Điều trị bằng thuốc chống đông

Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Điều trị thuốc chống đông TS Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam Điều trị thuốc chống đông phơng pháp điều trị đợc sử dụng rộng rãi nhằm mục đích điều trị phòng ngừa huyết khối Phơng pháp cho thấy tính hiệu nhiên nguy dẫn đến chảy máu sử dụng thuốc chống đông gặp Hiểu biết cặn kẽ chế tác động thuốc sử dụng, định biến chứng để sử dụng chúng cách có ý thức đạt độ an toàn cao Cơ chế hình thành huyết khối Huyết khối coi nh trình đông máu đợc khởi phát biến đổi lớp áo mạch máu (Owren) Điều trị chống đông nhằm phòng ngừa hình thành huyết khối nhiên phải trì đông máu cần thiết cho sống Sinh lý trình đông máu Máu chảy hệ thống kín Trong trờng hợp mạch máu bị tổn thơng, thể phát động chế chống đỡ: đông máu Đông máu (hémostase) bao gồm giai đoạn khởi đầu giai đoạn tiểu cầu bám dính nội mạc mạch máu (endothélioplaquettaire) giai đoạn thứ hai gọi hình thành cục máu đông (coagulation) Giai đoạn đầu trình đông máu Khi nội mạc máu bị tổn thơng tiểu cầu di chuyển đến bám dính vào chỗ tỏn thơng, đồng thời giải phóng chất trung gian co mạch chất hoá hớng động bạch cầu Sau tiểu cầu bị phân huỷ tập trung tiểu cầu khác tới, hình thành nên ngng kết tiểu cầu Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Sự kết dính tiểu cầu có vai trò lớp nội mô dới nội mô, thụ thể màng tiểu cầu số glycoprotéine huyết tơng Khi nội mạc mạch máu bị tổn thơng, bộc lộ lớp collagène dới nội mạc tiểu cầu dính vào lớp collagène nhờ phức hợp glycoprotéine GP Ia/IIa dính vào fibronectine nhờ glycoprotéine GP Ic/IIa Sau kết dính, tiểu cầu trải rộng bề mặt bị tổn thơng Lúc tiểu cầu đợc hoạt hoá yếu tố ngoại sinh nh collagène thrombine Khi tiểu cầu hoạt hoá giải phóng thành phần hạt tiểu cầu: hạt đặc chứa ADP sérotonine, hạt alpha chứa fibrinogène, fibronectine, yếu tố vWF yếu tố sinh trởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) Sau hoạt hoá nồng độ canxi tiểu cầu tăngvà yếu tố tiểu cầu GP IIb/IIIa bị hoạt hoá Dới tác động yếu tố này, tiểu cầu tiến lại gần dính vào thành lớp lớp fibrinogène vWF Cùng thời gian này, axit arachidonique đợc giải phóng từ thành tiểu cầu đợc chuyển dạng oxyclo-oxygénase thành endoperoxydes Thromboxane synthétase tác động vào endoperoxyde để tạo nên thromboxane A2 Thromboxane A2 chuyển vận dòng canxi tiểu cầu tham gia hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa Đây yếu tố làm gia tăng phản ứng co mạch Sự kết dính tiểu cầu bị ức chế prostaglandine dẫn xuất từ axit arachidonique từ tổng hợp thành mạch: prostacycline chất giãn mạch Đông máu thứ phát hay hình thành cục máu đông Sự hình thành cục máu đông làm cho huyết khối lại chuyển fibrinogène dễ tan thành fibrinogène không hoà tan hay fibrine Quá trình đông máu bị chi phối hàng loạt yếu tố mà phần lớn yếu tố đợc tổng hợp từ gan Nó đợc gọi theo tên hay theo số tơng ứng với danh pháp quốc tế Các yếu tố thuộc hai nhóm: Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn - Các enzyme hay tiền enzyme đợc tổng hợp phần lớn từ gan Tất enzymes trừ yếu tố XIIa, thuộc nhóm sérine protéase Bốn yếu tố (II, VII, IX, X) cần phải có vitamine K để tổng hợp chúng từ gan - Các yếu tố thúc đẩy phản ứng enzyme bao gồm: - Proaccélérine (yếu tố V) tổng hợp từ gan, - Yếu tố chống hémophiline A ( yếu tố VIII), - Kininogène có trọng lợng phân tử cao đóng vai trò bề mặt trình hình thành cục máu đông Quá trình hình thành cục máu đông tiến triển theo hai đờng, đờng ngoại sinh đờng nội sinh 1) Con đờng ngoại sinh đờng đợc triển khai nhanh chóng thời gian vài giây Yếu tố VII (proconvertine) tự gắn vào phần phospholipide thomboplastine tế bào có mặt canxi Khi hoạt hoá, yếu tố VII tác động vào yếu tố X (Stuart) Yếu tố X hoạt hoá (Xa) có mặt yếu tố V (proaccélérine) cắt prothrombine (yếu tố II) thành nhiều mảnh gọi thrombine 2) Con đờng nội sinh triển khai chậm Điểm khởi phát đờng bề mặt nội mạc mạch máu (dới nội mô, mảng vữa xơ, bề mặt nhân tạo) có vai trò yếu tố: yếu tố XII (yếu tố Hageman), kininogène trọng lợng phân tử cao, prékallicréine, yếu tố XI (plasma thromboplastine antécédent) Yếu tố XI hoạt hoá tác động vào yếu tố IX (yếu tố chống hémophilie B) Yếu tố IX sau đợc hoạt hoá gắn vào phospholipide để tạo thành phức hợp với yếu tố VIII (yếu tố chống hémophilie A) Phức hợp hoạt hoá yếu tố X (Stuart) lúc gắn vào phospholipide tiểu cầu Hai đờng nội sinh ngoại sinh lúc kết hợp với nhau: yếu tố Xa có mặt yếu tố V cắt prothrombine thành thrombine Sự hình thành fibrine giai đoạn nhanh