Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị bằng thuốc kháng RETROVIRUS của người nhiễm HIV tại trung tâm phòng chống HIVAIDS tỉnh ninh bình

Tại tĩnh, hiệnvẫn chưa có hộ thống báo cáo đầy đủ về việc tuân thủ điều trị ARV của ngườinhiễm HIV/A1DS và chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng kết quá sau điều trịARV như sự thay đồi

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

*******

PHẠM QUANG HƯNG

SỤ TUÂN THỦ ĐIÈU TRỊ VÀ MỘT SỐ KÉT QUẢ ĐIÈU TRỊ BẢNG THUỐC KHÁNG RETROVIRUS CỦA NGƯỜI NHIẺM HIV TẠI TRUNG TÂM PHÒNG CHÓNG HIV/AIDS TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TÉ CÔNG CỘNG

Mã số: 60 72 03 01

Hướng dẫn khoa học:

1 TS Trần Thị Phương

2 TS Đặng Đình Thoảng

THÁI BÌNH -2014

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đượcrất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè vàngười thân trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược TháiBình, Khoa Y tế công cộng, Phòng Quán lý Đào tạo Sau đại học cùng các thầy,

cô giáo đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

và hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Trần Thị Phương,

TS Đặng Đình Thoảng đã dành nhiều thời gian, trí tuệ và tâm sức trực tiếphướng dần, giúp đỡ và chi bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu vàhoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâmPhòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình nơi tôi đang cõng tác đã ủng hộ nhiệttình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trinh học tập Tôi xinchân thành cảm ơn các y, bác sỹ làm việc tại phòng khám ngoại trú Trung tâmPhòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình đã tạo thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quátrình thu thập số liệu tại thực địa Đặc biệt xin chân trọng cảm ơn các anh/chị làđối tượng nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú nơi tôi thực hiện luận văn.Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, chia sẻ

và đóng góp nhiều ý kiến quý báu đề tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đỉnh đã luôn luôn giúp đỡ,dộng viên đê tôi có thề hoàn thành tốt quá trình học tập và nghiên cứu

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Bình, tháng 10 năm 2014

Phạm Quang Hưng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân tôi thực hiện.

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công

bổ tại công trinh nghiên cứu khoa học nào khác

Thái Bình, tháng 10 năm 2014

Tác giả luận văn

Phạm Quang Hưng

MỤC LỤC

chứng suy giảm miễn dịch mắc phái)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.19 Thay đổi về chi số Hemoglobin (g/1) của đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.20 Thay đổi về chỉ so Creatine (mg/dl) của đối tượng nghicn cứu 55 Bảng 3.21 Thay đối về chi số AST (GOT) (jim/l) của đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.22 Thay đồi về chỉ số ALT (GPT) (pin/l) của đối tượng nghiên cứu 57

số bệnh nhân AIDS còn sống là 871 người và đà có 628 người tứ vong do A1DS.

Chuông trình điều trị ARV ớ Ninh Bình được triển khai từ năm 2005, hiện tổng số

bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 731 người (tăng gấp 20 lần so với năm2007) Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và ở rải khắp cácđịa bàn trong tinh gây không ít trớ ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị

và tuân thủ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị và tứ vong còn cao [30] Tại tĩnh, hiệnvẫn chưa có hộ thống báo cáo đầy đủ về việc tuân thủ điều trị ARV của ngườinhiễm HIV/A1DS và chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng kết quá sau điều trịARV như sự thay đồi các chỉ số xét nghiệm và lâm sàng Xuất phát từ thực tế trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị

bang thuốc kháng Retrovirus của người nhiễm HIV tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tinh

Ninh Bình

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

9

1 Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus(ARV) cùa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chốngHIV/AIDS tinh Ninh Bình năm 2014.

Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bàng thuốc kháng Retrovirus của đối tượng nghiên cứu.

