VIÊM GAN mạn và UNG THƯ PHÚC mạc THỨ PHÁT

VIÊM GAN MẠN TS Bs Đặng Thị Kim Oanh Định nghĩa Viêm gan mạn (VGM) tổn thương mạn tính gan nhiều nguyên nhân gây ra, có đặc trương xâm nhập tế bào viêm hoại tử tế bào gan kéo dài tháng Các nguyên nhân gây bệnh Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan mạn tính Tuy nhiên có số trường hợp không xác định nguyên nhân gây bệnh 2.1 Do virus: B, C, D, Cytomegalovirus (CMV), Rubella Nhiễm virus viêm gan B: nguyên nhân hàng đầu gây viêm gan mạn Việt Nam nước phát triển Ước tính 75% người mang virus viêm gan B châu Viêm gan virus C: nguyên nhân thường gặp nước phát triển Tuy nhiên tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C Việt Nam có xu hướng ngày gia tăng Viêm gan virus D: virus viêm gan D sống kí sinh virus viêm gan B, nhiễm virus người mang virus viêm gan B 2.2 Rượu Lạm dụng rượu kéo dài nguyên nhân hàng đầu gây viêm gan xơ gan nước phát triển Việt Nam, rượu nguyên nhân đứng thứ gây viêm gan sau virus Không thực có mối liên quan song hành liều lượng thời gian lạm dụng rượu với mức độ bệnh Một điều chắn chất lượng rượu chế độ dinh dưỡng ảnh hưởng đến tổn thương nhiều hay Nếu uống thường xuyên loại rượu chất lượng (chứa nhiều aldehyde) chế độ dinh dưỡng (thiếu acid amin cần thiết vitamin ) nguy viêm gan mạn xơ gan cao Cơ chế bệnh sinh xơ gan rượu phức tạp thông qua hình thành chất độc acetaldehyte (chuyển hoá từ ethanol ti lạp thể): É Acetaldehyte kết hợp với phospholipid trở thành protein trùng phân với kháng nguyên bề mặt gây phá huỷ tế bào gan É Acetaldehyte làm giảm trình hoạt hoá enzym oxydase làm giảm khả hô hấp tế bào É Acetaldehyte làm giảm tổng hợp glycoprotein albimin, tăng khả gắn acid béo với protien tế bào làm tế bào gan giữ nước trương to gây xơ gan to É Acetaldehyte làm tăng trình chuyển hoá nên tăng nhu cầu tiêu thụ O2 tế bào gan đồng thời làm giảm gradient O2 vùng xoang gan TB gan thiếu O2 hoại tử É Cơ chế MD: KT kháng DNA, kháng nhân kháng lại KN màng TB Tất chế dẫn đến gan thoái hoá mỡ, viêm, xơ hoá xơ gan 2.3 Tự miễn (lupus) Viêm gan tự miễn hay gọi viêm gan dạng lupus Tỉ lệ bệnh Việt Nam chưa xác định rõ thiếu phương tiện xác định kháng thể tự miễn Bệnh thường phối hợp với số bệnh tự miễn khác tiên lượng điều trị tương đối khả quan 2.4 Xơ gan mật tiên phát Tổn thương viêm khởi đầu đường mật nhỏ gan, tổn thương tiến triển từ từ dẫn đến biến dần đường mật gan tăng sinh đường mật khoảng cửa, xơ hóa xuất phát từ khoảng cửa gây ứ mật tế bào Bệnh thường gặp nhiều phụ nữ, tuổi từ 35-55 2.5 Rối loạn chuyển hoá chất Rối loạn chuyển hoá sắt (còn gọi hemochromatose): É Bệnh di truyền đồng hợp tử dị hợp tử NST6 - HLA É gây tăng hấp thu sắt ruột gây tăng ứ đọng sắt tế bào Kuffer, tế bào gan quan khác có tính với sắt như: tụy, da tuyến nội tiết É Biểu lâm sàng triệu chứng viêm xơ gan phì đại, da xạm đen, đái tháo đường Rối loạn chuyển hoá đồng (bệnh Wilson): É Bệnh có tính di truyền: giảm khả đào thải đồng vào đường mật lắng đọng đồng số quan như: gan, nhân xám trung ương, đáy mắt É Bệnh biểu viêm xơ gan phì đại, có triệu chứng ngoại tháp, xuất vòng xanh lắng đọng đồng đáy mắt Thiếu hụt a1 antitrypsin: bệnh di