trình hình thành cục máu đông Thrombine cắt peptides A B vị trí đầu chuỗi A alpha A bêta firinogène biến đổi liên kết monomères cách tự phát thành Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn polymères Sự ổn định fibrine cần phải có tác động yếu tố XIII (yếu tố ổn định fibrine) hoạt hoá fibrine có mặt canxi Fibrine tạo thành mạng lới vây hồng cầu khu vực này: huyết khối đỏ Sự co cục máu thể cho phép củng cố vững trình đông máu Co cục máu tiểu cầu cố định mạng lới fibrine co lại Vấn đề có tồn chất ức chế hình thành cục máu đông - Quan trọng antithrombine III gan tổng hợp đợc gọi đồng yếu tố (co-facteur) héparine - Protéine C yếu tố ức chế sinh lý hình thành cục máu đông, phụ thuộc vitamine K Protéine C đợc hoạt hoá thrombine có mặt thrombo-moduline nội mạc yếu tố phụ thuộc vitamine K huyết tơng khác protéine S Protéine C bất hoạt yếu tố Va yếu tố VIIIa Protéine C hoạt hoá bị bất hoạt yếu tố bất hoạt plasminogène type I (PAI-1) Hệ thống đại thực bào đặc biệt gan ngăn ngừa lan rộng cục máu đông cách phá huỷ phân tử hoạt hoá lu hành tuần hoàn Tiêu sợi huyết Quá trình tiêu sợi huyết cho phép hoà tan cục máu đông Nó thực nhờ hoạt hoá plasminogène thành plasmine, chất tiêu huỷ protéine chủ yếu hệ thống tiêu fibrine Plasminogène glycoprotéine đợc tổng hợp từ gan Đời sống bán huỷ 48 Plasminogène gắn vào đợc fibrine Sự hoạt hoá plasminogène đợc thực theo đờng nội sinh ngoại sinh Con đờng ngoại sinh đợc phát động tPA Đó sản phẩm hoạt hoá sinh lý tế bào nội mạc Tỷ lệ tPA giảm ngời có tuổi tháng cuối thời kỳ mang thai, tăng lên sau ứ trệ tĩnh mạch, hoạt động thể lực can thiệp phẫu thuật Con đờng nội sinh phụ thuộc vào yếu tố XII đợc thực thông qua protéine trung gian có tên "đồng yếu tố yếu tố Hageman" (Hageman's factor cofactor) Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Con đờng nội sinh đợc hoạt hoá pro-urokinase, tiền chất urokinase hình thành từ hai chuỗi phân huỷ fibrine Plasmine bao gồm hai chuỗi, chuỗi nặng (60 000 daltons) chuỗi nhẹ (25 000 daltons) Nó tự công fibrine mà fibrinogène yếu tố V, VII, XII, XIII trình hình thành cục máu đông Plasmine hoạt hoá tiểu cầu sở cho điều trị phối hợp chất chống ngng tập tiểu cầu sử dụng trị liệu tiêu sợi huyết để ngăn ngừa tợng tái tắc nghẽn Sinh lý bệnh hình thành huyết khối Huyết khối trình dẫn đến hình thành cục máu đông thể: cục huyết khối Ba yếu tố đóng vai trò xác định chế bệnh sinh Yếu tố thành mạch: không toàn vẹn lớp nội mô Từ thơng tổn có chất tự nhiên khác (chấn thơng, viêm, dị ứng, nhiễm độc, nguyên nhân dinh dỡng), thơng tổn nội mạc giải phóng thromboplastine tổ chức Dới tác động yếu tố huyết tơng: yếu tố VII (proconvertine), yếu tố X (stuart), yếu tố V (proaccélerine), thromboplastine tổ chức chuyển thành prothrombinase Các tiểu cầu cố định mép vết thơng để tạo thành cục huyết khối trắng (nút tiểu cầu), cục tắc có thành phần fibrine-máu (fibrino-cruorique) hay huyết khối đỏ Do vậy, vết loét lớp nội mạc động mạch mảng vữa xơ liệu khởi phát hệ thống hình thành cục máu đông ngoại sinh gây huyết khối động mạch Yếu tố máu Máu tăng đông có tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, suy giảm chế ức chế, antithrombine, rối loạn fibrinogène Đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn chuyển hoá lipide yếu tố thuận lợi cho hình thành huyết khối Yếu tố huyết động Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Tốc độ tuần hoàn chậm yếu tố chủ yếu hình thành huyết khối tĩnh mạch Thực tế yếu tố không gây tác động riêng rẽ mà chắn, tơng tác mức độ khác nhau, yếu tố thành mạch tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu nguyên nhân huyết khối động mạch, tốc độ tuần hoàn chậm rối loạn môi trờng tuần hoàn lại nguyên nhân chủ yếu huyết khối tĩnh mạch Sự bảo vệ sinh lý chống lại huyết khối Cơ thể co công cụ để chống lại tợng đông máu nội mạch: - Prostacycline (PGI2) đợc tổng hợp thành mạch bình thờng, chống lại tợng kết dính tiểu cầu; phân tán tiểu cầu kết dính lại - Dòng chảy máu tuần hoàn làm phân tán đám tiểu cầu Nó hoà tan thrombine bề mặt huyết khối - Gan hệ thống liên võng nội mạc, mặt sản xuất chất ức chế tự nhiên (đặc biệt antithrombine), mặt khác, phá huỷ trung hoà yếu tố đông máu hoạt hoá; - Sự tiêu fibrine sinh lý làm hoà tan huyết khối fibrine thuốc chống ngng tập tiểu cầu Axít Acétylsalicylique Axít acétylsalicylique (aspirine) ức chế giải phóng tập trung tiểu cầu bất hoạt men cyclo-oxygénase tiểu cầu Aspirine đợc hấp thu cách nhanh chóng dày tá tràng với nồng độ tối đa huyết tơng đạt đợc sau 15 phút sử dụng thuốc