Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố thái nguyên

Luận văn thể hiện sự tâm huyết, sự đầu tư, sự nghiêm túc của bản thân mặc dù học viên đã cố gắng nghiên cứu, phân tích, lý giải thực trạng và các yếu tố tác động đến việc tham gia bảo hi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BÙI QUANG TUẤN

THÁI NGUYÊN - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Tất cả các số liệu, mô hình, bảng biểu, đồ thị và kết quả trong luận văn này là trung thực, các giải pháp đưa ra được xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu và kinh nghiệm của cá nhân tôi Luận văn này chưa từng được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước khi được bảo vệ và công nhận bởi Hội đồng đánh giá luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Trường Đại học Kinh Tế & Quản trị kinh doanh - Đại học Thái Nguyên

Thái Nguyên, ngày 26 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Hà Thị Thủy Tiên

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành do tác giả nhận được nhiều sự giúp đỡ

quý báu Lời đầu tiên xin cho phép cho tác giả gửi lời cảm ơn chân thành và

sâu sắc tới Ban Giám đốc, cán bộ Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên, Bảo hiểm

xã hội thành phố Thái Nguyên đã giúp đỡ và cung cấp những nguồn số liệu thứ

cấp đáng tin cậy phục vụ cho nghiên cứu này

Tác giả cũng xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các quý Thầy Cô của

Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh Thái Nguyên, đặc biệt xin cảm

ơn PGS.TS Bùi Quang Tuấn đã trực tiếp hướng dẫn những bước đầu tiên cũng

như trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này Đồng thời cho phép tác giả

gửi lời cảm ơn chân thành tới các hộ gia đình trên địa bàn Thành phố Thái

Nguyên và những người dân trên địa bàn thành phố đã nhiệt tình cộng tác và

giúp đỡ Tác giả trong việc thu thập thông tin, số liệu sơ cấp phục vụ cho nghiên

cứu

Cuối cùng, tác giả xin cảm ơn gia đình, người than, bạn bè đã luôn bên

cạnh ủng hộ, động viên, khích lệ Tác giả trong suốt quá trình thực hiện đề tài

nghiên cứu này

Luận văn thể hiện sự tâm huyết, sự đầu tư, sự nghiêm túc của bản thân

mặc dù học viên đã cố gắng nghiên cứu, phân tích, lý giải thực trạng và các yếu

tố tác động đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân tại Thành phố Thái

Nguyên Đồng thời một phần cũng do hạn chế về thời gian nên đề tài không thể

phân tích một cách toàn diện và không tránh khỏi những thiếu sót Tác giả đặc

biệt rất mong nhận sự giúp đỡ, góp ý của các Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp

để luận văn này được hoàn thiện tốt hơn nữa

Xin chân thành cảm ơn!

Tác giả

Hà Thị Thủy Tiên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

LỜI NÓI ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Những đóng góp của luận văn 4

5 Bố cục của luận văn 5

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 6

1.1 Cơ sở lý luận 6

1.1.1 Một số khái niệm về bảo hiểm và bảo hiểm y tế 6

1.1.2 Khái niệm về BHYT hộ gia đình 9

1.1.3 Bản chất, vai trò của BHYT hộ gia đình 10

1.1.4 Nguyên tắc hoạt động của BHYT hộ gia đình 13

1.1.5 Nội dung chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 15

1.1.6 Các nhân tố ảnh hưởng tới việc thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình 20

1.2 Cơ sở thực tiễn và bài học kinh nghiệm 23

1.2.1 Cơ sở thực tiễn 23

1.2.2 Bài học kinh nghiệm 27

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 30

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.3 Phương pháp phân tích số liệu 31

2.3 Chỉ tiêu so sánh 33

Chương 3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN 34

3.1 Điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của thành phố Thái Nguyên 34

3.1.1 Điều kiện tự nhiên 34

3.1.2 Điều kiện kinh tế - xã hội 36

3.1.3 Sự ảnh hưởng của điều kiện kinh tế xã hội tới việc thực hiện BHYT 38

3.2 Khái quát về tình hình lao động và thu nhập của người dân thành phố Thái Nguyên 39

3.3 Thực trạng tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên 40

3.3.1 Kết quả triển khai BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên 41

3.3.2 Khó khăn, tồn tại 44

3.4 Các nhân tố ảnh hưởng tới công tác triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên 44

3.4.1 Kết quả phân tích thống kê mô tả 48

3.4.2 Kết quả phân tích EFA 54

3.4.3 Kết quả phân tích độ tin cậy Cronbach alpha 61

3.4.4 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 64

3.5 Thảo luận về kết quả 69

3.5.1 Hiểu biết của người dân về BHYT hộ gia đình 69

3.5.2 Thái độ về chăm sóc sức khỏe 71

3.5.3 Công tác thông tin tuyên truyền về BHYT hộ gia đình 72

Chương 4 CÁC GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM NÂNG CAO CÔNG TÁC TRIỂN KHAI THỰC HIỆN BHYT HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN 73

4.1 Xu hướng phát triển BHYT hộ gia đình trong bối cảnh mới 73

4.2 Giải pháp nhằm nâng cao công tác triển khai thực hiện BHYT hộ gia

đình trên địa bàn thành phố Thái nguyên 75

4.2.1 Tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền 75

4.2.2 Nhóm giải pháp liên quan đến thực hiện 76

4.2.3 Thực hiện tốt công tác thi đua khen thưởng 79

4.3 Đề xuất, kiến nghị 79

4.3.1 Đề xuất, kiến nghị với BHXH thành phố Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên 79

4.3.2 Đề xuất, kiến nghị cho người dân sống trên địa bàn thành phố Thái Nguyên 80

KẾT LUẬN 81

DANH SÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC 84

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

1 BHXH Bảo hiểm xã hội

2 BHYT Bảo hiểm y tế

3 ĐBQH Đại biểu quốc hội

6 TPTN Thành phố Thái Nguyên

DANH MỤC BẢNG

giai đoạn 2013 - 2015 42

Bảng 3.2 Bảng tóm tắt tên biến và các nhóm nhân tố ảnh hưởng tới công tác thực hiện BHYT hộ gia đình tại địa bàn thành phố Thái Nguyên 46

