báo cáo thực tế bệnh viện

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC- ĐIỀU DƯỠNG MÔN DƯỢC LÂM SÀNG GIẢNG VIÊN: BÙI TÙNG HIỆP Bài báo cáo bệnh án nhi khoa a9 NHÓM CHÂU LONG LÂM TỐ TỐ TRẦN NGỌC BẢO TRÂN NGUYỄN NGỌC Ý NHI NGUYỄN QUỐC CHIẾN TRẦN NGUYỄN VINH QUANG TRƯƠNG DUY ĐẲNG NGUYỄN THÚY HUỲNH TRẦN TẤN ĐẠT NỘI DUNG BÁO CÁO     PHẦN HÀNH CHÍNH PHẦN CHUYÊN MÔN PHÂN TÍCH THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ NHẬN XÉT BỆNH ÁN Phần Hành Chính • • • • • • Họ tên: A9 Ngày sinh: Tuổi: 05 tháng Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Vào viện lúc 22 25 phút, ngày 13/12/2016 Lý vào viện - Sốt tiêu phân lỏng - Vào viện ngày thứ 03 bệnh Bệnh sử: Trước nhập viện Khoảng 02 ngày Khoảng 01 ngày Biểu Bé sốt kèm theo ho, sổ mũi, khò nhẹ, mẹ bé đưa bác sĩ Sau điều trị bé có giảm sốt Bé tiêu phân lỏng khoảng 10 lần phân lẫn đàm, không máu, kèm sốt nhẹ, ho, sổ mũi nên người nha đưa nhập viện Thuốc sử dụng cho bé trước nhập viện:  Uống gói bù điện giải oresol  Cốm vi sinh spobio  Hapacol 80mg TIỀN SỬ BỆNH BẢN THÂN GIA ĐÌNH Bình thường Quá trình mang thai bé, mẹ bình thường, đẻ phẩu thuật, trọng lượng thai 3,2 kg Bệnh tật: trẻ bình thường V.KHÁM LÂM SÀNG TOÀN THÂN Bé tỉnh, môi hồng, không nước Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Mạch 120 lần/ph Nhiệt độ o Nhiệt độ: 38 c Nhịp thở 32 lần/ph Cân nặng 8kg Khám quan Tuần hoàn Tim điều, không âm phổi bệnh lý Hô hấp Thở điều, phổi ran ẩm Tiêu hóa Bụng mềm, gan lách sờ không chạm Thận – tiết niệu – sinh dục Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Thần kinh Cổ mềm Cơ – Xương – Khớp Chưa ghi nhận bất thường Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt Dinh dưỡng vầ bệnh lý khác nhau: chưa nghi nhận bất thường XANH METHYLEN DC: Xanh methylen XANH METHYLEN Dược động học Thuốc xanh Methylen ( gọi Methylene blue, hay bleu de méthylène) thực chất loại phẩm màu có tên hóa học Methythioninium cloird Loại Tác dụng Chỉ định Liều dùng Xanh Methylen dùng dạng dung dịch lỏng chứa có phối hợp với số phẩm màu khác, tím gentian ( hay gọi thuốc dùng thuốc cho toàn thân dung dịch Milian) để đặc trị chỗ số bệnh da Dùng để sát khuẩn nhẹ da Bôi chỗ tổn thương ngày 2-3 lần NHẬN XÉT CÁCH DÙNG THUỐC Dùng Hapacol 80mg thay cho Hapacol 150mg 250mg vì: -Hapacol chứa 150 mg paracetamol thích hợp cho trẻ em từ đến tuổi -Hapacol chứa 250 mg paracetamol thích hợp cho trẻ em từ đến tuổi Solmux Broncho chống định với trẻ em tuổi Có thể thay bằng: siro Ambroco, siro Canlax, xông Ventolin 2.5mg, … ĐIỀU TRỊ VÀ NHẬN XÉT BỆNH ÁN LÚC MỚI VÀO VIỆN NỘI TỔNG HỢP QUA THĂM KHÁM, HỎI BỆNH VÀ XN CLS  VIÊM PHỔI + TIÊU CHẢY BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TRONG 10 NGÀY VỚI Y LỆNH SAU: Ngàygiờ Diễnbiếnbệnh Y lệnh NhậpNộitổnghợp Xétnghiệm: CTM 13/12/2016 22 24 phút Imetoxim 1g : Viêmphổi 0,4g (TMC) 23h - Hapacol 150mg ( góiuốngkhisốt) - Sữa - Chămsóccấp Bétỉnh, sốt Môihồng 13/12/2016 Bụngmềm Chi ấm Tiêuchảy lần/ngày : Viêmphổi, rốiloạntiêuhóa Y lệnh - Solmux Broncho 4ml x (u) - Smecta ½ gói x (u) - Nacl 0.9% giọt x (nhỏmũi) Ngàygiờ Diễn