Thuốc đợc sử dụng theo đờng tĩnh mạch có tác dụng chống ngng tập tiểu cầu sau vài phút tiêm tĩnh mạch Các tác dụng phụ chủ yếu xảy đờng tiêu hoá (xuất huyết tiêu hoá thủng hay loét dày) tác dụng phụ phụ thuộc vào liều lợng sử dụng Ngợc lại, đặc tính antithrombine xuất từ liều 80 mg/ngày không tăng cao liều mạnh Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Ticlopidine Ticlopidine (Ticlid) ngăn chặn ngng tập tiểu cầu cách ức chế liên kết phụ thuộc ADP fibrinogène màng tiểu cầu Thuốc đợc dùng theo đờng uống viên 250 mg/ngày thời điểm tác động tối đa thuốc ngày thứ Nguy giảm bạch cầu hạt thuốc nên theo dõi công thức máu tuần/lần tháng đầu điều trị cần thiết Các tác dụng phụ khác thuốc gây ảnh hởng hệ tiêu hoá (ỉa chảy, buồn nôn viêm gan), da (ban ngứa) ngừng thuốc Phối hợp aspirine ticlodipine tạo nên hiệp đồng tác dụng việc chống tạo thành huyết khối Trị liệu phối hợp đợc áp dụng tháng đầu sau nong mạch vành có đặt stenn để tránh hình thành huyết khối lòng stenn Một số chất chống ngng tập tiểu cầu khác Dipyridamole (Persantine) thực nghiệm có khả c chế ngng tập tiểu cầu thông qua việc ức chế ADP fibrinogène màng tiểu cầu Các dung dịch Dextran (Promit, Rhéomacrodex, Hémodex) đợc sử dụng để truyền tĩnh mạch trờng hợp cần nâng thể tích tuần hoàn Nó cho phép điều chỉnh tính tăng kết dính tính tăng độ tập trung tiểu cầu trờng hợp Các thuốc chống đông Héparine thờng (héparine non fractionée) Đợc phân lập từ năm 1916 Mac Lean Howell đợc sử dụng lần vào năm 1924, héparin mucopolysaccharide có trọng lợng phân tử khoảng 17 000 daltons Ngời ta tìm thấy héparine nhiều quan, đặc biệt phổi gan Sau đa vào thể, héparine gắn với alpha-2-globuline khuyếch tán phần vào khoảng quanh mạch Thuốc không vợt qua lớp mạc rau thai (vì ta sử dụng cho ngời mang thai) Nó hoạt tính chống đông dới tác động men héparinase có nguồn gốc từ gan thuốc đợc đào Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn thải qua thận Suy gan suy thận tạo điều kiện cho tích luỹ thuốc máu Khi tiêm truyền tĩnh mạch, đời sống bán huỷ thuốc ngắn: 60 - 90 phút Với đờng tiêm dới da, hấp thu thuốc xảy từ từ tác dụng kéo dài từ đến 12 tuỳ theo liều lợng sử dụng Kiểu tác dụng Tác động đông máu Tác động thuốc chống thrombine Thuốc tăng cờng tác động đồng yếu tố protéine, antithrombine III, trung hoà thrombine nh chống lại chuyển dạng fibrinogène thành fibrine Tác dụng xảy tức Cờng độ phụ thuộc vào tỷ lệ số lợng héparine lu hành nồng độ thrombine hình thành nồng độ huyết tơng cao (trên 30 microgam/ml) héparine ngăn chặn hoàn toàn chuyển dạng nói nồng độ huyết tơng thấp (210 microgam/ml), làm chậm hình thành fibrine tạo điều kiện thuận lợi cho trình tự bảo vệ sinh lý chống lại đông máu nội mạch hình thành huyết khối Héparine bị bất hoạt trờng hợp thể nhiễm toan Phức hợp AT III - héparine có tác dụng antithromboplastine Phức hợp làm giảm hoạt động yếu tố XII, XI, IX ức chế yếu tố Xa Héparine tạo điều kiện cách gián tiếp cho tiêu sợi huyết cách tăng nồng độ chất hoạt hoá plasminogène mức độ fibrine Cách dùng Các nguyên tắc chung Héparine đợc sử dụng theo đờng tĩnh mạch hay tiêm dới da Hai dạng thuốc đợc đóng ống sử dụng đợc là: - Héparinate Natri 5% (1 ml = 50 mg = 000 đơn vị) - Héparinate Canxi 25% (1 ml = 250 mg = 25 000 đơn vị) Liều lợng đợc định theo mg (hệ thống y tế Pháp) hay đơn vị quốc tế (hệ thống anglo-saxon): mg = 100 đơn vị Để đạt hiệu điều trị, trị liệu héparine đòi hỏi phải đạt đợc giảm đông với TCA từ đến lần so với chứng Từ lần so với chứng trở có nguy Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn gây chảy máu Nồng độ héparine máu tuần hoàn định lợng trực tiếp Phạm vi điều trị khoảng từ 0,2 đến 0,5 U/ml huyết tơng ngời bình thờng, héparine máu từ đến microgam/ml đủ để đảm bảo giảm đông có hiệu Liều lợng héparine theo thứ tự 5mg/kg/ngày ngày sau giảm liều xuống mg/kg/ngày ngày Trong bệnh lý huyết khối, độ nhạy cảm thể héparine bị giảm Liều điều trị khởi đầu nên đạt đợc 10 mg/kg/ngày Trong trình tiến triển, độ nhạy cảm thể héparine dần trở bình thờng Việc điều trị nh phải đáp ứng giai đoạn tiến triển bệnh Thông thờng, liều đầu tiên, gọi liều đoán, đợc tính toán dựa sở 5-6 mg/kg/ngày Liều cho phép thử độ nhạy cảm thể ngời bệnh với héparine Những liều sau đợc tính toán dựa sở kết xét nghiệm đối chứng Với trị liệu héparine dự phòng, liều đoán vào khoảng 4mg/kg/ngày Trong trờng hợp có nguy chảy máu, liều đoán giảm nửa Cho dù thuốc đợc sử dụng theo đờng nào, khởi đầu việc sử dụng thuốc nên đợc áp dụng theo đờng tĩnh mạch với liều từ 0,5 - mg/kg trờng