truyền, gặp, kèm theo tổn thương thận Giải phẫu, mô bệnh học gan 3.1 Đại thể Gan to bình thường, mầu sắc gan thay đổi hồng nhạt, loang lổ, mặt gan tính chất nhẵn bóng có sẹo lõm, có nhiều fibrin lắng đọng mặt gan 3.2 Vi thể Hiện tượng viêm: lúc đầu Lympho xâm nhập khoảng cửa, sau xâm lấn dần vào tiểu thuỳ gan gây hoại tử tế bào gan Hiện tượng xơ hoá: hoại tử tế bào gan gây phá vỡ tổ chức liên võng trình lắng đọng chất collagene xẩy Quá trình xơ hoá xen kẽ tái tạo hạt dẫn đến cấu trúc tiểu thuỳ bị đảo lộn hình thành xơ gan Giá trị mô bệnh học: É Chẩn đoán xác định VGM dựa vào tượng hoại tử tế bào gan, xâm nhập tế bào lymphô, trình fibrose hoá Xâm nhập bạch cầu đa nhân xuất giai đoạn viêm gan cấp đợt cấp viêm gan mạn É Chẩn đoán nguyên nhân VGM: tuỳ thuộc viêm gan nguyên nhân mà tổn thương gan bắt đầu từ khoảng cửa, từ xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Trong viêm gan rượu thấy xuất tiểu thể Mallory tế bào Ngược lại tổn thương gan rối loạn chuyển hoá, thấy lắng đọng chất sắt đồng tế bào gan Khi nồng độ virus viêm gan B tăng cao tế bào gan, tế bào sưng phồng mờ đục nên gọi hình ảnh “kính mờ” É Đánh giá mức độ nặng nhẹ tổn thương dựa vào mức độ viêm, xơ hoá, hoại tử nhiều hay Chỉ số Knodell áp dụng nhiều để đánh giá mức độ tổn thương gan theo dõi cải thiện mô bệnh học sau điều trị Triệu chứng 4.1 Cơ Mệt mỏi (70%): cảm giác mệt mỏi nghỉ ngơi khiến bệnh nhân không muốn làm việc Đầy tức, khó chịu hạ sườn phải (20%): thường cảm giác đau nặng tức Một số trường hợp bệnh nhân đau tức dội làm lạc hướng chẩn đoán bệnh ngoại khoa Chán ăn: cảm giác ngon miệng thấy đói, chí ngửi mùi thức ăn bệnh nhân cảm giác khó chịu buồn nôn Đau khớp: tỉ lệ đau sưng khớp không nhiều thường gặp bệnh nhân trẻ tuổi Ngứa toàn thân hậu ứ mật Nhiều triệu chứng ngứa xuất trước có vàng da Thăm khám da phát vết xước dài gãi không thấy có bệnh da khác kèm theo Sụt cân hậu ăn kéo dài nên gặp bệnh nhân đến viện sau vài tuần khởi phát bệnh Thể trạng phục hồi nhanh chóng hết đợt tiến triển bệnh nhân ăn ngon miệng đủ bù cho lượng thiếu hụt 4.2 Thực thể Không có triệu chứng thực thể thật đặc hiệu cho triệu chứng suy tế bào gan mạn tính phải phối hợp nhiều triệu chứng thực thể chẩn đoán bệnh Sao mạch: mao mạch giãn hình sao, thường xuất nhiều ngực, lưng, mặt, cổ hai tay Bàn tay son: ban đỏ xuất mô bàn tay từ mô ngón cai đến mô ngón út, lòng bàn tay ban đỏ nên có màu sắc bình thường Dấu hiệu bàn tay son đặc hiệu dấu mạch Mảng xuất huyết da Sốt nhẹ giống bệnh nhiễm virus cúm khác, thường >3805 Gan to gặp khoảng 70% bệnh nhân Đặc điểm gan to ít, tức, mật độ thường chắc, mặt nhẵn không đau Lách to gặp khoảng 20% bệnh nhân, to Nếu lách to nhiều cần phân biệt viêm gan xơ gan Vàng da triệu chứng thường gặp Vàng da nặng tiên lượng Phù cổ trướng xuất muộn thể nặng tổng hợp albumin gan bị suy giảm nặng 4.3 Cận lâm sàng Xét nghiệm máu É Chức gan rối loạn rõ nhất: hội chứng viêm va huỷ hoại tế bào gan: É Transamine tăng thường xuyên, tăng cao mức độ huỷ hoại tế bào gan tăng É Protid giảm, albumin giảm, tỷ lệ A/G nam nam>nữ nam= nữ Tuổi 15-25 Tiền mãn kinh Trung niên Trung niên, sơ sinh Tất tuổi HBsAg (-) (-) (+) (-) Anti HCV (-) (-) (-) (+) Bệnh tự miễn hay gặp gặp gặp gặp Tăng g G nhiều vừa vừa nhẹ KT tự miễn Thường(+) gặp không không KT kháng màng (+) (-) (-) (-) Nguy K gan thấp thấp cao cao Đáp ứng corticoid tốt tuỳ nhóm kém TB Diễn biến tiên lượng Viêm gan mạn ổn định thời gian dài xen kẽ với đợt tiến triển Trong trình tiến triển có biến chứng: É Cơn viêm gan kịch phát: tiên lượng nặng, nguy cao gây tử vong É Xơ gan: thời gian diễn biến từ viêm gan mạn đến xơ gan bù dao động, từ 550 năm Một điều chắn đợt tiến triển nhiều nguy chuyển thành xơ gan cao nhanh É Ung thư hoá: viêm gan virus có nguy ung thư cao viêm gan rượu, bệnh tự miễn rối loạn chuyển hoá Vì quản lí chặt bệnh nhân viêm gan mạn, đặc biệt virus quan trọng để phát ung thư sớm Những bệnh nhân cần kiểm tra siêu âm AFP định kỳ 3-6 tháng Điều trị 7.1 Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống Trong đợt tiến triển: É Cần nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế làm việc É ăn loại thức ăn giàu dinh dưỡng, giàu đạm vitamin, giảm chất béo É Ngừng tuyệt đối chất gây tổn thương gan như: rượu, thuốc gây độc gan É Các loại acid amin vitamin, thuốc chống huỷ hoại hỗ trợ tế bào gan (ornicethine, arginine, sulfarlemcholine) Giai đoạn ổn định: thực chế độ sinh hoạt 7.2 Điều trị nguyên nhân Thuốc diệt virus viêm gan B: É Chỉ định khi: SGPT SGOT > lần bình thường nồng độ HBV-DNA > 105 É Các loại thuốc: Interferon nucleosides (lamivudine, adefovir, entecavir) Lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào dung nạp thuốc điều kiện kinh tế người bệnh É Thuốc diệt virus viêm gan C: bắt buộc dùng Interferon phối hợp với ribavirin É Do tự miễn: corticoid, thuốc giảm miễn dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO Chisari FV, Ferrari C Hepatitis B virus immunopathogenesis Annu Rev Immunol 1995;13:29-60 De Franchis R, Meucci G, Vecchi M, et al The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers Ann Intern Med 1993;118:191-194 Don Ganem, M.D., and Alfred M Prince, M.D Hepatitis B Virus InfectionNatural History and Clinical Consequences N Engl J Med 2004;351(12):1268 Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS Dynamics of hepatitis B virus infection Microbes Infect 2002;4:829-835 Walker EM Jr, Walker SM Effects of iron overload on the immune system Ann Clin Lab Sci 2000 Oct;30(4):354-65 Wieland, S F., Chisari, F V (2005) Stealth and Cunning: Hepatitis B and Hepatitis C Viruses J Virol 79: 9369-9380 UNG THƯ PHÚC MẠC THỨ PHÁT Ths Bs Nguyễn Thái Bình Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Phúc mạc lát tế bào trung biểu mô, có nhiều mạch máu, bạch huyết bao phủ thành bụng, tiểu khung quan ổ bụng Tỷ lệ ung thư nguyên phát gặp ung thư thứ phát Ung thư phúc mạc thứ phát hậu ung thư tạng ổ bụng như: ống tiêu hóa, buồng trứng gặp ung thư vú, không xác định nguồn gốc, nhiên phụ nữ mãn kinh nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ ung thư buồng trứng Triệu chứng 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Cơ Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, bụng to dần, buồn nôn, nôn Đau bụng, thường đau âm ỉ, ngày tăng dần, đau thành cơn, trừ có dấu hiệu bán tắc tắc ruột 