ỨNG DỤNG QUẢN lý CHẤT LƯỢNG TOÀN DIỆN NÂNG CAO sự hài LÒNG của NGƯỜI BỆNH tại KHOA xét NGHIỆM, BỆNH VIỆN đa KHOA THỊ xã từ sơn, TỈNH bắc NINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG ------PHẠM THỊ HUYỀN TRANG ỨNG DỤNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TOÀN DIỆN NÂNG CAO SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

- -PHẠM THỊ HUYỀN TRANG

ỨNG DỤNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TOÀN DIỆN

NÂNG CAO SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN,

VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

*********

PHẠM THỊ HUYỀN TRANG

ỨNG DỤNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TOÀN DIỆN

NÂNG CAO SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH

TẠI KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN,

Hà Nội – 2015

Nhân dịp tiến hành đề tài nghiên cứu, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội;

Phòng Đào tạo sau đại học, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.VŨ KHẮC LƯƠNG - người thầy

đã dìu dắt, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập tại trường và trong suốtquá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn vô cùng trân trọng đến ông Tạ Như Đính - Giám

đốc bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh, đã giúp đỡ tôi và tạo điều kiện

tốt nhất trong quá trình thực hiện luận văn cao học tại quý bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể cán bộ Y tế - thành viênhội đồng QLCL tại bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh đã góp phầnquyết định thành công của luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em, cùng bạn

bè tôi đã luôn ở bên động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt hainăm học tại trường Đại học Y Hà Nội, cũng như trong thời gian tôi làm luận văn tốtnghiệp

Hà Nội ngày 03 tháng 8 năm 2015

Phạm Thị Huyền Trang

Kính gửi: Trường Đại học Y Hà Nội

Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

Bộ môn Tổ chức – Quản lý Y tế

Tên tôi là: Phạm Thị Huyền Trang

Học viên: Lớp cao học Y tế công cộng khóa 22

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu tại Bệnh viện Thị xã Từ Sơn, TỉnhBắc Ninh, các số liệu có nguồn gốc rõ ràng, trung thực, tuân thủ đúng nguyên tắclàm luận văn Kết quả được trình bày trong luận văn là trung thực, chưa từng được

ai công bố trước đây, đồng thời được ông Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thị xã TừSơn cho phép sử dụng số liệu (kèm theo Giấy phép) Nếu có gì sai sót tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm

Học viên

Phạm Thị Huyền Trang

ATNB An toàn người bệnh

BVĐK Bệnh viện đa khoaBVTW Bệnh viện trung ươngCĐUT Chủ đề ưu tiên

QLCL Quản lý chất lượngTCVN Tiêu chuẩn Việt Nam

TQM Total quality managerment

TXTS Thị xã Từ SơnVĐTT Vấn đề tồn tạiVĐƯT Vấn đề ưu tiên

M C L C ỤC LỤC ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Chất lượng, chất lượng chăm sóc sức khỏe 3

1.1.1 Khái niệm chất lượng 3

1.1.2 Khái niệm chất lượng chăm sóc sức khỏe 3

1.2 Quản lý chất lượng, một số phương thức quản lý chất lượng - quản lý chất lượng toàn diện 4 1.2.1 Quản lý chất lượng 4

1.2.2 Một số phương thức quản lý chất lượng – quản lý chất lượng toàn diện 5

1.3 Thí điểm phương pháp quản lý chất lượng toàn diện (TQM) cải thiện chất lượng tại một số bệnh viện 9

1.4 Đánh giá hiệu quả áp dụng phương pháp quản lý chất lượng toàn diện 17

1.5 Giới thiệu về BV Đa khoa Thị xã Từ Sơn 21

Chương 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 30

2.2 Khung lý thuyết nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 33

2.4.3 Biến số, chỉ số 34

2.4.4 Công cụ và quy trình tiến hành nghiên cứu 40

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.6 Một số quy định, phương pháp và thang đo trong nghiên cứu 43

2.7 Sai số và cách khống chế sai số 43

2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 44

Chương 3 45

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1.1 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới VĐƯT và xây dựng mục tiêu 45

3.1.2 Phân tích VĐƯT, tìm nguyên nhân gốc rễ của VĐƯT 48

3.1.3 Xây dựng giải pháp: tìm các giải pháp đảm bảo giải quyết được NNGR, xây dựng KHHĐ và thực thiện KHHĐ 58

3.2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng các bước của phương pháp quản lý TQM 70

3.2.1 Kết quả các hoạt động triển khai sau can thiệp 70

3.2.2 Sự thay đổi các NNGR sau quá trình can thiệp 71

3.2.3 Hiệu quả giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình XNNT sau can thiệp 74

3.2.4 Một số thông tin định tính từ phía CBYT và NB sau quá trình can thiệp 79

Chương 4 82

BÀN LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 106

PHỤ LỤC 110

Phụ lục 1 Bộ câu hỏi dành cho người bệnh và thân nhân 110

Phụ lục 2 120

Hướng dẫn thảo luận nhóm cán bộ nhóm QLCL 1 120

Biên bản thảo luận nhóm QLCL 1 122

Phụ lục 4 123

Biên bản thảo luận nhóm Hội đồng QLCL 123

Phụ lục 5 124

Biên bản thảo luận Hội đồng QLCL 124

Phụ lục 6 125

BẢNG KIỂM 125

Bảng 1 1 Kết quả giám sát qua 03 năm 17

Bảng 1 2 Chủ đề và chấm điểm chủ đề ưu tiên (thang điểm 10) 24

Bảng 1 3 Tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm các xét nghiệm 28

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng tham gia nghiên cứu 31

Bảng 2 2 Biến số/ chỉ số trong nghiên cứu 34

Bảng 2 3 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin nghiên cứu 40

Bảng 2 4 Các bước tiến hành thực hiện thí điểm QLCL tại BVĐK TXTS 42

Bảng 3.1 1 Phân tích SWOT các yếu tố 45

Bảng 3.1 2 Các nguyên nhân xem xét là nguyên nhân gốc rễ 49

Bảng 3.1 3 Bảng chấm điểm các phương pháp thực hiện theo hội đồng QLCL 58

Bảng 3.1 4 Bảng lồng ghép các hoạt động của các phương pháp thực hiện khác nhau 62

Bảng 3.1 5 Kế hoạch hoạt động (Kế hoạch chất lượng) 63

Bảng 3.1 6 Kết quả giám sát hoạt động can thiệp giữa kỳ 68

Bảng 3.2 1 Kết quả các hoạt động triển khai sau quá trình can thiệp 70

Bảng 3.2 2 Sự thay đổi các NNGR sau quá trình can thiệp 71

Bảng 3.2 3 Thời gian người bệnh chờ đợi làm XNNT trước và sau can thiệp (phút).72 Bảng 3.2 4 Sự hài lòng của NB theo số lượng các xét nghiệm thực hiện 73

Bảng 3.2 5 Sự hài lòng của NB về nhà vệ sinh 73

Bảng 3.2 6 Sự hài lòng của NB về TTB tại bộ phận xét nghiệm 73

Bảng 3.2 7 Hiệu quả chung trong việc giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng 74

Bảng 3.2 9 Hiệu quả giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm XNNT

theo số lượng xét nghiệm thực hiện trước và sau can thiệp 76

Bảng 3.2 10 Hiệu quả giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm XNNT theo yếu tố nhà vệ sinh trước và sau can thiệp 77

Bảng 3.2 11 Hiệu quả giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm XNNT theo yếu tố trang thiết bị trước và sau can thiệp 78

DANH MỤC HÌNH Hình 1 1 Sự cải thiện chất lượng HSBA sau 6 tháng và sau 1 năm can thiệp TQM .19 Hình 1 2 Thời gian trung bình của các hoạt động tại Khoa khám bệnh 20

Hình 1 3 Tỷ lệ người bệnh được trả kết quả ngày hôm sau theo tuần 20

Hình 2.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 30

Hình 3.1.1 Khung xương cá với các nhóm nguyên nhân 48

Hình 3.1 2 Bảng phân công công việc phòng xét nghiệm 53

Hình 3.1 3 Bảng mô tả công việc của phó khoa chẩn đoán hình ảnh – xét nghiệm 54

Hình 3.1 4 Các NNGR chính có thể can thiệp được 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1 Quy trình xét nghiệm 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 1: Biểu đồ GANTT hoạt động can thiệp theo thời gian 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh là sự hài lòng của khách hàng hay nóicách khác là sự hài lòng của cán bộ nhân viên bệnh viện (BV) và người bệnh (NB) Chất lượng khám chữa bệnh (KCB) ở các BV nước ta đã được tăng cường trongthời gian qua nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu của người bệnh Vấn đề này đangđược nhà nước và Bộ Y tế (BYT) quan tâm, là vấn đề ưu tiên số một đối với ngành