hợp bệnh lý huyết khối tắc mạch để đạt đợc nồng độ héparine hiệu cách tức Trị liệu héparine đờng tĩnh mạch Thông thờng ngời ta sử dụng Héparinate Natri Truyền tĩnh mạch liên tục cách dùng lý tởng cho ngời bệnh Héparine hoàn toàn ổn định dung dịch glucose 5% sử dụng bơm tiêm điện cung lợng héparine truyền vào định Nếu không ta sử dụng cách tiêm tĩnh mạch qua cathéter Khi cần phải dừng héparine biến chứng chảy máu phải can thiệp phẫu thuật, bình thờng đông máu đạt đợc trung bình sau kể từ Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn ngừng truyền héparine Trong trờng hợp khẩn cấp liều 0,5 mg/kg protamine sulfate clohydrate đủ để trung hoà héparine máu Trị liệu Héparine tiêm dới da Đờng tiêm dới da đợc sử dụng với chế phẩm Héparinate Canxi (Calciparine duới da) Với đờng tiêm này, héparine ngấm vào máu nhanh chóng ổn định tác dụng kéo dài từ đến 12 Liều lợng giống nh định đờng tiêm truyền tĩnh mạch Liều lợng đoán nói chung đợc định cho lần tiêm/ngày 0,1 ml/10 kg Trong trờng hợp bị huyết khối-tắc mạch, khởi đầu điều trị nên tiêm dới da lần/24 (cứ giờ) Bắt đầu từ ngày thứ hay thứ 7, áp dụng tiêm lần/ngày (cứ 12 giờ) Trong trờng hợp sử dụng để phòng ngừa huyết khối, định cách tiêm 12 giờ/ngày Khi ngừng tiêm héparine dới da, bình thờng đông máu trở lại sau 12-14 kể từ tiêm mũi tiêm sau Trong trờng hợp khẩn cấp cần đạt bình thờng đông máu, cần tiêm tĩnh mạch protamine sulfate hay clohydrate với liều 0,5 mg/kg nh lặp lại sau giờ thứ 12 kể từ thời điểm tiêm mũi tiêm cuối Trị liệu héparine tiêm dới da cách thức điều trị áp dụng lâu dài cho ngời bệnh Cách thức điều trị cách thức điều trị truyền liên tục tĩnh mạch Trong trờng hợp này, liều tiêm dới da phải dới 0,2 ml liều đoán chuẩn (hoặc 0,4 ml cho bệnh nhân 60 kg) Đờng truyền tĩnh mạch đợc ngừng sau tiêm mũi 10 phút Liều lợng mũi tiêm thứ hai tuỳ thuộc vào kết xét nghiệm kiểm tra tiến hành vào thứ Theo dõi sinh hóa điều trị chống đông héparine Hiện hai xét nghiệm đợc sử dụng để theo dõi việc điều trị héparine thời gian céphaline-kaolin hoạt hoá (temp de céphalin-kaolin activé TCA) định lợng héparine máu Để đạt hiệu điều trị, TCA phải đạt từ 2-3 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 10 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn lần so với chứng héparine máu phải đạt từ 0,2 đến 0,5 đơn vị/ml Hiện nay, chủ yếu dựa vào thời gian Howell Theo dõi đánh giá thời gian Howell gần giống nh TCA Thời gian làm xét nghiệm kiểm tra tuỳ thuộc vào cách thức sử dụng héparine Với héparine truyền tĩnh mạch liên tục, xét nghiệm kiểm tra thực lần sau giờ, sau thực xét nghiệm theo dõi vào thời điểm Trong trờng hợp héparine tiêm tĩnh mạch giờ, xét nghiệm theo dõi lần thực sau mũi tiêm thứ hai Với héparine tiêm dới da, xét nghiệm đợc thực sau mũi tiêm thứ Các lần xét nghiệm sau thực khoảng thời gian từ đến sau lần tiêm Làm lại xét nghiệm sau 10 kể từ lúc bắt đầu điều trị mà điều nên làm Nó cho phép biết đợc rằng, liệu lần tiêm ngày trì đợc giảm đông có hiệu cách định hay không Các xét nghiệm kiểm tra vào ngày đợc tiến hành hàng ngày hay ngày/lần tuần lễ đầu tiên, tiến hành hàng tuần vào thời gian điều trị cân liều thấp hay mg/kg Liều lợng cần đợc điều chỉnh theo kết xét nghiệm kiểm tra Liều giảm xuống từ 20 đến 25% TCA khoảng từ 3-4 lần so với chứng, 50% TCA > lần so với chứng Liều đợc tăng lên từ 20-25% TCA = 1,5 - 2,0 lần so với chứng, tăng lên 50% thay đổi hay thay đổi không đáng kể TCA Héparine trọng lợng phân tử thấp Từ héparine thờng, ngời ta tạo đơc héparine trọng lợng phân tử thấp Trọng lợng phân tử nằm khoảng từ 2000 - 10000 Da Hiệu điều trị không phụ thuộc vào kéo dài TCA Các xét nghiệm sinh hoá không cần phải tiến hành cách hệ thống Thuốc đợc sử dụng dài ngày cho bệnh nhân cao tuổi suy thận Xét nghiệm theo dõi điều trị bằn héparine trọng lợng phân tử thấp định lợng yếu tố kháng Xa hoạt hoá Xét nghiệm đợc làm sau tiêm dới da Phạm vi điều trị từ 0,5-1,0 UI anti-Xa nguy chảy máu, 0,3 - 0,6 trờng hợp khác Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 11 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Nhiều loại héparine trọng lợng phân tử thấp đợc sử dụng phòng ngừa điều trị biến chứng huyết khối - tắc mạch: - nadroparine (Fraxiparine, ống 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 hay ml), - enoxaparine (Lovenox, ống 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 hay ml), - daltéparine ( Fragmine, ống 0,2 ml chứa 500 hay 000 UI anti-Xa), - tinzaparine (Innohep, ống 0,5; 0,7; 0,9 ml với ml = 20 000 UI anti-Xa) Fraxiparine đợc định