10

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số thông tin về phòng, chống HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây ra Hội chứng Suy giámMiễn dịch Mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy giám khả năng chống lại các tácnhân gây bệnh

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suy giảmmiền dịch mắc phải ở người do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua cácnhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dần đến tử vong Đày là giai đoạn cuốicùng của nhiễm HIV [2J

Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khi mẫu

đó dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với các nguyên lý vàchuẩn bị kháng nguyên khác nhau (Phương cách III - áp dụng cho chấn đoán cáctrường hợp nhiễm HIV) [2],

1.1.2 Phân loại giai đoạn

nhiễm HIV Giai đoạn lâm

- Hạch to toàn thân dai dăng

Giai doạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thế)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm tai giữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm loét miệng tái diễn, phát ban sẩn ngứa, viêm da, nhiễm nấm móng

Giai đoạn lăm sàng 3: Triệu chúng tiến triền

- Sút cân không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân từng đựt hoặc liên tục kéo dài hon 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sân dạng lông ở miệng; lao phổi; nhiễm trùng nặng do vi khuẩn

- Vicm loct miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<0.5xl 09/L), hoặc giảm tiểu cầumạn tính (<50xl 09/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chửng suy mòn do I IIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéodài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguycn nhân)

- Viêm phối do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Hcrpes simplex mạn tính

- Nhiễm Candida thực quán (hoặc nhiễm candida khí quăn, phế quăn hoặc phối)

- Lao ngoài phối; Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ớ hệ thần kinh trung ương; bệnh lý não do HIV

- Tiêu chày mãn tính do Cryptospridia, do Isospora

- Bệnh do nấm lan tòa không điến hình; nhiễm trùng huyết; bệnh lý thận,

viêm cơ tim do HIV

Phân giai đoạn miễn dịch:

Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HiV được đánh giá thông qua chi số tế bào CD4:

Mức độ suy giảm

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể Suy

giảm nhẹ Suy giảm tiến triển Suy giảm nặng

So sánh với năm 1999, số người nhiễm mới HIV đã giảm 21% [5], Hiện có 6 triệungười đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập thấp và trung bình [15], [55],[56]

Năm 1987, thử nghiệm điều trị đầu tiên với AZT (Azydothimidine) được thựchiện Năm 1989 người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị AZT cho những ngườinhiễm HIV và bệnh nhân A1DS trên cơ sở số lượng tế bào TCD4 của người bệnh.Đcn năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ít nhất ba loạithuốc Chương trình điều trị thuốc ARV đã làm giảm đáng kế các tnrừng hợp tửvong do AIDS, ước tính từ năm 1996 đến hết năm 2009 đã có khoảng 14,4 triệungười được cứu sống nhờ điều trị ARV [22], [53]

Số tế bào TCD4/mm 3 máu

>500350-499

200 - 349

<200

Khu vực Cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả nặng nềhơn của dịch A1DS toàn cầu Hai phần ba (63%) tổng số người lớn vàtrẻ cm đangsống với HIV trôn toàn cầu là những người sống ở Cận Sahara Châu Phi Tại khuvực này, 70% số người nhiễm HIV đang còn sống, gần 37% người có đủ tiêu chuẩnđiều trị đã được tiếp cận với ARV [60], [61].

Tý lộ bao phú của chương trình tiếp cận điều trị thuốc ARV ngày càng được

mỡ rộng 8 nước là Botswana, Campuchia, Croatia, Cuba, Guyana, Namibia vàRwanda đã đạt tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị thuốc ARV từ 80% trởlcn 11 nước trong đó có Việt Nam, Ẩn Độ, Indoncxia, Bờ biển Ngà, Nam Phi có

tỷ lệ bao phú dưới 40% [59],

• Tại châu Á

Dịch H1V/A1DS tại các quốc gia Châu Á đã có dấu hiệu chững lại, tuy nhiêncho đến nay ước tính vẫn có khoáng 4,9 triệu người tại đây đang bị nhiễm HIV.Thái Lan là nước duy nhất trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm gần 1%, tỷ lộ hiệnnhiễm HIV trong số người trương thành ở nước này là 1,3% trong năm 2009, và tỷ