Y tế hiện nay Chất lượng chăm sóc sức khỏe nói chung và chất lượng khám chữabệnh nói riêng là một phạm trù luôn được lãnh đạo ngành Y tế quan tâm, được thểhiện thông qua việc ban hành một số văn bản như Nghị quyết số 46-NQ/TW (banhành ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng caosức khỏe nhân dân trong tình hình mới; Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg về quyhoạch phát triển mạng lưới KCB đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 (banhành ngày 22 tháng 02 năm 2008); Thông tư số 19 của BYT (ban hành ngày 12tháng 7 năm 2013) và ứng dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện theo Quyết định số

4858 QĐ – BYT của Bộ Y tế (ban hành ngày 03 tháng 12 năm 2013)… Chất lượng

BV được thể hiện qua sự hài lòng của người bệnh (NB) khi sử dụng dịch vụ Y tế Hiện tại có một số BV đã ứng dụng một số phương pháp quản lý chất lượng vàogiải quyết các vấn đề ưu tiên của đơn vị nhằm mục đích tăng sự hài lòng của NBvới dịch vụ khám chữa bệnh như BV Đa khoa huyện Nga Sơn; BV Đa khoa huyệnThọ Xuân, tỉnh Thanh Hóa , BV Việt Nam - Cu Ba, Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình ,

BV Nhi Đồng I , BV Đa khoa Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí … Tuy nhiên chưa

có BV nào thực hiện quản lý chất lượng theo phương pháp quản lý chất lượng toàndiện (Total Quality Management – TQM) một cách đầy đủ các bước theo trườngphái Mỹ - Nhật

Theo chủ trương khuyến khích của Bộ Y tế cũng như của tỉnh Bắc Ninh và

Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, BV Đa khoa thị xã Từ Sơn (BVĐK TXTS) mạnh dạn tiếnhành thay đổi phương thức quản lý, nâng cao chất lượng BV theo phương phápTQM

Theo nghiên cứu cắt ngang về thời gian chờ đợi và tỷ lệ hài lòng của NB vềquá trình làm các xét nghiệm tại BVĐK TXTS cho thấy tỷ lệ không hài lòng của

NB tại khoa xét nghiệm cao, cao nhất là với quá trình xét nghiệm nước tiểu(26,73%), nên được chọn là vấn đề ưu tiên cần giải quyết trong thời gian tới củaBVĐK TXTS Trước tình hình này kết hợp với thực tế trên địa bàn tỉnh Bắc Ninhchưa có nghiên cứu can thiệp nào nhằm nâng cao sự hài lòng của NB, BVĐK TXTS

đã áp dụng phương pháp (PP) TQM nhằm giảm tỷ lệ NB không hài lòng về quátrình XNNT

Các bước trong quá trình ứng dụng PP TQM là gì? Có những ưu điểm vànhược điểm gì của quy trình ứng dụng trên? Kết quả, hiệu quả ứng dụng ra sao? Đó

là những câu hỏi chưa được trả lời đầy đủ và thấu đáo, đặc biệt tại Bắc Ninh nêncần phải được làm rõ và tổng kết để nhân rộng sang các BV huyện khác trong tỉnh

Vì vậy nghiên cứu: “Ứng dụng phương pháp quản lý chất lượng toàn diện nâng cao sự hài lòng của người bệnh tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa thị xã

Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh” được tiến hành với 2 mục tiêu sau:

1 Ứng dụng các bước của phương pháp quản lý chất lượng toàn diện (TQM) giảm tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm xét nghiệm nước tiểu tại BV Đa khoa Thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh trong 6 tháng đầu năm, năm 2015.

2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng các bước của phương pháp quản lý trên đây.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Chất lượng, chất lượng chăm sóc sức khỏe

1.1.1 Khái niệm chất lượng

Trước tiên, cần xem xét khái niệm chung về chất lượng Từ nhiều góc độkhác nhau, chất lượng cũng được định nghĩa khác nhau Một số khái niệm về chấtlượng thường gặp: “Chất lượng là mức phù hợp của sản phẩm đối với yêu cầu củangười tiêu dùng” (European Organization for Quality Control) Theo quan điểmmới thì “Chất lượng là sự hài lòng của khách hàng (tập trung vào khách hàng, BigQ)”; khái niệm này khác hoàn toàn với quan điểm kiểu cũ “Chất lượng là do nhàquản lý hoạch định ra thông qua các tiêu chí (tập trung vào sản phẩm, Little q)” ,chất lượng là chọn đúng việc ưu tiên và giải quyết nó theo đúng cách, chất lượng làkhả năng của tập hợp các đặc tính của một sản phẩm, hệ thống hay quá trình để đápứng các yêu cầu của khách hàng và các bên có liên quan

1.1.2 Khái niệm chất lượng chăm sóc sức khỏe

Khái niệm về chất lượng chăm sóc sức khỏe (CSSK) hay chất lượng khámchữa bệnh (KCB) được nhiều tổ chức, tác giả đưa ra với nhiều khía cạnh khác nhau:

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa chất lượng CSSK như sau: “Chất lượng là

sự thực hành đúng (theo chuẩn) đảm bảo an toàn và giá cả phù hợp với xã hội nóichung, đồng thời tạo ra tác động làm giảm thiểu tỉ lệ mắc, chết, tàn tật và suy dinhdưỡng” Một ý kiến khác: Chất lượng CSSK là làm đúng việc ngay từ lần đầu tiên

và làm việc đó tốt hơn trong những lần tiếp theo Theo Viện Y khoa Hoa Kì năm

2001 thì chất lượng CSSK phải đạt được các tiêu chí và nội dung sau: An toàn(Safe); Hiệu quả (Effective); Người bệnh là trung tâm (Patient centered); Đáp ứngđúng lúc (timely); Hiệu suất cao (Effecent); Công bằng (Equitable)

Theo tác giả Trần Thu Thủy tại Việt Nam thì chất lượng công tác khám chữabệnh được coi là: Có hiệu quả, khoa học, thực hiện theo tiêu chuẩn qui định, an toànkhông gây biến chứng, người bệnh hài lòng và chấp nhận…

Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế và người sử dụng dịch vụnày (còn gọi là khách hàng) thì chất lượng cũng được hiểu khác nhau Với ngườicung cấp dịch vụ/ sản phẩm y tế thì chất lượng của sản phẩm hay dịch vụ y tế đượchiểu là “làm đúng quy trình khoa học” và “khả năng chẩn đoán đúng và điều trị kịpthời” Tuy nhiên, theo quan điểm của người sử dụng dịch vụ y tế thì chất lượngkhám chữa bệnh được hiểu là sự thân thiện, tôn trọng, thoải mái, sạch sẽ, tính sẵn cónhiều dịch vụ và đáng giá với số tiền bỏ ra Đối với nhà quản lý, chất lượng chămsóc sức khỏe có liên quan tới đầu ra và đầu vào Đầu vào phải hợp lý, đầu ra đạtđược mục tiêu và có hiệu quả

Một khái niệm có tính chất tổng hợp cả hai quan điểm trên đây được đưa ra:

Chất lượng là một quá trình tiến tới sự thỏa mãn nhu cầu và nguyện vọng hợp lý của khách hàng (cả nội khách hàng và ngoại khách hàng) chất lượng cũng được coi là một quá trình liên tục của sự cải tiến không ngừng

1.2 Quản lý chất lượng, một số phương thức quản lý chất lượng - quản lý chất lượng toàn diện

Tại Việt Nam, Tiêu chuẩn Việt Nam (TCVN 8402-1994) định nghĩa: Quản

lý chất lượng là tập hợp các hoạt động của chức năng quản lý chung, xác định chínhsách chất lượng, mục đích và trách nhiệm, thực hiện chúng thông qua các biện phápnhư lập kế hoạch chất lượng, kiểm soát chất lượng, đảm bảo chất lượng và cải tiếnchất lượng trong khuôn khổ hệ thống chất lượng

Theo tác giả Lương Ngọc Khuê “Quản lý chất lượng BV là thiết lập một hệthống đo lường và quản lý chăm sóc, điều trị người bệnh theo một cách thức mà cóthể cung cấp một chế độ chăm sóc, điều trị tối ưu cho người bệnh”.

