UNG THƯ THỰC QUẢN và UNG THƯ PHÚC mạc NGUYÊN PHÁT

UNG THƯ THỰC QUẢN Ts Bs Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Ung thư thực quản bệnh hay gặp Chủ yếu hay gặp ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell cancer) ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tế bào vảy thường vị trí 2/3 thực quản liên quan đến rượu thuốc Ung thư biểu mô tuyến gặp vị trí 1/3 thực quản thường liên quan tới trào ngược Barrette thực quản Bệnh thường phát giai đoạn muộn có biểu lâm sàng Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng Giai đoạn sớm Thường biểu lâm sàng mà tình cờ phát nội soi phát nội soi định kỳ với người có yếu tố nguy viêm thực quản trào ngược, Barrette dài thực quản Giai đoạn tiến triển Nuốt khó gặp khoảng 90% nuốt đau khoảng 50% số trường hợp Lúc đầu nuốt khó ăn thức ăn đặc sau nuốt khó với thức ăn lỏng chí uống nước Các triệu chứng tiến triển tăng dần Gầy sút thiếu dinh dưỡng bệnh nhân khó nuốt Đau sau xương ức gây tổn thương trung thất, đau tăng nuốt Các triệu chứng khác: buồn nôn, nô, nôn máu, ho khối u lớn xâm lấn vào khí quản gây viêm phổi dò thực quản khí quản Giai đoạn muộn thấy di phổi, gan, hạch thượng đòn 2.1.2 Cận lâm sàng Nội soi Nội soi thực quản có giá trị chẩn đoán Đặc biệt nhuộm màu nội soi có giá trị Nhuộm màu dung dịch lugol, phương pháp nhuộm màu phản ứng, vùng niêm mạc bị ung thư không bắt màu thuốc nhuộm Sinh thiết để lấy bệnh phẩm cho phép chẩn đoán xác định mô bệnh học É Giai đoạn sớm: Khi khối u nằm lớp biểu mô chưa xâm lấn qua lớp màng đáy Trên nội soi: thấy vùng thực quản có màu sắc khác thường so với màu niêm mạc xung quanh, nhuộm lugol vùng ung thư không bắt màu É Giai đoạn tiến triển: khối u xâm lấn xuống lớp niêm mạc Trên nội soi chủ yếu hay gặp tổn thương tổn thương sùi loét gây hẹp lòng thực quản, có gặp tổn thương dạng thâm nhiễm Mô bệnh học: định chẩn đoán ung thư loại ung thư Ung thư biểu mô vảy (squamous cell cancer) Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Ung thư biểu mô vảy với tế bào hình thoi (squamous cell cancer with a spindle cell compolent Ung thư biểu mô tuyến với dị sản tế bào vảy (adenocanthoma) Ung thư biểu mô vảy hạt cơm (Verrucus squamous cell cancer) Ung thư hắc tố bào (melanoma) Ung thư tế bào thần kinh nội tiết: ung thư tế bào nhỏ, carcinoid Cận lâm sàng khác Siêu âm nội soi thực quản: cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u hạch di lân cận C.T, Cộng hưởng từ PET CT cho phép đánh giá mức độ di Phối hợp siêu âm nội soi thực quản C.T cộng hưởng từ PET cho phép đánh giá giai đoạn ung thư để định lự chọn phương pháp điều trị thích hợp 2.2 Phân loại Phân loại ung thư thực quản heo hệ thống phân loại TNM ( UICC 1987) T Khối u nguyên phát Tis Khối u chỗ biểu mô chưa phá vỡ màng đáy T1 Khối u xâm lấn vào lớp niêm mạc lớp niêm mạc T2 Khối u thâm nhiễm vào lớp T3 Khối u thâm nhiễm vào lớp mạc T4 Khối u thâm nhiễm vào tổ chức lân cận N Hạch lympho NX Chưa thể phân loại hạch lympho N0 Chưa có hạch Có hạch di N1 Đoạn thực quản cổ: hạch cổ, hạch