CHƯƠNG 32 thuốc lợi tiểu, bệnh thận

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: C H Ư Ơ N Gwww.foxitsoftware.com/shopping 32 Thu c l i ti u ch tác d ng Thu c l i ti u thu c có tác d ng làm tăng lư ng nư c ti u th i ra, gi ng tên c a H u h t thu c l i ti u làm tăng đào th i ch t hòa tan nư c ti u, đ c bi t natri clo Th c t , thu c l i ti u gây tác d ng lâm sàng b ng vi c gi m tái h p thu Natri ng th n, t d n đ n tăng lư ng Natri nư c ti u (tăng đào th i Na), k t qu d n đ n l i ti u (tăng đào th i nư c) Trong h u h t trư ng h p, tăng đào th i nư c ti u x y sau trình c ch tái h p thu Natri ng th n b i lư ng Na l i ng th n s làm tăng áp l c th m th u d n đ n gi m tái h p thu nư c Do ng th n tái h p thu r t nhi u ch t n gi i, ví d như: kali, clo, magie calci, trình tái h p thu ch t x y th phát sau trình tái h p thu Natri, nên nhi u thu c l i ti u đ ng th i làm tăng đào th i ch t hòa tan Tác d ng lâm sàng ch y u c a thu c l i ti u làm gi m lư ng d ch ngo i bào, đ c bi t nh ng b nh có kèm theo phù tăng huy t áp Như đư c th o lu n chương 25, m t Natri th s ch y u d n t i gi m lư ng d ch ngo i bào, đó, thu c l i ti u thư ng đư c s d ng lâm sàng nh ng trư ng h p tăng lư ng d ch ngo i bào M t s thu c l i ti u có th làm tăng lư ng nư c ti u lên g p 20 l n ch vài phút sau s d ng Tuy nhiên, hi u qu c a ph n l n thu c l i ti u vi c đào th i mu i nư c s gi m vòng vài ngày (Hình 32-1) Đi u ch bù tr c a th đư c ho t hóa gi m lư ng d ch ngo i bào Ví d , vi c gi m lư ng d ch ngo i bào có th d n đ n h huy t áp đ ng m ch gi m m c l c c u th n (GFR) t làm tăng ti t renin hình thành angiotensin II; t t c ph n ng cu i s làm ch ng l i hi u qu lâu dài c a thu c l i ti u vi c đào th i nư c ti u Như v y, tr ng thái n đ nh, sau có s gi m huy t áp gi m lư ng d ch ngo i bào, lư ng nư c ti u ti t s b ng lư ng nư c vào, v y nói đ n tác d ng làm h huy t áp hay gi m phù c a thu c l i ti u nói đ n giai đo n đ u trình s d ng thu c Các thu c l i ti u đư c s d ng lâm sàng có ch tác d ng khác tùy thu c vào v trí c ch tái h p thu c a chúng ng th n Phân lo i thu c l i ti u, ch tác d ng v trí tác d ng c a thu c đư c trình bày B ng 32-1 L I TI U TH M TH U GI M TÁI H P THU NƯ C B NG CÁCH TĂNG ÁP L C TH M TH U TRONG LÒNG NG TH N M t s ch t đưa vào máu không đư c tái h p thu d dàng b i ng th n, ví d như: ure, mannitol, sucrose, u làm tăng n ng đ ch t hòa tan có ho t tính th m th u lòng ng Áp su t th m th u lòng ng tăng s làm gi m trình tái h p thu kéo theo m t lư ng l n nư c vào lòng ng đ t o nư c ti u Lư ng l n nư c ti u đư c đào th i b nh liên quan đ n s dư th a ch t hòa tan không đư c tái h p thu t lòng ng Ví d , b nh đái tháo đư ng, lư ng glucose đư c l c vào ng th n vư t kh tái h p thu glucose (vư t kh v n chuy n t i đa glucose) Khi n ng đ t p trung glucose l n 250 mg/dl, ch lư ng nh glucose s đư c tái h p thu, lư ng l n glucose l i lòng ng th n s đóng vai trò m t ch t l i ti u th m th u, nguyên nhân kéo d ch nhanh chóng vào nư c ti u Vì v y, m t nh ng đ c m quan tr ng c a b nh đái tháo đư ng không ki m soát đa ni u (đi ti u thư ng xuyên), u đư c cân b ng b i m t lư ng l n d ch đư c đưa vào th (u ng nhi u), b i th m t nư c s làm tăng đ th m th u c a d ch ngo i bào, kích ho t ch ti p theo gây khát L I TI U QUAI: GI M TÁI H P THU NATRI-CLO-KALI ĐO N PHÌNH TO NHÁNH LÊN QUAI HENLE Furosemide, ethacrynic acid, bumetanide nh ng ch t l i ti u m nh c ch tích c c s tái h p thu đo n phình to nhánh lên quai Henle Các ch t c ch ch đ ng v n chuy n 1Na-2Cl-1K m t màng t bào bi u mô Thu c l i ti u quai m t nh ng thu c l i ti u m nh nh t hi n đư c s d ng lâm sàng 427 UNIT V Thu c l i ti u, b nh th n Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng vi c c ch ch đ ng v n chuy n Natri-clokali m t màng c a quai Henle, thu c l i ti u quai làm tăng đào th i nư c ti u: Natri, clo, kali, nư c ch t n gi i khác, b i lí do: (1) chúng làm tăng đáng k ch t hòa tan chuy n đ n ng lư n xa, ch t tan đóng vai trò ch t l i ti u th m th u làm c n tr trình tái h p thu nư c; (2) chúng phá v ch nhân n ng đ ngư c dòng b ng vi c gi m h p thu ion quai Henle vào vùng k t y, qua làm gi m áp l c th m th u d ch k t y Do tác đ ng trên, l i ti u quai làm gi m kh c a th n vi c cô đ c ho c làm loãng nư c ti u Lư ng d ch ngo i bào (lít) Lư ng Natri vào (mEq/ngày) S d ng l i ti u 200 Kh làm loãng nư c ti u b suy gi m s c ch tái h p thu natri clo quai Henle d n đ n ti t nhi u ion v i tăng ti t nư c Kh cô đ c nư c ti u b suy gi m gi m s t p trung ion vào vùng k t y th n, d n đ n áp l c th m th u vùng t y th n gi m K t qu là, gi m tái h p thu d ch ng góp, kh t i đa c a th n vi c cô đ c nư c ti u gi m Thêm vào đó, đ th m th u vùng k t y c a th n gi m làm gi m s h p thu nư c nhánh xu ng quai Henle Do nh ng tác đ ng trên, 20-30% lư ng d ch đư c l c c u th n s đư c chuy n thêm vào nư c ti u đ đào th i ngoài, nh ng tình tr ng c p tính, lư ng nư c ti u có th tăng lên g p 25 l n bình thư ng vòng vài phút L I TI U THIAZIDE C CH TÁI H P THU NATRI VÀ CLO PH N Đ U NG LƯ N XA Các d n xu t c a thiazide, ví d chlorothiazide, tác đ ng ch y u lên ph n đ u ng lư n xa qua vi c c ch v trí đ ng v n chuy n Na-Cl n m m t màng t bào ng th n Trong u ki n thu n l i, thu c có th ti t thêm t i đa kho ng 5-10% lư ng d ch l c c u th n vào nư c ti u, tương đương v i lư ng natri bình thư ng đư c tái h p thu ng lư n xa Lư ng ti t 100 Lư ng vào 15.0 THU C C CH CARBONIC ANHYDRASE C CH TÁI H P THU NAHCO3 NG LƯ N G N 14.0 Acetazolamide c ch enzyme carbonic anhydrase, enzym đóng vai trò quan tr ng trình tái h p thu bicarbonat (HCO3 ) ng lư n g n, th o lu n chương 31 13.0 −4 −2 Th i gian(ngày) Lư ng Natri đư c ti t lương d ch ngo i bào trình l i ti u S gia tăng lư ng Natri ti t nư c ti u kèm v i vi c gi m th tích d ch ngo i bào N u lư ng Natri đư c đào th i liên t c, s x y ch bù tr nh m đưa lư ng natri ti t tr v cân b ng v i lư ng natri đưa vào th , cân b ng natri th s đư c thi t l p tr l i Hình 32-1 B ng 32-1 Phân lo i thu c l i ti u, ch tác d ng v trí tác d ng ng th n Các lo i thu c l i ti u L i ti u th m th u (mannitol) Cơ ch tác d ng V trí tác d ng c ch tái h p thu nư c ch t tan b ng cách tăng đ th m th u c a d ch ng th n L i ti u quai (furosemide, bumetanide) c ch đ ng v n chuy n Na+-K+-Cl màng t bào L i ti u Thiazide (hydrochlorothiazide, chlorthalidone) c ch đ ng v n chuy n Na+-Cl t bào Ch y u ng lư n g n m t Đo n phình nhánh lên quai Henle m t màng Đo n đ u ng lư n xa Thu c c ch Carbonic anhydrase (acetazolamide) c ch ti t H+ tái h p thu HCO3 , d n đ n gi m tái h p thu Na+ ng lư n g n Thu c đ i kháng Aldosterone (spironolactone, eplerenone) c ch ho t đ ng c a aldosterone ng th n, gi m tái h p thu Na+ , gi m ti t K+ ng góp Thu c c ch kênh Natri (triamterene, amiloride) c ch Na+ vào kênh Na+ m t màng t bào, gi m tái h p thu Na+ , gi m ti t K+ ng góp 428 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Đ I KHÁNG THU TH MINERALOCORTICOID GI M TÁI H P THU NATRI VÀ GI M BÀI TI T KALI C A NG GÓP Spironolactone eplerenone thu c đ i kháng th th mineralocorticoid, c nh tranh v i aldosterone t i receptor c a t bào bi u mô ng góp và, v y, làm gi m tái h p thu Natri gi m ti t kali đo n K t qu c a vi c Natri v n bên ng ho t đ ng m t thu c l i ti u th m th u, d n đ n tăng ti t nư c Do thu c c ch tác d ng c a aldosterone vi c làm tăng ti t kali, nên d n đ n gi m ti t kali nư c ti u Đ i kháng th th mineralocorticoid làm kali t t bào vào d ch ngo i bào Trong m t s trư ng h p, s chuy n d ch làm tăng m c n ng đ kali d ch ngo i bào Vì lí này, spironolactone thu c đ i kháng th th mineralocorticoid đư c g i l i ti u gi kali R t nhi u thu c l i ti u gây m t kali nư c ti u, đ i l p v i thu c đ i kháng th th mineralocorticoid, giúp ch ng l i s m t