Hạ natri máu

Hạ natri máu HẠ NATRI MÁU ThS BS LÊ HỮU THIỆN BIÊN, BM Hồi Sức Chống Độc, ĐHYD TPHCM I ĐẠI CƯƠNG - Hạ natri máu xảy natri máu giảm 135 mEq/L - Đây loại rối loạn điện giải thường gặp bệnh nhân nội trú (2,5%) - Đa số bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ với triệu chứng không đáng kể Tuy nhiên số bệnh nhân bi hạ natri máu nặng với triệu chứng thần kinh nghiêm trọng (ví dụ: hôn mệ, co giật) Ngoài ra, việc xử trí hạ natri máu phải thận trọng để tránh gây biến chứng nghiêm trọng II SINH LÝ BỆNH Sự tiết nước tự Nói chung hàng ngày hầu hết lượng nước uống vào chất hòa tan Để giữ cho nồng độ natri máu ổn định, thận phải thải lượng nước tự tương đương Muốn làm điều thận phải trì ba chế - Cơ chế 1: thành lập lọc dịch (gồm nước điện giải) cầu thận - Cơ chế 2: tái hấp thu chủ động Na (không kèm tái hấp thu nước) đoạn dầy nhánh lên quai Henle - Cơ chế 3: trì tính không thấm nước ống góp hormon chống niệu (ADH) Bệnh lý ảnh hưởng đến chế tiết nước tự kể dẫn tới giảm tiết nước tự hạ natri máu Phù não chế thích nghi Trong trường hợp hạ natri với áp lực thẩm thấu máu thấp, nước vào nội bào gây phù não Hầu hết triệu chứng lâm sàng hạ natri máu tình trạng phù não tăng áp suất nội sọ Để thích nghi với tình trạng phù não, tế bào thần kinh bơm chủ động điện giải (chủ yếu kali) chất hòa tan hữu Bệnh nhân hạ natri máu mạn tính, có triệu chứng nhẹ natri máu giảm nhiều Những bệnh nhân điều trị tích cực đưa natri máu lên nhanh làm nước nội bào nhanh dẫn tới tổn thương thần kinh nghiêm trọng không hồi phục (hủy myeline trung tâm cầu não) III NGUYÊN NHÂN Natri chất hòa tan dịch ngoại bào (ECF) đó, nói hạ natri máu kèm giảm áp suất thẩm thấu máu Tuy nhiên có số trường hợp hạ natri máu kèm áp lực thẩm thấu máu tăng bình thường Các nguyên nhân gây hạ natri máu tóm tắt bảng 1 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu tăng (ALTTm > 290 mOsm/L) - Glucose mannitol chất hòa tan có áp lực thẩm thấu cao kéo nước vào lòng mạch gây hạ natri máu pha loãng Mỗi 100 mg/dl đường máu tăng lên làm natri máu giảm 1,4 mEq/L - Mặc dù natri máu thấp áp lực thẩm thấu máu cao, nên dung dịch dùng để điều trị dung dịch nhược trương (ví dụ: NaCL 0,45%) Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu bình thường (ALTTm 275-290 mOsm/L) - Còn gọi hạ natri máu giả tượng hạ natri máu đơn xét nghiệm không xác, natri máu áp lực thẩm thấu máu bệnh nhân hoàn toàn bình thường - Hai phương pháp đo natri máu thường dùng quang phổ kế lửa điện ký gián tiếp dùng nguyên tắc pha loãng huyết thanh, mẫu xét nghiệm bị pha loãng mức có nhiều chất hòa tan (protein, lipide) làm cho nồng độ natri đo bị hạ thấp (hình 1) Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị hạ natri máu giả nên đo natri máu phương pháp điện ký trực tiếp - Cần nhắc lại hạ natri máu giả natri máu áp lực thẩm thấu máu hoàn toàn bình thường, nên không cần điều trị đặc hiệu Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu thấp (ALTTm < 275 mOSm/L) Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có áp lực thẩm thấu máu thấp (hạ natri máu thực sự) Một cách đơn giản, xem [Na+] lượng Na toàn thể (TBNa+):nước toàn thể (TBW) Như vậy, giảm natri máu do: (1) giảm tử số (mất natri nguyên phát), (2) tăng mẫu số (ứ nước nguyên phát), (3) tăng tử số (tăng natri nguyên phát) tăng