Theo PP TQM, chất lượng là sự hài lòng của khách hàng TQM là PP đạt tới

sự hài lòng của khách hàng thông qua sự nỗ lực của toàn thể thành viên của tổ chứctrong mọi khâu: sản xuất, phân phối các sản phẩm hay dịch vụ

1.2.2 Một số phương thức quản lý chất lượng – quản lý chất lượng toàn diện

Một số phương thức quản lý chất lượng

Quản lý chất lượng thường được thực hiện theo hai phương thức, cũng có thểgọi là hai trường phái cơ bản:

Trường phái thứ nhất là quản lý chất lượng trên cơ sở tiêu chuẩn hóa (ISO) Trường phái thứ hai là quản lý chất lượng toàn diện (TQM) theo phương cách Nhật Bản

Điểm cốt lõi của TQM theo phương cách Nhật Bản là quản lý chất lượng không xem nhẹ tiêu chuẩn hóa nhưng không đặt trọng tâm vào tiêu chuẩn hóa mà lại đặt trọng tâm vào con người Đối với ISO lại dùng bộ tiêu chuẩn để đo lường chất lượng của sản phẩm hay dịch vụ.

TQM không đặt ra các tiêu chuẩn cho chất lượng, nhưng đặt ra các mục tiêu

cụ thể Chất lượng trong TQM do khách hàng quyết định (Chất lượng là sự hài lòngcủa khách hàng) nhưng chất lượng trong ISO lại do nhóm chuyên gia quy địnhthông qua bộ tiêu chí chuẩn Ở đây đối với TQM, khách hàng bao gồm:

- Nội khách hàng: Chính là các thành viên trong tổ chức, gắn kết với nhau

để đáp ứng nhu cầu của khách hàng bên ngoài

- Ngoại khách hàng : Là người trực tiếp sử dụng sản phẩm hay dịch vụ của

tổ chức

Điểm khác nữa, TQM chú trọng tới cách để đạt được đầu ra, tức chú ý tớicách thức quản lý Trong khi đó, ISO là phương thức quản lý từ trên đưa xuống, vìcác bộ tiêu chuẩn đều do trên đưa xuống hay các tổ chức bên ngoài đặt ra và buộc tổ

chức của ta phải thực hiện Do vậy quản lý theo TQM luôn sát hợp với thực tế của

tổ chức, còn theo phương thức ISO, nhiều điểm không sát hợp với thực tế Đồngthời, với sự khác nhau giữa cách thức quản lý, phương pháp TQM có điểm mạnhhơn so với phương pháp ISO huy động được tính sáng tạo, sự linh động/ năng độngcủa các thành viên trong hội đồng quản lý chất lượng, tiết kiệm chi phí bởi chỉ tậptrung vào con người là chủ yếu

 4 nguyên tắc trong PP TQM bao gồm:

+ Sự hài lòng của khách hàng: Là nguyên tắc quan trọng số một, giữ vai tròquyết định nhất cho TQM Trong nguyên tắc này không chỉ bao hàm việc làm chokhách hàng hài lòng về sản phẩm hay dịch vụ của tổ chức (cơ sở y tế) mà còn baohàm một thái độ, một ý tưởng luôn đặt nhu cầu của khách hàng lên trước Nguyêntắc này là trái tim của TQM

+ Quản lý bằng số liệu thực tiễn: Tất cả từ người quản lý tới mọi thành viêntrong đội dựa trên các số liệu khách quan, trung thực để ra quyết định, và chỉ cónhư vậy quản lý mới có thể đi sát thực tiễn và đạt tới sự hài lòng của khách hàng + Tôn trọng và phát huy trí tuệ của mỗi người, tạo điều kiện cho mỗi người tựsáng tạo và phát triển ý tuởng của mình: Làm được như vậy là tạo ra sức mạnhtổng hợp của các bên liên quan (còn gọi là các nhóm lợi ích) không những về trítuệ mà còn về của cải vật chất, kinh phí, công sức đảm bảo cho TQM thực hiệnthành công, tạo kết quả bền vững

+ P-D-C-A (Plan- Do- Check -Act): chu trình quản lý cần 4 hoạt động rấtquan trọng: Lập kế hoạch công việc, Thực hiện làm việc đó, Kiểm tra, giám sát vàđánh giá công việc đó, Hoạt động dự phòng các sai sót và cải tiến

 7 bước kĩ thuật trong PP TQM bao gồm :

- Bước 1 Lý do cần cải tiến: Nhằm xác định một phạm vi vấn đề sức khỏe và

lý do để giải quyết nó (chọn chủ đề ưu tiên- CĐUT) Để giúp cho Ban lãnh đạo của

Cơ sở Y tế thực hiện quản lý chất lượng, theo hướng dẫn của thông tư số19/2013/TT-BYT (ngày 12 tháng 7 năm 2013), mỗi cơ sở Y tế phải thành lập Hội

đồng quản lý chất lượng – làm tham mưu cho lãnh đạo thực hiện quy trình quản lýchất lượng

 Cách xác định CĐUT: CĐUT là những chủ đề nổi cộm, có độ âm tính cao(tỷ lệ mắc, chết, thiệt hại…), các chủ đề này đều nằm trong khả năng giải quyết của

BV trong một khoảng thời gian nhất định Các thành viên trong hội đồng QLCL liệt

kê những nhóm chủ đề cần giải quyết trong công tác theo quan điểm và kinhnghiệm của cá nhân Sau đó, xem xét các số liệu thông tin (bằng chứng) để chọnnhóm chủ đề cần ưu tiên giải quyết trong thời gian tới Tiếp theo, họp Hội đồngQLCL, các thành viên biểu quyết hay bỏ phiếu kín dựa trên bằng chứng để chọn raCĐUT

- Bước 2 Mô tả thực trạng chủ đề ưu tiên: Xác định thực trạng, chọn vấn đề

ưu tiên (VĐƯT) và xác định mục tiêu cho VĐƯT

 Xác định thực trạng, lựa chọn VĐƯT: thu thập số liệu cho mọi lĩnh vực,phân tích theo thông tin thu thập được cả định tính và định lượng, mổ xẻ các lĩnhvực theo các quan điểm khác nhau thông qua việc trả lời các câu hỏi sau, kèm bằngchứng: Cái gì xảy ra (What)? Xảy ra ở đối tượng nào (Whom)? Xảy ra tại đâu(Where)? Xảy ra khi nào (When)? Xảy ra như thế nào (How)?

 Tiếp tục chọn ưu tiên cho tới khi chọn được VĐƯT

 Nêu tên VĐƯT: phải đảm bảo chứa đủ các thông tin về đối tượng (ai/ cáigì?), độ lớn của vấn đề, thời gian, địa điểm diễn ra vấn đề

 Viết mục tiêu: mục tiêu đảm bảo có động từ hành động cụ thể, đo đếm được,đối tượng rõ ràng, rõ ràng về thời gian thực hiện, có tính thực thi Mục tiêu đượcxây dựng trên cơ sở: thông tin về VĐƯT (cần phải đầy đủ, toàn diện, chính xác, đặchiệu, chuẩn hóa), thông tin có được sau khi phân tích SWOT – phân tích các yếu tốbên trong và bên ngoài BV ảnh hưởng tới việc giải quyết VĐƯT (điểm mạnh/ thuậnlợi, điểm yếu/thách thức/khó khăn)

- Bước 3 Phân tích VĐƯT, tìm nguyên nhân gốc rễ (NNGR) của VĐƯT,bước này có thể thực hiện theo nhiều cách khác nhau:

 Họp hội đồng TQM: dựa vào kinh nghiệm, các thành viên liệt kê các NNGRcủa VĐƯT, họp toàn hội đồng để thảo luận thống nhất các NNGR chính, bổ sungcác số liệu, thông tin thực tế để minh họa cho NNGR là có thật.

