LÊ võ NGỌC ân

Tên : Lê Võ Ngọc Ân Lớp : Đh – Y K5 MSSV: 1253010109 Nhóm : Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính: - Họ tên bệnh nhân : Lưu Ly Kỳ Duyên - Địa : Tân An – Ninh Kiều – Cần Thơ - Nghề nghiệp : Nội trợ - Vào viện lúc 19h30 - 10/9/2016 Nữ 28 tuổi II Hỏi bệnh: Lý vào viện : rạ thai 40 tuần, đau bụng tăng dần, dịch hồng âm đạo Bệnh sử : Sản phụ mang thai lần 2, ngày kỳ kinh cuối 26/12/2015 Quản lý thai nghén phòng khám BV Phụ Sản CT, tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ Trong tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn nôn, đau đầu, tháng sau diễn biến bất thường Sản phụ tăng 9kg Cách tuần bị sốt, dùng thuốc (không nhớ rõ thuốc gì) sau ngày hết sốt Không gặp phải sang chấn học vào bụng Lúc 17h 10/9 thấy xuất đau bụng thành cơn, tăng dần, kèm theo dịch hồng âm đạo, lẫn nhày máu Vào viện lúc 19h30, khám thấy : - Mạch 80 l/phút, Huyết áp 130/60 mmHg - Tử cung hình trứng, tư trung gian, BCTC 30cm VB 93cm - Ngôi đầu, trái, cổ tử cung mở 4cm, ối phồng, tim thai 120 l/phút, co tử cung tần số 3, trương lực tử cung bình thường Theo dõi tới 21h15: - Cơn co tử cung tần số 4, tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe - Siêu âm : rau bám mặt trước tử cung, khối máu tụ sau bánh rau đường kính >10mm, cử động thai (-), số ối (AFI) 28mm, ối đục - Bấm ối thấy nước ối đỏ máu Tiến hành phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp lúc 21h30, vào ổ bụng thấy tử cung căng cứng, có nhiều ổ nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung Mổ ngang đoạn tử cung lấy bé gái nặng 2700gr, chết, có khe hở môi, vòm miệng, dây rau xoắn nhiều vòng, bánh rau có khối máu tụ lớn mặt sau Nước ối đỏ máu, lẫn máu cục Ước tính lượng máu khoảng 1500ml Tử cung co hồi tốt tác dụng Oxytocin kích thích học, định bảo tồn tử cung Lau ổ bụng, đóng thành bụng lớp Bệnh nhân khoa lúc 23h Hiện tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị Tiền sử : a Bản thân : - Có kinh từ năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, số lượng vừa - Lấy chồng năm 23 tuổi, PARA 1030, lần mang thai đầu đẻ thường - Không mắc bệnh lý mạn tính khác b Gia đình : không mắc bệnh lý di truyền, miễn dịch III Khám bệnh : Toàn thân - Thể trạng trung bình Cân nặng 53kg, cao 154 cm - Không phù - Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh - Thân nhiệt 36,4 oC - Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy Tuần hoàn : - M 92 l/phút, Huyết áp 80/55 mmHg - Mỏm tim đập ls V đường đòn Trái, T1, T2 nghe rõ, chưa phát tiếng bệnh lý Hô hấp : - Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt - Nhịp thở 19 lần/phút - RRPN bên phổi, chưa phát tiếng bệnh lý Tiêu hóa: - Bụng mềm, không u cục - Gan lách không sờ thấy - Vết mổ đường Pfannenstiel dài 10cm, nề nhẹ, mép da khép tốt, nhìn thấy đầu chỉ, có dịch máu thấm băng Tiết niệu: - hố thận bình thường Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Sonde bàng quang đặt trước mổ chưa rút, nước tiểu số lượng 500 ml, màu vàng, Thần kinh - Tỉnh táo, chưa phát tổn thương thần kinh khu trú Sản phụ khoa - Tử cung co hồi khớp mu 13cm, chắc, ấn đau - Sản dịch màu đỏ thẫm, lẫn máu cục nhỏ - Phần phụ bên bất thường - Sơ sinh chết, khe hở môi bên độ IIIb, khe hở vòm miệng độ IIIa Cận lâm sàng a Công thức máu (sau mổ)  HC 3,03 T/l  HST 84g/l  Hematocrit 0,297  BC 31,8 G/l, N chiếm 95,9%  TC 141 G/l b Sinh hóa  Protein toàn phần 32g/l  Albumin 20g/l  GOT 19 U/l, GPT 10 U/l  Protein niệu (+) c Miễn dịch  Anti HIV (-)  HbsAg (-)  Rubella IgG (+) IV Kết luận: Tóm tắt bệnh án: - Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 2, quản lý thai nghén đầy đủ Vào viện lúc 19h30 ngày 10/9/2016 với lý đau bụng tăng dần, dịch hồng âm đạo Qua thăm khám phát thấy : - Thai 40 tuần, đầu, trái - Hội chứng chuyển : đau bụng thành cơn, tăng dần, dịch hồng âm đạo Cổ tử cung mở 4cm, ối phồng, CCTC tần số 3-4, tim thai (+) 120 ck/phút (lúc vào viện) - Hội chứng chảy máu : da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, HC 3,03 T/l, HST 84g/l - Phong huyết tử cung – rau : tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe Siêu âm có khối máu tụ sau bánh rau đường kính >10mm, cử động thai (-), nước ối đục Bấm ối thấy nước ối đỏ máu Mở ổ bụng thấy tử cung căng cứng, có nhiều ổ nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung,bánh rau có khối máu tụ lớn mặt sau - Được mổ cấp cứu lúc 21h30 Mổ ngang đoạn tử cung lấy bé gái nặng 2700gr, chết, sứt môi, xẻ vòm họng, dây rau xoắn nhiều vòng Ước tính lượng máu khoảng 1500ml Tử cung co hồi tốt tác dụng Oxytocin kích thích học, định bảo tồn tử cung Lau ổ bụng, đóng thành bụng - Hiện tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị, M 92 l/phút, Huyết áp 80/55 mmHg - Rubella IgG (+) Chẩn đoán : - Con thai 40 tuần, rau bong non mức độ nặng, phẫu thuật ngang đoạn tử cung lấy thai, bảo tồn tử cung thứ - Thai chết, dị dạng khe hở môi, khe hở vòm miệng, nghi mẹ nhiễm Rubella Tiên lượng : nặng, khả chảy máu sau mổ cao Hướng xử trí: - Theo dõi : + M, huyết áp 30 l/p + Sản dịch + Tình trạng co hồi tử cung + Nước tiểu qua sonde - Bất động tuyệt đối Xoa bóp để tử cung co hồi tốt - Cho làm xét nghiệm đông chảy máu toàn bộ, chức thận, chức gan - Truyền máu, truyền dịch, dùng thuốc cầm máu, oxytocin, kháng sinh, giảm đau  ... truyền, miễn dịch III Khám bệnh : Toàn thân - Thể trạng trung bình Cân nặng 53kg, cao 154 cm - Không phù - Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh - Thân nhiệt 36,4 oC - Hạch ngoại vi không sưng... định bảo tồn tử cung Lau ổ bụng, đóng thành bụng lớp Bệnh nhân khoa lúc 23h Hiện tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị Tiền sử : a Bản thân : - Có kinh từ năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, số lượng vừa... cứu khẩn cấp lúc 21h30, vào ổ bụng thấy tử cung căng cứng, có nhiều ổ nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung Mổ ngang đoạn tử cung lấy bé gái nặng 2700gr, chết, có khe hở môi, vòm miệng, dây rau