điều trị phòng ngừa bệnh huyết khối-tắc mạch với liều lợng lần tiêm dới da 0,3 ml ngày Trong điều trị huyết khối - tắc mạch, liều lợng cần thiết 100 UI/kg tiêm dới da 12 Không nên định dùng thuốc trờng hợp loét dày - hành tá tràng tiến triển, bệnh lý chảy máu tai biến mạch não (ngoại trừ tai biến tắc nghẽn mạch não) thuốc đợc sử dụng thận trọng trờng hợp tăng huyết áp, suy gan suy thận, bệnh lý mạch máu võng mạc, tiền sử loét đờng tiêu hoá, phụ nữ có thai, điều trị đợc định có thuốc chống viêm giảm đau hay axit acétylsalicylique, dextran, chống ngng tập tiểu cầu hay kháng vitamine K (có thể tăng cờng tác dụng) Thuốc kháng vitamine K Đây thuốc chống hình thành cục máu đông dùng theo đờng uống điều trị lâu dài cho ngời bệnh Tác dụng chúng kéo dài héparine nhng xuất muộn Có thể chia AVK làm hai nhóm theo thành phần hoá học: Các dẫn xuất coumarine Đây thuốc đợc công bố (phân lập từ dicoumarol Link năm 1941) Thuộc nhóm có Sintrom, Coumadine (muối warfarine), Apegmone có nhân coumarine Các dẫn chất indanedione Các thuốc đợc sử dụng Préviscan Pindione Cơ chế tác dụng Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 12 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Các kháng vitamine K (AVK) có tác động cạnh tranh với vitamine K tế bào gan mà tế bào tổng hợp nên yếu tố đông máu huyết tơng: II, VII, IX, X Vitamine K có khả tác động nh nhóm prosthétique enzyme cần thiết cho tổng hợp Tác động thuốc kéo theo thiếu hụt yếu tố khác làm giảm nhều tỷ lệ prothrombine Gan lúc tổng hợp nên protéine không hoàn chỉnh gọi PIVKA (proteins induced by vitamine K absence or antagonists) Đặc điểm protéines số lợng lớn vị trí axit carboxyglutamine cần thiết để gắn canxi Vì có khả làm giảm tỷ lệ thrombine làm chậm hình thành thrombine, tạo thuận lợi cho tác dụng antithrombine sinh lý nên AVK có tác dụng phòng ngừa hình thành huyết khối Hiệu điều trị tức Để tác động tỷ lệ prothrombine, thời gian cần thiết ngày, 36 yếu tố X, 24 yếu tố IX, yếu tố VII Điều trị lâu dài cần thiết để có đợc giảm đông ổn định Tác dụng AVK bị ảnh hởng yếu tố đông máu khác (yếu tố V, VII, tiểu cầu, antithrombine huyết tơng) mà chịu ảnh hởng yếu tố tham gia vào chuyển hoá protéine: tác dụng chống đông đợc tăng cờng gan giảm tổng hợp protéine trờng hợp suy gan, suy kiệt nặng trờng hợp tăng cờng chuyển hoá protéine (cờng giáp trạng, nhiễm trùng, điều trị corticoides) Chuyển hoá Các AVK đợc hấp thu nhanh chóng đờng tiêu hoá (dới 24 nh rối loạn tiêu hoá) Nó đơc chuyển vận albimine huyết tơng cố định chủ yếu gan Thuốc đợc đào thải theo mật dới dạng chất chuyển hoá không hoạt động, tái hấp thu theo chu trình ruột gan tiết theo đờng thận Tác dụng chống đông thay đổi tuỳ thuộc cá thể thay đổi cá thể Chuyển hoá AVK bị ảnh hởng nhiều yếu tố: thức ăn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 13 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn có nhiều hay vitamine K, có uống rợu hay không; tình trạng hấp thu ruột; thuốc: salicylés (nhất aspirine), noramidopyrine, phénylbutazone dẫn xuất nó, clofibrate, probénécide (Prototapen), sulfamides kháng sinh có phổ rộng, propafénol (Rythmol), cimétidine, thyoxine, thuốc chống động kinh dẫn xuất hydantoines, quinine, quinidine, tolbutamide, allopurinol, amiodarone, céphlosporine, kétoconazole, metronidazole, chlorpropamide làm tăng cờng tác dụng AVK Ngợc lại, bacbituriques, mépropamate, éthinyloetradiol, rifampicine, cholestyramine, haloperidol, thuốc lợi tiểu, digitalis, kháng giáp trạng tổng hợp làm giảm tác dụng AVK Suy thận làm tăng cờng tác dụng AVK, đặc biệt Sintrom Các AVK qua đợc hàng rào rau thai sữa mẹ Thuốc chống định tháng đầu tháng cuối thời kỳ mang thai giai đoạn nuôi sữa mẹ áp dụng lâm sàng Lựa chọn thuốc kháng vitamine K Hiện có nhiều loại AVK Ngời ta phân chia thành loại: - Loại tác động nhanh (từ đến 18 giờ) nhng thời gian kéo dài tác dụng ngắn (1-2 ngày): Tromexane, viên 300 mg thuộc nhóm - Loại tác động bán nhanh (semi-rapide) (từ 24 - 48 giờ) thời hạn tác dụng trung bình (2 -3 ngày): Sintrom viên mg, Préviscan viên 20 mg thuộc nhóm - Loại tác động chậm (2 - ngày) nhng kéo dài (4 - ngày), tác dụng ổn định với lần sử dụng thuốc ngày Coumadine (viên 10 mg), Apegmone (viên mg) thuộc nhóm Sự lựa chọn AVK trớc hết phụ thuộc vào thói quen kinh nghiệm sử dụng ngời thày thuốc Tuy nhiên, với trờng hợp cần điều trị dài ngày AVK có tác dụng ổn định, thời gian kéo dài tác dụng mức độ trung bình AVK đợc sử dụng nhiều Liều lợng Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 14 