lệ nhiễm mới đã giảm xuống còn 0,1% [42],

Tại Cam-pu-chia, tỳ lệ hiện nhiễm ờ người trường thành giảm xuống còn0,5% trong năm 2009, giảm từ 1,2% trong năm 2001 Song tỷ lệ hiện nhiễm HIV lạiđang gia tăng ở những quốc gia vốn có tỷ lệ hiện nhiễm thấp như Bangladesh,Pakistan (nơi tiêm chích ma túy là hình thái lây truyền HIV chính) và Philippin[39] Hỉnh thái lây truyền HIV tại châu Á vần chủ yếu tập trung ớ nhóm người tiêmchích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi, và nam quan hệ tình dục đồng giới[46] [48],

Ở Châu Á, số người đang được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng gấp chục lần

kế từ năm 2003 Thái Lan là nước có cam kết và nhiều hành động mạnh mẽ trongđiều trị bằng thuốc ARV với hiệu quả về chi phí và kết quả điều trị Một số nướckhác thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồm Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-

pua Niu Ghinê) cũng đã xây dựng chương trinh chăm sóc, hỗ trợ và điều trịH1V/AIDS làm nền tàng cho việc mớ rộng điều trị kháng HIV với sự cam kết mạnh

mẽ của Chính phủ về chi đạo, tài chính và sự tham gia tích cực cùa các ban, ngành,đoàn thể trong xã hội [58]

• Ở Việt Nam

Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, TP Hồ Chí Minh cỏ sốngười nhiễm HIV cao nhất chiếm khoảng 23% Neu tính số người nhiễm HIV hiệnđang còn sống được phát hiện trên tổng dân số mỗi tỉnh, thì tỷ lộ hiện nhiễm HIVcủa tinh Điện Biên là cao nhất là 0,7%, tiếp đến Sơn La (0,6%), TP Hồ Chí Minh(0,6%) Trong tổng số người nhiễm HIV được báo cáo, người nghiện chích ma túychiếm trên 50% số trường hợp được báo cáo phát hiện, nam giới chiếm khoảng 70%

và nữ giới chiếm 30%, nhóm tuồi 20-39 tuổi chiếm trên 80% số trường hợp đượcphát hiện [17],[26], [29] Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2009, tý lộ hiệnnhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 18,4%, trong nhóm phụ nữ bán dâm

là 3,2%, trong nhóm phụ nữ mang thai là 0,32% và trong nhóm thanh niên khámtuyền nghĩa vụ quân sự là 0,15% [7], [8],

Hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng đã đượckhởi động từ năm 1996, khi đó phạm vi chương trình điêu trị ARV mới chi tập trungtại tuyến bệnh viện trung ương Năm 2003 tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệtđới điều trị ARV cho 60 bệnh nhân, tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí minh

là 100 bệnh nhân, trong khi đó nhu cầu điều trị là rất lớn [18],[25] Bộ Y tế ước tính

số lượng người sống với H1V cần được điều trị ARV sẽ gia tăng từ 42.480 năm

2006 lên gấp đôi vào năm 2014 [13] Cho đến nay, tất cả 63/63 tỉnh, thành phố đều

có cơ sỡ điều trị bàng thuốc ARV; 54.637 người nhiễm H1V đang điều trị bằngthuốc kháng HIV, lăng gấp nhiều lần so với năm 2006 [33]

• Tại Ninh Bình

Tính đến ngày 20/6/2014, số mắc HIV/AIDS lũy tích tại tỉnh Ninh Bình là

3449 người trong đó số trường hợp nhiễm HIV còn sống là 1740 người, số bệnh

nhân AIDS còn sống là 962 người và đã có 747 người tử vong do A1DS DịchHIV/AIDS đã lan ra 8/8 huyện/thị/thành phố, 142/145 xă/phường (98%) đã pháthiện có người nhiễm [30], Huyện có lũy tích số người nhiễm HIV cao nhất là huyệnKim Sơn (1044 người nhiễm HIV), tiếp đến là huyện Hoa Lư (639 người nhiễmHIV), Thành Phố Ninh Bình (573 người nhiễm HIV), trong đó Trường Yên là xã có

số người nhiễm HIV cao nhất với lũy tích là 361 người nhiễm HIV và đã tử vong

114 người Riêng trong 6 tháng đầu năm 2014 tại Ninh Bình đã có thêm 54 bệnhnhân AIDS (tăng 11 trường hợp so với 6 tháng đầu năm 2013) và 16 trường hợp tửvong do AIDS (tăng 5 trường hợp so với 6 tháng đầu năm 2013) [30]

