LEUCEMIE KINH DÒNG hạt và ĐAU tủy XƯƠNG

LEUCEMIE KINH DÒNG HẠT Khoa HH – BV Bạch Mai Định nghĩa LXM kinh dòng hạt bệnh ác tính hệ tạo máu nằm hội chứng tăng sinh tủy ác tính đặc trưng tăng sinh Tb dòng BC hạt biệt hóa chất lượng bạch cầu không bình thường Số lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi tuỷ xương Trong công thức bạch cầu gặp đủ lứa tuổi từ non đến già nên khoảng trống bạch cầu Tuổi thường gặp từ 30 - 50 tuổi.- Rất gặp trẻ em người > 70 tuổi Không phân biệt nam nữ Nguyên nhân gây bệnh không rõ người ta thấy bệnh có liên quan đến phóng xạ, hóa chất Đặc biệt sốt rét, 10% bệnh nhân có tiền sử sốt rét LXM kinh dòng hạt tiến triển qua giai đoạn: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc, giai đoạn chuyển dạng cấp Triệu chứng 2.1 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn mạn tính Kéo dài trung bình 3-5 năm dược coi giai đoạn lành tính bệnh Tiếp giai đoạn chuyển dạng cấp với biểu lâm sàng ạt giống Leucose cấp kéo dài - tháng kết thúc giống Leucose cấp, cá biệt điều trị tích cực đạt lui bệnh hoàn toàn BN có triệu chứng chung bệnh lý ác tính: mệt mỏi, gầy sút cân, ăn kém, mồ hôi ban đêm Thiếu máu mức độ nhẹ vừa: TM bình sắc, Hc bình thường Sốt nhiễm trùng triệu chứng khởi phát LXMKDH HCXH: gặp số BN giảm TC, bất thường chức TC giảm yếu tố đông máu rối loạn chức gan Lách to: triệu chứng thường gặp LXMKDH (>90%BN), lách thường to nhiều (to độ 3,4) Gan to: >50% BN Các biểu bệnh gút tăng acid uric máu HC tăng BC dẫn đến tắc mạch: Tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc mạch dương vật, biểu thần kinh tắc mạch: giảm thị giác, thính giác, liệt… Giai đoạn tăng tốc Các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, biểu hiện: lách to, gan to, tắc mạch… Giai đoạn chuyển cấp Biểu lâm sàng LXM cấp: É HC thiếu máu É HC xuất huyết É HC nhiễm trùng É HC thâm nhiễm: gan, lách, hạch to, phì đại lợi… É HC loét hoại tử mồm họng 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Giai đoạn mạn tính CTM: É Thiếu máu nhẹ vừa, TM bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường É Số lượng BC tăng cao (thường > 50-60G/l) É CTBC: gặp đủ tuổi dòng BC hạt É Tỷ lệ TB blast, nguyên tủy bào tiền tủy bào < 15% É Tăng tỷ lệ BC đoạn ưa acid ưa base É Số lượng TC tăng 400 G/l (50-70 % trường hợp) Tủy xương: É Tủy giầu TB (số lượng TB tủy > 100G/l) É TĂng sinh dòng BC hạt đủ lứa tuổi É Tỷ lệ dòng BC hạt / dòng HC > 10/1 É Tỷ lệ TB non, nguyên tủy bào, tiền tủy bào < 15% Xét ngiệm khác: É NST Philadelphia (Ph 1) dương tính É Men phosphatase kiềm BC giảm É Nồng độ acid uric máu tăng Giai đoạn chuyển cấp CTM: É Tăng tỷ lệ TB blast, nguyên tủy bào tiền tủy bào > 30% É Giảm số lượng HC Hb É Giảm TC Tủy xương: É Giảm sinh dòng HC, dòng mẫu TC dodo bị lấn át TB non ác tính É Tủy xương tăng sinh TB non ác tính TB blast nguyên tủy bào tiền tủy bào > 30% Phân loại chuyển cấp dòng tủy hay lympho theo F.A.B Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng É Chủ yếu lách to É Ngoài có biểu thiếu máu, gầy sút Xét nghiệm: É Số lượng bạch cầu tăng cao khoảng trống bạch cầu É Có nhiễm sắc thể Philladelphy máu 3.2 Chẩn đoán phân biệt Nói chung bệnh Leucose kinh dòng hạt nằm hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính Ta cần phân biệt với bệnh có lách to bạch cầu tăng cao bệnh lách to sinh tuỷ Trong bệnh lách to sinh tuỷ É Lách thường không to Leucose kinh dòng tuỷ É Bạch cầu tăng 50.000 bạch cầu ml chủ yếu bạch cầu non bạch cầu hạt chiếm 20% tuỷ xương bị xơ cứng (xác định ta chọc tuỷ làm tuỷ đồ) É Men Phosphatase kiềm bạch cầu bình thường, É Vitamin B12 máu bình thường 3.3 Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn mạn tính Bệnh chẩn đoán giai đoạn dễ dàng dựa vào lâm sàng lách to, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, giai đoạn điều trị thường đáp ứng tốt lách nhỏ lại, công thức máu bạch cầu bình thường, men Phosphatase kiềm bạch cầu dần tăng lên Trên lâm sàng không triệu chứng người bênh sinh hoạt làm việc bình thường thời gian lui bệnh có the kéo dài từ 30 – 40 tháng điều trị theo dõi cẩn thận dài hơn.Cuộc sống người bệnh kết thúc bệnh chuyển dạng cấp Giai đoạn chuyển dạng cấp Đây giai đoạn cuối bệnh Leucose kinh dòng tuỷ có đặc điểm sau: É Mất nhạy cảm với điều trị É Tình trạng lâm sàng nặng lên: lách to nhiều xuất thêm sốt cao, xuất huyết da É Mất khả biệt hóa tế bào tuỷ Thời gian kéo dài độ tháng kể từ lúc phát chuyển dạng cấp đến tử vong Tuy nhiên cá biệt có bệnh nhân đáp ứng với điều trị (tất nhiên điều trị Leucose cấp) đạt lui bệnh Ở giai đoạn bạch cầu non tăng lên thường chiếm >30% xuất khoảng trống bạch cầu Trên lâm sàng xuất thêm triệu chứng khác giống bệnh bạch cầu cấp thường giai đoạn xuất biến chứng 3.4 Chẩn đoán biến chứng Các biến chứng sau nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh: É Tắc mạch nhiều nơi bạch cầu tăng cao thường tắc mạch não, chi, phổi,dương vật É Vỡ lách tự nhiên lách to nên dù có va chạm nhẹ không va chạm gây chảy máu ạt dẫn đến tử vong É Nhiễm khuẩn: thường xuất giai đoạn chuyển dạng cấp É Xuất huyết: tiểu cầu bị lấn át nên giai đoạn người bệnh có xuất huyết mang đầy đủ tính chất xuân huyết giảm tiểu cầu Điều trị 4.1 Giai đoạn mạn tính Điều trị thuốc Hydroxyure: É Khởi đầu: 30-60mg/kg/ngày, đường uống É Giảm liều theo số lượng BC É Duy trì: BC < 10G/l: 20mg/kg/ ngày Busulfal: É Khởi đầu: 4-8 mg/ngày É Dừng thuốc BC giảm xuống 10-20 G/l Interferon É Khởi đầu: 5MU/ m2 da/ ngày É Giảm liều 25%khi: BC< 2G/l ; có tác dụng phụ kéo dài thuốc mức độ vừa phải É Ngưng thuốc: Khi có tác dụng phụ nghiêm trọng, sau bắt đầu lại với liều 1/2 liều ban đầu É Điều trị Interferon vòng năm sau đạt tình trạng lui bệnh vè TB di truyền É Sau giảm dần liều dừng thuốc Interferon É Xét nghiệm NST Ph 6tháng/ lần Thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin kinase É Liều: 600- 800mg/ngày É Theo dõi CTM để điều chỉnh liều thuốc sử dụng Ghép tủy xương Ghép tủy tự thân Ghép