%) Có 21 bệnh nhân thở máy (chiếm 58,3%) 44 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trước mở thông dày: 44 Bảng 3.9: Sử dụng kháng sinh điều trị trước mở thông dày 44 Sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu trước mở thông dày 45 Bảng 3.10: Sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu trước mở thông dày 45 Nhận xét: Có 13 bệnh nhân có dung thuốc chống đông Lovenox trình điều trị (36,1%) 100% bệnh nhân xét nghiệm rối loạn đông máu 45 Bảng 3.11: Phương pháp vô cảm 46 .47 Bảng 3.12: Một số phiền muộn tiến hành thủ thuật 48 Bảng 3.13: Một số phiền muộn sau thủ thuật mở thông 48 Bảng 3.14: Tai biến tiến hành thủ thuật mở thông 48 Bảng 3.15: Biến chứng sau tiến hành mở thông dày 49 Bảng 3.16: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng sau mở thông 49 Bảng 3.17: So sánh tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước sau mở thông .50 Bảng 3.18 Các trường hợp sử dụng ống mở thông dày .50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 39 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.3: Kết Albumin máu vào viện 40 Biểu đồ 3.4: Địa điểm tiến hành thủ thuật mở thông dày qua nội soi 46 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân tiến hành thủ thuật mở thông dày qua nội soi phòng nội soi khoa điều trị Chỉ có 13,9% bệnh nhân tiến hành thủ thuật mở thông dày qua nội soi phòng mổ 46 Biểu đồ 3.5: Một số kỹ thuật mở thông dày qua nội soi ống mềm .47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xác định điểm mở thông dày .12 Hình 1.2: Kỹ thuật Kéo (Pull) 14 Hình 1.3: Kỹ thuật Đẩy (Push) 14 Hình 1.4: Kỹ thuật mở thông dày hướng dẫn nội soi ống mềm (Introducer) 15 ... để đánh giá kỹ thuật mở thông dày qua nội soi định cách hệ thống với đề tài Đánh giá kết mở thông dày nuôi ăn qua nội soi dày , gồm mục tiêu: Mô tả số định kỹ thuật số bệnh lý mở thông dày nuôi. .. thông dày nuôi ăn qua nội soi Đánh giá kết sớm mở thông dày nuôi ăn qua nội soi 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương hệ tiêu hóa [4] - Hệ tiêu hóa bao gồm: miệng, hầu, thực quản, dày, ruột non,... xung quanh vị trí mở thông betadine đặt gạc mỏng vô khuẩn chỗ mở thông dày Hình 1.4: Kỹ thuật mở thông dày hướng dẫn nội soi ống mềm (Introducer) - Mở thông dày qua nội soi bệnh nhân cắt dày bán