kali THU C CH N KÊNH NATRI - GI M TÁI H P THU NATRI NG GÓP Amiloride triamterene c ch tái h p thu Natri ti t Kali ng góp, tương t ch c a spironolactone Tuy nhiên, m c đ t bào, thu c tác đ ng tr c ti p đ ngăn ch n Natri vào kênh Natri m t màng t bào bi u mô ng góp Do u làm gi m Natri vào t bào bi u mô, nên làm gi m v n chuy n natri qua màng c a t bào làm gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP S gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP làm gi m v n chuy n Kali vào t bào làm gi m ti t Kali vào d ch lòng ng th n Vì lí này, thu c ch n kênh Natri đư c g i l i ti u gi kali, gi m t l ti t kali nư c ti u B NH TH N B nh th n m t nh ng nguyên nhân hàng đ u d n đ n t vong tàn t t c a nhi u qu c gia th gi i Ví d , năm 2014, theo c tính có 10% ngư i trư ng thành M , hay 26 tri u ngư i m c b nh th n m n, hàng tri u ngư i có t n thương th n c p ho c hình th c nghiêm tr ng c a r i lo n ch c th n B nh th n nguy hi m có th đư c chia làm lo i chính: T n thương th n c p (AKI), tình tr ng m t đ t ng t ch c th n vòng m t vài ngày, thu t ng suy th n c p thư ng đư c s d ng trư ng h p t n thương th n c p tính, th n đ t ng t d ng ho t đ ng hoàn toàn ho c g n hoàn toàn, c n thi t ph i s d ng li u pháp u tr thay th th n, ví d l c máu, s đư c th o lu n sau chương Trong m t s trư ng h p, b nh nhân AKI sau u tr có th ph c h i ch c th n g n bình thư ng B nh th n m n (CKD), tình tr ng m t d n ch c c a nephron, t d n đ n gi m d n ch c t ng th c a th n Trong ph m vi phân lo i trên, có r t nhi u b nh th n c th có th nh hư ng đ n m ch máu th n, c u th n, ng th n, k th n, b ph n c a đư ng ti t ni u bên th n bao g m c ni u qu n bàng quang Trong chương này, s th o lu n v nh ng bi n đ i sinh lý c th x y m t vài th b nh th n quan tr ng T N THƯƠNG TH N C P Các nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p (AKI) có th chia thành nguyên nhân sau: AKI trư c th n: Do gi m lư ng máu t i th n Tình tr ng thư ng đư c g i t n thương th n c p trư c th n nh m ph n ánh nguyên nhân xu t phát t quan bên th n Ví d , AKI trư c th n có th h u qu c a suy tim v i vi c gi m cung lư ng tim h huy t áp ho c nh ng tình tr ng có liên quan đ n vi c gi m th tích máu h huy t áp, ví d m t máu c p AKI t i th n: h u qu c a nh ng b t thư ng t i th n, bao g m m ch máu th n, c u th n ho c ng th n AKI sau th n: k t qu c a s t c ngh n h th ng thu nh n nư c ti u b t c v trí t đài th n cho t i bàng quang Các nguyên nhân ph bi n nh t 429 UNIT V Carbonic anhydrase có r t nhi u ng lư n g n - v trí tác d ng c a thu c c ch carbonic anhydrase M t s enzym Carbonic anhydrase có t bào ng khác, ví d t bào k c a ng góp Do vi c ti t ion hydro (H+) tái h p thu HCO3ng lư n g n đư c th c hi n thông qua ch đ ng v n chuy n ngư c chi u Na-H+ m t màng, gi m tái h p thu HCO3- làm gi m tái h p thu natri Vi c c ch tái h p thu Natri HCO3- d n đ n ion ti p t c lòng ng tr thành m t ch t l i ti u th m th u Có th đoán trư c đư c, m t c m c a thu c c ch carbonic anhydrase vi c gây tình tr ng nhi m toan chuy n hóa m t nhi u HCO3- vào nư c ti u Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys gây t c ngh n đư ng ti t ni u th n s i th n, k t qu c a vi c l ng đ ng canxi, urat ho c cystine To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 32-2 M t s nguyên nhân gây AKI trư c th n Gi m kh i lư ng tu n hoàn AKI TRƯ C TH N DO GI M LƯ NG MÁU T I TH N Bình thư ng, th n nh n m t lư ng máu d i v i kho ng 1100ml m i phút, hay 20-25% cung lư ng tim M c đích c a vi c cung c p m t lư ng máu l n t i th n đ cung c p đ huy t tương v i lương d ch n ng đ ch t tan c n thi t cho vi c l c c u th n có hi u qu Vì v y, gi m dòng máu đ n th n thư ng kèm v i vi c gi m GFR gi m lư ng nư c ch t tan nư c ti u K t qu là, tình tr ng gi m c p tính dòng máu t i th n s gây thi u ni u, hay nói cách khác lư ng nư c ti u đào th i gi m so v i lư ng nư c ch t tan đưa vào th Tình tr ng s d n đ n gi nư c ch t tan d ch th N u lư ng máu t i th n gi m đáng k , hoàn toàn nư c ti u đào th i bên ngoài, tình tr ng đư c g i vô ni u Khi lư ng máu t i th n chưa gi m xu ng dư i 20-25% m c bình thư ng, tình tr ng t n thương th n c p có th đư c đ o ngư c n u u tr đư c nguyên nhân gây thi u máu c c b th n trư c t bào th n b t n thương Không gi ng mô khác, th n có th ch u đ ng s gi m tương đ i l n lư ng máu t i th n trư c t n thương th c th t bào th n x y Lý gi i cho hi n tư ng dòng máu t i th n gi m, GFR lư ng NaCl đư c l c b i c u th n (cũng t l l c nư c ch t n gi i khác) gi m Đi u làm gi m lư ng NaCl đáng l ph i đư c h p thu b i ng th n, s d ng ph n l n lư ng oxy c a th n bình thư ng Vì v y, lư ng máu t i th n GFR gi m, nhu c u tiêu th oxi c a th n gi m Khi GFR ti n v 0, nhu c u oxy c a th n ti n v m c đ đ trì s s ng cho t bào ng th n c không tái h p thu Natri Khi dòng máu t i th n gi m th p nhu c u b n này, thư ng dư i 20-25% dòng máu t i th n bình thư ng, t bào th n tr nên thi u oxy, gi m n a lư ng máu t i th n, n u kéo dài, s gây t n thương ho c th m chí gây ch t t bào th n, đ c bi t t bào bi u mô ng th n N u nguyên nhân gây AKI trư c th n không đư c s a ch a tình tr ng thi u máu c c b t i th n t n t i lâu vài gi , lo i suy th n có th ti n tri n thành AKI t i th n, s đư c th o lu n sau Gi m c p tính lư ng máu t i th n nguyên nhân thư ng g p nh t gây AKI nh ng b nh nhân nh p vi n, đ c bi t nh ng b nh nhân có ch n thương th n nghiêm tr ng B ng 32-2 li t kê m t s nguyên nhân gây gi m lư ng máu t i th n gây AKI trư c th n 430 Xu t huy t (ch n thương, ph u thu t, sau sinh, xu t huy t tiêu hóa) Tiêu ch y ho c nôn B ng Suy tim Nh i máu tim T n thương van tim Giãn m ch ngo i vi t t huy t áp S c ph n v Gây mê Nhi m trùng, nhi m trùng c p tính B t thư ng v m ch máu th n H p đ ng m ch th n, t c m ch ho c huy t kh i đ ng m ch, tĩnh m ch th n B ng 32-3 M t s nguyên nhân gây AKI t i th n T n thương m ch máu nh và/ho c t n thương c u th n Vasculitis (polyarteritis nodosa) Cholesterol emboli Malignant hypertension Acute glomerulonephritis T n thương bi u mô ng th n(ho i t ng th n) Acute tubular necrosis due to ischemia Ho i t ng th n c p ch t đ c (kim lo i n ng, thu c tr sâu, n m đ c, ethylen glycol, carbon tetrachloride) T n thương th n k Acute pyelonephritis Acute allergic interstitial nephritis T N THƯƠNG TH N C P T I TH N DO CÁC B T THƯ NG TH N Nh ng b t thư ng có ngu n g c t bên th n làm gi m đ t ng t lư ng nư c ti u đư c x p vào nhóm AKI t i th n AKI t i th n có th chia thành nhóm sau: (1) tình tr ng t n thương mao m ch c u th n ho c m ch nh c a th n, (2) tình tr ng t n thương bi u mô ng th n, (3) tình tr ng gây t n thương k th n Các nhóm đươc phân lo i d a v trí t n thương th n, m ch máu th n h th ng ng th n có m i quan h ph thu c nhau, nên t n thương m ch máu th n có th d n đ n t n thương ng th n t n thương ban đ u t i ng th n có th d n đ n t n thương m ch máu th n M t s nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p t i th n đư c trình bày B ng 32-3 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping T n thương th n c p viêm c u th n Ph n ng viêm c p tính c u th n thư ng gi m xu ng kho ng tu n, h u h t b nh nhân, th n s g n tr v ch c bình thư ng vòng vài tu n đ n vài tháng Tuy nhiên, nhi u ngư i, c u th n b t n thương s không th h i ph c m t t l nh b nh nhân, trình t n thương th n ti p t c ti n tri n, d n đ n b nh th n m n CKD s đư c đ c p đ n ph n ti p theo c a chương Ho i t ng th n m t nguyên nhân gây t n thương th n c p M t nguyên nhân khác gây suy th n c p t i th n ho i t ng th n, tình tr ng phá h y t bào bi u mô c a ng th n M t s nguyên nhân thư ng g p d n đ n ho i t ng th n (1) thi u máu tr m tr ng d n đ n không cung c p đ oxi ch t d nh dư ng cho th bào bi u mô ng th n (2) ch t đ c ho c thu c làm phá h y bi u mô ng