tủy đồng loại Điều trị hỗ trợ Truyền máu: Hb < 70 g/l Hạn chế truyền BC > 100 G/l để tránh tắc mạch Bổ sung dịch đường uống Phòng ngừa điều trị biến chứng tăng acid uric máu: allopurinol 300mg/ ngày Phòng ngừa điều trị biến chứng tăng độ nhớt máu phương pháp gạn BC 4.2 Giai đoạn chuyển cấp: Điều trị LXM cấp Tấn công LXM dòng tủy: Phác đồ 7-3 É Daunorubicin: 45-60 mg/m2 da, đường TM, từ ngày đến ngày É Cytarabin: 100-200 mg/m2 da, Đường TM, DD, từ ngày đến É Sau tuần điều trị xét nghiệm lại TB non tủy > 10% điều trị lại đợt công Củng cố Khi đạt lui bệnh kết thúc giai đoạn công, chuyển sang điều trị củng cố Thường dùng phác đồ công giảm liều phối hợp thuốc khác Điều trị củng cố đến đợt Duy trì Có thể liên tục trì 1,2 loại thuốc Hoặc định kỳ tái công phác đồ trên(3,6,12 tháng) Thời gian điều trị trì nhiều năm Điều trị triệu chứng Điều trị TM: É Nâng cao chế độ dinh dưỡng, cung cấp đủ chất cho tạo máu É Truyền máu HC< 2T/l BN có dấu hiệu suy tim, thiếu máu não É Truyền KHC, nêu TM XH nặng truyền máu tươi toàn phần Chống XH: É Truyền KTC khi: XH nặng, TC < 10G/l É Nếu khối TC truyền máu tươi toàn phần Chống NK: É Lí tưởng BN trrong phòng vô trùng, sử dụng thức ăn nước uống vô trùng É Kháng sinh: phổ rộng É Dùng thuốc kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho: Leucomax 5g/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD, Biện pháp điều trị hỗ trợ khác: É Nâng cao thể trạng cho BN É Bố sung Vitamin B1, B6, B12, Vit A, C ĐA U TỦY XƯƠNG Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Đại cương Đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma) hay gọi bệnh Kahler, bác sỹ chuyên khoa thần kinh Kahler người Séc mô tả lần đầu vào năm 1889 Bệnh gây nên tăng sinh ác tính dòng tương bào (Plasma cells) thuộc tuỷ xương với có mặt tổn thương xương, tăng tương bào non, xuất protein đơn dòng huyết tương nước tiểu, đau xương, tăng Ca++ máu thiếu máu Đa u tuỷ thể tuỷ ung thư tương bào (plasma cell - neoplasma) Tăng sinh tương bào dẫn đến: É Tăng globulin miễn dịch máu É Tạo thành nhiều ổ tiêu xương dẫn đến gãy xương bệnh lý É Rối loạn chức nhiều quan: suy thận, thiếu máu, tăng calci máu, triệu chứng thần kinh Dịch tễ học Tỉ lệ mắc bệnh khoảng - 4/100.000 dân; - 2% bệnh ác tính Tuổi thường gặp: > 40; nam > nữ Người da đen gấp lần người da trắng tuổi khởi bệnh sớm Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy liều thấp phóng xạ làm tăng tỉ lệ mắc bệnh Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1996, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là: 0,1/100.000 dân, loại ung thư gặp Sinh bệnh học Bệnh với biểu bệnh lý: khuyết loãng xương, giảm sinh tuỷ, tăng tương bào tuỷ xương, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức thận suy thận Cơ chế bệnh sinh rối loạn do: É Thiếu máu thứ phát: Do tăng sinh tương bào chèn ép tạo máu, tăng tiết cytokin (IL-6, IL-I, TNF ab) ức chế tạo máu; suy thận É Tổn thương xương thứ phát tăng sản xuất IL-Ib; TNFb; IL-6 É Suy