biến bệnh Y lệnh Bétỉnh 14/12/2016 30 phút Môihồng Imetoxim 1g Chi ấm, ói lần 0,4g x TCM (8h-20h) Mạchrõ - Solmuxbroncho 4ml x (u) Khôngsốt, mấtnước (-) - Smecta ½ gói x (u) Tiêuphânlỏng # 10 lần/24h - Hapacol 250mg ½ x (u) khisốt Phânítđàm, khôngmáu - Nacl 0.9% giọt x (nhỏmũi) Thởđều - Becoridone 2,5ml x trướcbú 15 phút Phổiraleẩmít - Sữa Bụngmềm - Chămsóccấp : Viêmphổi, rốiloạntiêuhóa Ngày Diễn biến bệnh Y lệnh Bé tỉnh Môi hồng Imetoxim 1g Chi ấm 0,4g x TCM (8h-20h) Mạch rõ - Solmux broncho 4ml x (u) Thở đều, không co kéo - Smecta ½ gói x (u) 15/12/2016 Không sốt, nước (-) - Hapacol 250mg ½ x (u) sốt 30 phút Ọc sữa, bú - Nacl 0.9% giọt x (nhỏ mũi) Tiêu phân sệt # lần/24h - Becoridone 2,5ml x trước bú 15 phút Tim - Xanh methylene thoa da lần/ngày Phỏi rale ẩm - Sữa Bụng mềm - Chăm sóc cấp Hăm cổ Ngày Diễn biến bệnh Y lệnh Bé tỉnh Môi hồng 16/12/2016 Chi ấm Imetoxim 1g Mạch rõ 0,4g x TCM (8h-20h) Thở đều, không co kéo - Solmux broncho 4ml x (u) Không sốt - Smecta ½ gói x (u) Ọc sữa - Hapacol 250mg ½ x (u) sốt Tiêu phân sệt, đàm #2 lần - Nacl 0.9% giọt x (nhỏ mũi) Tim - Becoridone 2,5ml x trước bú 15 phút Phôi thô - Xanh methylene thoa da lần/ngày Bụng mềm - Sữa KQXN: (14/12/2016) BC: 10000/mm - Chăm sóc cấp Neu: 26,7 Ngày Diễn biến bệnh Y lệnh Imetoxim 1g 0,4g x TCM (8h-20h) 17/12/2016 Thứ - Becoridone 2,5ml x (u) - Solmux broncho thêm 4ml x (u) - Sữa - Chăm sóc cấp Ngày Diễn biến bệnh Y lệnh ⑥Imetoxim 1g 0,4 g x TMC (8h-20h) 18/12/2016 Chủ nhật Solmux broncho 4ml x (u)   Sữa Chăm sóc cấp Ngày 19/12/2016 Diễn biến bệnh • • • • • • • • • • • Bé tỉnh ⑦Imetoxim 1g Môi hồng 0,4 g x TMC (8h-20h) Chi ấm - Mạch quay rõ o o Không sốt, t 37 c Tiêu phân sệt, nhày, không đàm máu, không mót rặn 2lần/ngày Bú Hăm cổ Tim điều Phổi ẩm, ngáy Bụng mềm Y lệnh Solmux broncho 4ml x (u) - Sữa Chăm sóc cấp  Solu-medrol 5mg x (TMC) Ngày 20/12/2016 Diễn biến bệnh • • • • • • • • • • • • Y lệnh Bé tỉnh Môi hồng Chi ấm Mạch quay rõ Không sốt Ho đàm trắng đục Tiêu phân sệt 5-6 lần/ngày Dấu nước (-) Hăm cổ giảm Tim điều Phổi rale ẩm, ngáy Bụng mền Viêm phổi ⑧ Imetoxim 1g 0,4 g x TMC (8h – 20h) Solu-medrol 15mg x TMC (8h – 20h) - Solmux broncho 4ml x (u) Sữa Chăm sóc cấp Ngàygiờ Diễn biến bệnh 2112/2016 • • • • • • • • • • Y lệnh Bétỉnh Môihồng Imetoxim 1g Chi ấm 0,4g x TCM (8h-20h) Mạch quay rõ - Solu-medorl 15mg x 2TCM (8h-20h) Khôngsốt - Solmuxbroncho 4ml x (u) Tiêuphânsệt 4-5 lần/ngày - Sữa Dấumấtnước (-) - Chămsóccấp Tim * Phổiraleẩm - Smecta ½ gói x (u) Bụngmềm - Oresol góiuốngtheoyêucầu : Viêmphổi, tiêuchảy Ngàygiờ Ngàygiờ 22/12/2016 22/12/2016 Diễn Diễn biến biến bệnh bệnh • • • • • • • • • • Y Y lệnh lệnh Bétỉnh Môihồng Chi ấm Mạch quay rõ Khôngsốt Tiêuphânsệt lần/ngày Khôngmấtnước Tim Phỏiraleẩm Bụngmềm : Viêmphổi, tiêuchảy Imetoxim Imetoxim 1g 1g 0,4g 0,4g xx 22 TCM TCM (8h-20h) (8h-20h) Solu-medorl Solu-medorl 15mg 15mg xx 2TCM 2TCM (8h-20h) (8h-20h) Smecta Smecta ½ ½ gói gói xx 22 (u) (u) Sữa Sữa Chămsóccấp Chămsóccấp 33 ** Hoãnchíchcử Hoãnchíchcử 2: 2: Imetoxim Imetoxim 1g 1g 0,4g 0,4g xx 2(TMC) 2(TMC) (8h-20h) (8h-20h)