 Phân tích, vẽ khung xương cá: họp Hội đồng QLCL, dựa vào số liệu thựctiễn, vẽ khung xương cá, trong đó đầu cá vẽ bên phải, viết tên VĐƯT vào đó, vẽxương sống con cá, vẽ các xương chính (mỗi xương này là một nhóm nguyên nhângây ra VĐƯT), nhóm nguyên nhân nào quan trọng thì để gần đầu cá hơn, số nhómnguyên nhân do hội đồng QLCL tự quyết định Tìm NNGR bằng kỹ thuật “butwhy” (đặt câu hỏi nguyên nhân gì ở đây gây ra VĐƯT), NNGR là nguyên nhân sâu

xa, cốt lõi gây ra VĐƯT

 Sau khi tìm được các NNGR, cần họp hội đồng để lựa chọn nguyên nhân nào

có thể can thiệp được, nguyên nhân nào không can thiệp được cần loại bỏ ngay Thuthập số liệu về độ lớn của các nguyên nhân

- Bước 4 Xây dựng giải pháp: Tìm các giải pháp đảm bảo giải quyết đượcnguyên nhân gốc rễ (NNGR) của VĐƯT

 Giải pháp là các phương pháp giải quyết VĐƯT, là con đường đi tới mụctiêu Giải pháp phải rõ ràng, có khả năng thực thi, giải quyết được NNGR, có hiệuquả cao

 Yếu tố quan trọng cho hình thành giải pháp là dựa trên NNGR: nguyên nhânnào - giải pháp đó

 Sau khi xây dựng xong các giải pháp, cần hình thành các phương pháp thựchiện (PPTH) cho các giải pháp Mỗi PPTH là các hoạt động lớn thì cần phân tíchthành các hoạt động nhỏ hơn, cụ thể hơn và lồng ghép các đầu hoạt động có thể làmcùng nhau được nhằm giảm thiểu số lượng hoạt động cần thực hiện và tiết kiệm cácnguồn lực cần sử dụng

 Xây dựng bảng kế hoạch chất lượng (kế hoạch hoạt động) với nội dung rõràng, logic, đảm bảo tính khả thi khi thực hiện và đạt hiệu quả cao

- Bước 5: Thực hiện quản lý chất lượng theo đúng bản kế hoạch đã được xâydựng Trong quá trình thực hiện luôn kiểm tra và giám sát định kỳ và thường xuyên

nhằm đảm bảo đúng tiến độ và yêu cầu đầu ra các hoạt động đúng như kế hoạchchất lượng đã xây dựng.

- Bước 6 Kiểm định kết quả: Bước này xảy ra khi kết thúc can thiệp TQMnhằm đảm bảo rằng các NNGR và VĐƯT giảm thiểu, đạt được mục tiêu đề ra

 Kiểm tra/ đo kết quả giải quyết các NNGR, kết quả của VĐƯT

 So sánh kết quả của VĐƯT với trước can thiệp, với mục tiêu…

 Có thể áp dụng giải pháp thay thế nếu mục tiêu chưa đạt được

- Bước 7 Chuẩn hóa quy trình TQM: Nhằm dự phòng vấn đề sức khỏe cũngnhư nguyên nhân gốc rễ (NNGR) không để xuất hiện lại Đồng thời lập kế hoạchgiải quyết các vấn đề còn tồn đọng

 Nhằm loại trừ các NNGR của vấn đề đang giải quyết

 Các việc cần làm trong bước này bao gồm: chỉnh sửa các tiêu chuẩn, tiêu chí,chỉ số, quy trình, công việc … đang hiện hành; đào tạo, tập huấn lại các chỉnh sửatrên cho mọi thành viên; theo dõi, giám sát bảo đảm thực hiện theo chỉnh sửa mới

 Lập kế hoạch giải quyết các vấn đề còn tồn đọng

1.3 Thí điểm phương pháp quản lý chất lượng toàn diện (TQM) cải thiện chất lượng tại một số bệnh viện

Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về ứng dụng TQM tại các cơ sở y tế

cũng như ngoài y tế Tuy nhiên, ở nước ta TQM còn là một phương pháp mới đốivới nhiều nhà quản lý Vì vậy các nghiên cứu trên ít được quan tâm, ít được phổbiến ở nước ta Mặt khác tiếp cận các tài liệu trên thường là khó, nhiều tài liệu phảitrả nhiều phí tải bài

Sáu nghiên cứu được tiến hành tại nhiều nơi bởi Saraph, Benson vàSchroeder (1989), Flynn, Schroeder và Sakakibara (1994); Powell (1995); Ahire,Golhar và Waller (1996); Black và Porter (1996); Zeitz, Johannesson và Ritchie(1997) cho thấy các yếu tố quan trọng giúp cho quản lý chất lượng theo PP TQMthành công là: Vai trò quyết định của người đứng đầu (Giám đốc); Hướng về sự hàilòng của khách hàng; Cấu trúc phù hợp của đội hình làm việc cho TQM; Lôi cuốn

sự tham gia của mọi thành viên; Đào tạo nhân viên; Quy trình quản lý/ hoạt động

tốt; Cải tiến chất lượng liên tục; Hệ thống đo lường cải tiến chất lượng đảm bảo;Công tác lập kế hoạch-báo cáo-thống kê- kiểm soát (PDCA) chất lượng đảm bảo;Văn hóa chất lượng và Chiến lược quản lý chất lượng đúng Nhưng đối với Dow et

al (1999) thì qua thực hành, đã thấy việc thực hành chất lượng đòi hỏi các hướng đisau: Sự cam kết của nhân viên, sự chia sẻ tầm nhìn, tập trung vào khách hàng, sửdụng đội hình làm việc cho TQM, tăng cường hợp tác giữa các nhân viên, sử dụngcác chuẩn, sử dụng quy tắc “đúng lúc- kịp thời” là yếu tố giúp thực hiện thắng lợiTQM Sila và Ebrahimpour (2002) đã phân tích một loạt các nghiên cứu thực hànhTQM công bố trong giai đoạn 1989-2000 cho thấy đa số các nghiên cứu đều đề caovai trò nguyên tắc hướng về khách hàng và làm hài lòng khách hàng, một số kháclại nhấn mạnh vai trò cốt lõi của việc đào tạo đội ngũ nhân viên và thu hút họ Đặcbiệt phát hiện ra vai trò rất quan trọng của sự cam kết trong những người lãnh đạo

và quản lý, tạo ra sức mạnh lớn ra quyết định (Spreitzer, 1995; Ahire et al., 1996;Ahmed, 1998; Motwani, 2001) Vai trò của chất lượng thông tin và đo luờng chấtlượng cũng được nêu ra trong thực hành TQM [21]

Một công trình nghiên cứu khác cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa sựtham gia tích cực của những người lãnh đạo cao nhất của BV với sự thành công củaTQM và cải tiến chất lượng liên tục (CQI) Nghiên cứu này cũng cho thấy sự tácđộng mạnh mẽ của sự lãnh đạo của Ban quản lý BV tới thành công của TQM, nhất

là trong khâu đào tạo nhận thức về CQI, sự tham gia của các thầy thuốc vào đội cảitiến chất lượng

Một nghiên cứu khác tại Hoa Kì tiến hành ở 193 BV cho thấy mối quan hệchặt chẽ giữa mức độ thực hành các bước của TQM với sự thay đổi/ cải tiến tổ chứcchung của BV Dean và Bowen (1994) phát hiện ra thực hiện TQM chính là việcđổi mới công tác quản lý nhấn mạnh tới sự cam kết của tổ chức đối với khách hàng

và việc cải tiến liên tục dựa trên các bằng chứng thu thập một cách khoa học bởi độingũ nhân viên đảm bảo, nắm chắc kĩ năng giải quyết vấn đề Một nghiên cứu canthiệp tìm hiểu về việc sử dụng đội hình làm việc hiệu quả để giải quyết vấn đề, chothấy nếu BV biết tổ chức tốt đội này (lựa chọn thành viên có năng lực, giao nhiệm

vụ rõ ràng, có tiêu chí làm việc phù hợp, xây dựng được lịch hoạt động tốt ) sẽđảm bảo giải quyết tốt vấn đề và nhiệm vụ được giao

Từ ba nghiên cứu trường hợp tại ba công ty khác nhau ở Hoa Kì, các tác giả

đã tổng kết thành những kết quả thực hành sau:

- Sự hài lòng của khách hàng: là cái quan trọng nhất để xác định hệ thốngchất lượng Tập trung cho khách hàng là tạo ra sức mạnh bởi tập trung cho kháchhàng ngay từ phút ban đầu sẽ tạo ra hệ thống chất lượng Đáp ứng nhu cầu củakhách hàng hiện tại cũng như tương lai Cải tiến liên tục được xem như là tạo mốiliên hệ với khách hàng tốt nhất Cần phải có sự hài lòng của khách hàng bên trong

- Văn hóa tổ chức: Văn hóa tổ chức vô cùng quan trọng, tạo ra cơ sở hạtầng cho mọi hệ thống hoạt động đồng thời xây dựng ra các hướng dẫn cho toàn tổchức làm việc

-Cam kết của lãnh đạo: Vô cùng quan trọng vì mọi hoạt động, mọi thông tinđều dưới sự điều hành của người lãnh đạo Lãnh đạo cam kết thì họ làm được, đảmbảo cho mục tiêu được duy trì bền vững

-Đội hình làm việc (Teamwork): Tạo ra không khí hợp tác giữa các thànhviên trong đội, động viên, hỗ trợ, lôi cuốn lẫn nhau Mọi người đều hành động, cùngnhau đạt tới mục tiêu chung Làm thay đổi là nhiệm vụ của mọi thành viên