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Liều lợng ngày cho 1/2 - viên/ngày sau điều chỉnh liều lợng tuỳ theo kết xét nghiệm làm vào ngày thứ hay thứ tuỳ theo thời gian tác động loại AVK lựa chọn Khi muốn ngừng trị liệu héparine thay trị liệu kháng vitamine K thời gian từ 36 đến 48 trớc ngừng héparine, ngời bệnh phải đợc bắt đầu cho dùng AVK với liều trì mức độ trung bình để ngừng héparine, AVK bắt đầu có tác dụng thực Ngùng điều trị AVK phải đợc tiến hành cách từ từ để tránh phản ứng tăng đông kịch phát nguy hiểm Theo dõi điều trị Theo dõi sinh hoá điều trị AVK bao gồm phối hợp hai xét nghiệm: Thời gian Quick (tỷ lệ Prothrombine): bình thờng tỷ lệ prothrombine coi nh 100 Giảm prothrombine máu đạt hiệu điều trị tỷ lệ prothrombine từ 25 -35% Một tỷ lệ prothrombine dới 10% đợc coi nh nguy hiểm (tuy nhiên tai biến chảy máu xảy với tỷ lệ prothrombine cao hơn) Trong điều trị thuốc kháng vitamine K, tỷ lệ prothrombine từ 60% trở lên đợc coi nh thời gian Quick bình thờng nh vậy, đồng nghĩa với hiệu điều trị Thời gian Quick đợc biểu diễn International Normalized Ratio (INR) tỷ lệ thời gian Quick bệnh nhân thời gian Quick ngời chứng INR phải nằm khoảng từ 2-3 phòng ngừa điều trị huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch phổi, phòng ngừa biến chứng huyết khốitắc mạch nhồi máu tim, rung nhĩ tháng sau thay van tim sinh học INR phải nằm khoảng từ 2,5 đến 3,5 van học động mạch chủ dạng đĩa, khoảng từ 3,5 đến 4,5 van học thuộc hệ (Starr-Edwards, Omniscience, Bjork-Shiley) Thời hạn xét nghiệm theo dõi phụ thuộc nhiều vào ổn định điều trị, vào tinh thần bệnh nhân mà giáo dục ngời bệnh Theo dõi định kỳ hàng tháng thông thờng đủ trờng hợp điều trị Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 15 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn kéo dài dung nạp tốt, tính ổn định cao Khi tiến hành xét nghiệm nên cho kiểm tra thêm hémoglobine để phát kịp thời trờng hợp chảy máu kín đáo Tất bệnh nhân đợc điều trị AVK có biến chứng chảy máu phải đợc làm xét nghiệm đông máu cấp Chỉ định chống định thuốc chống đông Chỉ định tuyệt đối Tất triệu chứng dấu hiệu bệnh huyết khối - tắc mạch cần phải điều trị thuốc chống đông Điều trị chống đông điều trị bệnh hay điều trị phòng ngừa Điều trị bệnh Điều trị bệnh chủ yếu giành cho trờng hợp huyết khối xảy hay huyết khối vừa hình thành: viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi, tắc động mạch ngoại biên có đờng kính nhỏ, đợt huyết khối bệnh động mạch chi dới, huyết khối mạch vành, tắc mạch não mà chế tai biến mạch rõ ràng Trị liệu héparine nên đợc áp dụng sớm Điều trị kháng vitamine K nên thực làm giảm cách chắn tăng đông thời gian hình thành huyết khối Điều trị phòng ngừa Điều trị chống đông ngắn hạn hay thời hạn trung bình đợc định thời gian bất động gẫy xơng, can thiệp phẫu thuật ngoại khoa hay sản khoa đặc biệt dễ xuất huyết khối hay giai đoạn bất động bệnh lý mà có nhiều khả hình thành huyết khối ví dụ nh giai đoạn suy tim bù Điều trị chống đông đợc định cho trờng hợp hợp trớc điều chỉnh rối loạn nhịp nhĩ trở nhịp xoang sau nhịp xoang đợc thiết lập trờng hợp (từ đến tuần lễ) Trong khoa ngoại, trị liệu héparine thông thờng đợc tiêm dới da theo phơng pháp Kakkar (tiêm 0,2 ml héparinate canxi trớc can thiệp phẫu thuật sau tiêm dới da 12 - giờ) Hiện nay, phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật héparine trọng lợng phân tử thấp lần tiêm Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 16 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn dới da/ngày (Lovenox 2000 UI/ngày, Fragmine 2500 UI/ngày) Liều lợng đợc tăng gấp đôi trờng hợp nguy huyết khối cao Điều trị chống đông dài ngày kháng vitamine K phải đợc tiến hành cách hệ thống: - trờng hợp van tim nhân tạo (3 tháng van sinh học, đời van học); nguy huyết khối 40% trờng hợp không điều trị chống đông, 5% trờng hợp đợc chống đông cách hiệu quả; - bệnh van tim (nhất van hai lá) có biến chứng loạnh nhịp tim hay suy tim; - bệnh lý tim nguyên phát có tim to suy tim; - bệnh tim phổi mạn tính nguyên nhân huyết khối; - rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ mạn tính có yếu tố nguy huyết khối phối hợp (tiền sử tai biến mạch não, bệnh lý mạch vành, suy tim, tiểu đờng, tăng huyết áp bệnh van tim, cờng giáp trạng) INR nằm khoảng 2-3 Các định tơng đối Trong bệnh mạch vành sau nhồi máu tim, thuốc chống đông nên định cho bệnh nhân bị nhồi máu tim trớc rộng, phình vách thất, rối loạn chức thất trái nặng, rung nhĩ, tiền sử có tắc động mạch phổi hay động mạch hệ thống INR nên nằm khoảng 2-3 Đối