thận thứ phát protein Bence-Jone lắng đọng tổ chức kế cận thận tăng Ca++, tăng độ nhớt máu, giảm tuần hoàn thận, tăng acid uric máu É Do rối loạn nhiễm sắc thể: 70% có karyotype phức hợp: Monosomy trisomy (thể đơn, thể NST) É Máu ngoại vi thay đổi: thiếu máu, rối loạn đông cầm máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng tế bào plasma, tăng B đơn dòng tương bào (Precursors of Plasma cells) É Thay đổi thành phần protein huyết tương: tăng Protein, tăng g-globulin, tăng Ig đơn dòng, giảm Ig bình thường, giảm albumin, tăng protein C, IL-6, b2 microglobuline Triệu chứng Do nguồn gốc chức năng, tương bào có mặt hầu hết quan, phận thể, tăng sinh ác tính biểu triệu chứng nhiều nơi Bệnh thường từ tăng dần triệu chứng tản mạn nên dễ nhầm với bệnh khác: suy sụp toàn thân, biểu xương, thận, máu, thần kinh 4.1 Lâm sàng Biểu xương Đau xương (90%): vị trí thường gặp vùng cột sống, chậu hông, lồng ngực, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi, sau đau liên tục, có thấy đau theo kiểu ép rễ thần kinh Gãy xương tự nhiên (50%): gãy xương sườn, xương đòn, xương ức, lún di lệch đốt sống gây gù vẹo cột sống Thường phát qua chụp Xquang U xương: 10% bệnh nhân có dấu hiệu này, u mềm không đau xương, đường kính từ 0,5cm đến 2cm; thường thấy vị trí xương sọ, xương đòn, xương ức, xương bả vai, cột sống thấy xương chân tay Biểu xương Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, da xanh, sốt dai dẳng kéo dài Thận: Tổn thương thận gặp 70% trường hợp É Protein niệu thường protein nhiệt tán (chuỗi nhẹ: Bence Jones), đông vón nhiệt độ 560C tan sôi É Suy thận mạn É Vô niệu: xuất đột ngột globulin tăng nhiều nhanh máu gây bít tắc ống thận Máu: thiếu máu gặp 80% bệnh nhân, xuất huyết giảm tiểu cầu Thần kinh: khối u chèn ép trực tiếp hay globulin miễn dịch gây tổn thương É Ép tủy rễ thần kinh É Tổn thương dây thần kinh sọ não É Viêm đa dây thần kinh É Tăng áp lực nội sọ É Tổn thương đáy mắt Cơn tăng calci máu É Lờ đờ, mệt mỏi, trầm cảm, dễ nhầm lẫn É Nôn, rối loạn nước điện giải, rối loạn tri giác, hôn mê Các biểu khác É Dễ nhiễm khuẩn bội nhiễm É Gan, lách, hạch to É Rối loạn tiêu hóa É Thâm nhiễm mờ phổi (do plasmocyte) É Nhiễm Amyloid số phận 4.2 Cận lâm sàng Máu Thiếu máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu giảm Có thể có tăng tương bào Độ nhớt máu tăng, có hồng cầu chuỗi tiền Tuỷ đồ - sinh thiết tuỷ xương Chọc tuỷ sinh thiết tuỷ thấy tăng tương bào (Plasmo), tương bào thâm nhiễm xương, lấn át tổ chức tạo máu, thấy tương bào tập trung thành hình cụm Tủy đồ: tương bào tăng cao > 15% (bình thường < 5%) Trong máu ngoại biên thấy tương bào tăng Tăng tương bào tủy có giá trị cao cho chẩn đoán: nghi ngờ tăng 10%, xác định chắn tăng > 30% Về hình thái, tương bào bình thường, to nhỏ không đều, nhân có nhiều hạt, chưa trưởng thành Sinh hoá máu - nước tiểu Calci máu tăng, chiếm 25% số bệnh nhân Nước tiểu: Ca++ tăng, protein niệu B Jone tăng Uré máu: tăng > 14mol/lít Creatinin: tăng > 20% trường hợp Có thể có tắc nghẽn tĩnh mạch (thrombosis) Protein máu tăng, có tăng tới 120-130g/lít Nước tiểu: 50% có protein Bence Jones Xét nghiệm miễn dịch Điện di protein huyết thấy gama globulin tăng nhiều Điện di miễn dịch: tăng loại gama globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgD, IgE XN dấu ấn màng: CD38+, CD19+, CD20+, CD10+ X quang Tiêu xương hình hốc, hang: xương sọ, xương sườn, xương chậu cột sống hốc hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, kích thước từ vài mm đến vài cm, trông xương bị rỗng Tiêu xương đoạn hay phần xương dài Khi hốc xương nhỏ dày đặc tạo nên hình ảnh loãng xương lan tỏa Thân đốt sống biến dạng (lõm, dẹt, hình lưỡi), di lệch gây nên gù vẹo Hiện dùng phương pháp chụp phóng xạ nhấp nháy, chụp cắt lớp tỉ trọng, chụp cộng hưởng từ để phát sớm tổn thương 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Sinh thiết tuỷ xương: Số lượng tương bào non >10 % Hình ảnh tương bào bất thường, không điển hình, chưa trưởng thành Protein M huyết nước tiểu Hình ảnh đặc xương, tiêu xương đặc trưng → Tiến hành sinh thiết vùng tổn thương Các tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn Tubiana – 1993 Tế bào É Tương bào > 10% tuỷ É Sinh thiết tuỷ có u tương bào Sinh hóa XQ É Có protein M máu É Có protein Bence-Jones niệu É XQ có loãng xương tiêu xương Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn tế bào kèm theo tiêu chuẩn sinh hoá xquang Tiêu chuẩn Bart-Barlogie – 1995 Tiêu chuẩn Có u tương bào sinh thiết tuỷ tổ chức Các tế bào thuộc dòng tương bào > 30% tuỷ Protein M tăng máu nước tiểu É IgG > 3,5g/dl É IgA > g/dl É Chuỗi nhẹ > 1g/ 24h nước tiểu Tiêu chuẩn phụ Tăng tỷ lệ tương bào 10- 30% tuỷ Protein M tăng mức nêu Tổn thương tiêu xương phim Xquang Giảm Ig bình thường máu: É IgG < 0.6g/dL É IgA < 0.1 g.dL É IgM M < 0.05g/dL Chẩn đoán xác định khi: É Có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ É Có tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn Longo – 1998 Tương bào > 10% tủy kèm theo một tiêu chuẩn sau É Protein M > 3g/dL máu dương tính nước tiểu É Hình ảnh tiêu xương điển hình XQ Tiêu chuẩn IMWG – 2003 Triệu chứng u tủy - Có tỷ lệ tương bào tủy xương > 10% - Có xuất Protein đơn dòng (Paraprotein) huyết và/ nước tiểu (trừ trường hợp không tiết) - Có chứng hủy hoại quan khác nguyên nhân rối loạn tăng sinh tương bào (CRAB): É Tăng sinh calci máu 11.5mg/ml (2.75mmol/l) É Suy thận u tủy với Creatinin > 173 mmol/l É Thiếu máu: Hb < 10g/dL É Có tổn thương xương: tổn thương ổ, gãy xương, loãng xương trầm trọng É Nhiễm trùng nghiêm trọng thường xuyên > năm É Thoái hóa tinh bột quan khác É Có HC tăng độ nhớt máu Không triệu chứng u tủy - Paraprotein máu > 30g/l và/ - Dòng vô tính tế bào plasma> 10% sinh thiết tủy xương - Suy giảm quan hay tổ chức không liên quan tới u tủy Đơn dòng gammopathy không xác định ý nghĩa (MGUS) - Paraprotein máu > 30g/l và/ - Dòng vô tính tế bào plasma> 10% sinh thiết tủy xương - Suy