Bảng 3.3 Kết quả phân tích thống kê mô tả về hiểu biết của người dân thành phố Thái Nguyên về BHYT hộ gia đình 50

Bảng 3.4 Kết quả phân tích thống kê mô tả về thái độ của người dân thành phố Thái Nguyên về chăm sóc sức khỏe 50

Bảng 3.5 Kết quả phân tích thống kê mô tả về mức phí BHYT hộ gia đình theo đánh giá của người dân tại thành phố Thái Nguyên 51

Bảng 3.6 Kết quả phân tích thống kê mô tả của công tác thông tin, tuyên truyền về BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên 52

Bảng 3.7 Kết quả phân tích thống kê mô tả về thủ tục KCB bằng thẻ BHYT tại thành phố Thái Nguyên 53

Bảng 3.9 KMO và kiểm định Bartlett 55

Bảng 3.10 Giải thích phương sai (Total variance explained) 56

Bảng 3.11 Bảng ma trận nhân tố đã xoay (Rotated component matrix) 57

Bảng 3.12 Nhóm các biến thỏa mãn sau phân tích EFA 59

Bảng 3.13 Kết quả phân tích độ tin cậy Cronbach Alpha 62

Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 64

Bảng 3.15 Tóm tắt mô hình (Model Summary) b 65

Bảng 3.16 ANOVA a 67

Bảng 3.17 Coefficients a (Hệ số) 67

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các nhân tố ảnh hưởng tới ý định tham gia BHXH của người

lao động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên 21

Sơ đồ 1.2: Các nhân tố ảnh hưởng tới việc thực hiện BHYT toàn dân

tại Thị xã Từ Sơn, Tỉnh Bắc Ninh 21

Sơ đồ 1.3: Các nhân tố tác động tới việc tham gia BHYT của người

dân xã Hua La, thành phố Sơn La 22

Sơ đồ 1.4: Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác triển khai BHYT hộ

gia đình tại thành phố Thái Nguyên 23

Sơ đồ 3.1 Mô hình nghiên cứu 45

Sơ đồ 3.2 Kết quả các nhân tố ảnh hưởng tới công tác triển khai thực

hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên 69

LỜI NÓI ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải đối mặt với nhiều rủi ro, chịu nhiều ảnh hưởng của môi trường xung quanh Các tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên

Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, Đảng

và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát

triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT

Từ 01/01/2015, hình thức tham gia BHYT hộ gia đình được tổ chức thực hiện, các thành viên tham gia BHYT hộ gia đình sẽ được giảm trừ mức đóng, theo quy định người thứ nhất một tháng đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở thì người thứ hai, thứ ba, thứ tư mức đóng giảm dần lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 40% của người thứ nhất Người tham gia được lựa chọn 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm đóng BHYT một lần thông qua đại lý thu (UBND xã, phường, thị trấn, ), điểm bưu điện văn hóa xã hoặc trực tiếp cho cơ quan BHXH

Triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT để đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT để quản lý đối tượng tham gia BHYT, nắm bắt chính xác tỷ lệ bao phủ người tham gia BHYT trên địa bàn, đồng thời vận động, thu hút, phát triển đối tượng tham gia BHYT Mặt khác đây cũng là cuộc thống kê, rà soát việc cấp trùng thẻ BHYT, tránh gây lãng phí cho ngân sách nhà nước

Thái Nguyên là tỉnh thuộc vùng trung du và miền núi phía Bắc, địa hình

có nhiều rừng núi cao với nhiều dân tộc sinh sống trên địa bàn Trong những năm qua, được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, Thái Nguyên đã đạt được nhiều thành tựu, kinh tế phát triển nhưng còn chưa đồng đều, một số vùng núi cao còn gặp nhiều khó khăn, người dân có thu nhập còn thấp Việc thực hiện BHYT cho người lao động trên địa bàn còn nhiều khó khăn, đặc biệt là phát triển BHYT hộ gia đình

Để có thể làm tốt hơn công tác BHYT hộ gia đình, góp phần đảm bảo an

sinh xã hội trên địa bàn thành phố, đề tài: “Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia

đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên” sẽ đưa ra những giải pháp tích cực

và phù hợp để tăng cường BHYT hộ gia đình cho người dân

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Đề tài nghiên cứu các giải pháp nhằm phát triển công tác BHYT hộ gia đình tại địa bàn tỉnh Thái Nguyên nói chung và thành phố Thái Nguyên nói riêng để đáp ứng mục tiêu an sinh xã hội do Đảng và Nhà nước đặt ra

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Tình hình phát triển BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên; một

số yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Lĩnh vực nghiên cứu: Bảo hiểm xã hội - Bảo hiểm y tế hộ gia đình

- Không gian nghiên cứu: Tình hình triển khai BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên

- Phạm vi thời gian: Các số liệu sơ cấp được thu thập từ tháng 1 - tháng

3 năm 2016, số liệu thứ cấp được thu thập từ năm 2013 - 2015 theo thống kê của BHXH thành phố Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên Thực trạng công tác triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình trong giai đoạn 2013 – 2015; các giải pháp về phát triển BHYT hộ gia đình ở địa bàn thành phố Thái Nguyên đến năm 2020

4 Những đóng góp của luận văn

Đề tài “Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố

Thái Nguyên” là một đề tài còn mới, chưa có đề tài nghiên cứu về lĩnh vực

BHYT cụ thể trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

Đóng góp về lý luận: Nghiên cứu này đã tập trung làm rõ nguyên nhân tại sao tỷ lệ người tham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên còn thấp Căn cứ vào kết quả nghiên cứu đề tài để đề xuất một số giải pháp nâng cao tỷ lệ người tham gia với mục tiêu đảm bảo an sinh xã hội tốt hơn cho người dân, đây cũng là một trong những chính sách an sinh xã hội của Đảng

và Nhà nước

Đóng góp về thực tiễn: Kết quả nghiên cứu của đề tài, là tài liệu tham khảo cho chương trình giảng dạy bậc Đại học và Cao học trong chuyên ngành Quản trị kinh doanh Đồng thời, kết quả nghiên cứu còn là cơ sở để các nhà hoạch định chính sách tham khảo để đề ra các chính sách cho phù hợp với điều kiện thực tế

5 Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục các tài liệu tham khảo, luận văn có kết cấu bao gồm 4 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng của việc thực hiện và một số yếu tố ảnh hưởng

tới việc thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

Chương 4: Một số giải pháp cơ bản nhằm phát triển BHYT hộ gia đình

trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Tại chương này, tác giả sẽ tập trung làm rõ các cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế hộ gia đình cũng như nội dung, chính sách, bản chất vai trò của chúng

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Một số khái niệm về bảo hiểm và bảo hiểm y tế

* Khái niệm bảo hiểm

Mặc dù bảo hiểm đã có nguồn gốc và lịch sử phát triển khá lâu đời, nhưng

do tính đặc thù của loại hình dịch vụ này, cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về bảo hiểm Theo các chuyên gia bảo hiểm, một định nghĩa đầy đủ và thích hợp cho bảo hiểm phải bao gồm việc hình thành một quĩ tiền tệ (quĩ bảo hiểm), sự hoán chuyển rủi ro và phải bao gồm cả sự kết hợp số đông các đơn vị đối tượng riêng lẻ, độc lập chịu cùng một rủi ro như nhau tạo thành một nhóm tương tác

Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm Theo Dennis Kessler: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số ít Theo Monique Gaullier: Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để cho mình hoặc để cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác: đó là người bảo hiểm Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê Tập đoàn bảo hiểm AIG của Mỹ định nghĩa: Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi

bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm Các định nghĩa trên hoặc quá thiên về góc độ xã hội, hoặc quá thiên về góc độ kinh tế, kĩ thuật, ít nhiều cũng còn thiếu sót, chưa phải là một khái niệm bao quát, hoàn chỉnh

Nói một cách chính xác, bảo hiểm là một dịch vụ tài chính, dựa trên cơ

sở tính toán khoa học, áp dụng biện pháp huy động nhiều người, nhiều đơn vị cùng tham gia xây dựng quỹ bảo hiểm bằng tiền để bồi thường thiệt hại về tài chính do tài sản hoặc tính mạng của người được bảo hiểm gặp phải tai nạn rủi

ro bất ngờ

Tập đoàn bảo hiểm AIG (Mỹ) định nghĩa: “Bảo hiểm là một cơ chế, theo

cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng rủi

ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm”

Theo Luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam (ban hành ngày 09/12/2000) thì “kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm."

Như vậy, để có một khái niệm chung nhất về bảo hiểm, chúng ta có thể đưa ra định nghĩa: “Bảo hiểm là một sự cam kết bồi thường của người bảo hiểm với người được bảo hiểm về những thiệt hại, mất mát của đối tượng bảo hiểm

do một rủi ro đã thoả thuận gây ra, với điều kiện người được bảo hiểm đã thuê bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm đó và nộp một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm”

* Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí ý

tế giữa các cá nhân Bằng cách ước lượng rủi ro tổng thể của dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hệ thống y tế chi phí, trong một số nhóm mục tiêu, doanh nghiệp bảo hiểm có thể phát triển một cấu trúc tài chính thông thường như phí bảo hiểm hay biên chế thuế hàng tháng để đảm bảo rằng tiền có sẵn để trả cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm

Theo Hiệp hội Bảo hiểm y tế của Mỹ, bảo hiểm y tế đươc định nghĩa là

“bảo hiểm cung cấp các khoản thanh toán cho bệnh tật, chấn thương bảo gồm

cả bảo hiểm thiệt hại do tai nạn, chi phí y tế, khuyết tật hay tai nạn tử vong.”

Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về về an sinh xã hội BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội (BHXH) được quy định tại công ước

102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH

Theo Khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”

Khái niệm về BHYT dược trình bày trong cuốn Từ điển Bách Khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 của Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa - trang số 151 như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh cho nhân dân”

* Các loại hình bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Có 2 loại hình BHYT tồn tại ở Việt Nam đó là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định, thường là khu vực có tiềm lực kinh tế, có thu nhập ổn định Tiêu chí

để định mức đóng BHYT thường được tính theo % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn) theo quy định của pháp luật

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ 2 đang được thực hiện ở nước

ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo,

đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn) và theo nhóm đối tượng

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau như: bảo hiểm khám chữa bệnh (KCB) nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc, BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình, và các loại BHYT khác

Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị sẽ cao hơn nông thôn (thành thị 320,000 đồng/ năm, nông thôn 240,000đồng/ năm), học sinh sinh viên có mức đóng thấp hơn các đối tượng khác (thành thị 120,000 đồng/năm, nông thôn 100,000 đồng/năm)

1.1.2 Khái niệm về BHYT hộ gia đình

Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì BHYT là “hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng

theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận

do Nhà nước tổ chức thực hiện” Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc

sổ tạm trú” Điều này cũng có nghĩa tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT, nói cách khác là 1 thành viên trong gia đình chỉ có thể có thẻ BHYT nếu tất cả những thành viên khác trong gia đình cùng mua

Như vậy có thể nói, BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho những người có tên trong cùng một sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức

thực hiện

1.1.3 Bản chất, vai trò của BHYT hộ gia đình

Việc mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình không bắt buộc với tất cả các nhân khẩu trong một hộ Quy định này chỉ áp dụng cho những người tự nguyện muốn tham gia bảo hiểm y tế, còn không áp dụng cho những đối tượng trong

hộ gia đình đã tham gia theo hình thức khác Và để khuyến khích tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, Luật cũng quy định, người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Do vậy, nếu một hộ gia đình có 5 người ở khu vực đô thị loại 1, thì người đầu tiên mua với giá 621.000 đồng, người thứ hai mua với giá bằng 70% người đầu, người thứ ba là 60%, người thứ tư là 50%, người thứ năm trở đi là 40% Tổng mức tiền hộ gia đình 4 người phải bỏ ra khi mua bảo hiểm y tế cả năm là hơn 1,7 triệu đồng; hộ có 5 người chi phí gần 2 triệu đồng