th n Ho i t ng th n c p thi u máu n ng Thi u máu n ng th n có th k t qu c a tình tr ng s c gi m th tích ho c r i lo n khác làm gi m nghiêm tr ng lư ng máu t i th n N u thi u máu n ng, có th làm suy gi m nghiêm tr ng s cung c p ch t dinh dư ng oxi đ n t bào bi u mô ng th n, n u t n thương kéo dài, có th gây phá h y t bào bi u mô ng th n Khi t n thương x y ra, t bào ng th n s “bong ra” gây bít t c nephron, v y nephron b bít t c s không đào th i đư c nư c ti u, nephron thư ng không Ho i t ng th n c p gây ch t đ c ho c thu c Có r t nhi u ch t đ c cho th n thu c có th gây t n thương bi u mô ng th n d n đ n AKI M t s ch t carbon tetrachloride, kim lo i n ng (ví d th y ngân chì), ethylene glycol (là m t thành ph n c a ch t ch ng đông), lo i thu c tr sâu, m t s thu c đư c s d ng kháng sinh (như tetracyclines), thu c u tr ung thư (cisplatium) M i ch t n u có nh ng tác đ ng có h i c th t bào bi u mô ng th n, d n đ n ch t nhi u t bào s K t qu là, t bào bi u mô bong kh i màng đáy gây bít t c ng th n Trong m t s trư ng h p, màng đáy b phá h y N u màng đáy v n nguyên v n, t bào bi u mô ng th n m i có th phát tri n d c theo b m t c a màng t bào, ng th n có th t s a ch a vòng 10 đ n 20 ngày T N THƯƠNG TH N C P SAU TH N DO CÁC B T THƯ NG ĐƯ NG TI U DƯ I Các b t thư ng đư ng ti t ni u dư i có th làm c n tr toàn b ho c m t ph n dòng nư c ti u s d n đ n AKI c dòng máu đ n th n ch c th n hoàn toàn bình thư ng N u lư ng nư c ti u đào th i b gi m m t th n nh t, s không x y thay đ i đáng k thành ph n c a d ch th th n l i có th tăng đào th i nư c ti u đ trì n ng đ ch t n gi i ch t hòa tan d ch ngo i bào, lư ng d ch ngo i bào m c tương đ i bình thư ng V i lo i t n thương th n này, ch c th n bình thư ng có th đư c ph c h i n u nguyên nhân đư c gi i quy t vòng vài gi Tuy nhiên, t c ngh n mãn tính đư ng ti t ni u kéo dài vài ngày đ n vài tu n có th d n đ n t n thương th n không h i ph c M t s nguyên nhân gây AKI sau th n bao g m (1) t c ngh n c bên ni u qu n ho c b th n s i l n ho c c c máu đ ng, (2) t c ngh n bàng quang, (3) t c ngh n ni u đ o CÁC BI N Đ I SINH LÝ TRONG T N THƯƠNG TH N C P M t bi n đ i sinh lý quan tr ng t n thương th n c p gi nư c, ch t th i c a trình chuy n hóa ch t n gi i máu d ch ngo i bào Đi u s d n đ n s t i mu i nư c th , l n lư t s d n đ n phù tăng huy t áp Tuy nhiên, gi nhi u kali m i đe d a nghiêm tr ng c đ i v i nh ng b nh nhân b 431 UNIT V T n thương th n c p m t lo i AKI t i th n thư ng gây m t ph n ng mi n d ch b t thư ng gây t n thương c u th n Trong kho ng 95% b nh nhân m c b nh này, t n thư ng c u th n thư ng x y kho ng đ n tu n sau nhi m khu n m t nơi b t kì th , thư ng nhi m liên c u Streptococcus nhóm A tan huy t beta Các nhi m trùng có th viêm h ng liên c u, viêm amidan liên c u, ho c th m chí nhi m liên c u da T b n thân nhi m trùng không gây t n thương th n Thay vào đó, vài tu n, th s n sinh kháng th ch ng l i kháng nguyên liên c u, kháng nguyên kháng th k t h p v i t o thành ph c h p mi n d ch hòa tan l ng đ ng c u th n, đ c bi t ph n màng đ y c u th n Khi ph c h p mi n d ch l ng đ ng c u th n, nhi u t bào c u th n b t đ u s n sinh tăng lên nhanh chóng v s lư ng, ch y u t bào mesangial n m gi a t bào bi u mô t bào n i mô mao m ch c u th n Thêm vào đó, m t lư ng l n t bào b ch c u đư c thu hút đ n c u th n Nhi u c u th n b c ch b i ph n ng viêm, c u th n l i không b c ch s tr nên tăng tính th m lên nhi u l n, cho phép c protein h ng c u thoát kh i máu mao m ch c u th n đ vào ph n nư c l c Trong trư ng h p nghiêm tr ng, có th m t hoàn toàn ho c g n hoàn toàn ch c th n ti t đư c nư c ti u c dòng máu đ n th n đư c ph c h i l i bình thư ng, b i t bào ng th n b bong v n gây bít t c Nguyên nhân thư ng g p nh t d n đ n thi u máu n ng gây t n thương t bào bi u mô ng th n nguyên nhân gây AKI trư c th n k t h p v i s c gi m kh i lư ng tu n hoàn, đư c th o lu n trư c chương Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys t n thương th n c p, tăng n ng đ kali huy t tương (tăng kali máu) mEq/L (g p l n bình thư ng) có th gây t vong Do th n không ti t đ ion hydro, nên b nh nhân AKI có th b nhi m toan chuy n hóa, tình tr ng có th gây t vong cho b nh nhân ho c làm tăng kali máu tr m tr ng H u h t trư ng h p t n thương th n c p nghiêm tr ng đ u x y tình tr ng vô ni u hoàn toàn B nh nhân s t vong vòng 8-14 ngày, tr ch c th n đư c ph c h i ho c s d ng th n nhân t o đ đào th i kh i th r t nhi u nư c, ch t n gi i ch t th i c a trình chuy n hóa đư c gi l i Các nh hư ng khác c a vi c gi m đào th i nư c ti u, vi c u tr v i th n nhân t o, s đư c th o lu n ph n ti p theo liên quan đ n CKD To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 32-4 M t s nguyên nhân d n đ n b nh th n m n R i lo n chuy n hóa Đái tháo đư ng Béo phì R i lo n chuy n hóa m Tăng huy t áp Renal Vascular Disorders Xơ v a đ ng m ch Xơ th n - tăng huy t áp B nh t mi n Viêm c u th n Viêm đa đ ng m ch nút Lupus ban đ B NH TH N M N THƯ NG LIÊN QUAN Đ N SUY GI M CH C NĂNG TH N KHÔNG H I PH C CKD đư c đ nh nghĩa tình tr ng t n thương th n ho c suy gi m ch c th n t n t i dai d ng nh t tháng CKD thư ng liên quan đ n trình ti n tri n gi m không h i ph c m t lư ng l n nephron ch c Các tri u ch ng lâm sàng n hình thư ng không x y cho đ n s lư ng nephron ch c gi m xu ng dư i 70-75% m c bình thư ng Trên th c t , n ng đ ch t n gi i máu lư ng d ch th v n có th đư c trì g n bình thư ng cho t i s lư ng nephron ch c gi m dư i 20-25% bình thư ng B ng 32-4 li t kê m t s nguyên nhân d n đ n CKD Nói chung, CKD, gi ng AKI, có th x y t n thương kh i phát h m ch th n, c u th n, ng th n, t ch c k th n hay đư ng ni u th p M c dù có m t s lư ng l n b nh th n có th d n t i CKD, song h u qu cu i - gi m s lư ng nephron ch c VÒNG XO N B NH LÝ C A B NH TH N M N D N Đ N B NH TH N GIAI ĐO N CU I Trong m t s trư ng h p, t t n thương th n ban đ u s d n đ n suy gi m d n ch c th n m t d n nephron cho đ n giai đo n ph i l c máu ho c ghép th n đ t n t i Tình tr ng đư c g i b nh th n m n giai đo n cu i (ESRD) Các nghiên c u thí nghi m đ ng v t cho th y c t b ph n l n th n ban đ u s d n đ n nh ng thay đ i thích nghi nephron l i bao g m: tăng lư ng máu t i th n, tăng GFR tăng đào th i nư c ti u nephron l i Cơ ch xác gây thay đ i chưa rõ song ch y u có liên quan đ n phì đ i (tăng trư ng c u trúc khác c a nephron l i) nh ng thay đ i ch c làm gi m s c c n 432 Nhi m khu n Viêm th n b th n Lao T n thương ng th n Nhi m đ c th n (thu c gi m đau, kim lo i n ng ) T c ngh n đư ng ti u S i th n Phì đ i ti n li t n Co th t ni u đ o R i lo n b m sinh B nh th n đa nang Gi m nhu mô th n b m sinh (thi u s n th n) m ch máu gi m tái h p thu c a nephron sót l i Nh ng thay đ i mang tính thích nghi cho phép th có th đào th i lư ng nư c ti u ch t hòa tan bình thư ng c s lư ng nephron gi m xu ng 20-25% bình thư ng Trong kho ng vài năm, nh ng thay đ i thích nghi c a th n s d n đ n t n thương nephron l i, đ c bi t ph n c u th n c a nephron Nguyên nhân c a t n thương th phát chưa đư c hi u đ y đ , song s nhà nghiên c u cho r ng liên quan ph n đ n s tăng áp l c hay căng giãn m c c a c u th n l i, u h u qu c a vi c giãn m ch ch c hay tăng lư ng máu qua th n S tăng m n tính áp l c ti u đ ng m ch c u th n đư c cho nguyên nhân làm t n thương xơ c ng m ch máu (thay th mô bình thư ng b ng mô liên k t) Các t n thương xơ có th d n đ n bít t c c u th n, t làm suy gi m ch c th n ti p t c d n đ n thay đ i thích nghi c a nephron l i, trình c l p l p l i t o thành m t vòng xo n b nh lý ti n tri n ch m cu i k t thúc b ng b nh th n m n giai đo n cu i-ESRD (Hình 32-2) Bi n pháp hi u qu nh t đ làm ch m l i trình suy gi m ch c th n gi m huy t áp đ ng m ch gi m áp l c c u th n, đ c bi t b ng vi c s d ng thu c c ch men chuy n ho c thu c c ch