giảm quan hay tổ chức không liên quan tới u tủy 5.2 Chẩn đoán phân biệt Lao xương: Đây trường hợp dễ nhầm nhất, bệnh có thiếu máu, sốt, giảm cân, thấy tăng tương bào, có tăng protein đơn dòng, Ig giới hạn bình thường tăng Ung thư di tủy: Trường hợp sinh thiết tủy cho kết tế bào di căn, tương bào Hội chứng tăng sinh tủy: CML, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyên phát tăng tương bào protein đơn dòng Suy tủy - Rối loạn sinh tủy: Không có tăng tương bào, huyết xương, tủy mô hóa (suy tủy), tủy giảm sinh dòng (MDS) 5.3 Chẩn đoán thể bệnh Thể vôi lan tỏa giống loãng xương (Lièvre Weissenbach) Thể không chế không tiết gama globulin, có hình ảnh Xquang, thay đổi thể dịch Thể u đơn độc Thể phối hợp với Leucémie Thể theo globulin: thể chuỗi nhẹ, thể IgM, thể dòng phối hợp 5.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Giai đoạn I: gồm tiêu chuẩn: (≥ 1) É Hemoglbin > 100g/l É Calci máu < 3mmol/l (< 12 mg%) É Xquang xương bình thường tổn thương đơn độc É Điện di miễn dịch: Paraprotein huyết IgG < 50g/l, IgA < 30g/l É Chuỗi nhẹ tiết nước tiểu < 4g/24 Giai đoạn II: giai đoạn I III Giai đoạn III: có nhiều tiêu chuẩn sau: É Hemoglobin < 85g/l É Calci máu > 3mmol/l É XQ: nhiều tổn thương (từ tổn thương trở lên) É Điện di miễn dịch: Paraprotein huyết IgG > 70g/l, IgA > 50g/l É Chuỗi nhẹ tiết nước tiểu > 12g/24giờ Dựa vào chức thận: É A: Creatinin máu < 177 mmol/l ( 177 mmol/l (>2mg%) Phối hợp tiêu chuẩn giai đoạn chức thận người ta đánh giá tiên lượng bệnh (theo Dan.L.Longo): É IA sống trung bình được: 61 tháng É IIA, B sống trung bình được: 55 tháng É IIIA sống trung bình được: 30 tháng É IIIB sống trung bình được: 15 tháng Tiến triển tiên lượng Khoảng 15% chết tháng, 15% chết năm, số lại diễn biến mạn tính từ - năm Tiên lượng dựa vào yếu tố: É Protein máu tăng cao, Albumin máu giảm É Tăng nhiều Plasmocyte É CRP > É Rối loạn chức thận, suy thận É Giảm nhiều dòng máu Nguyên nhân chết: É Suy thận É Nhiễm trùng huyết É Sự lan rộng khối u É Nhồi máu tim, bệnh phổi mạn tính É Đái đường, đột quỵ Điều trị 7.1 Điều trị hỗ trợ Thiếu máu: É Truyền KHC É Erythropoietin: 6000 – 30000 đv/tuần Chăm sóc chức thận: É Truyền dịch: 2-3 lít/ngày, (Td ĐGĐ, Ca); É Dexamethazon: 32mg - 40mg/ngày - TM - Trong ngày Phòng chống huỷ xương: É Biphosphonate: Aredia: 90mg/ngày/tháng x 12 tháng É Palidomide ( Zomerta 4mg/3 tuần x 8-12 đợt.) Chống ép tuỷ: có khối u tương bào É Dexamethazon: 32mg - 40mg/ngày - TM - ngày; É Phẫu thuật É Tia xạ Tăng độ nhớt máu: Trao đổi huyết tương 7.2 Điều trị đặc hiệu Chỉ định điều trị Bệnh nhân > 65 tuổi: lựa chọn phác đồ theo thứ tự sau: MPT, TD, VD, VTD, VMP, VMPT, MP Bệnh nhân < 65 tuổi kế hoạch ghép tủy, lựa chọn phác đồ theo thứ tự: MPT, VD, VTD, VMPT, VMP Bệnh nhân ghép tủy: TD, VD, VTD, PAD, CyBorD Các phác đồ điều trị MPT: chy kỳ 30 ngày, điều trị chu kỳ É Melphalan (Alkeran) 4mg/m2/ngày x ngày É Prednisolon 40mg/m2/ngày x ngày É Thalidomide (Thalix) 100 – 200 mg/ngày x 30 