thượng đòn, Đoạn thực quản lồng ngực: hạch trung thất, hạch quanh dày M Di xa M0 Chưa di Di xa U thực quản phần cổ: hạch quanh dày quanh động mạch thân tạng coi M1 di xa U thực quản phần lồng ngực: hạch cổ hạch đòn coi di xa Phân loại giai đoạn ung thư thực quản ( UICC 1987) Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn IIA T2-T3 N0 M0 Giai đoạn IIB Giai đoạn III Giai đoạn IV T1-T2 N1 T3 N1 T4 Bất N Bất T Bất N M0 M0 M1 2.3 Chẩn đoán phân biệt Loét thực quản lành tính nguyên nhân Viêm thực quản trào ngược Rối loạn co bóp thực quản Co thắt tâm vị (Achalasia) Điều trị 3.1 Giai đoạn sớm Điều trị nội soi để cắt niêm mạc dùng argonplasma Nếu khối u giới hạn lớp biểu mô 80% bệnh nhân sống năm Khi khối u xuống lớp niêm mạc 50% bệnh nhân sống năm 3.2 Giai đoạn tiến triển Phẫu thuật cắt bỏ khối u phương pháp tốt chưa có di xa Ung thư thực quản nói chung chẩn đoán 40% không khả phấu thuật cắt bỏ khối u mà điều trị hỗ trợ Điều trị tia xạ đơn khối u không còn khả cắt bỏ bệnh nhân không dung nạp với hóa chất 50% số bệnh nhân nuốt dễ sau điều trị tia xạ, thường cải thiện rõ sau tháng điều trị Điều trị tia xạ phối hợp: phần lớn bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán giai đoạn muộn nên dùng tia xạ điều trị phối hợp với hóa chất dùng phối hợp trước sau phẫu thuật Khi dùng tia xạ phối hợp với hóa chất để điều trị làm tăng thời gian sóng thêm so với điều trị tia xạ đơn Hóa chất thường dùng: oxaliplastin, 5-FU, irinotecan Trong ung thư thực quản, kết đáp ứng với hóa chất hạn chế Đối với bệnh nhân khối u T1 T2 mà chưa có di hạch phẫu thuật cắt bỏ khối u cho kết tốt với 60% số trường hợp Khi có di hạch lân cận cần phối hợp điều trị tia xạ hóa chất trước phẫu thuật Đối với trường hợp không khả cắt bỏ khối u, tiến hành đặt stent thực quản đặt mở thông dày để nuôi dưỡng phối hợp với điều trị hóa chất tia xạ Lựa chọn điều trị theo giai đoạn ung thư Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Phẫu thuật cắt bỏ Phẫu thuật cắt bỏ Phối hợp tia xạ hóa chất Phẫu thuật cắt bỏ Phối hợp tia xạ hóa chất Đặt stent thực quản mở thông dày Phối hợp tia xạ hóa chất TÀI LIỆU THAM KHẢO Anil K Rustigi Esophageal neoplasms Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1, P 1278- 1303 Dancygier H Endoscopic ultrasonography of the Upper Gastrointestinal tract Endosonography in Gastroenterology 1999, P 13-76 Kleinberg L, Knisely JP, Heitmiller R, Zahurak M, Salem R, Burtness B, Heath EI, Forastiere AA Mature survival results with preoperative cisplatin, protracted infusion 5-fluorouracil, and 44-Gy radiotherapy for esophageal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Jun 1;56(2):328-34 Knox JJ, Wong R, Visbal AL, Horgan AM, Guindi M, Hornby J, Xu W, Ringash J, Keshavjee S, Chen E, Haider M, Darling G Phase trial of preoperative irinotecan plus cisplatin and conformal radiotherapy, followed by surgery for esophageal cancer Cancer 2010 Jun UNG THƯ PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT Th.s Bs Nguyễn Thái Bình Bộ môn Nội – Đại