Ket quả giám sát cho thấy, dịch HIV/A1DS ớ Ninh Bình vẫn đang trong giaiđoạn tập trung, tuy nhiên HIV bắt đầu lây lan ra cộng đồng, dịch có xu hướngchừng lại không tăng nhanh như những năm trước nhưng về cơ băn chưa khống chếđược dịch Nhận thức của cộng đồng về HIV/AIDS được cải thiện, số người tựnguyện đến tư vấn, xét nghiệm và đăng ký điều trị nhiễm trùng cơ hội, ARV ngàymột tăng, số bệnh nhân AIDS hiện đang được điều trị ARV tại phòng OPC là 731người [30],

Từ năm 2005, Ninh Bình bắt đầu triển khai chương trình chăm sóc, hỗ trợ vàđiều trị cho người nhiễm HIV Người nhiễm HIV trong toàn Tinh được khám vàđiều trị ngoại trú tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS của Tinh Số bệnh nhânđược tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng, năm 2006 có 30 người, năm

2008 là 100 người, năm 2010 là 310 người Lũy tích số bệnh nhân được điều trịARV tại tỉnh đến tháng 6/2014 là 945 người, hiện tại có 731 BN còn sống và tiếptục điều trị [30],

1.2 Tuân thủ điều trị thuốcARV

đế đàm bão sự thành công cùa điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc Tuân thủđiều trị cỏ nghĩa là liều thuốc chi định dược dùng theo đúng kế hoạch điều trị, nghĩalà:

Dùng đúng thuốc

Dùng thuốc đúng liều Dùng

thuốc đúng khoáng cách

Một vài ví dụ về không tuân thủ:

Bỏ liều: không uống thuốc do quên hay do chủ ý không uống.

Dùng sai liều: uống nhiều hon hoặc ít hơn lượng thuốc được chi định Dùng sai cách: không uống thuốc theo đúng hướng dẫn của bác sỹ đối với

một số thuốc ARV như: nên uống sau bừa ăn, uống trước khi ngứ nhằm tránh cáctác dụng phụ (nôn, buồn nôn, ảo giác ) và phát huy hiệu quả tốt nhất của thuốc

Dùng sai giờ: uống thuốc sai giờ quá 1 tiếng đồng hồ so với giờ đã chọn uống

thuốc hàng ngày

1.2 2 Điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV)

• Mục đích của điều trị ARV [34],

- Giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới HIV.

- Giảm lây truyền HIV sang người khác và ngăn ngừa khả năng kháng thuốccùa vi rút

- ức chế sự nhân lên cùa vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mứcthấp nhất

- Phục hồi chức năng miễn địch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơhội

- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

• Nguyên tắc điều trị ARV [38],

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hồ trợ về

y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiêm HIV/AIDS

- Điều trị ARV chù yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh

có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV

là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối đế đảm bảo hiệu quả

• Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV [37].

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < 350 tế bào/mm’ máu, khôngphụ thuộc giai đoạn lâm sàng

- Hoặc người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng

tế bào TCD4

• Theo dõi điều trị ARV [37],

- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ

- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu đề được tư vấn, hỗ trợ tuânthủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị.