mẫu số nhiều - Tất nguyên nhân gây natri có giảm thể tích tuần hòan dẫn đến kích thích trung tâm khát tăng tiết ADH Tình trạng uống nước (không có điện giải) giảm tiết nước tự dẫn đến hạ natri máu - Hạ natri kèm tăng ECF (nhóm III.C, bảng 1) thường kèm phù lâm sàng? Tình trạng giảm thể tích tuần hòan hiệu (EBV) dẫn đến tăng tái hấp thu Na+ ống gần tăng tái hấp thu nước ống góp (với mức độ nhiều hơn) Mặc dù natri máu thấp, lượng natri toàn thể tăng, biện pháp điều trị nên tập trung vào việc thải bớt nước natri dư bù natri - Hạ natri máu bệnh nhân có ECF bình thường (nhóm III.B) thường rối loạn tiết nước tự Nguyên nhân thường gặp hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) Các nguyên nhân gây tiết ADH tình trạng tăng áp suất thẩm thấu giảm thể tích gồm: bệnh thần kinh, ung thư, thuốc, phẫu thuật Suy thượng thận suy giáp gây hạ natri máu tích dịch ngoại bào bình thường nguyên nhân cần phải loại trừ trước chẩn đoán xác định SIADH IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Hầu hết triệu chứng lâm sàng hạ natri máu tình trạng phù não Mức độ nặng triệu chứng tùy thuộc vào mức độ tốc độ hạ natri - [Na+] 130-135 mEq/L: gần triệu chứng nhức đầu - [Na+] 120-130 mEq/L: triệu chứng nhẹ buồn nôn, lừ đừ - [Na+] 100 mOsm/L), chứng tỏ có tăng tiết ADH giảm tiết nước tự - Nếu không đo ALTTnt dùng tỷ trọng nước tiểu, với mức pha loãng nước tiểu tương ứng với tỷ trọng 1,003 Natri niệu - Trên bệnh nhân bị giảm ECF, Na+ niệu thấp (< 10 mEq/L) chứng tỏ thận tái hấp thu natri tốt, bệnh nhân bị nước qua đường khác (ví dụ: tiêu hóa, da, hô hấp) - Ngược lại, cao Na+ niệu (> 20 mEq/L): natri qua thận (ví dụ: bệnh não muối, dùng thuốc lợi tiểu) VI CÁC BƯỚC TIẾP CẬN HẠ NATRI MÁU (hình 2) - Bước 1: đo áp lực thẩm thấu máu Là bước giúp phân biệt hạ natri máu có giảm ALTTm trường hợp hạ natri máu giảm ALTTm Bên cạnh việc giúp định hướng tìm nguyên nhân ALTTm định hướng điều trị dịch nhược trương, dịch ưu trương không điều trị Vì thật yếu tố định triệu chứng lâm sàng áp lực thẩm thấu máu [Na+] máu - Bước 2: đo áp suất thẩm thấu nước tiểu Khi ALTTm máu giảm, ALTTnt giảm tới mức tối đa chứng tỏ thận tiết nước tự tốt Như hạ natri máu trường hợp thể tiết hết lượng nước uống vào (bệnh uống nhiều) Ngược lại, ALTTnt không giảm tới mức tối đa, chứng tỏ có giảm tiết nước tự - Bước 3: đánh giá thể tích dịch ngoại bào Trong hạ natri với ALTTm thấp, dựa vào ECF chẩn đoán phân biệt hạ natri máu natri nguyên phát hay ứ nước nguyên phát a Tăng ECF: thể lâm sàng phù Tăng natri nguyên phát, kèm ứ nước nhiều (III.C) b Giảm ECF, thể nhiều triệu chứng: môi lưỡi khô, véo da, tụt huyết áp tư Một số xét nghiệm giúp đánh giá giảm ECF gồm: BUN:creatinine > 10:1, tăng acid uric Natri niệu thấp dấu hiệu đáng tin cậy giảm ECF, ngoại trừ trường hợp dịch qua thận Nếu có giảm ECF nguyên nhân hạ natri máu natri nguyên phát (III.A) c Những bệnh nhân biểu tăng ECF hay giảm ECF xem có ECF bình thường Nếu khó phân biệt hạ natri máu có ECF giảm hay ECF bình thường truyền thử 500-1000 ml NaCl 0.9% Sau thử lại [Na+] máu [Na+] niệu Nếu bệnh nhân có ECF giảm sau truyền dịch [Na+] máu tăng lên Ngược lại bệnh nhân có ECF bình thường (như SIADH) [Na+] niệu tăng, [Na+] máu không tăng, chí giảm - Bước 4: đo natri niệu Nói chung tất bệnh nhân hạ natri máu có giảm ECF natri Natri niệu giúp chẩn đoán natri qua thận hay thận (xem thêm phần trên) VII ĐIỀU TRỊ Chỉ đề cập đến hạ natri máu thật (có ALTTm thấp) Nguyên tắc chung - Mục đích điều trị: (1) tăng [Na+] máu lên khoảng 125 mEq/L, (2) điều trị bệnh nguyên nhân - Natri ưu trương nên dùng cho bệnh nhân có triệu chứng nặng (hôn mê, co giật) - Chỉ nâng natri máu từ từ natri máu tăng nhanh gây biến chứng thần kinh nghiêm trọng - Một lần nữa, dựa theo công thức [Na+] TBNa+:TWB, muốn tăng [Na+] hai cách a Tăng tử số: bù natri b Giảm mẫu số: tiết chế nước, tăng tiết nước tự (bằng thuốc lợi tiểu) Một cách lý tưởng lựa chọn biện pháp điều trị tùy theo chế gây bệnh Hạ natri máu kèm giảm ECF - Bệnh nhân hạ natri máu nhẹ kèm giảm ECF thường cần bù natri đẳng trương 0,9% - Natri đẳng trương nâng natri máu bệnh nhân qua hai chế: (1) [Na+] NaCl 0,9% 154 mEq/L cao [Na+] máu bệnh nhân, (2) việc khôi phục ECF giảm tiết ADH dẫn tới tăng tiết nước tự Hạ natri máu kèm phù - Biện pháp tiết chế nước Lượng nước uống hàng ngày phải thấp lượng nước tiểu Ngoài hạn chế nước hiệu hạ natri máu bệnh uống nhiều, suy thận, SIADH - Hạn chế natri nhập biện pháp hiệu Cần lưu ý phải trì lượng natri nhập tối thiểu để giúp tiết nước tự Có thể kết hợp dùng lợi tiểu để tăng hiệu thải nước:thải natri Bù natri Tính lượng natri cần bù - Tính lượng nước toàn thể (TBW) = trọng lượng thể 50% phụ nữ 60% đàn ông Lưu ý: tính lượng natri cần bù phải tính TBW không riêng ECF nước khuyếch tán tự áp suất thẩm thấu nội ngoại bào - Na+ cần bù = (Na+ mong muốn – Na+ bệnh nhân) *0.5[0.6]= mEq Tốc độ bù natri - Nói chung không nâng natri máu lên 0,5-1 mEq/L/giờ ? (< 8-12 mEq/L 24 đầu tiên) - Những trường hợp hạ natri máu nặng có hôn mê, co giật nâng natri máu lên nhanh (1-2 mEq/L giờ) vài đầu Khi triệu chứng cải thiện phải giảm tốc độ bù natri lại - Trong đầu tiên, nên đo ion đồ 2-4 giờ/lần để đảm bảo [Na+] máu không tăng lên nhanh Ví dụ - Bệnh nhân nam 60kg, có [Na+] máu 105 mEq/L Muốn nâng [Na+] máu bệnh nhân lên 115 mEq/L lượng natri cần bù = (115-105) 60 0.6 = 360 mEq - Natri ưu trương 3% có 513 mEq/L Lượng natri 3% cần dùng 701 ml lượng natri chia 24 Hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng 3-4 đầu truyền 200-250ml ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ - Nước tự do: electrolyte-free water - Hormon chống niệu: anti-diuretic hormon (ADH), gọi vasopressin (AVP) - Hủy myeline trung tâm cầu não: central pontine demyelination (CPD) - Dịch ngoại bào: extracellular fluid (ECF) - Hạ natri máu giả: pseudohyponatremia - Quang phổ kế lửa: flame photometry - Điện ký gián tiếp: indirect potentiometry - Điện ký trực tiếp: direct potentiometry - Thể tích tuần hòan hiệu quả: effective blood volume (EBV) - Lượng natri toàn thể: total body sodium - Lượng nước toàn thể: total body water (TBW) TÀI LIỆU THAM KHẢO Singer GG, Brenner BM Fuild and electrolyte disturbances In: Principles of internal medicine (17th edition, 2008) Chap 46, 274-285 Androgué HJ, Madias NE Hyponatremia New England Journal of Medicine 2000; 342 (21): 1581-1589 Giles H, Vijayan A Fluid and electrolyte management In: Manual of medical therapeutics (31st edition, 2004) Chap 3, 39-71 Verbalis JG, Stern RH Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations The American Journal of Medicine 2007; 120 (11A): S1-S21