HY Hà Nội Đại cương Ung thư nguyên phát gặp ung thư phúc mạc thứ phát Khối u bắt nguồn từ biểu mô trung biểu mô phúc mạc U trung biểu mô ác tính xuất phúc mạc thành phúc mạc tạng, di theo đường máu bạch huyết Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Giống ung thư phúc mạc thứ phát không tìm thấy dấu hiệu điểm tạng ung thư nguyên phát (buồng trứng, dày, đại tràng ) 2.2 Cận lâm sàng Dịch ổ bụng É Có thể dịch máu màu vàng, thường dịch tiết É Khoảng 25% trường hợp thấy tế bào ác tính dịch ổ bụng É Nồng độ LDH dịch thường cao Sinh hóa máu: É Canxi, LDH máu tăng É Làm số marker giúp chẩn đoán loại trừ như: · CEA cao gặp ung thư đại tràng · CA125 cao trung ung thư buồng trứng · CA19-9 cao ung thư tụy · CA72-4 cao ung thư dày… É Kháng thể đơn dòng, kháng thể đa dòng Siêu ẩm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính: siêu âm đánh giá dịch cổ trướng dịch tự hay khu trú, thâm nhiễm phúc mạc, mạc treo phúc mạc dày lên, đo độ dày phúc mạc siêu âm Soi ổ bụng: thủ thuật quan giúp chẩn đoán xác định É Qua soi ổ bụng nhằm mục đích: · Đánh giá tổn thương phúc mạc · Tìm quan ung thư nguyên phát · Sinh thiết làm mô bệnh học É Qua soi ổ bụng thấy: · Phúc mạc xung huyết, đỏ rực, có nhiều vi huyết quản · Phúc mạc có hạt: Các hạt có màu trắng đục, kích thước to nhỏ khác nhau, thấy nụ sùi phúc mạc thành quai ruột, mạc nối · Thâm nhiễm phúc mạc: hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, mảng thâm nhiễm phúc mạc thành phúc mạc tạng Mô bệnh học: Loại tế bào trung biểu mô ác tính Tóm lại: Để chẩn đoán định ung thư phúc mạc nguyên phát phải dựa vào mô bệnh học sinh thiết màng bụng tế bào ung thư trung biểu mô không tìm thấy ung thư nguyên phát khác Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào mô bệnh học: tế bào trung biểu mô ác tính 3.2 Chẩn đoán phân biệt Lao màng bụng: bệnh nhân sốt, sốt chiều, PCR mảnh sinh thiết tìm lao, sinh thiết màng bụng có hình ảnh nang lao Ung thư màng bụng thứ phát: tìm thấy ổ nguyên phát, sinh thiết màng bụng ung thư trung biểu mô Điều trị Hóa chất đơn độc: bệnh nhân không tiến hành phẫu thuật Hóa chất kết hợp phẫu thuật: Xạ trị: áp dụng 4.1 Phương pháp hóa trị liệu Mục đích việc dung hóa chất làm giảm ngăn biến chứng Các hóa chất ức chế nhân lên tế bào ung thư, tác động vào giai đoạn khác tế bào ung thư Đa hóa trị liều để diều trị Các hóa chất dùng: Cisplatin (Carboplastin), Doxorubuxin, FU Paclitaxel 4.1.1 Các thuốc Cisplatin Liều dùng: Người lớn: 90-270 mg/m2 pha với nước muối sinh lý, dùng cho tiêm màng bụng Chống định: dị ứng với thuốc, suy thận, suy tủy xương, tổn thương thính giác Độc tính: với thận, ốc tai, tủy xương, nôn buồn, nôn, viêm đa dây, đa rễ thần kinh Hoặc dùng Carboplastin (ít độc Cisplatin) Oxaliplatin Liều dùng: 360 mg/m2 tiêm chỗ 300 mg/m2 phối hợp với hóa chất khác truyền tĩnh mạch tiêm chỗ Doxorubicin (Adriamycin, Rubex) Liều dùng: 60-75 mg/m2 truyền tĩnh mạch 20-30 mg/m2 /ngày truyền liên tục 2-3 ngày Chống định: dị ứng với thuốc, bệnh lý tim, suy tim, suy tủy xương Độc