với bệnh nhân khác nên định aspirine liều lợng chống ngng tập tiểu cầu Trong bệnh động mạch chi dới, điều trị chống đông đợc định cho bệnh nhân bị đợt tiến triển cấp tính có tác dụng bệnh nhân điều trị ngoại khoa hay làm cầu nối động mạch, đợc nạo lòng mạch Chỉ định đợc áp dụng cho trờng hợp sau phẫu thuật động mạch xa hay cầu nối động mạch bị tắc huyết khối Các bệnh nhân khác, đặc biệt sau phẫu thuật động mạch có đờng kính mm, nên đợc điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 17 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Trong trờng hợp loạn nhịp hoàn toàn không rõ nguyên nhân, định chống đông đợc vào tuổi bệnh nhân, số huyết áp, mức độ giãn buồng tim Chống định Chống định tuyệt đối - Các địa chảy máu (chảy máu tiêu hoá, suy gan nặng, bệnh máu), - Loét tiến triển đờng tiêu hoá, - Tăng huyết áp nặng với tổn thơng quan trọng đáy mắt, - Viêm màng tim cấp, - Phình tách thành động mạch chủ, - Xơ vữa mạch não tiến triển, tiền sử có tai biến mạch não Các chống định tơng đối: - Tuổi 70, Loét dày, tá tràng cũ, Polype đờng tiêu hoá hay thận, Sỏi thận, thận đa nang, suy thận, - Đái tháo đờng có viêm võng mạc, - Tăng huyết áp mức độ vừa phải, - Rối loạn tâm thần kinh Các biến chứng điều trị chống đông Biến chứng thờng gặp tai biến chảy máu Cácc biến chứng khác có nhng gặp Các tai biến chảy máu Tai biến chảy máu xảy AVK lớn nhiều so với héparine Các nguyên nhân thuận lợi Thông thờng nội sinh, là: - Giảm đông liều; - Có rối loạn đông máu phối hợp: thiếu yếu tố PTA, Hageman, Stuart, hay thiếu toàn yếu tố đông máu suy gan, giảm tiểu cầu ; Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 18 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn - Các địa thuận lợi: tổn thơng đờng tiêu hoá (loét, u, thoát vị hoành, trĩ), viêm nhiễm mạn tính (viêm tai chảy máu, viêm màng tim chảy máu màng tim); - Cuối sai lầm điều trị: tai biến tiêm truyền, chọc vào động mạch, chọc dò màng phổi hay tuỷ sống, nhổ răng, phối hợp thêm thuốc có khả làm tăng cờng nguy chảy máu (aspirine, phénylbutazone, thuốc giảm cholestérol máu ) Cần phải nhấn mạnh tác động gây độc niêm mạc dày - tá tràng trị liệu kết hợp corticoides - chống đông Biểu lâm sàng Thể nhẹ Nói chung dấu hiệu thể tăng đông mức, cần phải kiểm tra lại xét nghiệm đông máu điều chỉnh lại liều lợng thuốc Các dấu hiệu lâm sàng thờng chảy máu mũi, chảy máu lợi, nốt chảy máu tự nhiên hay bị chấn thơng nhẹ, đái máu Thể nặng Đôi biểu hội chứng chảy máu nặng Trờng hợp gặp nhiều điều trị AVK Các dấu hiệu lâm sàng thờng bao gồm chảy máu nội tạng kết hợp với chảy máu mũi, nốt chảy máu tụ máu khắp nơi Cũng chảy máu khu trú nhng không phần nguy hiểm: - Chảy máu não - màng não, - Chảy máy tiêu hoá, tiết niệu, chảy máu ổ bụng, - Chảy máu bao hoạt dịch, chảy máu cơ, tụ máu quanh thận, tụ máu ruột gây hội chứng tắc hay bán tắc ruột, - Tràn máu màng tim gây ép tim, - Chảy máu thợng thận hai bên gây nên hội chứng suy tuyến thợng thận cấp, - Chảy máu nhãn cầu, mê đạo Điều trị phòng ngừa tai biến Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 19 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Thái độ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng tai biến bao gồm động tác nh giảm liều điều trị hay ngừng điều trị, sử dụng chất đối kháng hay biện pháp điều trị phụ trợ Các tai biến chảy máu héparine thờng nghiêm trọng Nói chung ngừng điều trị đủ, sau vài thành phần đông máu trở bình thờng Trong trờng hợp tai biến nặng, việc trung hoà không khó khăn protamine (100 UI protamine trung hoà 100 đơn vị héparine) Các tai biến chảy máu dùng AVK cần ngừng thuốc đủ Khi tai biến trở nên đe dọa tính mạng ngời bệnh, cần phải sử dụng thuốc đối kháng đặc hiệu: vitamine K (10 - 50 mg tĩnh mạch), nhng thời gian từ 3-6 phải nâng đợc prothrombine máu lên mức hiệu Trong trờng hợp cấp cứu, phải truyền tĩnh mạch hyết tơng tơi đông lạnh PBSB Liều lợng trung bình 0,5 ml/kg Phòng ngừa tai biến chảy máu bao gồm tuân thủ định, tôn trọng chống định, theo dõi tốt lâm sàng xét nghiệm, giáo dục bệnh nhân có phối hợp chặt chẽ bệnh nhân thày thuốc Các tai biến không chảy máu Rất Tai biến thuộc vấn đề nhạy cảm - Sốc héparine, - Các dấu hiệu dị ứng: dấu hiệu da, máu ( giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt ), tiêu hoá, gan thận hay toàn thân (số kéo dài), - Giảm tiểu cầu tai biến gặp nhng lại tai biến nặng Nguồn gốc miễn dịch Tai biến gây chảy máu tắc mạch huyết khối mà chế hình thành đám tiểu cầu Loãng xơng sử dụng héparine kéo dài Gẫy xơng tự phát gặp trình điều trị héparine dài ngày loãng xơng Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 20 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Các tai biến sản khoa Khi sử dụng AVK gây tụ máu phía sau bánh rau gây quái thai nên sử dụng héparine tháng đầu tháng cuối thời kỳ mang thai Phần lớn biến chứng điều trị thuốc chống đông tránh đợc thận trọng định dùng thuốc Các tai biến không làm lợi ích thuốc việc điều trị phòng ngừa tai biến huyết khối tắc mạch Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 21 [...]