- Khi người bệnh mân thú và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàngđược cải thiện, thòi gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là I tháng, một sốtrường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời giangiữa các làn tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định, một số trườnghợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các nhiễmtrùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ cứa thuốc hoặc phải thay thuốc, và khingười bệnh tuân thủ kém

Theo dõi tiến triên làm sìinỵ:

Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triển lâm sàng, phát hiện

và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới như:

- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc

- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phàn biệt nguyên nhân phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

Thời gian điều trị dự phòng Cotrirnoxazole cho người lớn:

- Người bệnh chưa được điều trị ARV: Duy trì dự phòng lâu dài

- Người bệnh đang điều trị ARV: Ngừng dvr phòng khi người bệnh có CD4 >

200 TB/mm3 từ 6 tháng trở lên Nếu không làm được xét nghiệm CD4, ngừng dựphòng khi người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 1 năm, tuân thủ tốt và không có bieuhiện lâm sàng liên quan đến IIIV Tái dự phòng khi người bệnh có số CD4 < 200TBmm3

Theo dõi xét nghiệm và dánh giá tình trạng sức khoẻ:

- Khai thác tiền sử sử dụng thuốc kháng HIV, thông tin về các thuốc đang sử dụng và tác dụng phụ cùa thuốc

- Xác định giai đoạn lâm sàng, chiều cao, cân nặng cùa người bệnh

- Xác định giai đoạn miền dịch

- Xác định tiêu chuẩn điều trị bàng thuốc kháng ARV

- Hội chấn hoặc giới thiệu người bệnh đến các cơ sở y tế khác khi cần thiết

Theo dõi sự tuân thủ điều trị [41],

- Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám

- Đánh giá tuân thù dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân,

sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về diễn biểnlâm sàng và XN

- Kiếm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quen uống thuốc

- Neu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiếu lý do Người bệnh cần được tưvấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đámbảo sự tuân thủ tốt

Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:

- Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liềuthuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

- Neu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúngthời gian theo lịch như bình thường.

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, không được uống liều

kế tiếp theo lịch cũ mà phái đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Neu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sT điềutrị để được hướng dẫn

1.2.3 Yêu cầu về tuân thủ điều trị

Cần đàm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế HIV và dự phòng khángthuốc Neu tuân thủ dưới 95% (có nghĩa là bỏ hoặc uống sai cách >5% số viênthuốc hoặc dùng thuốc muộn >1 giờ) thì có nguy cơ kháng thuốc và thất bại điều trị.Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày nghĩa là 60 lần/tháng và 14lần/tuần: tuân thủ trên 95% nghTa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng và nếutính trong 1 tuần thì không được quên lần nào

Đối với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7lần/tuần: Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và nếutính trong 1 tuần thì không được quên lần nào [43]

• Cách đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Cho đến nay, không có phương pháp nào là phương pháp chuẩn mực trongđánh giá tuân thủ điều trị Các nhà khoa học trên thế giới đã cố gắng tìm nhiều cáchkhác nhau đế đo lường tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân Tuy nhicn, mỗi phươngpháp đo lường hiện nay đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định Cácphương pháp sau thường được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị:

Đem thuốc: Yêu cầu bệnh nhân hoặc người hỗ trợ mang số lượng thuốc còn

lại đcn phòng khám mỗi lần tái khám Tính liều đã dùng bằng cách đếm số thuốccòn lại Mức chênh lệch giữa liều chi định từ lần thăm khám trước và liều còn lại tạilần thăm khám này chính là liều đã dùng Tỷ lệ tuân thủ = Liều đã dùng/Tổng liềucần dùng* 100%

Phương pháp “Nhớ lại”: Hỏi bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại việc uống

thuốc trong tuần qua hoặc tháng qua Tuy nhiên, việc nhớ lại trongkhoáng thời gian tương đối dài là 1 tháng có thể có sai số nhớ lại, dovậy cóthể hỏi họ trong vòng một tuần Mặt khác, tâm lý bệnh nhân thường sợ bị bác sỹđánh giá mình không tốt nên dấu việc không tuân thủ, như vậy việc hỏi này có thểthu được câu trả lời thiếu chính xác từ bệnh nhân, đế khắc phục nhược điềm này cóthế cho bệnh nhân tự trả lời vào phiếu tự điền khuyết danh hoặc người hòi khôngphải là nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân

Thước đo tương đương bang hình ảnh: Bệnh nhân được yêu cầu ước tính

xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều thuốc trong tháng trước

Ví dụ đối với phác đồ 2 liều/ngày (khoáng 60 liều/tháng)

Neu quên dùng 1-3 liều, hãy đánh dấu vào giữa 100% - 95%

Neu quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94% - 85%

Nếu quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84% - 50%

Thiết bị giám sát uống thuốc: Hệ thống giám sát điện tử được gắn vào trong

hộp thuốc và ghi lại những lần hộp thuốc được mờ Dữ liệu được lưu trên máy tính.Phương pháp này có thể cho thấy hành vi uống thuốc của bệnh nhân Tuy nhicn đây

là phương pháp khá đắt tiền, mặt khác việc mở hộp thuốc không có nghĩa là uốngthuốc

Quan sát trực tiếp bệnh nhân uổng thuốc: Phương pháp này đảm bảo độ

chính xác cao Tuy nhiên dường như vô cùng khó thực hiện vì điều trị ARV là điềutrị suốt đời và hầu hết là ngoại trú

Phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị ARV (tuân thủ điều trị sẽ ảnh hưởng

đến kết quả này)

Đây là phương pháp gián tiếp đo lường tuân thú điều trị, đã có nhiều nghiêncứu trên thế giới chứng minh được: khi bệnh nhân tuân thũ điều trị tốt thì kết quáđiều trị cùa bệnh nhân sẽ được cải thiện rò rệt Sau đây là một số chi số đo lườngkết quả điều trị trên bệnh nhân:

Tải lượng vi rút: Là chi số tốt nhất đc đánh giá hiệu quả điều trị Phương

pháp này khá khách quan và thể hiện được đúng mối tương quan với mức độ tuânthủ điều trị Tuy nhiên phí xét nghiệm đắt và không có sần dịch vụ ở các tuyến tỉnh

và tuyến cơ sở

Số lượng CD4: Lượng tế bào miễn dịch tăng cao là kết quả của việc tuân thủ

điều trị tốt Đây cũng là chi số quan trọng để đánh giá tuân thủ điều trị và kết quảđiều trị

Giám sát mức thuốc điều trị: Phương pháp này được sử dụng đề đo nồng độ

thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấp thụ thuốc

Ngoài ra, việc đo lường các tiến triển về cân nặng, mắc các nhiễm trùng cơ

hội cùa bệnh nhân kết hợp cùng với các chi số nêu trên là một phương pháp đánh

giá hiệu quà điều trị và gián tiếp đo lường tuân thủ điều trị Tuy nhiên, hiện nay một

số thuốc ARV có thể có tác dụng phụ gây ra tình trạng phân bố mỡ không đều saumột thời gian sử dụng (như Savudine), do vậy chi số cân nặng không áp dụng đánhgiá trcn tất cả bệnh nhân

1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ

điều trị ARV • Trên thế giói

Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu đánh giá về sự tuân thủđiều trị [41], [50], [52] Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS có hiểu biết và thực hành tốt vềtuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu trên thế giới có sự dao động lớn, từkhoảng 14% đến 77% Nghiên cứu của Chcsncy (2000) tại Mỹ cho thấy ước lượng

có khoáng 50-70% BN không tuân thú điều trị

Với giả thiết sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV có thể dẫn tới việc dùng thuốckhông đúng, nghiên cứu tại Brazil của Almeida và cộng sự (2009) cho kết quà: chỉ

có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4% BN không biết cơ chế tácdụng của thuốc [36] về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trà lời đúng là phải uốngngay khi nhớ ra nếu chưa quá gần với thời gian uống liều kế tiếp, 30,3% cho rằnguống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào, và 35,9% cho rằng phải đợi đến liềutiếp theo, về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn, 18,5% cho ràng thúc đẩy cácbệnh khác, 20% cho rằng tăng số lượng vi rút, 22,1% cho ràng họ sẽ chết và bệnhtrầm trọng hơn BN biết tác dụng cùa thuốc không nhiều: hoa mắt, chóng mặt29,2%, buồn nôn 24,6%, ác mộng 22,6%, thiếu máu 21,5%, tiêu chảy 19%, nôn17,9% [40]