ngày TD: chu kỳ 21 ngày, điều trị – chu kỳ É Thalidomide 200 mg/ngày x 30 ngày É Dexamethazone 320mg/1 chu kỳ (ngày – – 11 liều 40mg/ngày) VD: chu kỳ 21 ngày, điều trị – chu kỳ É Velcade 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Dexamethazone 40mg/ngày từ ngày – VTD: điều trị chu kỳ, chu kỳ 21 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Thalidomide (Thalix) 200 mg/ngày x 30 ngày É Dexamethazone 320mg/1 chu kỳ (ngày – – 11 liều 40mg/ngày) VMP: điều trị chu kỳ, chu kỳ 28 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 8, 15, 22 É Melphalan (Alkeran) 9mg/m2 uống từ ngày – É Prednisolon 00mg/m2 uống từ ngày – VMPT: điều trị chu kỳ, chu kỳ 28 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 8, 15, 22 É Melphalan (Alkeran) 9mg/m2 uống từ ngày – É Prednisolon 00mg/m2 uống từ ngày – É Thalidomide (Thalix) 50 mg/ngày x 28 ngày PAD: điều trị chu kỳ, chu kỳ 21 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Dexamethazone (Decadron) 40mg/ngày từ ngày – 4, – 11,15 – 18 chu kỳ 1, ngày – chu kỳ – É Doxorubicin (Adriamycin) 4.5 – 9mg/m2 ngày – CyborD: điều trị chu kỳ, chu kỳ 28 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Dexamethazone (Decadron) 40mg/ngày từ ngày – 4, – 12,17 – 20 chu kỳ 1, ngày – chu kỳ – É Cyclophosphamid 300mg/m2 ngày 1, 8, 15, 22 7.3 Theo dõi điều trị XN trước sau đợt điều trị É Tổng phân tích máu: sau điều trị tuần trước điều trị đợt tiếp É Tuỷ đồ: tháng/lần É Chức gan, thận: É Sinh hoá khác: Điện di protêin, Acid uric, điện giải đồ, Calci máu, độ quánh máu É Định lượng Ig bệnh lý: lần/3 - tháng É X quang xương: lần/6 tháng É HC lưới, Fe, Ferritin máu điều trị EPO É Định lượng Protein niệu, Protein Bence Jones [...]... không phải tương bào Hội chứng tăng sinh tủy: CML, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyên phát đều không có tăng tương bào và protein đơn dòng Suy tủy - Rối loạn sinh tủy: Không có tăng tương bào, không có huyết xương, tủy mô hóa (suy tủy) , tủy giảm sinh 1 hoặc 2 dòng (MDS) 5.3 Chẩn đoán thể bệnh Thể mất vôi lan tỏa giống loãng xương (Lièvre và Weissenbach) Thể không chế và không tiết gama globulin, chỉ có hình... 30g/l và/ hoặc - Dòng vô tính các tế bào plasma> 10% trên sinh thiết tủy xương - Suy giảm các cơ quan hay tổ chức không liên quan tới u tủy 5.2 Chẩn đoán phân biệt Lao xương: Đây là trường hợp dễ nhầm nhất, bệnh nhất có thiếu máu, sốt, giảm cân, có thể thấy tăng tương bào, nhưng khi có tăng protein đơn dòng, các Ig trong giới hạn bình thường hoặc tăng Ung thư di căn tủy: Trường hợp này sinh thiết tủy. .. tổn thương xương: tổn thương ổ, gãy xương, loãng xương trầm trọng É Nhiễm trùng nghiêm trọng thường xuyên > 2 năm É Thoái hóa tinh bột ở các cơ quan khác É Có HC tăng độ nhớt máu Không triệu chứng u tủy - Paraprotein máu > 30g/l và/ hoặc - Dòng vô tính các tế bào plasma> 10% trên sinh thiết tủy xương - Suy giảm các cơ quan hay tổ chức không liên quan tới u tủy Đơn dòng gammopathy không xác định