tính: rối loạn nhịp tim, viêm tim, viêm màng tim, viêm mạch, nôn buồn nôn, suy tủy xương… 5FU (Fluorouracil) Liều dùng: 400-600 mg/m2 x 2-5 ngày truyền tĩnh mạch Chống định: suy gan, suy thận, suy tủy, loét đường tiêu hóa Độc tính: suy tủy, rối loạn tiêu hóa, loét miệng họng… Paclitaxel (Taxol) Liều dùng: 175 mg/m2 truyền tĩnh mạch 3h Tương tác thuốc: dùng phối hợp với Cisplatin làm tăn độc tính tủy xương Chống định: viêm dây thần kinh ngoại biên, suy gan, thận, tủy xương bệnh lý tim mạch Độc tính: viêm dây thần kinh ngoại biên, nôn buồn nôn, ỉa chảy, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy tủy, huyết khối… 4.1.2 Áp dụng cụ thể Công thức: É Cisplatin Carboplastin Oxaliplatin + Doxorubicin + FU É Carboplastin Cisplatin Oxaliplatin ngày thứ + Paclitaxel Liệu trình: É Từ – tuần/ đợt điều trị, thường điều trị đợt É Điều trị tiếp tục đợt hóa chất cổ trướng hết É Ngừng điều trị bệnh nhân không đáp ứng điều trị Đường dùng É Đường chỗ (tiêm vào màng bụng) dung chế phẩm Platin gồm: Cisplatin, Carboplastin, Oxaliplatin thường dùng ngày thứ É Đường toàn thân (truyền tĩnh mạch): tất hóa chất trên, nhiên Cisplatin Carboplastin truyền TM độc tính thận cao, thường truyền ngày thứ 2,3,4 4.2 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nhằm mục đích cắt bỏ mạc nối lớn, trí cắt bỏ tử cung phần phụ Trong trình phẫu thuật kết hợp đổ hóa chất vào ổ bụng mục đích để loại bỏ phát tán tế bào ung thư 4.3 Xạ trị điều trị kháng thể đơn dòng Hai phương pháp áp dụng 4.4 Điều trị toàn thân triệu chứng Điều trị cổ trướng: chọc tháo dịch cổ trướng căng to Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bệnh nhân không ăn uống thể trạng gầy Điều trị giảm đau: dùng theo bậc thang: Nhóm Paracetamol, chống viêm giảm đau (NSAID), chế phẩm Opiat 4.5 Theo dõi điều trị Theo dõi đáp ứng điều trị: É Đáp ứng điều trị tốt: Hết dịch cổ trướng sau đợt điều trị hóa chất, toàn trạng bệnh nhân tốt lên, bệnh nhân có khả sinh hoạt bình thường É Đáp ứng điều trị phần: dịch cổ trướng giảm cổ trướng không tăng lên, toàn trạng bệnh nhân tốt lên É Không đáp ứng: cổ trướng tăng lên toàn trạng không thay đổi ngày xấu dần sau lần điều trị hóa chất Theo dõi độc tính hóa chất: đánh giá chức thận, gan, công thức máu, điện tim sau dùng hóa chất trước điều trị đợt hóa chất TÀI LIỆU THAM KHẢO Andersen M.K., Krarup – Hansen A., et al, (2000), Peritoectomy combined with intraperitoneal chemotherapy in abdominal cancer with peritoneal carcinomatosis, Anticancer Res Jun; 19(3B), pp 2317 – 2321 Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2001)., Doxorubicin, paclitaxel and Cisplatin firt-line chemotherapy in advanced, sub-optimally debunked epithelial ovarian cancer., American Cancer Society Oct Vol 92 (7), pp 1856-1861 Eltabbakh G.H., Piver M.S., et al, (2000), Clinical picture, response to therapy and survival of women with diffuse malignant, J Clin Oncol 3, pp 1222 – 1225 4 Markman M., (1999), Intra-peritoneal chemotherapy, Critical Reviews in Oncology/Hemotology 31, pp 239-246