Tuy nhiên, sau 5 tháng triển khai thi hành Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi)

đã phát sinh nhiều vướng mắc do quy định pháp luật, cũng như từ cán bộ giải quyết thủ tục mua bảo hiểm y tế ở cấp cơ sở Đối với quy định của luật, việc mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình dù đã giúp giảm mức đóng khá nhiều so với việc mỗi thành viên tự mua, nhưng vẫn là thách thức với những hộ thu nhập thấp Bởi với thu nhập của một hộ thuần nông tại các tỉnh còn khó khăn, ngay

cả bố trí kinh phí để mua bảo hiểm y tế cho một thành viên đã không dễ Vì thế, khi số kinh phí tham gia bảo hiểm y tế tăng từ 3 - 4 lần so với trước đây thì họ càng có ít cơ hội hơn

Bên cạnh đó, với quy định mới, khi đăng ký mua bảo hiểm y tế tự nguyện,

cá nhân đăng ký phải khai đầy đủ thông tin các thành viên trong hộ gia đình về

số thẻ và loại hình tham gia (ví dụ bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên, hưu trí) Yêu cầu như vậy khiến thủ tục tham gia BHYT ngày càng trở nên rắc rối Thực

tế, trong một hộ gia đình có người đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, song vì một số lý do đang phải chờ để tiếp tục được gia hạn, thì thẻ bảo hiểm của những đối tượng này sẽ không được chấp nhận để loại ra khỏi danh sách những người phải mua theo hộ gia đình Những đối tượng này chắc chắn sẽ không muốn tham gia theo hình thức mới, vì thủ tục để chuyển đổi không đơn giản Ngay cả khi cán bộ lưu động đồng ý chỉ cần xác nhận của nơi làm, nhưng nếu doanh nghiệp không đồng ý xác nhận, thì thành viên gia đình cũng không thể tham gia bảo hiểm y tế Ngoài ra, người dân cũng gặp khó khăn trong việc việc xác minh tạm vắng đối với người đang công tác, du học, làm việc ở nước ngoài; người có hộ khẩu hoặc đăng ký tạm trú tại địa phương nhưng chuyển đến nơi khác làm việc, sinh sống

Nắm bắt kịp thời những vướng mắc này, Bộ Y tế đã ban hành nhanh một

số văn bản hướng dẫn thực hiện chế độ gia hạn thẻ, hướng dẫn thủ tục mua bảo hiểm y tế gia đình, kéo dài thời gian áp dụng bắt buộc Song khó khăn với

người tham gia bảo hiểm y tế vẫn chưa giảm, vì những văn bản hướng dẫn chưa bao phủ hết các vướng mắc phát sinh, trong khi, cán bộ thực hiện lại hiểu sai quy định, nên áp dụng không đúng tinh thần của luật Ví dụ như, Luật Bảo hiểm

y tế (sửa đổi) quy định, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện trước thời điểm 1.1.2015 có thể lựa chọn gia hạn thẻ hoặc mua cùng gia đình, chỉ người mới tham gia mới bắt buộc theo hộ gia đình Nhưng các cán bộ thực hiện lại bắt buộc cá nhân đã tham gia muốn tiếp tục phải theo hộ gia đình Điều này cũng

có hạn chế đó là nếu chỉ cần một cá nhân trong gia đình không muốn tham gia, thì người đã mua từ trước sẽ không được tiếp tục gia hạn thẻ Cá biệt, ngay cả khi họ được giải quyết được phép tiếp tục gia hạn thẻ, thì dù vẫn chưa hết thời hạn xem xét (trong 3 tháng kể tính từ lúc thẻ hết hạn), nhưng cán bộ không rõ

vì lý do nào vẫn yêu cầu mua thẻ mới Vì thế, người tham gia đã mất hết khoảng thời gian được tích lũy trước đó, cũng như các ưu đãi liên quan như: tiếp cận y

tế công nghệ cao, tăng mức giảm trừ chi phí khám chữa bệnh

Những vướng mắc này cũng không phải chưa được tiên lượng, mà nhiều ĐBQH đã đề cập trong quá trình xem xét, thông qua Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi) Khi đó, cơ quan chủ trì soạn thảo Luật này (Bộ Y tế) đã nêu rõ, bản chất của bảo hiểm y tế không phải quỹ tương trợ, mà là cơ chế tài chính để chia sẻ rủi ro giữa cộng đồng những người tham gia.Vì thế, ngay bản thân trong một

hộ, các thành viên phải có trách nhiệm đối với nhau, sau đó có trách nhiệm với cộng đồng, rồi từ đó cộng đồng mới có trách nhiệm với cá nhân Việc luật hóa hình thức tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cũng là để khắc phục tình trạng chỉ chọn mua cho những người ốm, người bị bệnh mạn tính Tiếp thu ý kiến ĐBQH, Bộ Y tế cũng khẳng định sẽ rà soát, chỉnh lý, bổ sung một số quy định nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia bảo hiểm y tế

Bản chất của bảo hiểm y tế là số đông bù cho số ít nên mỗi cá nhân cần biết chia sẻ rủi ro với người khác Nhưng điều này không thể là lý do để biện

minh cho những hạn chế nêu trên Mặt khác, bảo hiểm y tế cũng là hỗ trợ cuối cùng cho những người không có khả năng chi trả cho việc khám chữa bệnh Với những đối tượng này, nếu chậm giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), thì họ cũng không có lựa chọn khác để bảo vệ sức khỏe, tính mạng của mình Do đó, các cơ quan chức năng cần nhanh chóng tháo gỡ những vướng mắc của bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, tạo điều kiện cho mọi người dân đều được tham gia