được... chứng u tủy - Có tỷ lệ tương bào tủy xương > 10% - Có xuất hiện Protein đơn dòng (Paraprotein) trong huyết thanh và/ hoặc trong nước tiểu (trừ trường hợp không tiết) - Có bằng chứng hủy hoại cơ quan khác nguyên nhân do sự rối loạn tăng sinh tương bào (CRAB): É Tăng sinh calci máu trên 11.5mg/ml (2.75mmol/l) É Suy thận do u tủy với Creatinin > 173 mmol/l É Thiếu máu: Hb < 10g/dL É Có tổn thương xương: ... bào Sinh hóa và XQ É Có protein M trong máu É Có protein Bence-Jones niệu É XQ có loãng xương và tiêu xương Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn tế bào kèm theo 1 tiêu chuẩn sinh hoá hoặc xquang Tiêu chuẩn Bart-Barlogie – 1995 Tiêu chuẩn chính Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức Các tế bào thuộc dòng tương bào > 30% trong tuỷ Protein M tăng trong máu hoặc nước tiểu É IgG > 3,5g/dl... thương tiêu xương trên phim Xquang Giảm Ig bình thường trong máu: É IgG < 0.6g/dL É IgA < 0.1 g.dL hoặc É IgM M < 0.05g/dL Chẩn đoán xác định khi: É Có ít nhất một tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ É Có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn Longo – 1998 Tương bào > 10% ở tủy kèm theo ít nhất một một trong các tiêu chuẩn sau É Protein M > 3g/dL máu hoặc dương tính trong nước tiểu É Hình ảnh tiêu xương điển... đoán xác định Sinh thiết tuỷ xương: Số lượng tương bào non >10 % Hình ảnh tương bào bất thường, không điển hình, chưa trưởng thành Protein M trong huyết thanh hoặc nước tiểu Hình ảnh đặc xương, tiêu xương đặc trưng → Tiến hành sinh thiết vùng tổn thương Các tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn Tubiana – 1993 Tế bào É Tương bào > 10% ở tuỷ É Sinh thiết tuỷ có u tương bào Sinh hóa và XQ É Có protein M trong... 320mg/1 chu kỳ (ngày 1 – 4 và 8 – 11 liều 40mg/ngày) VD: 1 chu kỳ 21 ngày, điều trị 4 – 8 chu kỳ É Velcade 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Dexamethazone 40mg/ngày từ ngày 1 – 4 VTD: điều trị 8 chu kỳ, 1 chu kỳ 21 ngày É Velcade (Bortezomib) 1.3mg/m2, tiêm TM vào ngày 1, 4, 8, 11 É Thalidomide (Thalix) 200 mg/ngày x 30 ngày É Dexamethazone 320mg/1 chu kỳ (ngày 1 – 4 và 8 – 11 liều 40mg/ngày)... tiểu > 12g/24giờ Dựa vào chức năng thận: É A: Creatinin máu < 177 mmol/l ( 177 mmol/l (>2mg%) Phối hợp tiêu chuẩn giai đoạn và chức năng thận người ta đánh giá tiên lượng bệnh (theo Dan.L.Longo): É IA sống trung bình được: 61 tháng É IIA, B sống trung bình được: 55 tháng É IIIA sống trung bình được: 30 tháng É IIIB sống trung bình được: 15 tháng 6 Tiến triển và tiên lượng Khoảng... thể chuỗi nhẹ, thể IgM, thể 2 dòng phối hợp 5.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Giai đoạn I: gồm các tiêu chuẩn: (≥ 1) É Hemoglbin > 100g/l É Calci máu < 3mmol/l (< 12 mg%) É Xquang xương bình thường hoặc một tổn thương đơn độc É Điện di miễn dịch: Paraprotein huyết thanh IgG < 50g/l, IgA < 30g/l É Chuỗi nhẹ bài tiết trong nước tiểu < 4g/24 giờ Giai đoạn II: giữa giai đoạn I và III Giai đoạn III: có nhiều