Một nghiên cứu tại Thái Lan do Clarke Amanda và cộng sự tiến hành trên 149bệnh nhân điều trị ARV tại Viện truyền nhiễm Bhumrasnaradura sứ dụng bộ câu hởithiết kế sẵn và báo cáo tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30 ngày qua, cho thấy tỷ

lệ tuân thủ thay đổi từ 25% đến 100% Phần lớn bệnh nhân (114 người, chiếm 77%)tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng HIV < 50 phiên bán/mL máu [42].Nghiên cứu của Mellins C.A và cộng sự ở New York (2009) trên 1138 ngườinhiễm HIV/AIDS có rối loạn tâm thần và rối loạn do thuốc gây nghiện cho kết quá:45% BN đă không uống đù thuốc ARV trong vòng 3 ngày tính đến thời điểm trá lờiphong vấn

về một số yếu tố có liên quan tới việc tuân thủ điều trị, nghiên cứu củaChcsncy ớ trên cũng đưa ra các yếu tố ảnh hường đen TTĐT ARV bao gồm: sửdụng chất gây nghiện: ma túy, rượu, giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp, trầm cảm,thiếu niềm tin, quá lo lắng, đau đớn, không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người

da màu [41]

Talam và cộng sự nghiên cứu trên 384 bệnh nhân tại Kenya năm 2008 thì chokết quả: các yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị gồm: đi xa nhà, bận và

quên Vì vậy cần giáo dục cho bệnh nhàn về tầm quan trọng của việc tuân thủ tuyệtđối với uống ARV theo chi dẫn như là một biện pháp can thiệp thích hợp [61].Một nghiên cứu khác tại An Độ do Cauldbeck M.B và cộng sự thực hiện năm

2009 về các yếu tố ảnh hường tới TTĐT đã đi tới kết luận: các yếu tố làm tăng tuânthù bao gồm: sống trong gia đình có nhiều người, bệnh nhân cao tuổi, nữ, đà đượcđiều trị NTCH từ trước, phác đồ điều trị đơn giàn, không có tác dụng phụ củathuốc; các yếu tố như: học vấn, thu nhập, khoáng cách tới phòng khám không ảnhhưởng tới việc tuân thù điều trị [39]

Nghiên cứu về các rào cản tuân thủ, các tác già Kalichman sc và cộng sự đãnghiên cứu về sự liên quan giữa tuân thú điều trị và việc sử dụng rượu bia trcn 145

BN được điều trị ARV cho kết quả: 40% có sử dụng nrợu bia trong quá trình điềutrị, trong đó 25% đã ngừng sứ dụng thuốc kháng vi rút

ARV khi họ sử dụng rượu bia Mặc dù người bệnh biết việc sử dụng rượu bia vớiARV có thể dẫn tới bị ngộc độc, nhưng họ không thể cai được rượu bia nên đãngừng thuốc khi dùng rượu bia Qua đó, các tác giả cũng khuyến cáo rằng, thầythuốc cần phái giáo dục cho BN hiểu ràng, họ cần phải tiếp tục uống thuốc ARVngay cà khi họ vẫn đang sử dụng rượu [49]

Lopez E và cộng sự tiến hành nghicn cứu năm 2007 so sánh sự tuân thủ ARVgiữa 2 nhóm: đang sir dụng thuốc gây nghiện và không sử dụng chất gây nghiệncho kết quả: sự tuân thu ờ nhóm không sử dụng chất gây nghiện tốt hem so vớinhóm kia [52]