- Công trình nghiên cứu đã đưa ra nhiều bài học quan trọng cho ứng dụngTQM

Tại Thụy Điển, từ những năm 1990, đã xuất hiện nhiều thách thức trong côngtác CSSK đòi hỏi phải chọn ưu tiên, đó là: a) Biến đổi về dân số học (già hóa dânsố); b) Cải thiện việc tiếp cận dịch vụ CSSK (sự đảm bảo mới cho CSSK); c) Cảithiện sức khỏe (giảm những người ốm có phép) Thụy Điển đã áp dụng TQM theocách riêng của mình, tạo ra bậc thang cải tiến chất lượng :

Bậc 1: Khởi đầu là tạo ra được và nhận thức được vấn đề tồn tại (VĐTT),xác định được thiếu hụt và những cơ hội tốt

Bậc 2: Quyết định cải tiến: Phát triển các phương pháp cải thiện chất lượng Bậc 3: Điều hành cải tiến hệ thống, có sự hỗ trợ của lãnh đạo

Bậc 4: Thay đổi các hệ thống: Nỗ lực thay đổi mới nhiệm vụ, xây dựng cácnguyên lý mới cho lãnh đạo, cải cách cấu trúc hạ tầng

Các hoạt động cải tiến chất lượng đã được thực hiện theo thứ tự như sau:

Hoạt động 1: Chọn ưu tiên để hành động: Thụy Điển đã tập trung giải quyếtcác ưu tiên sau: Giảm sự chờ đợi và trì hoãn, Chăm sóc người bệnh tiểu đuờng tốthơn, Chăm sóc người sắp qua đời tốt hơn; Chăm sóc an toàn; Chăm sóc tốt hơn chongười bị ung thư; Chống nhiễm trùng bệnh viện

Hoạt động 2: An toàn cho người bệnh (ATNB): Cung cấp các bằng chứng vềmất ATNB; Tăng cường phổ biến các thông tin và kiến thức về ATNB (mở cáckhóa đào tạo về ATNB qua hợp tác với Đại học tổng hợp Linkoping và Maladarlen,

mở nhiều cuộc hội thảo hay tạo ra các khóa học lựa chọn cho học viên tại Đại họcKarolinska ); Tiến hành các dự án hỗ trợ ATNB; Tác động tới thái độ và hành vicủa nhân viên Y tế (xác định rõ ATNB là phần thiết yếu của chất lượng, là tráchnhiệm và đạo đức của nhân viên Y tế mà trước tiên là của người lãnh đạo)

Hoạt động 3: Thiết lập/ củng cố hệ thống ghi nhận, thống kê và báo cáo quốcgia về chất lượng: Thiết lập/ củng cố tại 50 hệ thống, nguồn số liệu lấy từ các cánhân, từ bệnh án, từ sổ sách báo cáo thống kê của các cơ sở y tế

Hoạt động 4: Xây dựng nội dung đào tạo về cải tiến chất lượng để đào tạocho cán bộ y tế tương lai Có 4 đại học tổng hợp trong đó có Karolinska đã soạnthảo chương trình đào tạo về nội dung trên Kết quả là 4 đại học tổng hợp trên đã có

20 giảng viên chuyên đào tạo về cải tiến chất lượng và ATNB, 5 khóa học mới đượcthiết kế, viết được cuốn sách Cải thiện chất lượng cho cá nhân (Personal QualityImprovement Workbook) và thiết lập được Dự án cải thiện chất lượng cá nhân Hoạt động 5: Thay đổi toàn diện hệ thống

Qua ứng dụng TQM tại Thụy Điển, một số bài học được rút ra:

- Xác định rất rõ ràng là phải tập trung cho người bệnh (người bệnh là trungtâm)

- ATNB phải là ưu tiên cao nhất

- Sắp xếp, bố trí công việc, nhiệm vụ của mọi người tập trung cho mục tiêutrên.

- Bố trí toàn diện hệ thống, tập trung mọi công tác lãnh đạo, điều hành chomục tiêu trên

- Lãnh đạo, điều hành phải dựa trên kết quả thực tiễn (bằng chứng) hiện tại

và dự báo trong tương lai

- Tạo ra sân chơi mới cũng như tạo dựng khối liên minh chặt chẽ cho cácbên tham gia

- Kết hợp thực hiện các nghiên cứu và hợp tác chặt chẽ với các giảng viên

và các nhà nghiên cứu khoa học

- Tạo sự cam kết toàn diện về cải tiến chất lượng theo TQM của lãnh đạo

- Tạo thay đổi đồng bộ trên mọi lĩnh vực trong cùng lúc

- Cần có công cụ đo luờng sự cải thiện đúng và tốt

- Tạo hệ thống hỗ trợ tốt, có công cụ tốt

- Cần thiết có sự hợp tác quốc tế rộng rãi

Tại Việt Nam, TQM được giới thiệu, triển khai tại Việt Nam từ 1996 nhưng

chưa được phát triển bởi doanh nghiệp tập trung hơn vào ISO 9001 Sau khi đạtISO, một số doanh nghiệp hàng đầu tại Việt Nam đã bắt đầu áp dụng TQM theo môhình Giải thưởng Chất lượng Quốc gia

Một số BV đã áp dụng TQM và cũng đã đạt được một số kết quả nhất địnhnhư BV đa khoa Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, BV Đa khoa Trung ương Huế,BVĐK huyện Nga Sơn tỉnh Thanh Hóa, BV Nhi Đồng 1- Thành phố Hồ Chí Minh,BVĐK huyện Thọ Xuân tỉnh Thanh Hóa… Sau đây chúng ta xem xét một số BV đãứng dụng TQM trong cải tiến chất lượng KCB

BV ứng dụng TQM sớm nhất là BV Nhi Đồng I tại Thành phố Hồ ChíMinh Người khởi xướng là Bác sĩ Trần Tấn Trâm - nguyên Giám đốc BV Bác sĩTrâm ứng dụng TQM theo hướng ISO tức dùng phương pháp nâng cao chất lượngKCB theo TQM để đạt tiêu chuẩn ISO Công trình ứng dụng và nghiên cứu kết hợpnày bắt đầu vào khoảng năm 1993 Sau nhiều năm, vừa kết hợp ứng dụng quản lý

chất lượng (QLCL) vừa nghiên cứu, tác giả đã cho ra đời một công trình nghiên cứu

cấp thành phố rất công phu và đồ sộ: Nghiên cứu triển khai chương trình “ Quản lý chất lượng đồng bộ” (TQM) theo hướng ISO 9000 tại BV Nhi đồng I Đề tài nghiên

cứu ứng dụng đã cụ thể hóa một triết lý mới: Từ nguyên tắc quản lý chất lượng toàndiện dựa vào khách hàng, chuyển thành nguyên tắc quản lý chất lượng toàn diệndựa vào phục vụ người bệnh, đây là một biến đổi tư duy rất độc đáo từ kinh tế thịtrường qua lĩnh vực phục vụ người bệnh

Các hoạt động quản lý chất lượng tại BV Nhi Đồng I:

 Hình thành hội đồng quản lý chất lượng của Bệnh viện

 Các hoạt động cải tiến chất lượng đầu vào

 Các hoạt động cải tiến quy trình

 Hoạt động hỗ trợ - phối hợp nhóm liên khoa phòng

BV Nhi Đồng I đã áp dụng nguyên lý cơ bản của TQM vào cải tiến chấtlượng KCB Sau nhiều năm ứng dụng, BV đã tạo ra quy trình mới của TQM phùhợp với tình thực tế Tuy nhiên BV chưa cho thấy rõ kết quả ứng dụng một cáchkhoa học để đánh giá chu trình QLCL này do thiếu các công trình nghiên cứu khoahọc đánh giá đầy đủ các kết quả của ứng dụng này

BVĐK Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí là BV đã ứng dụng quản lý chấtlượng theo TQM/ CQI từ nhiều năm BV xây dựng hệ thống cải tiến chất lượng liêntục với mục tiêu: Cải tiến chất lượng dịch vụ cho NB liên tục và bền vững, tiến tớiđáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh và chăm sóc cho NB trong phạm vi đượcphân công BV đã đưa ra yêu cầu: Mọi người trong cơ quan đều trở thành người làmviệc có chất lượng (Bắt đầu từ giám đốc , phó giám đốc, đến từng nhân viên);Mỗi đơn vị khoa phòng trở thành đơn vị chất lượng, từ đó liên kết thành BV chấtlượng; Chất lượng liên tục được cải tiến và đảm bảo bền vững Để có cơ sở pháp lývững chắc cho việc ứng dụng mô hình cải tiến chất lượng liên tục, Ban Chấp hànhĐảng Ủy đã ra nghị quyết và Ban giám đốc BV đã ban hành quyết định việc chọn

và áp dụng mô hình trên cho Bệnh viện Tiếp theo, Giám đốc BV đã ra quyết địnhthành lập Hội đồng quản lý chất lượng BV do Giám đốc BV làm chủ tịch và truởng

phòng kế hoạch tổng hợp làm uỷ viên thường trực, xác định rõ chức năng, nhiệm vụcủa hội đồng theo 3 nội dung của quản lý chất lượng và nhiệm vụ cụ thể của từngthành viên; Xây dựng lề lối làm việc, lịch sinh hoạt, bộ máy quản lý chất lượng

chân rết của ở các khoa phòng

Nội dung hoạt động :