1.1.4 Nguyên tắc hoạt động của BHYT hộ gia đình

a) Thủ tục gia hạn thẻ, đăng ký tham gia

* Đối với các trường hợp đã tự nguyện tham gia BHYT năm 2014 có thẻ BHYT hết hạn sử dụng từ 31/01/2015 trở đi

- Người có thẻ cần gia hạn lập Tờ khai tham gia BHXH, BHYT TS) và Danh sách đăng ký tham gia BHYT (D01-HGD) Việc kê khai danh sách đăng ký tham gia BHYT (mẫu D01-HGD) chỉ cần đại diện hộ gia đình (không nhất thiết là chủ hộ) Người kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung

(TK01-kê khai đó, nếu (TK01-kê khai sai thì phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí khám chữa bệnh (nếu có phát sinh)

+ Đối với các trường hợp đang tham gia BHYT, khi kê khai Danh sách đăng ký tham gia (mẫu D01-HGĐ), tại cột (số 5) chỉ cần ghi có thẻ thuộc đối tượng nào Ví dụ: Nếu có thẻ BHYT theo diện Hưu trí, học sinh sinh viên , người lao động đang làm việc, thì tại cột (số 5) ghi “hưu trí”, “học sinh sinh viên”, “đang làm việc”

+ Đối với người lao động đang làm việc tại các doanh nghiệp nợ BHXH, BHYT nên chưa được cấp thẻ thì tại cột ghi chú (số 8) ghi rõ “do đơn vị nợ chưa được cấp thẻ BHYT”

- Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay).Việc sao chụp thẻ BHYT để nộp kèm theo Danh sách đăng ký tham gia BHYT trong trường hợp 100% thành viên hộ gia đình đều tham gia BHYT là cơ sở để xác định ngay việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ

- Thời hạn của thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đầu tháng sau nếu lập danh sách và nộp tiền trước ngày 20 của tháng trước Thời hạn sử dụng thẻ

và mức đóng tiền BHYT căn cứ vào thời hạn sử dụng sau cùng của thẻ BHYT

đã cấp, đang còn hạn sử dụng của thành viên tham gia BHYT trong hộ

* Đối với các trường hợp mới bắt đầu tham gia BHYT theo Hộ gia đình

từ ngày 01/01/2015 và trường hợp tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính

VD: Thẻ hết hạn từ 31/12/2014, nếu nộp tiền trước ngày 20/02/2015 thì

sẽ được cấp thẻ để sử dụng từ 01/3/2015.Khi tính thời gian tham BHYT liên tục 5 năm (để không đồng chi trả khi có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong

năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở), là thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng thẻ lần trước (trong trường hợp thời gian gián đoạn không quá 03 tháng)

b Đăng ký khám, chữa bệnh

- Có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội

- Được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý (đăng ký trước ngày 20 của tháng cuối của quý trước)

- Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y

tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.5 Nội dung chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình

* Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành quy định tham gia BHYT theo

hộ gia đình như sau:

- Hộ gia đình tham gia BHYT: bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ trường hợp đã tham gia BHYT của nhóm đối tượng khác)

+ Đối với người sinh sống trong cùng hộ gia đình, không có tên trong sổ

hộ khẩu nhưng có đăng ký tạm trú từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì vẫn thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình

+ Đối với người có tên trong sổ hộ khẩu nhưng không có mặt tại địa phương và có khai báo tạm vắng từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì không tính là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

Người thứ nhất: 1.150.000 đồng x 4.5% x 12 tháng = 621.000 đồng Người thứ hai: 621.000 đồng x 70% = 434.700 đồng

Người thứ ba: 621.000 đồng x 60% = 372.6000 đồng

Người thứ tư: 621.000 đồng x 50% = 310.000 đồng

Người thứ năm: 621.000 đồng x 40% = 248.400 đồng

Từ người thứ sáu trở đi mức đóng như người thứ năm

+ Đối tượng đã tham gia BHYT tự nguyện năm 2014 thì thời hạn sử dụng thẻ đến hết thời gian sử dụng ghi trong thẻ Hết thời gian sử dụng thẻ nếu đối

tượng tiếp tục tham gia thì thực hiện cho cá nhân người đã tham gia hoặc theo

hộ gia đình Những người còn lại trong hộ gia đình chưa tham gia BHYT khi tham gia BHYT thì bắt buộc thực hiện theo hộ gia đình Từ ngày 01/01/2016 trở đi, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình

- Trong giai đoạn hiện nay, khi người tham gia BHYT theo hộ gia đình không phải trình cơ quan quản lý các loại giấy tờ để chứng minh về đặc điểm nhân thân đối tượng, về sự tham gia BHYT của thành viên trong hộ gia đình (không phải photocopy thẻ BHYT của thành viên hộ gia đình đã tham gia BHYT thuộc nhóm khác); không phải xuất trình giấy tạm vắng, giấy xác nhận

ly hôn hoặc các giấy tờ khác thuộc về trách nhiệm quản lý của Ủy ban nhân dân cấp xã)

- Đối với các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình nhưng các kỳ hạn thẻ không cùng nhau thì vận dụng mức đóng tương ứng kỳ hạn thẻ các đối tượng trước và sau để sang năm 2016 đối tượng tham gia theo hộ gia đình có cùng một kỳ hạn thẻ BHYT, nhưng kỳ hạn của thẻ tối thiểu là 3 tháng, tối đa là

12 tháng

Ví dụ: Gia đình nhà ông B có 5 người có tên trong sổ hộ khẩu trong đó

có 2 người thẻ BHYT tái tục từ tháng 2/2015 đến tháng 01/2016, tháng 5/2015

ba thành viên còn lại trong hộ gia đình tham gia thì thực hiện thu và cấp thẻ BHYT có hạn thẻ từ tháng 6/2015 đến tháng 1/2016

- Mức thu của các thành viên trong hộ gia đình như sau:

+ Hai người có kỳ hạn thẻ từ tháng 2/2015 đến tháng 1/2016, mức đóng 4,5% mức lương cơ sở và tình là người thứ nhất đóng 100%