2.1.2 Thực thể Cổ trướng, cổ trướng tiến triển nhanh, tái phát nhanh sau chọc Sờ thấy khối u ổ bụng tiểu khung, sờ thấy mảng khám bụng Có thể thấy hạch nhiều nơi Thiếu máu Có thể thấy dấu hiệu điểm ung thư nguyên phát như: rối loạn kinh nguyệt, máu bất thường ung thư tử cung buồng trứng, thiếu máu gặp thư ống tiêu hóa, rối loạn phân, phân nhầy máu gặp ung thư đại tràng 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Dịch ổ bụng Có thể dịch máu màu vàng, thường dịch tiết Khoảng 25% trường hợp thấy tế bào ác tính dịch ổ bụng Nồng độ LDH dịch thường cao 2.2.2 Sinh hóa máu Canxi máu tăng Làm số marker điểm ung thư số quan đích như: É CEA cao gặp ung thư đại tràng É CA125 cao trung ung thư buồng trứng É CA19-9 cao ung thư tụy É CA72-4 cao ung thư dày… Kháng thể đơn dòng, kháng thể đa dòng 2.2.3 Siêu ẩm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính Siêu âm đánh giá dịch cổ trướng dịch tự hay khu trú, thâm nhiễm phúc mạc, mạc treo phúc mạc dày lên, đo độ dày phúc mạc siêu âm Có thể thấy tổn thương tạng điểm: tụy, buồng trứng, tử cung, dày 2.2.4 Soi ổ bụng Đây thủ thuật quan giúp chẩn đoán xác định Qua soi ổ bụng nhằm mục đích: É Đánh giá tổn thương phúc mạc É Tìm quan ung thư nguyên phát É Sinh thiết làm mô bệnh học Qua soi ổ bụng thấy: É Phúc mạc xung huyết, đỏ rực, có nhiều vi huyết quản É Phúc mạc có hạt: Các hạt có màu trắng đục, kích thước to nhỏ khác nhau, thấy nụ sùi phúc mạc thành quai ruột, mạc nối É Thâm nhiễm phúc mạc: hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, mảng thâm nhiễm phúc mạc thành phúc mạc tạng 2.2.5 Mô bệnh học Chẩn đoán mô bệnh học ung thư phúc mạc thứ phát có loại sau É Ung thư tế bào tiết nhầy É Ung thư biểu mô tuyến xu hướng tạo thành tuyến, có tế bào gợi ý tới nguồn gốc quan đích Tóm lại: Để chẩn đoán định ung thư phúc mạc thứ phát bắt buộc phải dựa vào mô bệnh học Tìm kiếm ung thư nguyên phát số thăm dò hỗ trợ như: soi dày, đại tràng, buồng trứng 2.2.6 Thăm dò đánh giá di xa Tiến hành thăm dò: xquang phổi, xạ hình xương Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: É Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn É Hạch ổ bụng, dịch cổ trướng tiến triển tái phát nhanh CĐHA: đánh giá tổn thương phúc mạc, khối u nguyên phát điểm Chẩn đoán định dựa vào mô bệnh học 3.2 Chẩn đoán nguyên nhân Dựa vào lâm sàng, kết sinh thiết marker ung thư Bệnh lý ống tiêu hóa: Thiếu máu, rối loạn tiêu hóa, phân nhầy máu cần kết hợp soi dày, đại tràng CEA, CA 72-4 Tử cung, buồng trứng: rối loạn kinh nguyệt, kinh, máu bất thường cần phối hợp siêu âm ổ bụng qua đầu dò âm đạo, chụp cắt lớp bụng, CA 125 Ung thư tụy: có vàng da (u đầu tụy) thường đau bụng thượng vị kéo dài cần phối hợp với siêu âm bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp ổ bụng, chọc hút tế bào tụy 3.3 Chẩn đoán phân biệt Lao màng bụng: bệnh nhân sốt, sốt chiều, PCR mảnh sinh thiết tìm lao, sinh thiết màng bụng có hình ảnh nang lao Ung thư màng bụng tiên phát: không tìm thấy ổ nguyên phát, sinh thiết màng bụng ung thư trung biểu mô Điều trị Chỉ điều trị chưa có di xa như: gan, phổi, não, xương Hiệu điều trị phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân (ung thư nguyên phát) loại bỏ nguyên nhân Trên sở ung thư nguyên phát mà kết hợp phương pháp điều trị như: phẫu thuật loại bở khối u kết hợp hóa chất, xạ trị Hóa trị: không định phẫu thuật Phẫu thuật trước sau kết hợp với hóa trị liệu 4.1 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nhằm mục đích cắt bỏ mạc nối lớn, cắt bỏ khối u nguyên phát (buồng trứng, tụy, tử cung, dày, đại tràng) Trong trình phẫu thuật kết hợp đổ hóa chất pha với huyết ấm vào ổ bụng mục đích để loại bỏ phát tán tế bào ung thư Thường dùng Cisplatin 400 mg pha với 500 ml NaCl 0,9% 4.2 Phương pháp hóa trị liệu Là phương pháp điều trị hỗ trợ, việc lựa chọn hóa chất phụ thuộc vào tạng bị ung thư Mục đích việc dung hóa chất làm giảm ngăn biến chứng Đa hóa trị liệu, hóa chất dùng: Cisplatin (Carboplastin), oxaliplatin tiêm màng bụng phối hợp truyền tĩnh mạch Doxorubuxin, FU Paclitaxel (Taxol) Cơ sở để tiêm chế phẩm Platin vào màng bụng: É Platin kim loại nặng, độc với thận Khi dùng đường tĩnh mạch việc đào thải thuốc nhanh đường tiêm màng bụng, nên độc tính thận nhiều nặng đường chỗ thuốc đào thải từ từ É Khi tiêm vào màng bụng nồng độ hóa chất phúc mạc nói chung cao chục lần so với truyền tĩnh mạch có chế phẩm Platin thải trừ chậm, thuốc khác thải trừ nhanh tương tự đường tĩnh mạch Do thuốc thải trừ chậm, nên hiệu diệt tế bào ung thư cao nhiều so với đường tĩnh mạch Với hai đặc tính trên, chế phẩm Platin nên tiêm vào màng bụng có di phúc mạc Dùng hóa chất không xác đinh nguyên nhân Chế phẩm chứa Platin chủ đạo dùng để tiêm vào màng bụng (Cisplatin, Carboplastin, Oxaliplatin) phối hợp truyền tĩnh mạch với 5FU Doxorubixin Taxol Một số công thức thường áp dụng xác định nguyên nhân É Ung thư buồng trứng: Chế phẩm chứa Platin chủ đạo (Cisplatin, Carboplastin, Oxaliplatin) phối hợp với 5FU Doxorubixin Taxol É Ung thư đại tràng: xem phần điều trị K đại tràng É Ung thư dày: xem phần điều trị K dày (có thể dùng chế phẩm Platin + 5FU É Ung thư tụy: 5FU + Doxorubicin + Chế phẩm chứa Platin Cách dùng liều dùng: xem ung thư màng bụng nguyên phát 4.3 Điều trị triệu chứng Điều trị cổ trướng: chọc tháo dịch cổ trướng căng to Điều trị giảm đau: dùng theo bậc thang: Nhóm Paracetamol, chống viêm giảm đau (NSAID), chế phẩm Opiat 4.4 Theo dõi điều trị hóa chất: Theo dõi đáp ứng điều trị: xem ung thư phúc mạc nguyên phát Theo dõi độc tính hóa chất: xem ung thư phúc mạc nguyên phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Andersen M.K., Krarup – Hansen A., et al, (2000), Peritoectomy combined with intraperitoneal chemotherapy in abdominal cancer with peritoneal carcinomatosis, Anticancer Res Jun; 19(3B), pp 2317 – 2321 Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2001)., Doxorubicin, paclitaxel and Cisplatin firt-line chemotherapy in advanced, sub-optimally debunked epithelial ovarian cancer., American Cancer Society Oct Vol 92 (7), pp 1856-1861 Eltabbakh G.H., Piver M.S., Recio F.O., et al, (2000), Clinical picture, response to therapy and survival of women with diffuse malignant., J Clin Oncol 3, pp 1222 – 1225 Markman M., (1999), Intra-peritoneal chemotherapy, Critical Reviews in Oncology/Hemotology 31, pp 239-246