 Đảm bảo chất lượng

 Đánh giá chất lượng

 Nâng cao chất lượng

Từ năm 2005 đến 2007 BV tập trung chọn ưu tiên tổ chức xây dựng giám sát và

nâng cao chất lượng vào một số hoạt động: Xây dựng nề nếp, tác phong làm việc

chính quy, kỷ cương, khoa học; Giảm phiền hà cho người bệnh; Nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc toàn diện; Nâng cao năng lực cho cán

bộ, viên chức

Tại BV huyện Thọ Xuân, Thanh Hóa bắt đầu ứng dụng quản lý chất lượngtheo phương pháp TQM từ năm 2011 BV đã thành lập Nhóm cải tiến chất lượnggồm 15 cán bộ, trưởng nhóm là Phó giám đốc phụ trách chuyên môn, đồng chíGiám đốc giữ cương vị Giám sát, BV có mời Chuyên gia về TQM – PGS TS PhanVăn Tường, Đại học Y tế công cộng làm cố vấn Nhóm cải tiến chất lượng chỉ có 01người đứng đầu (Phó giám đốc) và đồng chí Giám đốc được đào tạo về QLCL Cácthành viên đều là trưởng, phó khoa chuyên môn, phòng chức năng hay điều dưỡngtrưởng Nhóm đã sử dụng kỹ thuật động não (Brainstorming) và bỏ phiếu nhiều lần(Multivoting) đã xác định các chủ đề cần cải tiến chất lượng là: 1) Người bệnh chờđợi lâu tại khu vực khám bệnh – cận lâm sàng; 2) Chất lượng hồ sơ bệnh án chưađảm bảo và 3) Tinh thần thái độ phục vụ người bệnh chưa cao chưa lấy NB là trungtâm Với bước 2 của TQM về đánh giá tình hình hiện tại, BV dùng Bảng kiểm hồ sơbệnh án (HSBA) làm công cụ đánh giá HSBA; với Thời gian chờ đợi của ngườibệnh và sự hài lòng của họ thì dùng công cụ khảo sát là Bộ câu hỏi điều tra ngườibệnh Kết quả cho thấy, vào tháng 3/2011 đã tìm ra các VĐTT ưu tiên sau:

- Chất lượng HSBA chỉ có 25% số HSBA >7 điểm theo bảng kiểm

- Thời gian chờ đợi của người bệnh tại khu vực Khoa khám bệnh- cận lâmsàng (KKB-CLS): 38% số người bệnh hoàn thành cuộc khám >240 phút

- Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú đạt 85.6 điểm

Nhóm cải tiến chất lượng tiếp tục các bước của chu trình TQM như xác định mụctiêu, tìm nguyên nhân gốc rễ (NNGR) và giải pháp thực hiện đồng thời xây dựng kếhoạch chất lượng (KHCL) và tiến hành thực hiện can thiệp theo KHCL có sự theodõi và giám sát chặt chẽ

BVĐK Trung ương Huế: Nhiều người bệnh có chỉ định phẫu thuật phải chờđợi đến ngày hôm sau tại Trung tâm Tim Mạch Nhóm đã sử dụng phần mềm Visio

để vẽ Sơ đồ diễn tiến của quy trình khám bệnh cho NB có chỉ định phẫu thuật.Nhóm nhận thấy quy trình có nhiều bước trùng lặp, các bộ phận bố trí không hợp lýdẫn đến thời gian di chuyển giữa các bộ phận bị kéo dài, và nhân viên phải kiêmnhiệm nhiều việc Sau khi xác định được nguyên nhân, nhóm đã đề xuất các giảipháp sau:

(1) Tổ chức lại các quầy viện phí để giảm các bước lặp lại không cần thiết;

(2) Di chuyển bộ phận tư vấn về bộ phận tiếp đón;

(3) Di chuyển phòng chụp X quang, xét nghiệm máu về trung tâm tim mạch để làmgiảm thời gian đi lại của người bệnh;

(4) Phân công lại nhân viên bằng cách cử một nhân viên phụ trách các thủ tục hànhchính cho NB tim mạch

BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh): Một khảo sát của Khoa Kiểm soát nhiễmkhuẩn cho thấy chỉ có 25,8% số nhân viên y tế của khoa Nội tổng quát tuân thủquy trình vệ sinh tay Nhóm cải tiến chất lượng quyết định chọn đó là VĐƯT đểgiải quyết Nhóm cải tiến đã sử dụng sơ đồ khung xương cá để phân tích tìmnguyên nhân của vấn đề Từ các nguyên nhân đã tìm các giải pháp can thiệp phùhợp như sau:

Các giải pháp nâng cao nhận thức:

 Giải pháp cung cấp phương tiện và hóa chất rửa tay

 Giải pháp tăng cuờng quản lý quá trình vệ sinh tay

Tiếp theo, thực hiện thử nghiệm Nhóm cải tiến chất lượng đặt mục tiêu:

“Cải thiện tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế tại khoa 9B1-BV Chợ Rẫy từ25% lên 50% trong 3 tháng”

1.4 Đánh giá hiệu quả áp dụng phương pháp quản lý chất lượng toàn diện.

Tại BV Nhi đồng I, kết quả đạt được sau khi can thiệp như sau :

Thông qua bộ “Chỉ số đánh giá chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóccác bệnh thường gặp” với thang điểm từ 0 tới 10 do BV tự xây dựng, một số chỉ sốđược BV thu thập như sau:

Bảng 1 1 Kết quả giám sát qua 03 năm

Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007

3 Điểm chất lượng các bệnh thường

gặp trung bình toàn viện

6 Điểm chất lượng 9 - 10 điểm ( tốt) 15,6 43,0 76,0

7 Điểm chất lượng 7– 8,9 điểm (Khá) 57,6 52,0 24,0

8 Điểm chất lượng 5 – 6,9 điểm

Một số nhận xét qua 3 năm thực hiện mô hình cải tiến chất lượng liên tục tại

BV Đa khoa Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí:

- Phần lớn (gần 60%) các bệnh thường gặp có chỉ số chất lượng đạt điểm khá và

ổn định, các bệnh có chỉ số chất lượng được điểm tốt tăng một cách đáng kể,điểm kém ngày càng giảm một cách rõ rệt sau mỗi lần giám sát

- Nhiều khoa phòng đã có biện pháp giám sát tốt cho nên giữ được điểm chấtlượng tốt liên tục, nhiều thầy thuốc đã có ý thức thực sự phấn đấu để điểm chấtlượng của cá nhân luôn tăng

- Chương trình giám sát chỉ số chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóccác bệnh thường gặp tại BV đã góp phần giúp cho mọi người, mọi khoa, phòng tựgiác làm đúng, làm tốt những quy định chuẩn mực đã đề ra để cho chất lượng BVđược liên tục thúc đẩy

Như vậy, cùng áp dụng PP TQM, BVĐK Việt Nam – Thụy Điển Uông Bícũng đã đạt được những thay đổi tích cực trong chất lượng BV, tuy nhiên, để duytrì và nâng cao chất lượng BV trong thời gian tới, BV vẫn cần tiếp tục thực hiện

và giám sát thường xuyên định kỳ

Tại BV huyện Thọ Xuân, Thanh Hóa, sau khi áp dụng phương pháp TQMvào cải tiến và nâng cao chất lượng phục vụ, kết quả sau các giai đoạn như sau:

Hình 1 1 Sự cải thiện chất lượng HSBA sau 6 tháng và sau 1 năm can thiệp TQM

%

Hỡnh 1.1 cho thấy chất lượng HSBA cải tiến liờn tục trong 1 năm can thiệpTQM Giai đoạn 6 thỏng đầu can thiệp, số lượng bệnh ỏn đạt tiờu chuẩn tăng vọt từ25% lờn đến 87.5% Sau 1 năm can thiệp 100% bệnh ỏn đó đạt chất lượng.

X.

quang

Siêu âm Điện tim L u

huyết não

Nội soi TMH

Nội soi dạ dày

Tổng thời gian.