th th angiotensin II Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 2.5 + S lư ng nephron Sơ đ 32-2 Vòng xo n b nh lý x y t n thương th n ban đ u T n thương làm gi m s lư ng nephron có th làm tăng áp l c lư ng máu đ n mao m ch c u th n l i, u có th gây t n thương mao m ch “bình thư ng”, gây xơ c ng m ch tăng d n cu i m t không h i ph c c u th n B ng 32-5 Các nguyên nhân thư ng g p d n đ n b nh th n m n T ng s b nh nhân m c ESRD (%) Đái tháo đư ng 45 Tăng huy t áp 27 Viêm c u th n Khác/ chưa rõ 0.5 Hình 32-3 Áp l c c u th n và/ ho c áp l cl c Polycystic kidney disease 1.0 Huy t áp Nguyên nhân 1.5 0.0 Phì đ i giãn m ch nephron l i Xơ c ng c u th n 2.0 UNIT V C u th n ( ¥106) T n thương th n ban đ u 18 B ng 32-5 li t kê nguyên nhân hay g p nh t d n t i ESRD Đ u nh ng năm 1980, viêm c u th n đư c cho nguyên nhân quan tr ng nh t d n ESRD Trong nh ng năm g n đây, đái tháo đư ng tăng huy t áp đư c công nh n nguyên nhân hàng đ u d n đ n ESRD, chi m t ng c ng 70% s b nh nhân ESRD Tăng cân (béo phì) y u t nguy quan tr ng nh t đ i v i nguyên nhân c a ESRD - đái tháo đư ng tăng huy t áp Như đư c th o lu n chương 79, đái tháo đư ng type II có m i liên quan ch t ch v i b nh béo phì (chi m 90% t t c trư ng h p đái tháo đư ng) Tăng cân m t nguyên nhân l n d n đ n tăng huy t áp, chi m kho ng 65-75% y u t nguy d n đ n tăng huy t áp ngư i trư ng thành Ngoài vi c gây t n thương th n qua b nh ti u đư ng tăng huy t áp, béo phì góp ph n làm x u ch c th n b nh nhân có b nh th n n n ban đ u 20 40 Tu i (năm) 60 80 nh hư ng c a tu i lên s lư ng c u th n ch c T N THƯƠNG M CH MÁU TH N LÀ M T NGUYÊN NHÂN D N Đ N B NH TH N M N Nhi u lo i t n thương m ch máu có th gây thi u máu th n gây ch t mô th n Các t n thương thư ng g p nh t (1) Xơ v a đ ng m ch l n c a th n, v i trình xơ c ng ti n tri n gây co khít mao m ch; (2) tăng s n s i m t ho c nhi u đ ng m ch l n, gây t c m ch máu ; (3) xơ c ng th n, t n thương xơ c ng đ ng m ch nh , ti u đ ng m ch c u th n T n thương xơ v a ho c tăng s n c a đ ng m ch l n thư ng ch nh hư ng t i th n làm gi m đơn thu n ch c m t th n Như đư c th o lu n chương 19, tăng huy t áp thư ng x y đ ng m ch m t th n b chèn ép đ ng m ch th n l i v n bình thư ng, m t tình tr ng tương t thí nghi m v tăng huy t áp hai th n c a Goldblatt Xơ c ng th n lành tính, hình th c ph bi n nh t c a b nh th n, đư c tìm th y nh t 70% trư ng h p giám đ nh pháp y c a nh ng ngư i ch t 60 tu i Đây lo i t n thương m ch máu x y nh ng đ ng m ch gian thùy nh ti u đ ng m ch hư ng tâm c a th n Đây đư c cho nơi b t đ u trình thoát huy t tương qua t bào n i mô m ch máu Quá trình thoát m ch làm l ng đ ng fibrin vào l p trung gian gi a m ch máu, theo sau trình dày thành m ch mà cu i d n đ n tình tr ng co th t m ch, m t s trư ng h p có th d n đ n bít t c m ch hoàn toàn Do nhánh n i thông gi a m ch máu nh c a th n, nên t c m t s chúng s d n đ n h y ho i m t s lư ng nephron tương ng đư c c p máu Vì v y, m t ph n nhu mô th n s b thay th b i mô xơ Khi trình xơ hóa x y c u th n, t n thương s đư c g i xơ hóa c u th n Xơ hóa th n xơ hóa c u th n m t gi i h n thư ng x y nh ng ngư i sau 40 tu i, d n đ n s gi m 10% nephron ch c 10 năm b t đ u t năm 40 tu i (Hình 32-3) S m t c u th n ch c c a nephron đư c ph n nh b ng vi c gi m t t c lư ng máu t i th n GFR 433 Unit V The Body Fluids and Kidneys Ngay c nh ng ngư i kh e m nh tăng huy t áp hay đái tháo đư ng ti m n, lư ng huy t tương qua th n GFR s gi m 40-50% đ n tu i 80 T n su t m c đ x y xơ hóa th n xơ hóa c u th n đư c tăng lên r t nhi u n u có kèm tăng huy t áp ho c đái tháo đư ng Trên th c t , đái tháo đư ng tăng huy t áp hai nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n ESRD, đư c th o lu n trư c Như v y, xơ hóa th n lành tính k t h p v i tăng huy t áp n ng có th d n đ n xơ hóa th n ác tính ti n tri n nhanh Các đ c m mô h c đ c trưng cho xơ hóa th n ác tính bao g m m t lư ng l n fibrin l ng đ ng ti u đ ng m ch trình dày thành m ch, v i thi u máu nghiêm tr ng nephron b nh hư ng Ngoài ra, chưa tìm lí ngư i ta nh n th y t l m c xơ hóa th n xơ hóa c u th n ác tính ngư i da đen cao ngư i da tr ng đ tu i m c đ m c tăng huy t áp ho c đái tháo đư ng T N THƯƠNG C U TH N LÀ NGUYÊN NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM C U TH N Viêm c u th n m n đư c gây b nh lý gây viêm làm t n thương cu n mao m ch c u th n Khác v i viêm c u th n c p, viêm c u th n m n m t b nh ti n tri n ch m thư ng d n t i suy th n không h i ph c Nó có th b nh th n ban đ u, ho c có th t n thương th phát sau b nh h th ng, ví d lupus ban đ h th ng Trong h u h t trư ng h p, viêm c u th n m n thư ng kh i phát v i s tăng l ng đ ng ph c h p kháng nguyên - kháng th màng đáy c u th n Trái ngư c v i viêm c u th n c p, s lư ng b nh nhân nhi m liên c u ch chi m m t ph n nh t ng s b nh nhân b viêm c u th n m n S tích lũy ph c h p kháng nguyên - kháng th màng đáy c u th n gây ph n ng viêm t i ch , làm dày màng đáy cu i d n đ n xơ hóa c u th n giai đo n sau c a b nh, h s l c mao m ch c u th n b t đ u gi m s gi m s lư ng mao m ch l c búi m ch c u th n Trong giai đo n cu i c a b nh, r t nhi u c u th n b thay th b i mô xơ không th t o d ch l c T N THƯƠNG K TH N LÀ NGUYÊN NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM TH N K T n thương tiên phát ho c th phát k th n có liên quan đ n b nh viêm th n k Nhìn chung, tình tr ng thư ng k t qu c a t n thương m ch máu, c u th n ho c ng th n gây t n thương nephron, ho c có th liên quan đ n t n thương ban đ u k th n ch t đ c, thu c hay nhi m khu n 434 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping T n thương k th n nguyên nhân nhi m khu n đư c g i viêm th n-b th n Tình tr ng nhi m khu n có th nhi u lo i vi khu n khác thư ng g p nh t E.coli nhi m khu n ngư c dòng t đư ng h u môn Nh ng vi khu n s vào th n b ng đư ng máu ho c thư ng g p t đư ng ti t ni u dư i theo ni u qu n lên th n M c dù bàng quang bình thư ng có th làm s ch vi khu n m t cách d dàng, có tình tr ng lâm sàng có th làm c n tr trình c a bàng quang: (1) bàng quang kh làm r ng hoàn toàn, đ l i nư c ti u sót l i bàng quang, (2) t c ngh n đư ng c a nư c ti u V i vi c suy gi m kh r a s ch vi khu n c a bàng quang, vi khu n s nhân lên bàng quang s b nhi m khu n, m t tình tr ng g i viêm bàng quang M t viêm bàng quang x y ra, có th v n khu trú mà không phát tri n lên th n, ho c m t s ngư i, vi khu n có th lên đ n b th n có m t tình tr ng b nh lý làm nư c ti u trào ngư c lên ho c c ni u qu n trình ti u ti n Tình tr ng đư c g i trào ngư c bàng quang ni u qu n thành bàng quang kh b t kín ni u qu n trình ti u ti n, k t qu là, m t ph n nư c ti u b đ y lên th n, mang theo vi khu n lên b th n t y th n, nơi chúng b t đ u trình nhi m khu n gây viêm đư c g i Viêm b th n Viêm b th n thư ng b t đ u t vùng t y th n thư ng nh hư ng đ n ch c ph n t y nhi u ph n v th n, nh t giai đo n đ u Do m t ch c c a t y th n tham gia ch u hòa ngư c trình cô đ c nư c ti u, nên b nh nhân b viêm b th n thư ng b suy gi m rõ r t kh cô đ c nư c ti u V i viêm b th n lâu ngày, s lan tràn th n c a vi khu n không ch làm t n thương t y th n mà gây t n thương ti n tri n ng th n, c u th n c u trúc khác th n H u qu là, ph n l n mô th n b m t ch c CKD có th phát tri n H I CH NG TH N HƯ - XU T HI N PROTEIN NI U DO S TĂNG TÍNH TH M C A C U TH N H i ch ng th n hư, đư c đ c trưng b i tình tr ng m t m t lư ng l n protein huy t tương qua nư c ti u, đư c hình thành nhi u b nh nhân có b nh th n Trong m t s trư ng h p, h i ch ng có th x y mà b ng ch ng v s b t thư ng ch c th n, thư ng g p m t s m c CKD Nguyên nhân d n đ n vi c tăng m t protein qua nư c ti u s tăng tính th m c a màng đáy c u th n Vì v y, b nh gây tăng tính th m màng đáy c u th n có th gây h i ch ng th n hư M t s b nh bao g