... các bệnh nhân đợc điều trị bằng AVK khi có biến chứng chảy máu đều phải đợc làm các xét nghiệm về đông máu cấp Chỉ định và chống chỉ định của thuốc chống đông Chỉ định tuyệt đối Tất cả những triệu chứng và dấu hiệu của bệnh huyết khối - tắc mạch đều cần phải điều trị bằng các thuốc chống đông Điều trị chống đông này có thể là điều trị bệnh hay điều trị phòng ngừa Điều trị bệnh Điều trị bệnh chủ yếu... AVK đã bắt đầu có tác dụng thực sự Ngùng điều trị AVK phải đợc tiến hành một cách từ từ để tránh một phản ứng tăng đông kịch phát rất nguy hiểm Theo dõi điều trị Theo dõi sinh hoá của điều trị bằng AVK bao gồm sự phối hợp hai xét nghiệm: Thời gian Quick (tỷ lệ Prothrombine): bình thờng tỷ lệ prothrombine coi nh bằng 100 Giảm prothrombine máu đạt hiệu quả điều trị khi tỷ lệ prothrombine từ 25 -35% Một... máu võng mạc, tiền sử loét đờng tiêu hoá, phụ nữ có thai, các điều trị đang đợc chỉ định có các thuốc chống viêm giảm đau hay axit acétylsalicylique, dextran, chống ngng tập tiểu cầu hay kháng vitamine K (có thể tăng cờng tác dụng) Thuốc kháng vitamine K Đây là những thuốc chống hình thành cục máu đông dùng theo đờng uống và có thể điều trị lâu dài cho ngời bệnh Tác dụng của chúng kéo dài hơn của héparine... mạch chi dới, huyết khối mạch vành, tắc mạch não mà cơ chế của tai biến mạch rõ ràng Trị liệu héparine nên đợc áp dụng sớm nhất nếu có thể Điều trị kế tiếp bằng kháng vitamine K chỉ nên thực hiện khi đã làm giảm một cách chắc chắn sự tăng đông trong thời gian hình thành huyết khối Điều trị phòng ngừa Điều trị chống đông ngắn hạn hay thời hạn trung bình đợc chỉ định trong thời gian bất động do gẫy xơng,... thai và vì vậy nên sử dụng héparine trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai Phần lớn các biến chứng do điều trị bằng thuốc chống đông có thể tránh đợc bằng sự thận trọng khi chỉ định và khi dùng thuốc Các tai biến này không làm mất đi lợi ích của thuốc trong việc điều trị và phòng ngừa tai biến huyết khối tắc mạch Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam... đạo Điều trị và phòng ngừa tai biến Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn 19 Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Thái độ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tai biến bao gồm các động tác nh giảm liều điều trị hay ngừng điều trị, sử dụng chất đối kháng hay các biện pháp điều trị. .. hơn) Trong điều trị bằng thuốc kháng vitamine K, tỷ lệ prothrombine từ 60% trở lên đợc coi nh thời gian Quick bình thờng và nh vậy, đồng nghĩa với hiệu quả điều trị bằng 0 Thời gian Quick hiện nay đợc biểu diễn bằng International Normalized Ratio (INR) là tỷ lệ giữa thời gian Quick của bệnh nhân và thời gian Quick của ngời chứng INR phải nằm trong khoảng từ 2-3 trong phòng ngừa và điều trị huyết khối... điều trị mà một điều nên làm Nó cho phép biết đợc rằng, liệu 2 lần tiêm trong một ngày có thể duy trì đợc một sự giảm đông có hiệu quả một cách hằng định hay không Các xét nghiệm kiểm tra vào những ngày tiếp theo đợc tiến hành hàng ngày hay 2 ngày/lần trong tuần lễ đầu tiên, rồi tiến hành hàng tuần vào thời gian tiếp theo khi điều trị đã cân bằng ở liều thấp hơn hay bằng 5 mg/kg Liều lợng cần đợc điều. .. nhồi máu cơ tim, thuốc chống đông chỉ nên chỉ định cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trớc rộng, phình vách thất, rối loạn chức năng thất trái nặng, rung nhĩ, tiền sử có tắc động mạch phổi hay những động mạch hệ thống INR nên nằm trong khoảng 2-3 Đối với những bệnh nhân khác nên chỉ định aspirine ở liều lợng chống ngng tập tiểu cầu Trong các bệnh động mạch chi dới, điều trị chống đông đợc chỉ định... Nói chung các dấu hiệu thể hiện một sự tăng đông quá mức, cần phải kiểm tra lại các xét nghiệm đông máu và điều chỉnh lại liều lợng thuốc Các dấu hiệu lâm sàng thờng là chảy máu mũi, chảy máu răng lợi, nốt chảy máu tự nhiên hay khi bị chấn thơng nhẹ, đái máu Thể nặng Đôi khi biểu hiện bằng một hội chứng chảy máu nặng Trờng hợp này gặp nhiều trong điều trị bằng AVK Các dấu hiệu lâm sàng thờng bao gồm