Biểu đồ thời gian hoàn thành cuộc khám bệnh

(Sau 6 tháng)

Tr ớc khi can thiệp Sau 6 tháng

Hỡnh 1 2 Thời gian trung bỡnh của cỏc hoạt động tại Khoa khỏm bệnh

và tổng thời gian hoàn thành cuộc khỏm ngoại trỳHỡnh 1.2 cho thấy sau 6 thỏng can thiệp TQM, số thời gian (phỳt) cho mỗi hoạtđộng đều giảm, giảm mạnh nhất là thời gian hoàn thành một xột nghiệm siờu õm.Tổng thời gian trung bỡnh hoàn thành một cuộc khỏm ngoại trỳ giảm từ 250 xuống

200 phỳt Sự hài lũng của người bệnh cũng tăng rừ rệt sau thời gian can thiệp

Tại BV Đa khoa Trung ương Huế, đội cải tiến đặt mục tiờu sau 3 thỏng cải tiến,giảm 50% số người bệnh cú chỉ định phẫu thuật phải chờ 24 tiếng Kế hoạch hànhđộng của đội bao gồm cỏc đề xuất cải tiến và quy trỡnh tổ chức khỏm và hội chẩnphẫu thuật tim đó được lónh đạo BV phờ duyệt trong thỏng 6/2011

Phỳt

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6 Tuần 7 Tuần 8 Tuần 9 Tuần 10

Hình 1 3 Tỷ lệ người bệnh được trả kết quả ngày hôm sau theo tuần

Trong tháng 7/2011, kế hoạch cải tiến được triển khai tại khoa khám bệnhcủa Trung tâm Phẫu Tim mạch Đội cải tiến đã thu thập thông tin và so sánh tỷ lệ

NB phải nhận kết quả hội chẩn vào ngày hôm sau tại thời điểm trước và sau canthiệp Đội đã ghi nhận tất cả các NB vào khám tại Trung tâm tim mạch BV Trungương Huế trước 10 giờ sáng; đếm và ghi lại những NB được trả kết quả trong ngày,cũng như nhận kết quả ngày hôm sau Sau khi cải tiến quy trình khám bệnh, tỷ lệ

NB phải nhận kết quả hội chẩn vào ngày hôm sau giảm rõ rệt từ 45,1% xuống còn8,3%

Những kết quả đạt được sau quá trình áp dụng phương pháp quản lý chấtlượng toàn diện nhằm nâng cao toàn diện chất lượng của bệnh viện đều cho thấyhiệu quả tích cực, đạt được các mục tiêu ban đầu đặt ra Tuy nhiên tất cả các bệnhviện trên trong quá trình can thiệp cải tiến chất lượng đều có chung một hạn chế làkhông chọn một bệnh viện có các đặc điểm tương đồng trên cùng địa bàn tỉnh làmđối chứng để loại bỏ các sai số do các chương trình/dự án khác cùng can thiệp trongkhoảng thời gian tiến hành đề tài

Một số bệnh viện chưa áp dụng đầy đủ các bước của TQM, chưa điều trakhảo sát ban đầu để tìm các chủ để ưu tiên, chọn các chủ đề ưu tiên theo cảm tính,không xây dựng biểu đồ khung xương cá để phân tích tìm ra các nguyên nhân gốc

rễ của vấn đề, nhằm xây dựng kế hoạch hoạt động chính xác, phù hợp Do đó, kếtquả các bệnh viện thu được sau quá trình can thiệp có độ tin cậy chưa cao

Một số bệnh viện đã phối hợp TQM với ISO, dùng phương pháp TQM để đạttới đích là chuẩn ISO nhưng chưa theo bài bản các bước, bỏ bước và tất cả cácbệnh viện đều đánh giá không có nhóm chứng, nên kết quả chưa trung thực

1.5 Giới thiệu về BV Đa khoa Thị xã Từ Sơn

BVĐK Thị xã Từ Sơn nằm trên thị xã Từ Sơn, là cửa ngõ phía nam của tỉnhBắc Ninh, cửa ngõ phía bắc của thành phố Hà Nội và là một trong những thị xãđông dân nhất Việt Nam BV được chia làm 7 khoa, gồm Khoa Khám bệnh – Cấpcứu, Khoa Ngoại, Khoa Phụ sản, Khoa Nội – Nhi , Khoa Đông y, Khoa Chẩn đoánhình ảnh – Xét nghiệm, Khoa Dược BV với 150 giường bệnh công suất sử dụng đạt140,8%, tổng số cán bộ biên chế là 127, số cán bộ hợp đồng là 27 Hàng năm BVđón khoảng 123,500 người bệnh đến khám và điều trị với tổng doanh thu tự chủ đạt

28 tỉ đồng

Khoa xét nghiệm – chẩn đoán hình ảnh năm 2014 có 15 cán bộ trong đó có 13cán bộ biên chế, 2 cán bộ hợp đồng Về cơ cấu trình độ chuyên môn, khoa có 2 cán

bộ trình độ sau đại học (chuyên khoa cấp I), 3 cán bộ trình độ đại học (2 bác sỹ) và

10 cán bộ trình độ trung cấp (8 cán bộ kỹ thuật viên, 2 cán bộ điều dưỡng) Trongkhoa, hiện tại cơ cấu cán bộ theo giới tính nam/nữ là 7/8

Tại BVĐK TXTS, hiện tại, để nâng cao chất lượng BV theo PP TQM, BV đãthực hiện:

- Đào tạo kiến thức về QLCL theo TQM

 Khái niệm chất lượng, chất lượng khám chữa bệnh, QLCL; nguyên lý của QLCL

 Phương pháp quản lý chất lượng theo ISO và TQM

 Các bước kĩ thuật và các bước áp dụng của chu trình TQM

 Kinh nghiệm áp dụng TQM tại một số BV

 Chính sách và định hướng QLCL của Bộ Y tế

Thành lập Hội đồng QLCL và mạng lưới hoạt động toàn BV

Lựa chọn thành viên và phân công vai trò phù hợp, có sự điều chỉnh theo thời gian các bước ứng dụng TQM

 Xây dựng quy chế hoạt động của Hội đồng.

 Xây dựng các đội QLCL chân rết tại các khoa, phòng

- Tham quan điểm để rút kinh nghiệm

Đi tham quan, học tập, rút kinh nghiệm tại bệnh viện Đa Khoa huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa (bệnh viện đã tiến hành cải tiến chất lượng bệnh viện bằng phương pháp TQM)

Họp các thành phần liên quan, nghe báo cáo kết quả tham quan

Xây dựng kế hoạch (KH) tổng thể (dựa trên KH sơ bộ): KH chi tiết các hoạtđộng theo thời gian, phân công rõ người phụ trách, nguồn lực và kết quả dự kiếncho mỗi hoạt động

Khảo sát trước thí điểm tại BV

Xây dựng bộ công cụ khảo sát

Khảo sát toàn diện về: Nhân lực, kinh phí, trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, NBđến khám và điều trị nội/ ngoại trú, sự hài lòng của khách hàng, tồn tại/ khó khăn/

cơ hội/ thách thức lớn, phương thức quản lý hiện tại và thời gian qua, kết quả hoạtđộng theo 7 nhiệm vụ của bệnh viện…

Tiến hành cải tiến chất lượng hoạt động, BV đã thực hiện bài bản theo các bướccủa PP TQM:

- Bước 1: Xác định vấn đề tồn tại, ưu tiên và chọn được một số chủ đề ưu tiêncan thiệp trong năm 2015, dưới đây là bảng biểu diễn 11 chủ đề bao phủ hết 7nhiệm vụ của BV và chấm điểm từng chủ đề:

Bảng 1 2 Chủ đề và chấm điểm chủ đề ưu tiên (thang điểm 10)

- Chưa hướng dẫn được NB chu đáo, NB còn phải tìm vị trí các phòng

- Người phát số là CB điều dưỡng, chưa được đào kỹ năng giao tiếp, kỹ năng hướng dẫn NB,

vị trí người phát số thường xuyên

bị thay đổi người

4,6

- Chọn người có kinh nghiệm và

kỹ năng giao tiếp Xây dựng bảng

mô tả công việc và quy trình khám bệnh cho người phát số sử dụng dễ thực thi

 - Cán bộ trong khoa chưa hỗ trợ, bọc lót giải quyết công việc (giúpnhau cùng giải quyết công việc)

 - Điều hành của đội ngũ cán bộ quản lý: dành ít thời gian cho quản lý, kiểm tra giám sát

7,7 - Đội ngũ cán bộ quản lý nhiều việc, còn phải làm chuyên môn, không quán xuyến được công việc: khó thực thi

- Ý thức, tinh thần làm việc của cán bộ chưa cao

- Trình độ của người làm quản lý khoa chưa chắc chắn

6,0 46,2 Không

-Đã có quy định trong quy chế bệnh viện, cán bộ chưa thực hiện hết quyền và nghĩa vụ, chưa xây dựng bảng mô tả công việc: dễ thực thi.