m: Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping NEPHRON CH C NĂNG TRONG B NH TH N M N M t nephron ch c đòi h i nephron l i ph i ti t nhi u nư c ch t hòa tan S h p lí cho r ng gi m s lư ng nephron ch c năng, s làm gi m GFR, s gây gi m ti t nư c ch t hòa tan qua th n Tuy nhiên b nh nhân m t đ n 75-80% nephron v n có th ti t đư c lư ng nư c ch t n gi i bình thư ng mà không b d ch hay ch t hòa tan nghiêm tr ng d ch th Tuy nhiên, gi m n a s lư ng nephron, s d n đ n d ch ch t tan th , t vong thư ng x y s lư ng nephron gi m dư i 5-10% bình thư ng Ngư c l i v i ch t n gi i, r t nhi u ch t th i c a trình chuy n hóa, ví d ure creatinin, h u h t đư c gi l i th tương đương v i s lư ng nephron b phá h y Lí đ gi i thích u s ti t ch t creatinin ure ph n l n ph thu c vào trình l c c u th n, ch t không đư c tái h p thu gi ng ch t n gi i GFR (ml/min) 100 50 UNIT V N ng đ creatinine huy t (mg/dl) Creatinine đư c s n xu t ti t (g/day) (1) viêm c u th n c p, thư ng nh hư ng ch y u c u th n thư ng gây tăng tính th m c a màng đáy c u th n lên r t nhi u l n; (2) b nh thoái hóa tinh b t-amyloidosis, k t qu c a s l ng đ ng ch t proteinoid b t thư ng lên thành m ch t n thương n ng the basement membrane c a c u th n; (3) h i ch ng th n hư thay đ i t i thi u, b t thư ng l n màng đáy mao m ch c u th n có th phát hi n đư c b ng kính hi n vi quang h c Như đư c th o lu n Chương 27, h i ch ng th n hư thay đ i t i thi u đư c tìm có liên quan v i vi c m t n tích âm bình thư ng hi n di n màng đáy mao m ch c u th n Các nghiên c u v mi n d ch h c ch nh ng ph n ng mi n d ch b t thư ng m t s trư ng h p, cho th y vi c m t n tích âm có th k t qu c a vi c kháng th t n công màng đáy M t n tích âm màng đáy mao m ch c u th n cho phép protein, đ c bi t albumin qua màng c u th n m t cách d dàng n tích âm màng đáy c u th n bình thư ng s đ y protein mang n tích âm H i ch ng th n hư thay đ i t i thi u có th x y ngư i l n, thư ng x y nhi u tr em t 2-6 tu i Tăng tính th m c a màng đáy mao m ch c u th n có th làm cho m t t i 40g protein huy t tương qua nư c ti u m i ngày, lư ng protein r t l n đ i v i m t đ a tr Vì v t, n ng đ protein huy t tương c a tr thư ng gi m dư i 2g/dl áp l c keo c a huy t tương thư ng gi m dư i m c bình thư ng 28 cho đ n dư i 10 mmHg H u qu c a vi c gi m áp l c keo huy t tương m t lư ng l n d ch s b rò r t m ch máu vào mô th , gây phù, đư c th o lu n chương 25 Cân b ng dương S n xu t Bài ti t GFR × PCreatinine 0 Ngày Hình 32-4 nh hư ng c a vi c gi m m c l c c u th n (GFR) xu ng 50% lên n ng đ creatinin huy t t l ti t creatinin t c đ s n xu t creatinin v n đư c trì không đ i Ví d Creatinine, không đư c tái h p thu t t c , đ ti t g n t l thu n v i đ l c c a Đ l c Creatinin = GFR x N ng đ creatinin huy t tương = T l ti t Creatinin Do đó, n u GFR gi m, t l ti t creatinin gi m thoáng qua, gây s tích lũy c a creatinin d ch th tăng n ng đ huy t tương cho đ n t l ti t creatinine tr l i bình thư ng - tương t t l creatinin đư c ti t th (Hình 32-4) Như v y, u ki n n đ nh, t l ti t creatinin b ng v i t l s n xu t creatinine, m c dù GFR gi m Tuy nhiên, t l ti t creatinin bình thư ng x y t i th i m n ng đ creatinin huy t tương cao, th hi n đư ng A Hình 32-5 M t s ch t tan, phosphat, urat, ion hydro, thư ng đư c trì m c g n bình thư ng cho đ n GFR gi m dư i m c 20-30% bình thư ng Sau đó, n ng đ huy t tương c a ch t tăng lên, không tương x ng v i s gi m GFR, th hi n đư ng B Hình 32-5 Duy trì liên t c n ng đ ch t tan huy t tương GFR gi m đư c th c hi n b ng cách 435 The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Tr ng lư ng riêng c a nư c ti u N ng đ huy t tương Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor A Creatinine Urea B PO4 H+ 1.050 L n nh t 1.040 1.030 Đ ng t tr ng 1.020 1.010 Tr ng lư ng riêng c a d ch l c Nh nh t 1.000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 S lư ng nephron C Na+, Cl– Hình 32-6 Phát tri n đ ng t tr ng ni u nephron ch c 25 50 75 100 M c l c c u th n (% bình thư ng) ea per Nephron in Kidney Disease Bình thư ng Number of nephrons GFR (ml/min) ) Lư ng ti t t t c nephron (ml/min) M t 75% Nephrons 2,000,000 500,000 125 40 62.5 80 1.5 1.5 0.75 3.0 (nl/min) ti t theo c p tăng d n lư ng ch t tan đư c l c c u th n, u x y b ng cách gi m t l tái h p thu ng th n, ho c m t vài trư ng h p, b ng cách tăng ti t ng th n Trong trư ng h p c a ion Natri clo, n ng đ huy t tương c a chúng đư c trì g n không đ i c gi m tr m tr ng GFR (nhìn đư ng C Hình 32-5) S trì đư c th c hi n b ng cách gi m m nh s tái h p thu ch t n gi i ng th n Ví d , m t 75% nephron ch c năng, m i nephron l i ph i ti t lư ng natri lư ng nư c ti u g p l n bình thư ng (B ng 32-6) M t ph n c a s đáp ng x y tăng lư ng máu đ n tăng GFR m i nephron l i, s phì đ i c a m ch máu c u th n, thay đ i ch c giãn m ch Ngay c gi m m nh GFR toàn ph n 436 c hai th n b nh nhân gi m s ti t bình thư ng th n v n có th đư c trì b ng cách gi m t c đ tái h p thu nư c ch t hòa tan ng th n Đ ng t tr ng ni u—Th n kh cô đ c pha loãng nư c ti u M t nh hư ng quan tr ng nephron l i c a ng th n t c đ dòng ch y qua ng th n nhanh ng th n m t kh cô đ c hay làm loãng nư c ti u Kh cô đ c nư c ti u c a th n b suy gi m ch y u do: (1) lư ng d ch ch y qua ng th n nhanh qua ng góp làm c n tr trình tái h p thu nư c (2) dòng ch y nhanh qua quai Henle ng góp làm c n tr ho t đ ng c a ch nhân n ng đ ngư c dòng nh m t p trung ch t tan vào d ch k t y Vì v y, Tương ng v i nephron b phá h y, kh cô đ c nư c ti u t i đa c a th n gi m đ th m th u t tr ng nư c ti u (đo t ng c ng n ng đ c a ch t hòa tan) s g n t i giá tr c a đ th m th u t tr ng c a d ch l c, đư c trình bày Hình 32-6 Cơ ch pha loãng nư c ti u c a th n b suy y u gi m rõ r t s lư ng nephron, d ch máu qua quai Henle nhanh n ng đ cao ch t tan ure d n đ n n ng đ cao ch t tan d ch ng th n m i ph n nephron V i k t qu c a trình trên, kh pha loãng c a th n s b suy gi m đ th m th u t tr ng nh nh t c a nư c ti u s g n b ng v i giá tr c a d ch l c Do ch cô đ c nư c ti u b suy gi m nhi u so v i ch pha loãng CKD, m t test lâm sàng quan tr ng th n đ đánh giá kh cô đ c nư c ti u c a th n h n ch lư ng nư c u ng c a m t ngư i vòng 12h ho c nh hư ng c a suy th n lên lư ng d ch th Ch ng tăng ure huy t Tác đ ng c a CKD lên lư ng d ch th ph thu c vào (1)lư ng nư c u ng th c ăn, (2) m c đ suy gi m ch c Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Tăng ure h p ch t chưa nitơ không ph i protein (ch ng tăng ure huy t) Các ch t chưa nitơ không ph i pro- Tăng Bình thư ng HPO4= HCO Gi m SO4= − Th n d ng ho t đ ng 12 Ngày Sơ đ 32-7 nh hư ng c a suy th n lên thành ph n c a d ch ngo i bào NPN-h p ch t nitơ non-protein th n Gi s r ng m t ngư i b suy th n hoàn toàn ăn vào lư ng nư c th c ăn bình thư ng, s t p trung ch t d ch bào đư c c tính Sơ đ 32-7 Nh ng tác đ ng quan tr ng bao g m (1) phù toàn thân k t qu c a vi c gi mu i nư c; (2) nhi m toan k t qu c a suy gi m ch c th n vi c đào th i kh i th ch t acid; (3)n ng đ cao h p ch t nitơ non-protein—đ c bi t ure, creatinin, acid uric-k t qu c a vi c suy gi m ch c ti t ch t trung gian s n ph m chuy n hóa protein; and (4) n ng đ cao c a ch t khác đư c ti t b i th n, bao g m: phenol, sulfat, phosphat, kali, base guanidine T t c nh ng tình tr ng đư c g i h i ch ng nhi m ure huy t n ng đ cao c a ure d ch th Gi nư c hình thành phù b nh th n m n N u lư ng nư c đư c h n ch sau b t đ u xu t hi n t n thương th n c p, t ng lư ng d ch th có th ch tăng nh N u lư ng d ch vào th không đư c gi i h n b nh nhân u ng theo nhu c u bình thư ng, d ch th l p t c s tăng lên nhanh chóng V i CKD, n u lư ng mu i d ch vào không nhi u, d ch tích lũy th s không nhi u cho đ n ch c th n gi m xu ng dư i 25% bình thư ng Đ lý gi i cho u này, đư c th o lu