+ Ba người tiếp theo mức đóng được tính 70%, 60%, 50% của người thứ nhất

+ Các trường hợp trên mức đóng được tính trên mức lương cơ sở do Nhà nước quy định tại thời điểm người tham gia nộp tiền

- Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện thu, cấp thẻ BHYT tính từ ngày sinh đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi, khi đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa đi học lớp một thì được cấp thẻ tiếp đến 30/9/ của năm khi trẻ em đủ 72 tháng tuổi

Ví dụ: Cháu Nguyễn Thị C, sinh ngày 01/01/2015 đăng ký cấp thẻ BHYT ngày 01/3/2015 thì cấp thẻ BHYT có thời hạn từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 và thực hiện thu từ tháng 01/01/2015 đến 31/12/2020; riêng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/9/2021 không thu tiền đóng BHYT của cháu C nhưng được cấp tiếp thẻ BHYT

* Về mức hưởng bảo hiểm y tế

Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

- Người bệnh đi KCB đúng tuyến theo quy định của Bộ y tế và có trình thẻ BHYT Được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch

vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế đối với: người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 06 tuổi

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện trợ cấp BHXH hàng

tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện tại là 173 nghìn đồng)

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng người thuộc hộ gia đình cận nghèo

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

- Đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy chuyển tuyến theo quy định

Người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo) có trình thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng và theo tỷ lệ như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/20121 trong phạm vi cả nước

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí KCB nội trú, ngoại trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB nội trú, ngoại trú từ ngày 01/01/2016 trong phạm vi cả nước

+ Bỏ chi phí KCB vượt tuyến, trái tuyến ngoại trú tại tuyến tỉnh và Trung ương

1.1.6 Các nhân tố ảnh hưởng tới việc thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình

* Các nhân tố tham khảo: Có rất nhiều tác giả đã thực hiện những nghiên cứu liên quan đến đề tài BHYT

Tác giả Trương Thị Phượng (2012) đã thực hiện nghiên cứu sơ cấp về

đề tài “các nhân tố ảnh hưởng đến ý định tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện của người lao động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên” Theo tác giả này, có 7 yếu tố được kiểm tra về sự ảnh hưởng tới ý định tham gia bảo hiểm

xã hội tự nguyện của người lao động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên

đó là: ý định, nhận thức về an sinh xã hội, thái độ của người lao động, ảnh hưởng xã hội, hiểu biết về BHXH tự nguyện, thu nhập của người lao động, và truyền thông

Có thể khái quát các nhân tố ảnh hưởng tới ý định tham gia BHXH tự nguyện của người lao động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên dưới sơ

đồ sau:

Sơ đồ 1.1: Các nhân tố ảnh hưởng tới ý định tham gia BHXH của người lao

động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên

Năm 2013, tác giả Nguyễn Văn Tình cũng đã khảo sát sự ảnh hưởng của

5 nguyên tố (điều kiện kinh tế xã hội; công tác thông tin, tuyên truyền; vai trò của hệ thống chính trị; khả năng đáp ứng, tiếp cận dịch vụ y tế; và quyền lợi khi tham gia BHYT) tới việc thực hiện BHYT toàn dân tại Thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh

Sơ đồ 1.2: Các nhân tố ảnh hưởng tới việc thực hiện BHYT toàn dân

tại Thị xã Từ Sơn, Tỉnh Bắc Ninh

Ý định của người lao động

Ý định tham gia BHXH tự nguyện của người lao động khu vực phi chính thức tại tỉnh Phúc Yên

Truyền thông

Ảnh hưởng

xã hội

Nhận thức về an sinh xã hội và bảo hiểm xã hội

Thái độ của người lao động

Thu nhập của người lao động

BHYT toàn dân

tuyên truyền

Tác giả Lê Thị Luyên cũng đã đưa ra những yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT của người dân xã Hua La, thành phố Sơn la trong một nghiên cứu của tác giả này vào năm 2014 Các yếu tố đó là: mức phí BHYT, mức hưởng phí BHYT; trình độ tay nghề của bác sỹ; chất lượng thuốc được cấp theo BHYT; thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; và chất lượng kỹ thuật khám chữa bệnh bằng BHYT

Sơ đồ 1.3: Các nhân tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân xã

Hua La, thành phố Sơn La

* Các nhân tố sử dụng trong nghiên cứu

Trên đây là những nhân tố nghiên cứu mà tác giả đã tham khảo của các tiền bối đi trước, trong nghiên cứu này của mình tác giả sẽ kiểm tra, khảo sát

và phân tích sự ảnh hưởng tới việc triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên của các yếu tố đó là: Hiểu biết về BHYT hộ gia đình, thái độ của người dân về chăm sóc sức khỏe, thu nhập của người dân, công tác

Trình độ tay nghề của bác sỹ

Việc tham gia BHYT của người dân xã Hua La, thành phố Sơn La

Mức phí

Mức hưởng phí BHYT

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

thông tin tuyên truyền, mức phí BHYT, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Điều này có thể được khái quát rõ hơn trong sơ đồ 1.4 dưới đây:

Sơ đồ 1.4: Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác triển khai BHYT hộ gia đình

tại thành phố Thái Nguyên

1.2 Cơ sở thực tiễn và bài học kinh nghiệm

1.2.1 Cơ sở thực tiễn

Trừ một số ít quốc gia như Việt Nam, Lào, Trung Quốc, thực hiện BHYT theo cá nhân Đa phần các quốc gia có trình độ kinh tế phát triển khác nhau như Đức, Hà Lan, Hàn Quốc, Tiệp Khắc, Đài Loan đều thực hiện BHYT theo hộ gia đình Mô hình BHYT hộ gia đình được coi là mô hình an toàn hay có tính

xã hội cao, có tác động tương tác và sự hợp tác của nhiều bên trong việc hình thành Mô hình BHYT theo cá nhân không chỉ hạn chế về mặt thành viên tham gia mà còn tạo phức tạp về thủ tục hành chính trong việc quản lý đối tượng (đối tượng quản lý tăng cao, chi phí hành chính phức tạp, khó theo dõi chi phí đặc biệt với nhóm người ăn theo) BHYT hộ gia đình là một tất yếu khách quan bởi

