Một số quan niệm về khớp cắn

§ MỘT SỐ QUAN NIỆM VỀ “KHỚP CẮN” MỤC TIÊU Nêu đặc điểm khớp cắn lý tưởng Nêu tính chất ứng dụng thực hành khái niệm khớp cắn chức Thảo luận khớp cắn sinh lý khái niệm khớp cắn không sinh lý Nêu phát triển dẫn tới quan niệm khớp cắn thăng ứng dụng MỞ ĐẦU Trong lịch sử, có nhiều thời kỳ ngày nay, nhiều tác giả nhấn mạnh yếu tố hình thái học học khớp cắn, tập trung ý vào ăn khớp răng, đưa đến việc tạo dụng cụ khí xác, tỉ mỉ để mô họat động khớp thái dương hàm quan hệ hai hàm Theo đó, áp dụng kiểu tư khí nhận thức hình thái-chức hệ thống nhai, xu hướng “đơn giản hóa”, toán học hóa trình sinh học – vốn uyển chuyển, thành trình cứng nhắc, theo qui luật công thức toán học, học Hoạt động hệ thống nhai người không tuân theo qui luật sinh học-sinh lý, hình thái-chức mà đan xen phức tạp nhạy cảm với trạng thái tinh thần-tâm lý, yếu tố cảm xúc-tâm linh người môi trường xã hội Ngày nay, quan niệm cắn khớp không giới hạn vào việc nghiên cứu ăn khớp với mà phải bao gồm toàn yếu tố thuộc cấu trúc chức hệ thống nhai Vì mục đích này, “khớp cắn” (thực chất cắn khớp) chia thành nhóm: – khớp cắn lý tưởng, – khớp cắn sinh lý, – khớp cắn không sinh lý Sự phân biệt mặt lâm sàng ba nhóm cần hiểu rõ để làm sở cho việc nhận xét, phát thay đổi, bất thường bệnh lý KHỚP CẮN LÝ TƯỞNG 1.1 Định nghĩa Khớp cắn lý tưởng khớp cắn có tương quan răng-răng theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu chức hài hòa với cấu trúc khác hệ thống nhai, tất tình trạng lý tưởng Trước đây, khớp cắn thường gọi là lý tưởng mặt giải phẫu, có tương quan răng-răng, múi trũng theo mô tả lý tưởng (xem Đặc điểm ăn khớp lý tưởng sữa - trang 40 vĩnh viễn - trang 48) (Hình 3-17) Nhưng vậy, dựa quan niệm định hướng theo mà không quan tâm đến thành phần khác hệ thống nhai Về mặt thực hành, khớp cắn lý tưởng mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả điều trị thực tế hoangtuhung.com Hình 3-17 Khớp cắn lý tưởng 1.2 Đặc điểm khớp cắn lý tưởng 1.2.1 Khớp thái dương hàm có chức tối ưu Một khớp cắn lý tưởng phải cho thấy khớp thái dương hàm vị trí chức tối ưu lồng múi tối đa: Vị trí lồi cầu tối ưu (trùng gần trùng với vị trí tương quan trung tâm) với lồi cầu bình thường cấu trúc, tựa vào đĩa khớp có cấu trúc vị trí bình thường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theo hướng trước với hoạt động tối ưu với ổn định tối đa cắn khớp (Mc Neil) 1.2.2 Khớp cắn trung tâm trùng với lồng múi tối đa Khớp cắn trung tâm (CO = Centric Occlusion) định nghĩa “ Sự ăn khớp hàm tương quan trung tâm”; đại đa số người bình thường, khớp cắn trung tâm thường không trùng với vị trí lồng múi tối đa Ở khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với vị trí lồng múi tối đa; nói cách khác, khớp cắn lý tưởng, lồng múi tối đa diễn hàm tương quan trung tâm Đây định nghĩa “bình thường” theo trường phái hàm học, trường hợp có tương quan tối ưu hai hàm Cần ý khớp cắn trung tâm vị trí hướng dẫn, lồi cầu không định vị trí (xem chương chương 6) Khớp cắn lý tưởng khớp cắn ổn định, biểu thay đổi vị trí hay mô nha chu Răng xếp cung hàm cho lực nhai hướng theo trục nhiều tốt, chuyển động sang bên lực xoắn Sự xếp cung kết lực từ quan xung quanh, đặc biệt hệ thống môi-má-lưỡi, tác động lên từ hướng Ở khớp cắn trung tâm, sau phải có tiếp xúc đồng thời cân hai bên, trước tiếp xúc nhẹ Tương quan cho phép ổn định tối đa khớp thái dương hàm giảm tối đa lực nhai lên Như vậy, khớp cắn trung tâm, sau giữ ổn định tiếp xúc hàm 1.2.3 Có bảo vệ lẫn trước sau Các sau xếp cho chịu lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, trước nghiêng phía môi, không thích ứng để chịu lực theo chiều thẳng đứng Như sau giúp bảo vệ trước tránh lực chức mức theo chiều thẳng đứng nhai, ngược lại, trước trì tiếp xúc nhẹ khớp cắn trung tâm Trong vận động tiếp xúc trước trước bên, sau nhả khớp hướng dẫn trước Các trước hướng dẫn hàm vận động trước trước bên: vận động trước, cửa tiếp xúc hướng dẫn (hướng dẫn cửa), sau nhả khớp (Hình 3-18) Trong chuyển động trước bên, nanh gây nhả khớp tất sau (hướng dẫn nanh) (Hình 3-19) Hướng dẫn nanh cửa hoangtuhung.com gọi chung hướng dẫn trước Như vậy, thực vận động trước trước bên, trước hướng dẫn hàm làm nhả khớp bảo vệ sau khỏi lực tác động theo chiều ngang Hình 3-18 Hướng dẫn cửa gây nhả khớp sau vận động trước Hình 3-19 Hướng dẫn nanh gây nhả khớp sau vận động sang bên Do trước xa nâng hàm sau nên áp lực đặt lên vùng trước Như trước thụ cảm lực ngang chuyển động lệch tâm hàm tốt hơn, lực tác động có hại cho sau Đặc biệt nanh có cấu trúc xương tỷ lệ thân/chân thích hợp để chịu lực ngang Qua nghiên cứu Williamson, nhai có giảm hoạt động sau nhả khớp chuyển động trước sang bên Rugh cộng ghi nhận điều diễn với hướng dẫn cối Dường tiếp xúc thuận lợi, hướng dẫn cho cử động sang bên (ngược với tiếp xúc nhiều ) Một khớp cắn lý tưởng khớp cắn có “bảo vệ lẫn nhau” trước sau hoangtuhung.com 1.2.4 Chức hệ thống nhai tối ưu Một đòi hỏi khớp cắn lý tưởng đạt chức tối ưu Hệ thống nhai gắn liền với chức phát âm, nhai, nuốt… Vị trí phải đảm bảo cho chức Thí dụ: cửa phải cho phép tiếp xúc bờ cắn với “đường khô – ướt” môi để phát âm rõ âm /f/ hay /v/; cửa phải có tương quan tiếp xúc đối đầu để cắt thức ăn tốt Lực tác động sau hướng theo trục để việc nhai nghiền thức ăn hiệu Người có “khớp cắn lý tưởng” phải cảm thấy ổn định, hoàn toàn thoải mái, không đau, không khó chịu tình trạng hoạt động hệ thống nhai giao tiếp (yếu tố thẩm mỹ) Trên sở nghiên cứu lâm sàng điện đồ, kết luận điều tiên cho khớp cắn lý tưởng là: Tương quan cắn khớp hài hòa ổn định tương quan trung tâm đoạn tương quan trung tâm khớp cắn trung tâm Thuận lợi vận động trượt sang bên trước Các lực nhai thuận lợi ổn định Không có yếu tố có khuynh hướng gây ổn định Mặc dù quan niệm khớp cắn làm cho nhà lâm sàng giúp bệnh nhân có mức chịu đựng thấp không hoàn hảo khớp cắn hay người bị viêm nha chu tiến triển; nghĩa “lý tưởng” phải áp đặt lên bệnh nhân có khớp cắn chức mô nha chu lành mạnh (Ash) KHỚP CẮN SINH LÝ 2.1 Không có mối liên hệ trực tiếp tình trạng khớp cắn chức Trên thực tế, số người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết có khớp cắn “xấu” (malocclusion) phương diện đó, có chức tốt Khả thích ứng đa số người đủ để lệch lạc so với lý tưởng bình thường, ổn định hài hòa Pullinger cộng nghiên cứu 120 nam 102 nữ khỏe mạnh, tuổi trung bình 29 Lồng múi tối đa tiếp xúc lui sau trùng chiếm 29% Trong số đó, 60% có tiếp xúc cối bên vị trí tiếp xúc lui sau Không có liên quan có ý nghĩa người có trượt trung tâm với có tiếng kêu khớp thái dương hàm Tương tự, liên quan tiếng kêu khớp thái dương hàm tiếp xúc cối bên hàm vị trí tiếp xúc lui sau Khớp cắn người lệch lạc so với tiêu chuẩn bình thường có chức tốt, số người có khớp cắn với tương quan hình thái học tối ưu lại bị vấn đề loạn hàm Không có chứng xác định ảnh hưởng ăn khớp hàm loạn khớp thái dương hàm khả thích ứng mức độ khác hệ thống nhai người đặc điểm bệnh đa yếu tố rối loạn thái dương hàm (Carlsson) Nghiên cứu bệnh nhân loạn chức hàm xác định rối loạn tiếp xúc mặt nhai đưa đến loạn chức khớp thái dương hàm hoangtuhung.com 2.2 Tiêu chuẩn khớp cắn sinh lý chức Khớp cắn sinh lý chức có đặc điểm sau: - Các thành phần hệ thống nhai hài hòa hình thái chức năng, góp phần ổn định khớp cắn; hàm thực chức cách thoải mái, không đau, không khó chịu (đau và/hoặc khó chịu dấu hiệu loạn chức năng) - Không có dấu hiệu thay đổi hệ thống nhai (do hoạt động cận chức năng) mang tính bị phá hủy: di lệch trồi răng, lung lay răng, dày khoảng dây chằng nha chu, không mòn bất thường hay bị nhạy cảm ngà - Hàm vận động dễ dàng, trơn tru, nghĩa cản trở cắn khớp vận động trượt hàm - Ở “trung tâm”, hàm tự tìm đến hướng dẫn đến lồng múi tối đa - Không có than phiền thiếu sức nhai (do răng); không bị mỏi cơ, không đau khớp thái dương hàm - Khớp cắn sinh lý thỏa đáng mặt thẩm mỹ bệnh nhân Như vậy, người có khớp cắn sinh lý chức nhu cầu điều trị 2.3 Sự ổn định khớp cắn Trên tự nhiên, ổn định khớp cắn phụ thuộc vào tất lực tác động lên Có thể nêu tóm tắt lực, bao gồm lực thực chức năng, gồm: - Lực hệ thống môi-má-lưỡi, - Các thói quen chức cận chức năng, - Sự toàn vẹn nha chu mặt hình thái theo nghĩa rộng từ này, - Tình trạng phối hợp hoạt động hàm, - Tình trạng khớp thái dương hàm Không thể mô tả cách xác lực gây ổn định khớp cắn: thực việc điều chỉnh vị trí suốt đời sống để đáp ứng với thay đổi tự nhiên lực nhai liên quan đến mòn răng; đáp ứng với thay đổi bệnh lý nha chu trương lực cơ, phục hồi, phục hình thủ thuật nha khoa khác Hình mẫu lực tác động lên phức tạp nhiều so với cách phân tích lực thường sử dụng vật lý học Tuy nhiên, khả thích ứng hệ thống nhai, cân lực trì (Các lực vừa nêu đề cập chuyên biệt) KHỚP CẮN KHÔNG SINH LÝ Hầu hết người có khớp cắn lệch lạc so với khớp cắn lý tưởng Tuy vậy, đa số có khả thích ứng với lệch lạc thực chức tốt mà không bị dấu hiệu hay triệu chứng loạn chức Những dấu hiệu triệu chứng lọan hệ thống nhai chủ yếu thể ba thành phần: hệ thống cơ-thần kinh, khớp thái dương hàm, cấu trúc nâng đỡ Loạn chức nha chu thể phong phú, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra, đề cập tập sách khác Vấn đề họat động cận chức trình bày riêng Về mặt “khớp cắn” theo nghĩa đối chiếu với hình thái ăn khớp lý tưởng, biểu tình trạng loạn chức nha chu lung lay, di hoangtuhung.com lệch, mòn mặt nhai, nứt gãy, nhạy cảm… phản ánh tình trạng rối loạn chức vượt khả thích ứng mô nha chu Những dấu hiệu triệu chứng không bắt nguồn từ đặc điểm cấu trúc mà việc “sử dụng khớp cắn” người, thường thói quen cận chức năng: nghiến, siết chặt vốn phổ biến cộng đồng (Mohl) Do đó, thuật ngữ “khớp cắn không sinh lý” không ngụ ý nguyên nhân kết quả, bệnh Khớp cắn không sinh lý tình trạng có vấn đề quan hệ hai hàm có chức không đảm bảo cần điều trị KHỚP CẮN THĂNG BẰNG “Khớp cắn thăng bằng”, phát triển quan niệm lẫn ứng dụng thực hành có lẽ trang bi tráng lịch sử cắn khớp học nói riêng nha khoa phục hồi nói chung Quan niệm khớp cắn thăng bằng, vậy, trình bày theo lịch sử phát triển vấn đề 4.1 Định nghĩa Khớp cắn thăng khớp cắn có tiếp xúc đồng thời tất mặt chức hai hàm vận động trượt hàm Trong khớp cắn thăng bằng, có tiếp xúc đồng thời bên làm việc bên không làm việc vận động sang bên trước Những hình thức thông thường, tự nhiên khớp cắn khớp cắn bảo vệ lẫn nhau, định nghĩa có nhả khớp bên không làm việc chuyển động lệch tâm hàm Sự nhả khớp bên không làm việc chuyển động sang bên sau chuyển động tiếp xúc trước giúp bảo vệ bên không làm việc 4.2 Lịch sử Năm 1855 Bonwill, nhà toán học nha sĩ, trình bày “những quy luận hình học học ăn khớp răng” Lý thuyết Bonwill tạo khung nhận thức “tính chất thăng bằng” khớp cắn Bonwill phân tích mô tả hàm tam giác 10cm với đỉnh lồi cầu góc cắn gần cửa (Hình 3-20) Quan niệm hình học lý tưởng nhằm mục đích đạt tiếp xúc nhiều cối nhỏ cối lớn lúc có tham gia cửa chuyển động sang bên Kết khớp cắn thăng “sự cân hoạt động hai bên cách đồng thời đạt tiếp xúc nhai lớn chuyển động, nữa, có cân áp lực lực toàn cung răng” Việc áp dụng quan niệm có lẽ giúp giảm bớt nghiêng lật hàm giả toàn thực chức miệng Theo sau lý thuyết này, giá khớp Bonwill đời dụng cụ ứng dụng nguyên tắc toán học vào giá khớp (Hình 3-21 A ,B) hoangtuhung.com Bán kính inches Tam giác Bonwill Tam giác Balkwill Hình 3-20 A William G A Bonwill (1838-1899); B Tam giác Bonwill (tam giác ABC) Hình 3-21 Gía khớp Bonwill (1858) Theo vẽ Bonwill copy lại Năm 1883, Walker ghi nhận đường lồi cầu nghiêng phía độ dốc lồi khớp Ông thiết kế kiểu giá khớp có đường lồi cầu điều chỉnh dụng cụ ghi mặt phức tạp để ghi độ nghiêng đường chuyển động lồi cầu người (1896) (Hình 3-22, 3-23) hoangtuhung.com Hình 3-22 Gía khớp sinh lý Walker, phận điều chỉnh lồi cầu điều chỉnh theo người Hình 3-23 Dụng cụ đo góc độ đường lồi cầu Walker Năm 1890, quan niệm khớp cắn thăng F G Spee công bố Spee trình bày nhận xét chức tự nhiên người, đó, theo Spee, (1) mặt nhai hàm trượt mặt nhai trên; (2) vùng tiếp xúc nằm mặt cong (3), trục ngang mặt cong xuyên qua điểm phía sau ống lệ Từ nhận xét này, dẫn đến khái niệm mà sau gọi “đường cong Spee” (Hình 3-24) hoangtuhung.com Cùng thời gian này, E H Angle xây dựng bảng phân loại khớp cắn (hệ thống phân loại Angle, 1887) Hình 3-24 A Ferdinand Graf von Spee (1855-1937) B Hình chụp sọ (từ phía bên) von Spee Đầu kỷ XX, A Gysi (1910) phê phán việc sử dụng giá khớp lề đóng mở đơn giản phổ biến hồi đó, nhận thấy phức tạp việc áp dụng kỹ thuật Walker để ghi độ nghiêng đường lồi cầu xây dựng phương pháp đơn giản để ghi nhận xác đường lồi cầu Gysi đưa nhiều loại giá khớp giai đoạn (Hình 3-25) hoangtuhung.com Hình 3-25 A Gía khớp thích ứng Gysi (1912), B Gía khớp điều chỉnh độ cong hướng dẫn lồi cầu, C Gía khớp “Wippunktarticulator” (1908) (một gía khớp điều chỉnh Gysi), D Afred Gysi (1865-1958) Phương pháp đơn giản để ước lượng độ dốc lồi cầu bệnh nhân ghi dấu sáp miệng, kỹ thuật (Christensen, 1902) áp dụng rộng rãi đến ngày nha khoa phục hồi Phát triển quan niệm Bonwill Spee, G S Monson (1920, 1922, 1932) trình bày quy luật hình cầu để giải vấn đề khớp cắn (Hình 3-26) Hình 3-26 A Gía khớp Monson ứng dụng lý thuyết chỏm cầu, B George S Monson (1869-1933) Năm 1955, Mc Collum cải tiến cung mặt Snow (G B Snow phát minh cung mặt 1907), gắn cung mặt với hàm nhờ đó, tạo cung mặt xác định trục lề Một cặp cung mặt dùng để hình thành máy vẽ truyền hoangtuhung.com 10 (pantograph), ghi chuyển động lồi cầu không gian ba chiều vận động trước sang bên McCollum cộng (1962) sử dụng thuật ngữ “Hàm Học” (Gnathology) để môn học nghiên cứu chuyển động khớp thái dương hàm, đo đạc yếu tố để tái lập sử dụng chẩn đoán điều trị khớp cắn Người ta tin giá khớp bắt chước tương quan hàm chuyển động lồi cầu tạo ăn khớp cách lý tưởng Các loại giá khớp điều chỉnh phát triển mạnh thời kỳ này, cho phép việc ghi lại tái lập đường lồi cầu Ngày nay, người ta nhận thức rõ ràng “ tự nhiên, tiếp xúc bên không làm việc giá trị thật sự, không giúp làm giảm bớt lực “stress” lên bên làm việc, mà (ngược lại), chúng yếu tố góp phần gây tổn thương chấn thương (khớp cắn)” Schuyler (1953) Khớp cắn thăng biện pháp có giá trị phục hình, chủ yếu để giúp hàm giả toàn ổn định Trong thực hành phục hình, để đạt khớp cắn thăng bằng, cần xem xét mối quan hệ năm yếu tố (bộ năm Hanau hay công thức Thielemann), thể sau: Độ dốc lồi cầu x Độ dốc cửa Khớp cắn thăng = Độ nghiêng Mặt phẳng cắn x Độ dài tên trương cung x Độ cao múi Đường cong Spee Thí dụ: Nếu độ dốc lồi cầu tăng phải giảm độ dốc cửa; Nếu độ dốc mặt phẳng cắn tăng cần giảm đường cong Spee tăng độ cao múi Cần ý công thức toán học, mà vấn đề chỗ yếu tố xem xét nằm “tầng trên” hay “tầng dưới” “tử số” hay “mẫu số” Tóm tắt Khớp cắn phần hệ thống nhai Toàn hệ thống thực chức thể thống bị ảnh hưởng không mà tác động qua lại tất thành phần hệ thống nhai Mối tương quan không rõ ràng rối loạn khớp cắn tình trạng loạn hàm trình bày nghiên cứu gần tầm quan trọng tính chất bệnh đa yếu tố rối loạn thái dương hàm Vai trò khớp cắn việc gây rối loạn chức hệ thống nhai bàn cãi, ảnh hưởng mặt sinh học phức hợp sọ mặt đưa đến loạn hàm khẳng định Chỉ yếu tố khớp cắn đủ để đưa đến loạn hàm Tuy nhiên bệnh lý khớp cắn kết hợp với yếu tố khác thái độ, thói quen, tâm lý, sinh lý trở thành có ý nghĩa Tính chất đa yếu tố loạn thái dương hàm kết hợp với khả thích ứng đa dạng phong phú cá thể làm cho việc đánh giá vai trò đặc thù khớp cắn việc gây loạn hàm trở nên phức tạp hoangtuhung.com 11 ... chuyển động lồi cầu người (1896) (Hình 3- 22, 3- 23) hoangtuhung.com Hình 3- 22 Gía khớp sinh lý Walker, phận điều chỉnh lồi cầu điều chỉnh theo người Hình 3- 23 Dụng cụ đo góc độ đường lồi cầu Walker... Monson (1920, 1922, 1 932 ) trình bày quy luật hình cầu để giải vấn đề khớp cắn (Hình 3- 26) Hình 3- 26 A Gía khớp Monson ứng dụng lý thuyết chỏm cầu, B George S Monson (1869-1 933 ) Năm 1955, Mc Collum... giá khớp (Hình 3- 21 A ,B) hoangtuhung.com Bán kính inches Tam giác Bonwill Tam giác Balkwill Hình 3- 20 A William G A Bonwill (1 838 -1899); B Tam giác Bonwill (tam giác ABC) Hình 3- 21 Gía khớp Bonwill