n trư c đây, nephron l i v n ti t m t lư ng l n mu i nư c Dù th ch gi l i m t d ch, v i vi c tăng ti t renin angiotensin II thư ng x y thi u máu c cb th n, có th d n đ n tăng huy t áp n ng b nh nhân CKD Tăng huy t áp phát tri n h u h t b nh nhân gi m ch c th n, l c máu vi c c n thi t đ đ m b o tính m ng b nh nhân r t nhi u b nh nhân, gi m tri t đ lư ng mu i ăn v i lo i b d ch ngo i bào b ng l c máu có th giúp ki m soát tăng huy t áp Các b nh nhân v n tăng huy t áp c lo i b m t lư ng l n natri nh l c máu Trong nhóm này, vi c lo i b th n b thi u máu c c b s u ch nh đư c tăng huy t áp (v i u ki n h n ch gi d ch th b ng l c máu) lo i b đư c ngu n g c c a vi c ti t nhi u renin tăng hình thành angiotensin II tein bào g m: urea, acid uric, creatinin, m t s h p ch t không quan tr ng khác Nh ng h ch t nitơ nonprotein này, nh ng s n ph m chuy n hóa cu i c a trình chuy n hóa protein ph i đư c lo i b kh i th đ đ m b o trình chuy n hóa protein liên t c c a t bào N ng đ c a ch t nitơ nonprotein, đ c bi t ure, có th tăng cao g p 10 l n vòng 1-2 tu n b nh nhân suy th n toàn b V i CKD, n ng đ ch t tăng lên tương ng v i m c đ suy gi m c a nephron ch c Vì lí này, đo n ng đ ch t, đ c bi t ure creatinine, cung c p thông tin quan tr ng cho vi c đánh giá m c đ n ng c a CKD Nhi m toan b nh th n m n M i ngày, th s n xu t acid chuy n hóa nhi u ki m chuy n hóa t 50-80mmol Vì v y, th n suy gi m ch c năng, acid s tích lũy nhi u d ch th Các h đ m d ch th có th đ m t 500 đ n 1000 mmol acid đ n ng đ H+ d ch bào không tăng đ n m c gây t vong, h p ch t phosphat xương có th đ m thêm đ n vài ngàn mmol H+ Tuy nhiên, ch t đ m đư c s d ng h t, pH máu s gi m m nh b nh nhân có th rơi vào tình tr ng hôn mê ho c t vong n u pH gi m dư i 6.8 Thi u máu suy th n m n gi m ti t Erythropoietin Thi u máu thư ng xu t hi n nh ng b nh nhân b CKD n ng Nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n thi u máu th n gi m ti t erythropoietin, ch t kích thích t y xương s n xu t h ng c u N u th n b t n thương nghiêm tr ng, chúng không th s n xu t đ s lư ng erythropoietin, u d n đ n gi m s lư ng t bào h ng c u k t qu cu i thi u máu T năm 1989 erythropoietin tái t h p đư c s n xu t nh m h tr u tr thi u máu nh ng b nh nhân suy th n m n Loãng xương b nh th n m n gi m s n xu t Vitamin D ho t đ ng kh trì Photphat c a th n CKD kéo dài gây loãng xương, m t tình tr ng m t ph n c a xương b h p th tr l i tr nên y u Nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n tình tr ng do: Viatmin D đư c chuy n hóa b i m t trình g m giai đo n, giai đo n đ u tiên gan sau th n, đư c chuy n thành d ng 1,25­dihydroxycholecalciferol trư c tham gia thúc đ y trình h p th calci t ru t Do đó, t n thương th n nghiêm tr ng làm gi m n ng đ Vitamin D ho t đ ng máu, làm gi m h p thu calci t ru t gi m calci xương M t nguyên nhân quan tr ng c a kh khoáng c a xương CKD s tăng n ng đ phosphate huy t GFR gi m S tăng photphat huy t làm tăng g n phosphate v i canxi huy t tương, làm gi m n ng đ ion calci huy t tương, qua kích thích ti t hormone n c n giáp Cư ng c n giáp th phát kích thích s gi i phóng canxi t xương, gây kh khoáng xương n a 437 UNIT V ter Wa + Na H+ Phenols N NP K+ Unit V The Body Fluids and Kidneys Tăng huy t áp b nh th n Như đư c th o lu n đo n trư c c a chương này, tăng huy t áp làm tr m tr ng thêm t n thương c u th n m ch máu th n nguyên nhân d n đ n ESRD Các b t thư ng ch c th n có th d n đ n tăng huy t áp, đư c th o lu n chi ti t Chương 19 Vì v y, có m i liên quan gi a b nh th n tăng huy t áp, m t vài trư ng h p, có hình thành m t vòng xo n b nh lý: t n thương th n ban đ u d n đ n tăng áp l c m ch máu, u l i làm t áp, u c l p l p l i cho đ n hình thành ESRD Không ph i t t c b nh th n đ u d n t i tăng huy t áp t n thương m t s ph n xác đ nh c a th n d n t i h i ch ng tăng ure huy t không tăng huy t áp Tuy nhiên, m t s t n thương th n có nguy cao gây tăng huy t áp Phân lo i b nh th n có hay không kèm theo tăng huy t áp s đư c đ c p đ n ph n ti p theo Các t n thương th n làm gi m kh ti t Natri nư c, góp ph n làm tăng huy t áp Các t n thương th n làm gi m kh ti t Natri nư c, h u luôn d n đ n tăng huy t áp Vì v y, t n thương làm gi m GFR ho c tăng tái h p thu ng th n thư ng d n t i tăng huy t áp v i nhi u m c đ khác M t s b t thư ng th n c th có th d n t i tăng huy t áp đư c li t kê dư i đây: Tăng s c c n m ch th n, làm gi m lư ng máu t i th n gi m GFR M t ví d h p đ ng m ch th n gây tăng huy t áp Gi m h s l c mao m ch c u th n, t làm gi m GFR M t ví d b nh viêm c u th n m n, d n t i hình thành ph n ng viêm làm dày màng đáy mao m ch c u th n, t làm gi m h s l c mao m ch c u th n Tái h p thu m c Natri ng th n M t ví d tăng huy t áp ti t m c aldosterone, làm tăng tái h p thu Natri, đ c bi t ng góp M t hình thành tăng huy t áp, s ti t nư c Natri c a th n tr v bình thư ng áp l c cao đ ng m ch s làm tăng l i ti u tăng Natri nư c ti u l p t c nên lư ng Natri nư c vào - c a th s tr l i cân b ng m t l n n a Ngay c s c c n mao m ch th n tăng nhi u ho c gi m h s l c c a c u th n, GFR v n có th tr v m c g n bình thư ng sau nh ng l n tăng huy t áp Tương t v y, tái h p thu ng th n tăng, x y ti t m c aldosterone, the urinary excretion rate is initially reduced sau tr v bình thư ng sau nh ng l n tăng huy t áp Do đó, sau m i l n tăng huy t áp ti n tri n, có th s nh ng d u hi u c a vi c suy gi m ch c ti t Natri nư c so v i lúc tăng huy t áp trư c Như đư c gi i thích Chương 19, s ti t Natri nư c bình thư ng huy t áp cao có nghĩa nư c Natri nư c ti u đư c u ch nh l i b i l n tăng huy t áp ti n tri n Tăng huy t áp t n thương th n không đ ng đ u tăng ti t Renin N u m t ph n c a 438 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping th n b thi u máu c c b ph n l i không b thi u máu, x y m t đ ng m ch th n b co th t, mô th n b thi u máu s ti t m t lư ng l n renin S ti t s làm tăng hình thành angiotensin II, t có th d n đ n tăng huy t áp Chu i ph n ng ti p theo c a th đ d n đ n tăng huy t áp đư c th o lu n Chương 19, (1) nhu mô th n b thi u máu s ti t lư ng nư c mu i bình thư ng ;(2) renin đư c ti t b i mô th n thi u máu, ti p theo sau tăng hình thành angiotensin II, t tác đ ng lên mô th n không thi u máu d n đ n tăng gi mu i nư c; (3) theo bình thư ng, tăng gi mu i nư c m c d n đ n tăng huy t áp M t lo i tăng huy t áp tương t vi c thi u máu không đ ng đ u ph n c a th n, k t qu c a xơ c ng m ch th n ho c t n thương m ch nh ng v trí đ c bi t c a th n Khi u x y ra, nephron thi u máu s ti t mu i nư c ti t lư ng renin nhi u hơn, d n đ n tăng hình thành angiotensin II Angiotensin II tăng cao s làm suy gi m ch c c a ph n xung quanh, c th làm suy gi m ch c c a nephron bình thư ng vi c ti t nư c Natri K t qu cu i hình thành tăng huy t áp, t khôi ph c l i toàn b ch c th n ti t nư c Natri, cân b ng lư ng mu i nư c vào-ra s đư c trì, th i m huy t áp cao Các b nh th n làm t n thương toàn b nephron, d n đ n b nh th n m n có th không d n đ n tăng huy t áp M t m t lư ng l n nephron, x y m t m t th n m t ph n c a th n l i, h u h t thư ng d n đ n CKD n u lư ng nhu mô th n b m t đ l n N u nephrron l i bình thư ng lư ng mu i th nh n vào không l n, tình tr ng có th không d n đ n tri u ch ng lâm sàng c a tăng huy t áp b i s tăng huy t áp t t s d n đ n tăng GFR gi m tái h p thu Natri ng th n nephron l i đ thúc đ y ti t đ mu i nư c nư c ti u, c v i s lư ng nephron nguyên v n l i Tuy nhiên, b nh nhân v i lo i b t thư ng có th có tăng huy t áp k ch phát n u có xu t hi n y u t stress, ví d ăn m t lư ng mu i l n Trong trư ng h p này, th n không th đào th i h t lư ng mu i đ trì huy t áp bình thư ng ch v i m t lư ng nh nephron ch c l i Tăng huy t áp s giúp ph c h i lư ng ti t mu i nư c đ phù h p v i lư ng đưa vào nh m đưa th tr v tr ng