-Cán bộ làm quản lý giành 30%

thời gian cho quản lý

3 Trang thiết bị y tế, công nghệ tin học

 -Thiết bị khoa hồi sức cấp cứu còn nghèo nàn

 -Chưa áp dụng công nghệ tin học vào làm việc

 -Trang thiết bị phục vụ KCB chưa đáp ứng: tỷ lệ NB chưa hài lòng về sự hiện đại của trang thiết

bị là 28.9%, chưa hài lòng về sự đầy đủ của trang thiết bị là 27%

 -Đã đào cán bộ nhưng chưa có thiết bị khám hen, bướu cổ

 -So sánh với các ngành nghề khác(Hàng không , ngân hàng) thì ứng

xử của cán bộ còn hạn chế

7,6 -CBYT chưa được đào tạo nhiều

về thái độ ứng xử và kỹ năng mềm về giao tiếp với NB: khó khăn

-Để cải thiện không tốn kém BV chỉ cần ra quy chế, chế tài bắt buộc thực hiện nhân viên Y tế thực hiện: dễ thực thi

8,2 62,3 Chọn

 -Trang phục ảnh hưởng đến mối quan hệ với NB: tỷ lệ NB chưa hài lòng về trang phục của nhân viên Y tế là 2,2%

-Tập trung tuyên tuyền giáo dục, khuyến khích thì nhân viên Y tế

 -3 năm trở về trước, BV không có

đề tài nghiên cứu khoa học, không có chiến sỹ thi đua và giữ vững thi đua

 -3 năm vừa qua mới có 1 đề tài nghiên cứu khoa học thúc đẩy phát triển chuyên môn

7,9

-Kinh phí cho NCKH thấp: khó khăn

-Cán bộ phải tâm huyết: khó khănthực thi

-Có kế hoạch trước 1 năm thì thực hiện được liên tục: thuận lợi

7,8 61,6 Không

6 Cơ sở hạ tầng

 Hiện tại quá chật

Tổng diện tích sàn xây dựng : 4.963 m2..Trong đó nhu cầu : 8.000 m2

thời gian: dễ thực thi 5,8 35,3 Không

8 Trình độ chuyên môn của bác sỹ

 -Thiếu cán bộ đào tạo chuyên khoa sâu, tay nghề cao

-Nhiều cán bộ trẻ mới ra trường (50%)

7,7

Đào tạo mất thời gian, bố trí xắp xếp nhân lực làm việc đảm bảo chuyên môn khó: khó thực thi

mùi hôi.

-Không có nhà vệ sinh (NVS) nam, nữ riêng

Bố trí thêm được nhà vệ sinh, bố trí dành cho nam nữ riêng

từ khoa khác xuống hỗ trợ lấy mẫu và có kế hoạch tuyển thêm 1 nhân viên cho bộ phận xét

nghiệm: dễ thực thi

8,5 63,8 Chọn

11 Nơi để xe cho NB Chật : Tổng diện tích 250 m

2 Trong đó không có mái che : 100 m2 Bình quân 800 xe/ ngày

Căn cứ kết quả phân tích 11 vấn đề liên quan đến sự hài lòng của người bệnh nêu trên, có 3 chủ đề tồn tại ưu tiên có tích điểm lớn nhất đó là:

1 Sự không hài lòng của người bệnh về nhà vệ sinh

2 Sự không hài lòng của người bệnh về kỹ năng ứng xử của cán bộ Y tế

3 Sự không hài lòng của người bệnh về quá trình làm XN

Nghiên cứu này đã chọn chủ đề “Sự không hài lòng của người bệnh về quá trình làm xét nghiệm” làm chủ đề nghiên cứu, ứng dụng phương pháp TQM

để giải quyết.

- Bước 2: Mô tả thực trạng chủ đề ưu tiên và xác định vấn đề ưu tiên

Tháng 10/2014 bắt đầu điều tra 491 người bệnh về sự hài lòng của người bệnh liên quan đến chủ đề tồn tại ưu tiên của nhóm: Sự không hài lòng của người bệnh về quá trình làm xét nghiệm

Bảng 1 3 Tỷ lệ người bệnh không hài lòng về quá trình làm các xét nghiệm

nghiệm

Số NB không hài lòng về xét nghiệm/số NB làm từng loại

xét nghiệm

Tỷ lệ (%) NB không hài lòng 1.

Vấn đề tồn tại ưu tiên được xác định: Tỷ lệ người bệnh chưa hài lòng về

quá trình làm xét nghiệm nước tiểu là cao nhất (26,73%) vào tháng 10 năm 2014

Sơ đồ 1 Quy trình xét nghiệm tại khoa Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, bệnh viên đa khoa thị xã Từ Sơn

- NB tới BV khám chữa bệnh có thực hiện XN sau khi lấy số khám bệnh và thựcđược bác sỹ khám tổng quát ban đầu (bước 2) sẽ được chỉ định đi làm các XNcần thiết

- Tại khâu XN, NB cần được cán bộ khoa XN lấy (máu ) hoặc tự lấy mẫu XN(nước tiểu ) và đưa cho cán bộ nhận mẫu XN của khoa (bước 3)

-Sau khi lấy mẫu XN xong, NB sẽ nhận kết quả XN sau khi cán bộ khoa đã đọcxong kết quả và vào sổ XN (bước 4)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: BV đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2014 tới tháng 8 năm 2015

2.2 Khung lý thuyết nghiên cứu

Hình 2.1 Khung lý thuyết nghiên cứu

Can thiệp cải tiến chất lượng bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, Bắc Ninh theophương pháp cải tiến chất lượng toàn diện, so sánh/ đánh giá kết quả thu được trướcsau can thiệp không có đối chứng, đồng thời so sánh với mục tiêu/ chỉ tiêu, kếhoạch chất lượng đã xây dựng

Đánh giá hiệu quả can thiệp trong việc giải quyết vấn đề ưu tiên theo công thức:

H= KQTCTKQTCT-KQSCT

Can thiệp:

Bước 1 Xác định chủ đề ưu tiênBước 2 Mô tả thực trạng, xác định vấn đề ưu tiên, chọn mục tiêuBước 3 Tìm nguyên nhân của vấn đề ưu tiên

Bước 4 Xây dựng giải pháp, kế hoạch chất lượngBước 5 Thực hiện kế hoạch chất lượng và giám sát

Đánh giá kết quả can thiệp

Điều tra sự hài lòng của người bệnh sau can thiệp

So sánh kết quả trước sau can thiệp không có đối chứng, kết quả thu được với mục tiêu, chỉ tiêu, kế hoạch chất lượng đã đề ra; hiệu quả can thiệp

Trong đó:

KQTCT: Kết quả trước can thiệp

KQSCT: Kết quả sau can thiệp

H: Hiệu quả can thiệp

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm:

 Cán bộ quản lý bệnh viện

 Sổ sách, tài liệu có liên quan

 Các quy trình đang thực hiện, áp dụng của BV

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng tham gia nghiên cứu.

Đối tượng nghiên

Người bệnh và

thân nhân

Đến khám và điều trị tại Bệnh viện

Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Sau khi khám xong hoặc sau ítnhất một đợt điều trị

Người bệnh và thân nhân chưa khám xong hoặc chưa xong đợtđiều trị

Người bệnh và thân nhân không hợp tác

Cán bộ quản lý

BV

Cán bộ Ban Giám đốc, tổ chức hành chính, lãnh đạo phòng điều dưỡng, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán

Các cán bộ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản, ốm đau hoặc không hợp tác nghiêncứu

Sổ sách, tài liệu

Có liên quan mật thiết tới nội dung nghiên cứu từ tháng 11/2013 tới tháng 6/2015

Tài liệu, thông tin, số liệu không có nguồn gốc rõ ràng hoặc không có độ tin cậy cao

Quy trình quản lý

và quy trình

chuyên môn liên

quan tới vấn đề

ưu tiên (VĐƯT)

Có liên quan mật thiết với vấn

đề ưu tiên được chọn

Không có liên quan mật thiết với vấn đề ưu tiên

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, so sánh trước sau không đối chứng, đồng thời so sánh với mục tiêu/ chỉ tiêu/ kế hoạch chất lượng được BV xây dựng

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu:

- Người bệnh và thân nhân

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp: