LÊ võ NGỌC ân 2

Tên : Lê Võ Ngọc Ân Lớp : Đh – Y K5 MSSV: 1253010109 Nhóm : Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN SẢN KHOA HẬU PHẪU I – HÀNH CHÍNH: -Họ tên: Hoàng Văn Nga ,29 tuổi -Nghề nghiệp: làm ruộng -Địa chỉ: Thới Hưng,Cờ Đỏ,Cần Thơ -Nhập viện:10h20 phút ngày 12/09/2016 II – HỎI BỆNH : 1.Lý nhập viện: Thai 38 tuần(theo siêu âm tháng đầu)+ đau trằn bụng 2.Tiền sử: a.Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch,tiểu đường,ung thư,di truyền,loãng xương… b.Bản thân: _ Nội - ngoại khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý _ Phụ khoa: +Kinh nguyệt: • Có kinh lần đầu năm 15 tuổi • Kinh nguyệt đều,chu kỳ 30 ngày • Số ngày hành kinh ngày • Tính chất máu kinh :đỏ sậm ,lượng vừa +Không mắc bệnh phụ khoa +Kế hoạch hóa gia đình :không áp dụng _ Sản khoa: +Kinh chót không nhớ,dự sanh theo siêu âm tháng đầu 23/05/2016 +Lấy chồng năm 28 tuổi +Tiền thai so III – BỆNH SỬ: Chăm sóc tiền thai: Trong trình mang thai sản phụ có khám thai lần bác sĩ tư,tiêm ngừa uốn ván lần vào tháng 4&5 Lần đầu khám thai 15 tuần tuổi, dự sanh ngày 23/5/2016 Các lần khám thai không phát bất thường, thai phát triển tốt Suốt trình mang thai sản phụ tăng 10kg Uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ 2.Tình trạng nhập viện: Cách nhập viện 5h đau trằn bụng dưới, đau cơn, đau ngày tăng, kèm nhớt hồng âm đạo chưa xử trí nên nhập viện DKTWCT Diễn biến chuyển dạ: Sau nhập viện 1h,sản phụ sanh thường, sổ tự nhiên, trình sanh có cắt may tầng sinh môn vị trí 7h, dài # 3cm Tình trạng bé Sinh bé trai,cân nặng 2900gr,Apgar phút điểm,5 phút điểm Diễn biến ngày đầu hậu sản *24h đầu: Sinh hiệu ổn Đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn Tử cung co hồi tốt,có sản dịch màu hồng nhạt vú căng không đau không sưng tấy, núm vú không bị tụt Bé hồng hào, bú tốt, khóc to, cuống rốn không chảy máu *N2: Sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn Sản dịch giảm, hồng nhạt Trung tiện được, tiểu bình thường, không gắt buốt Ăn uống Hiện hậu sản ngày thứ 3: sản dịch giảm, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn, ăn ngủ được, tiêu tiểu bình thường IV - KHÁM LÂM SÀNG : Lúc 7h ngày 14/09/2016 hậu sản ngày 1-Tổng trạng: - Sản phụ tỉnh,tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da niêm hồng - DHST: Mạch: 76 l/p Nhiệt độ: 37 oC - Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sờ không chạm 2-Khám tim: - T1,T2 rõ ,tần số 80 lần/phut - Không âm thổi - Khám phổi - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu,phổi không ran - Khám bụng chuyên khoa - Bụng mềm,cầu bàng quang (-) ,di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ - Tử cung đáy vệ 10 cm,mật độ chắc, không đau - Sản dịch lượng ít,màu hồng nhạt, không mùi hôi - Vú:2 vú căng,không đau ,không tấy đỏ,núm vú không tụt vào trong, sữa thông - Vết cắt tầng sinh môn vị trí dài khoảng cm,khâu da silk nốt,vết khâu khô không tấy đỏ hay phù nề - Khám bé - Tổng trạng trung bình - Tiêu phân su vào thứ sau sanh - Tiểu vào ngày đầu - Bú tốt khóc to - Sinh hiệu:nhịp thở 40 l/p,nhịp tim 120 l/p - Đầu tròn,không dị dạng - Da niêm hồng - Rốn khô - Phản xạ nguyên phát tốt - Khám sơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý V - TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 29 tuổi,tiền thai so,vào viện thai 38 tuần(theo siêu âm tháng đầu) + đau trằn bụng Sau nhập viện 1h,sản phụ sanh thường bé trai cân nặng 2900gr,Apgar 7/9 Trong trình sanh có cắt may tầng sinh môn,khâu Chromic silk Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường Hôm hậu sản ngày thứ khám thấy: +Sản phụ: • Tổng trạng • Da niêm hồng • Sinh hiệu ổn • Bụng mềm • Tử cung co hồi tốt • Sản dịch màu hồng nhạt lượng giảm không hôi • vú lên sữa,không bị tắt sữa • Vết khâu tầng sinh môn khô,không phù nề hay tấy đỏ +Bé: hồng,khóc to,bú tốt ,rốn khô,tiêu tiểu bình thường VI - CHẨN ĐOÁN Hậu sản ngày thứ3,sanh thường –cắt may tầng sinh môn.Hiện ổn chưa ghi nhận bất thường VII - HƯỚNG XỬ TRÍ 1/Thuốc:kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxim 1g lọ (TMC) 8h,bổ sung lượng sắt thiếu hụt máu sau sanh:Ferlatum 5ml lọ/ngày 2/Theo dõi: Sản phụ: - Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu - Tình trạng bụng: phát nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc - Vết khâu tầng sinh môn phát nhiễm trùng - Sự co hồi tử cung phát tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản - Sản dịch phát nhiễm trùng hậu sản - Sự căng tiết sữa: phát viêm tắc tuyến vú Bé: - Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý - Bú tiêu tiểu; phát bệnh lý đường tiêu hóa đường niệu - Rốn: phát nhiễm trùng rốn 3/Chăm sóc: ngày lần Sản phụ: - Ăn uống đầy đủ chất, hạn chế chất kích thích, nghỉ ngơi, ngủ đủ - Vệ sinh âm hộ vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn betadin 10%,giữ khô,thay đặt băng vệ sinh - Cho xuất viện tình trạng ổn,cắt khâu tầng sinh môn ngày trạm y tế địa phương Bé: - Tắm ngày lần, giữ rốn khô - Chăm sóc rốn: sát trùng rốn dung dịch Betadin 10% VIII - TIÊN LƯỢNG 1.Gần: Tạm ổn hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường 2.Xa: tương lai sản khoa thai kỳ nguy cao XIX – DỰ PHÒNG: Khi có thai lần sau nên khám thai siêu âm định kỳ phát bất thường thai mẹ, lần nên khám vào lúc khoảng tuần sau trễ kinh để phát bất thường thai: thai tử cung,dị dạng thai, tuổi thai ... đình :không áp dụng _ Sản khoa: +Kinh chót không nhớ,dự sanh theo siêu âm tháng đầu 23 /05 /20 16 +Lấy chồng năm 28 tuổi +Tiền thai so III – BỆNH SỬ: Chăm sóc tiền thai: Trong trình mang thai sản... 15 tuần tuổi, dự sanh ngày 23 /5 /20 16 Các lần khám thai không phát bất thường, thai phát triển tốt Suốt trình mang thai sản phụ tăng 10kg Uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ 2. Tình trạng nhập viện: Cách... tầng sinh môn vị trí 7h, dài # 3cm Tình trạng bé Sinh bé trai,cân nặng 29 00gr,Apgar phút điểm,5 phút điểm Diễn biến ngày đầu hậu sản *24 h đầu: Sinh hiệu ổn Đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn Tử