thái n đ nh Hi u qu u tr tăng huy t áp ph thu c vào vi c tăng kh ti t mu i nư c c a th n, ho c tăng GFR ho c gi m tái h p thu c a ng th n, đ cân b ng gi a lư ng mu i nư c vào ti t có th trì đư c huy t áp th p Hi u qu có th đ t đư c nh thu c c ch tín hi u th n kinh hormon gi mu i nư c (vd., thu c c ch ­adrenergic, kháng recepter c a angiotensin, ho c th th enzym chuy n angiotensin), ho c thu c giãn m ch th n tăng GFR (vd, ch n kênh canxi ) Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ho c thu c l i ti u tr c ti p c ch vi c tái h p thu mu i nư c ng th n Các r i lo n c th ng th n Glucose ni u—Suy gi m ch c th n tái h p thu Glucose Trong trư ng h p glucose ni u tăng, đư ng máu có th bình thư ng, ch tái h p thu glucose c a ng th n có th b gi i h n ho c m t K t qu là, m c dù lư ng glucose máu bình thư ng, m t lư ng l n glucose v n thoát qua nư c ti u h ng ngày Do b nh đái tháo đư ng gây xu t hi n glucose nư c ti u, m t tình tr ng lành tính, c n thi t ph i lo i b nguyên nhân trư c ch n đoán b nh nhân b đái tháo đư ng Aminoaciduria—Suy gi m ch c th n tái h p thu Amino Acid M t s amino acids đư c tái h p thu qua h th ng v n chuy n, amino acid khác có h th ng v n chuy n riêng Hi m khi, m t tình tr ng đư c g i generalized aminoaciduria k t qu c a vi c tái h p thu không đ t t c amino acid; thư ng g p hơn, s thi u h t kênh v n chuy n đ c hi u có th d n đ n k t qu (1) cystine ni u, m t lư ng l n cystine không đư c tái h p thu thư ng k t tinh nư c ti u đ hình thành s i th n; (2) glycin ni u, không tái h p thu glycin; ho c (3) acid beta-amino isobutyric ni u, x y kho ng 5% dân s bi u hi n lâm sàng H photphat máu th n-Suy gi m ch c th n vi c tái h p thu photphat Trong h photphat máu th n, ng th n kh tái h p thu đ ion photphat, n ng đ photphat d ch th gi m r t th p Tình tr ng thư ng không gây nh ng b t thư ng nghiêm tr ng n ng đ photphat d ch ngo i bào có th bi n thiên m t kho ng l n mà không gây nh ng r i lo n ch c t bào Tuy nhiên, sau m t th i gian dài, lư ng photphat th p s làm gi m calci xương, d n đ n còi xương Th còi xương không đáp ng v i u tr vitamin D, khác v i th còi xương khác thư ng đáp ng nhanh v i u tr vitamin D, đư c th o lu n chương 80 Nhi m toan ng th n - Suy gi m ch c ng th n ti t ion H+ Trong nhi m toan ng th n, ng th n kh ti t đ lư ng ion H+ Đái tháo nh t—Suy gi m ch c th n vi c đáp ng v i Hormon ch ng ni u Khi ng th n không đáp ng v i hormon ch ng ni u có th t o m t lư ng l n nư c ti u loãng đào th i bên N u th đư c cung c p nhi u nư c, tình tr ng hi m gây nguy hi m cho b nh nhân Tuy nhiên, lư ng nư c đư c cung c p không đ , th s nhanh chóng b m t nư c H i ch ng Fanconi—Thi u h t trình tái h p thu t t c ch t ng th n H i ch ng Fanconi thư ng g n li n v i vi c tăng ti t qua nư c ti u t t c ch t bào g m: amino acid, glucose, phosphat Trong trư ng h p n ng, có th g p m t s bi u hi n khác (1) suy gi m kh tái h p thu Natri bicarbonat, k t qu gây nhi m toan chuy n hóa; (2) tăng ti t kali c canxi; (3) đái tháo nh t Có nhi u nguyên nhân d n đ n h i ch ng Fanconi, d n đ n k t qu s m t kh c a t t c t bào ng th n vi c v n chuy n ch t khác M t s nguyên nhân bao g m (1) m khuy t di truy n ch v n chuy n t bào, (2) ch t đ c ho c lo i thu c gây t n thương t bào bi u mô ng th n, (3) t n thương t bào ng th n thi u máu c c b Các t bào ng lư n g n đ c bi t b nh hư ng h i ch ng Fanconi t n thương ng th n b i t bào đóng vai trò vi c tái h p thu ti t lo i thu c đ c t H i ch ng Bartter—Gi m tái h p thu Natri, clo Kali quai Henle H i ch ng Bartter m t r i lo n hi m g p gen l n-NST thư ng gây suy gi m ch c c a h th ng đ ng v n chuy n 1Natri-2Clo-1Kali ho c s thi u h t kênh Kali the luminal membrane ho c kênh Clo basolateral membrane đo n phình nhánh lên quai Henle Nh ng r i lo n d n đ n tăng ti t nư c, Natri, Clo, Kali Calci qua th n M t mu i nư c qua th n d n đ n gi m nh kh i lư ng tu n hoàn, k t qu kích ho t h th ng renin­angiotensin­aldosterone Vi c tăng aldosteron tăng t c đ dòng ch y qua ng lư n xa thi u h t s tái h p thu quai Henle, u s kích thích ti t Kali H+ ng góp, cu i gây gi m Kali máu nhi m ki m chuy n hóa H i ch ng Gitelman—Gi m tái h p thu NaCl ng lư n xa H i ch ng Gitelman m t r i lo n gen l n- NST thư ng kênh đ ng v n chuy n Natri-Clo, n i nh y c m thiazide ng lư n xa B nh nhân có h i ch ng Gitelmam có m t s đ c m b nh nhân m c h i ch ng Bartter - m t mu i nư c, gi m nh th tích tu n hoàn, kích ho t h th ng renin­angiotensin­aldosterone m c dù nh ng b t thư ng thư ng nghiêm tr ng b nh nhân có h i ch ng Gitelman Do khuy t t t ng th n h i ch ng Bartter Gitelman không th s a ch a, nên u tr ch y u t p trung 439 UNIT V Trong chương 28, ch ch tham gia vào trình v n chuy n ch t khác qua màng bi u mô ng th n Trong Chương 3, ch r ng m i enzym t bào m i protein mang đư c hình thành s đáp ng v i m t gen tương ng nhân t bào N u b t kì gen c n thi t b m t hay x y b t thư ng, ng th n có th thi u h t m t protein v n chuy n ho c m t s enzym c n cho vi c v n chuy n ch t tan qua bi u mô t bào ng th n Trong trư ng h p khác, có nhi u enzym ho c protein v n chuy n đư c s n xu t Vì v y, nhi u r i lo n ng th n di truy n x y b t thư ng trình v n chuy n ch t ho c nhóm ch t qua màng ng th n Ngoài ra, t n thương màng bi u mô ng th n ch t đ c ho c thu c có th gây r i lo n nghiêm tr ng ng th n K t qu là, m t lư ng l n Natri bicarbonat liên t c b m t nư c ti u S m t liên t c gây tình tr ng ti p t c nhi m toan chuy n hoá, th o lu n chương 31 Đây lo i b t thư ng th n có th sinh b t thư ng di truy n, ho c có th x y k t qu c a vi c t n thương r ng ng th n Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping vào u tr thay th vi c m t NaCl Kali M t s nghiên c u cho r ng vi c c ch t ng h p prostaglandin v i thu c ch ng viêm non-steroid thu c kháng aldosteron, spironolactone, có th có tác d ng vi c u ch nh h Kali máu Màng bán th m Dòng máu H i ch ng Liddle—Tăng tái h p thu Natri H i ch ng Liddle m t r i lo n hi m g p n m gen tr iNST thư ng đ t bi n khác bi u mô kênh Natri(ENaC) - nơi nh y c m amiloride ng lư n xa ng góp Nh ng đ t bi n gây ho t đ ng m c c a ENaC, d n đ n tăng tái h p thu Natri nư c, tăng huy t áp nhi m ki m chuy n hóa, tương t nh ng bi n đ i x y ti t nhi u aldosterone (giai đo n đ u ch ng tăng aldosteron) Tuy nhiên, b nh nhân có h i ch ng Liddle’s, vi c gi Natri s làm gi m ti t renin h th ng angiotensin II, t làm gi m ti t aldosterone n thư ng th n May m n, h i ch ng Liddle có th đư c u tr v i thu c l i ti u amiloride, ch t c ch ho t đ ng m c c a ENaC Ch t th i Dòng d ch th m tách Nư c Máu B y khí Thi t b l c Máu vào D ch th m tách vào D ch th m t ch Đi u tr suy th n b ng ghép th n ho c l c máu v i th n nhân t o M t ch c th n n ng, c p tính ho c m n tính, m t m i đe d a đ i v i tính m ng , đòi h i ph i lo i b ch t th i đ c h i khôi ph c l i th tích thành ph n bình thư ng c a d ch th Đi u có th đư c gi i quy t nh ghép th n ho c l c máu v i th n nhân t o Kho ng 600,000 b nh nhân M đư c u tr b ng phương pháp thay th th n Thành công c a viêc ghép th n c a ngư i cho cho m t b nh nhân ESRD có th ph c h i l i ch c th n t i m c đ đ trì cân b ng n i môi c a d ch ch t n gi i ngư ng bình thư ng t i thi u Kho ng 18,000 ca ghép th n đư c th c hi n m i năm M B nh nhân đư c ghép th n thư ng s ng lâu g p v n đ s c kh e so v i nh ng ngư i đư c trì ch c th n b ng ch y th n nhân t o Vi c trì c ch mi n d ch đư c áp d ng nh m ngăn ch n tình tr ng th i ghép c p tính t n thương th n ghép Tác d ng ph c a vi c dùng c ch mi n d ch làm tăng nguy nhi m khu n tăng nguy m c m t s b nh ung thư, nhiên li u c ch mi n d ch s d ng có th đư c gi m d n qua th i gian nh m gi m nguy Kho ng 400,000 ngư i M b suy th n không h i ph c ho c c t th n toàn b đư c trì b ng l c máu v i th