Thu nhập của gia đình

Công tác triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên

Thủ tục KCB bằng

dân về chăm sóc sức khỏe Chất lượng dịch vụ

hộ gia đình

tuyên truyền

chủ gia đình sau nhu cầu tồn tại bao giờ cũng tìm kiếm một sự an toàn về sức khỏe cho các thành viên của gia đình thông qua cơ chế BHYT, đặc biệt là phụ

nữ, người tàn tật và con cái trong gia đình mình (những người không có quan

hệ lao động và dễ bị các nhà xây dựng chính sách bỏ sót), nhằm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tránh nguy cơ nghèo hóa do ốm đau bệnh tật gây ra Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2006 cho thấy, trẻ em trong các gia đình tham gia theo hộ gia đình có cơ hội tiếp cận dịch vụ cao hơn so với trẻ em của những gia đình đóng bảo hiểm theo cá nhân; trẻ em thuộc các gia đình không tham gia theo hộ gia đình có sự khác biệt lớn về số lượng và loại dịch vụ sử dụng trong khi trẻ thuộc gia đình có thẻ BHYT gia đình khá đồng nhất về nội dung này

Quá trình thực hiện BHYT theo hộ gia đình ở các nước cho thấy có mấy nội dung sau cần được nghiên cứu thấu đáo để đảm bảo khả năng thực thi chính sách này tại Việt Nam

Do phần lớn các nước thực hiện BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của hộ gia đình (như vợ không đi làm, con cái, bố mẹ, người bảo hộ theo pháp luật…) nên khái niệm này được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất: người ăn theo là người có tên trong sổ hộ khẩu và là người thuộc diện được miễn trừ thuế thu nhập cá nhân của lao động chính trong gia đình Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định, người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa

có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…) Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất Hộ gia đình

có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân

chính thức và các con của họ kể các con nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận

Để hộ gia đình có thể tham gia, các quốc gia đều tính mức phí chung cho

hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6% , Đài Loan 6%… Các quốc gia khác chuyển trách nhiệm này sang cho chủ sử dụng lao động như Mỹ, hoặc chủ

sử dụng lao động hỗ trợ từ 50-100% cho người ăn theo, hoặc Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình (Cộng hòa Séc) nếu đó là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT

Tại Cộng hòa Séc, dân số khoảng 10 triệu người trong đó Quỹ BHYT Nhà nước đang quản lý 7,5 triệu; 2,5 triệu còn lại đang tham gia với các Quỹ BHYT tư nhân phi lợi nhuận khác Khoảng 05 triệu trong tổng số 10 triệu dân tham gia BHYT do Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn Nhiều quốc gia thực hiện hỗ trợ tùy theo mức thu nhập của hộ gia đình

Tại Mỹ, chương trình Obama Care khi gia đình hội đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9,5% tổng số thu nhập Phần dư còn lại, nếu

có, sẽ do Chính phủ liên bang gánh vác, thông qua trợ cấp Ví dụ: Trường hợp một gia đình 04 người gồm cha mẹ và 02 con, có thu nhập mỗi năm $47.100, nghĩa là bằng 200% Mức nghèo khổ - giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khỏe tốn kém $10.000/năm - thì theo quy định hiện hành, gia đình này chỉ có trách nhiệm trả đến 6,3% tổng số thu nhập (khoảng $2.967) Số còn lại $7.033 ($10.000 - $2.967) sẽ được Chính phủ liên bang trợ cấp thông qua ngân sách Chính phủ liên bang Một số quốc gia Tây Âu thực hiện chính sách thu theo đầu hộ gia đình bất luận gia đình đó có mấy người, ví dụ như 9,5%/ theo đầu

hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương Đây là chính sách buộc người

độc thân (thường có thu nhập trung bình cao hơn) có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như nhau nhưng có trần cho một gia đình như Israel hoặc như Mỹ quy định các doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình

Ở Mỹ, các gia đình khi tham gia BHYT ngoài phần hỗ trợ của Chính phủ liên bang có thể còn được tự quyết mức hưởng, chế độ hưởng, ví dụ như mức đồng chi trả 40%, 30% hay 0% phù hợp với điều kiện kinh tế và nhu cầu ưu tiên của các gia đình trong các thời điểm khác nhau, hoặc một số nước áp dụng trần đồng chi trả cho mỗi lần khám, điều trị như Đài Loan không quá 6% mức lương trung bình toàn xã hội Mức đồng chi trả một năm của một gia đình cũng không quá 10% mức thu nhập chung của xã hội

Khi thực hiện vận động tham gia theo hộ gia đình, trong nghiên cứu của Jean Marie Abraham và đồng sự về tham gia BHYT theo hộ gia đình ở Mỹ đã chỉ ra rằng các gia đình có thu nhập ổn định, có quan hệ hôn nhân chính thức,

có nhiều con có xu hướng dễ dàng chấp thuận tham gia theo hộ gia đình hơn là các kiểu khuôn mẫu gia đình khác (độc thân, cùng chung sống) Độ co giãn về nhu cầu tham gia BHYT với khả năng đóng góp của nhóm có thu nhập thấp và làm việc cho các cơ quan Chính phủ có độ nhạy cao hơn rất nhiều so với nhóm thu nhập cao Nhóm có thu nhập thấp cũng không muốn tham gia BHYT với mức đồng chi trả cao Nói một cách khác, chỉ một thay đổi nhỏ về mức đóng hoặc quyền lợi sẽ làm nhóm này cân nhắc dừng hoặc tiếp tục tham gia BHYT Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy chủ sử dụng lao động nào thực hiện BHYT cho cả hộ gia đình thường có số lượng và cơ cấu công nhân như mong muốn ổn định hơn nhiều so với các công ty thực hiện BHYT cho cá nhân