n nhân t o L c máu có th đư c s d ng m t s th t n thương th n c p nh m h tr b nh nhân cho đ n ch c th n tr l i bình thư ng Trong trư ng h p m t ch c th n không h i ph c, c n thi t ph i l c máu chu kì đ trì s s ng Do l c máu không th trì hoàn toàn bình thư ng thành ph n d ch th không th thay th hoàn toàn ch c ph c t p c a th n, s c kh e c a b nh nhân v n b suy gi m đáng k 440 D ch th m tách ban đ u B n n đ nh nhi t đ D ch th m tách qua s d ng Sơ đ 32-8 Nguyên t c l c máu v i th n nhân t o Nguyên t c b n c a l c máu Nguyên t c b n c a th n nhân t o đưa máu vào ng d n đư c gi i h n b ng m t màng m ng m t phút phía bên c a màng d ch th m tách, nơi ch t không c n thi t máu s thoát theo ch khu ch tán Sơ đ 32-8 cho th y thành ph n c u t o c a m t lo i th n nhân t o, máu ch y liên t c gi a màng m ng b ng cellophane, bên màng d ch th m tách Màng cellophane màng bán th m cho phép thành ph n c a huy t tương qua, ngo i tr protein huy t tương, khu ch tán theo c hư ng - t huy t tương d ch th m tách t d ch th m tách tr l i huy t tương N u n ng đ ch t huy t tương l n so v i d ch th m tách, s có m t lư i v n chuy n ch t t huy t tương vào d ch th m tách T c đ v n chuy n ch t tan qua màng ph thu c vào(1) gradient n ng đ c a ch t tan gi a bên màng, (2) tính th m c a màng v i ch t tan, (3) di n tích b m t c a màng, (4) th i gian máu d ch ti p xúc v i qua màng Do đó, t c đ v n chuy n c a ch t tan đ t l n nh t vào th i m ban đ u, mà gradient n ng đ đ t cao nh t (khi b t đ u trình l c máu) vàc ch m l i gradient n ng đ gi m Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Diuretics, Kidney Diseases To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 32-7 So sánh d ch th m tích bình thư ng huy t tương b nh nhân ure huy t Thành ph n Huy t tương bình thư ng D ch th m tách Huy t tương BN ure huy t Đi n gi i (mEq/L) 142 K+ 133 142 1.0 Ca 3.0 Mg++ 1.5 1.5 1.5 ++ − 107 Cl HCO3− 24 − 105 35.7 107 14 Lactate 1.2 1.2 1.2 HPO4= Urate− 0.3 0.5 100 125 100 26 200 = Sulfate Ch t tan khác Glucose Urea Creatinine Tài li u tham kh o Trong h th ng l c, v i trư ng h p “ch y th n nhân t o”, máu d ch th m tách ch y th n nhân t o, s khu ch tán theo gradient n ng đ có th gi m xu ng s v n chuy n ch t tan qua màng có th đư c t i ưu hóa b ng cách tăng t c đ dòng ch y c a máu, c a d ch th m tách, ho c c hai Trong ho t đ ng bình thư ng c a th n nhân t o, máu ch y l i v tĩnh m ch liên t c ho c không liên t c T ng lư ng máu ch a th n nhân t o b t k th i m đ u nh 500 ml, t c đ dòng ch y có th lên t i hàng trăm ml m t phút, t ng di n tích b m t khu ch tán t 0,6 đ n 2,5 mét vuông Đ tránh hi n tư ng đông máu th n nhân t o, m t lư ng nh heparin đư c đưa vào máu máu b t đ u vào th n nhân t o Ngoài vi c khu ch tán c a ch t tan, có th tăng lư ng v n chuy n nư c ch t tan b ng cách thêm d ch làm tăng áp l c th y tĩnh đ y ch t tan qua màng c a thi t b l c; trình l c v y đư c g i siêu l c D ch th m tách B ng 32-7 so sánh thành ph n c a d ch th m tách n hình v i huy t tương bình thư ng huy t tương c a b nh nhân b ure huy t Nh n th y r ng, n ng đ ion ch t khác d ch th m tách không gi ng v i n ng đ ch t huy t tương huy t tương b nh ure huy t Đ thay th th n, chúng đư c u ch nh m c thích h p nh m đ m b o t o s v n chuy n qua l i c a nư c ch t hòa tan qua màng su t trình l c Lưu ý r ng phosphat, ure, urat, sulfat, hay creatinin d ch th m tách; nhiên, nh ng ch t tan hi n di n v i n ng đ cao máu c a trư ng h p b nhi m ure huy t Vì v y, m t b nh nhân có h i ch ng ure huy t ph i l c máu, Blantz RC, Singh P: Glomerular and tubular function in the diabetic kidney Adv Chronic Kidney Dis 21:297, 2014 Bonventre JV, Yang L: Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury J Clin Invest 121:4210, 2011 Couser WG: Basic and translational concepts of immune-mediated glomerular diseases J Am Soc Nephrol 23:381, 2012 D’Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ: Focal segmental glomerulosclerosis N Engl J Med 365:2398, 2011 Denton JS, Pao AC, Maduke M: Novel diuretic targets Am J Physiol Renal Physiol 305:F931, 2013 Devarajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury J Am Soc Nephrol 17:1503, 2006 Ernst ME, Moser M: Use of diuretics in patients with hypertension N Engl J Med 361:2153, 2009 Grantham JJ: Clinical practice Autosomal dominant polycystic kidney disease N Engl J Med 359:1477, 2008 Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity Hypertension 41:625, 2003 Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: Is obesity a major cause of enal disease? Adv Ren Replace Ther 11:41, 2004 chronic r Hall ME, Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension, o ic kidney disease Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, annnd chr 2014 Haque SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubular acidosis: a not e disorder of multiple etiologies Nephrol Dial Transplant so rar 27:4273, 2012 Jain G, Ong S, Warnock DG: Genetic disorders of potassium homeostasis Semin Nephrol 33:300, 2013 Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure J Am Soc Nephrol 14:265, 2003 Ratliff BB, Rabadi MM, Vasko R, et al: Messengers without borders: mediators of systemic inflammatory response in AKI J Am Soc Nephrol 24:529, 2013 Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The current state of poststreptococcal glomerulonephritis J Am Soc Nephrol 19:1855, 2008 Rossier BC: Epithelial sodium channel (ENaC) and the control of blood pressure Curr Opin Pharmacol 15C:33, 2014 Roush GC, Buddharaju V, Ernst ME, Holford TR: Chlorthalidone: mechanisms of action and effect on cardiovascular events Curr Hypertens Rep 15:514, 2013 441 UNIT V Na+ ch t s m t m t lư ng l n vào d ch th m tách Hi u qu c a th n nhân t o đư c th hi n qua lư ng huy t tương đư c làm s ch ch t tan m i phút, u đư c th o lu n chương 28, thông s b n đ đánh giá hi u qu ch c th n vi c đào th i ch t không mong mu n kh i th H u h t th n nhân t o có th làm s ch ure t huy t tương vơí t c đ 100-225 ml/min, u cho th y t c đ nh t đ th i tr ure, th n nhân t o có th ho t đ ng v i t c đ nhanh g p đôi th n bình thư ng làm vi c - đ th i ure ch 70 ml/min Th n nhân t o thư ng đư c s d ng 4-6 gi m i ngày, l n tu n Vì v y, đ th i toàn b huy t tương s b gi i h n rõ thay th n nhân t o b ng th n bình thư ng Tuy nhiên, nên nh r ng th n nhân t o không th thay th đư c ch c khác c a th n, ví d ti t erythropoietin, ch t c n thi t cho trình s n sinh h ng c u Unit V  The Body Fluids and Kidneys Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G: Mechanisms and treatment of CKD J Am Soc Nephrol 23:1917, 2012 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al: Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease Hypertension 42:1050, 2003 Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulonephritis—a new look at an old entity N Engl J Med 366:1119, 2012 442 Tolwani A: Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury N Engl J Med 367:2505, 2012 USRDS Coordinating Center United States Renal Data System http:// www.usrds.org/ Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease J Am Soc Nephrol 13:798, 2002  ... tr v cân b ng v i lư ng natri đưa vào th , cân b ng natri th s đư c thi t l p tr l i Hình 32- 1 B ng 32- 1 Phân lo i thu c l i ti u, ch tác d ng v trí tác d ng ng th n Các lo i thu c l i ti u L... ph c c u th n B ng 32- 5 Các nguyên nhân thư ng g p d n đ n b nh th n m n T ng s b nh nhân m c ESRD (%) Đái tháo đư ng 45 Tăng huy t áp 27 Viêm c u th n Khác/ chưa rõ 0.5 Hình 32- 3 Áp l c c u th... ch s b rò r t m ch máu vào mô th , gây phù, đư c th o lu n chương 25 Cân b ng dương S n xu t Bài ti t GFR × PCreatinine 0 Ngày Hình 32- 4 nh hư ng c a vi c gi m m c l c c u th n (GFR) xu ng 50%