Thẻ BHYT gia đình thường là thẻ dùng chung cho tất cả thành viên trong gia đình với mặt trước có các thông tin cá nhân của chủ thẻ, mã quản lý của cơ quan BHYT, thời hạn sử dụng, mức đồng chi trả; mặt sau là tên các thành viên của gia đình (người ăn theo)

Tin học hóa thành công hệ thống cơ sở dữ liệu gia đình và hệ thống giám định thanh toán đã làm cho hệ thống BHYT Đài loan trở thành BHYT có chi phí quản lý bộ máy thấp nhất thế giới, chưa đến 2,9% năm 2012

1.2.2 Bài học kinh nghiệm

BHYT hộ gia đình là một khái niệm không mới hay có thể nói nó là một khái niệm đương nhiên trong thực thi chính sách BHYT từ nhiều năm nay ở nhiều quốc gia Tuy nhiên, trong tài liệu BHYT ở các nước đang phát triển như Việt Nam thì nhóm thu nhập thấp thường quan niệm BHYT là một khái niệm dành cho nhà giàu, họ không tin vào các sản phẩm của BHYT, họ không tin vào cơ quan BHYT, họ không hiểu khái niệm chia sẻ rủi ro và thật sự họ thường không đủ tiền để trang trải cho những sản phẩm mà họ không thật sự hiểu rõ về

nó Việc vận dụng vào Việt Nam và triển khai mô hình BHYT hộ gia đình - thường cũng dành cho đối tượng thu nhập không cao của xã hội - cũng không ngoại lệ, do vậy cần lưu ý một số vấn đề sau:

- Vận động tham gia BHYT theo hộ gia đình là cơ hội tốt đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế đúng lúc, kịp thời, hiệu quả và bình đẳng, đặc biệt cho người ăn theo của người lao động ở khu vực phi chính thức vốn dĩ là những đối tượng dễ bị bỏ sót trong các chính sách xã hội Do vậy, cần có sự chỉ đạo thống nhất của các ban, ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương để chính sách BHYT theo hộ gia đình được thực hiện theo đúng yêu cầu, góp phần thực hiện BHYT toàn dân

- Cần quy định thống nhất về khái niệm hộ gia đình, người ăn theo làm

cơ sở cho việc quản lý, xây dựng kế hoạch tính toán, thống nhất cơ chế hỗ trợ cho nhóm đối tượng này

- Cần có sự tính toán của cơ quan chuyên môn về mức độ hỗ trợ cần thiết

từ Nhà nước cho nhóm hộ gia đình gồm phần lớn là lao động phi chính thức, nông dân (nghề nặng nhọc, nguy hiểm với thu nhập không ổn định) bởi đây là nhóm có tính thích ứng thấp với sự biến động đi lên của mức đóng góp trừ khi

có nguồn hỗ trợ khác (từ ngân sách hoặc chủ sử dụng lao động) Bài học từ Cộng hòa Séc, Mỹ và các nước Tây Âu cho thấy chắc chắn Nhà nước phải là nhà tài trợ chính nếu muốn duy trì hệ thống BHYT hộ gia đình một cách bền vững cho người lao động ở khu vực phi chính thức

- Cần xây dựng một văn hóa bảo hiểm: khái niệm này theo kinh nghiệm của thế giới sẽ được xây dựng trên cơ sở hiểu biết và niềm tin Hai yêu cầu này đòi hỏi một quá trình bền bỉ, nhiều sáng tạo đặc biệt là tính thuận tiện và hữu ích của các chương trình BHYT nhằm thay đổi quan niệm về hành vi ứng phó với rủi ro sức khỏe một cách chủ động

- Cần tiếp tục ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong quản lý đối tượng và thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là khi mô hình BHYT hộ gia đình đang được triển khai mạnh mẽ trong cả nước

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Câu hỏi nghiên cứu

Để giải quyết được nội dung nghiên cứu của đề tài là việc trả lời được

các câu hỏi sau:

- Thứ nhất: Bảo hiểm y tế (BHYT) hộ gia đình có vai trò và ảnh hưởng

như thế nào đến tình hình khám chữa bệnh của các hộ dân trên địa bàn thành phố Thái Nguyên?

- Thứ hai: Tình hình thực trạng hoạt động triển khai thực hiện BHYT

hộ gia đình tại địa bàn thành phố Thái Nguyên trong thời gian qua như thế nào?

- Thứ ba: Những yếu tố nào ảnh hưởng tới việc triển khai thực hiện

BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên?

- Thứ tư: Những biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả của hoạt động

triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

là gì?

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Trong luận văn này, tác giả sử dụng cả 2 phương pháp nghiên cứu sơ cấp và thứ cấp, nhưng phương pháp nghiên cứu sơ cấp là chủ yếu nhằm phân tích và tìm ra những yếu tố ảnh hưởng tích cực và tiêu cực tới việc triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên bằng số liệu điều tra được thu thập thực tế từ các hộ gia đình sinh sống trên địa bàn thành phố

- Phương pháp nghiên cứu thứ cấp

Luận văn sử dụng các phương pháp thống kê, phân tích tổng hợp, so sánh, phương pháp nghiên cứu hệ thống dựa trên tài liệu từ một số nguồn thứ cấp có độ tin cậy để phân tích và đưa ra các đánh giá, nhận xét, kết luận và

những giải pháp có tính khả thi cao góp phần nêu rõ thực trạng của việc thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

- Phương pháp nghiên cứu sơ cấp

Số liệu sơ cấp được thu thập qua bảng câu hỏi khảo sát Tác giả sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, với số mẫu là 330 hộ gia đình sinh sống trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

Số mẫu được tính theo công thức Slovin:

N

n =

1+ N𝑒2

Trong đó: N là số dân trên địa bàn thành phố Thái Nguyên.;

n: là số mẫu cần thiết để thực hiện nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Văn phòng trụ sở BHXH tỉnh Thái Nguyên, thành

phố Thái Nguyên

- Đối tượng nghiên cứu: Thực trạng triển khai BHYT hộ gia đình và

các yếu tố ảnh hưởng tới việc triển khai BHYT hộ gia đình tại thành phố Thái Nguyên