Nghiên cứu của nhiều tác già khác trên thế giới cũng đưa ra kết luận: sử dụngrượu hoặc dùng ma túy có liên quan với sự tuân thù điều trị ARV kém ở người sốngchung với HIV Theo các tác giá, những người uống rượu có nhiều khả năng quênuống thuốc ARV hon, dẫn đến việc giảm nồng độ thuốc và giảm sự tuân thủ sau đó.Việc sử dụng ma túy cũng có ảnh hưởng mạnh mẽ tới việc tuân thủ ART, cácnghiên cứu đưa ra bằng chứng việc sử dụng/nghiộn ma túy nhưng không sừ

dụng/nghiện rượu cũng liên quan đến sự tuân thủ điều trị Các nghicn cứu cũng thấyrằng việc sử dụng ma túy và rượu liên quan chặt chẽ với vấn đề sức khỏe tâm thần,

vì vậy, trầm cám, ma túy và rượu có tương quan với sự tuân thủ điều trị ARV kém

Các yếu tố về thuốc:

Nghiên cứu tại Ấn Độ của Cauldbeck MB và cộng sự ở trên cũng đưa ra mốiliên quan giữa tuân thủ điều trị và không có tác dụng phụ của thuốc ARV [39],Chesney M.A dưa ra kết luận tương tự: các yếu tố về thuốc ARV như hơn 2 liềumỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, không sẵn có thuốc khi đi xa, nhu cầuthực phẩm, tác dụng phụ; mối quan hệ không tốt với người cung cấp dịch vụ; hộthống y tế không đáp ứng được nhu cầu liên quan có ý nghTa tới sự tuân thủ điềutrị ARV kém [41]

Sự kỳ thị:

Trong một nghiên cứu về liên quan giữa sự kỳ thị và tuân thủ điều trị ARVtrên 1457 BN tại 5 nước châu Phi, Ingrid TKatz và cộng sự đã đi đến kết luận rằng:người bệnh bị kỳ thị càng nhiều thì sự tuân thủ điều trị càng kém, vì vậy việc giảm

kỳ thị với người nhiễm HIV là một biện pháp giúp làm tăng TTĐT với các thuốcARV [50]

của các dịch vụ sẵn có là những yếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủcủa bệnh nhân [53],

• Tại Việt Nam

Các nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trungbinh khoáng 60%, dao động tùy từng nghiên cứu và đối tượng nghiên cửu Nghiêncứu tại một số quận ở Hà Nội cho thấy đa số bệnh nhân nhiễm HIV qua con đườngTCMT (66,1%) 89,3% có kiến thức đạt về điều trị ARV; 83% có kiến thức đạt vềtuân thủ điều trị 79,5% đối tượng nghiên cứu thực hành tuân thủ điều trị đạt [19].Đánh giá cùa Nguyễn Văn Kính và cộng sự tiến hành năm 2008 - 2009 tại 8tinh nước ta cho thấy khó khăn mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị là sựmặc cảm, hiểu biết về ARV hạn chế, không ổn định về địa chi cư trú và việc làm,khó khăn về tài chính, khoảng cách địa lý, thiếu sự quan tâm hỗ trợ của người thân

và gia đình, vẫn còn bị sự phân biệt đối xử và thái độ kỳ thị của CBYT Đối vớicán bộ y tế thì chưa có chế độ đãi ngộ đặc thù cho họ tại các cơ sờ điều trị [22].Một nghiên cứu khác tiến hành tại Quáng Ninh năm 2011 cho thấy, ti lệ tuânthú điều trị ARV là 67% Tỉ lộ bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ điều trịARV là 69% và tỉ lệ bệnh nhân có thực hành chung đúng về tuân thú điều trị là94% Bệnh nhân có người trợ giúp thì tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân không cóngười trợ giúp (p=0,03) Bệnh nhân có kiến thức đúng về tác dụng phụ thì tuân thủđiều trị ARV cao hơn bệnh nhân có kiến thức chưa đúng (p=0,02) [20], Võ Thị Nămtiến hành nghiên cứu tại TP cần Thơ (2009) cùng cho kết quá tương tự: 77% BNtuân thủ điều trị, nhóm tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị ARV càng cao Học vấnthấp, nghề nghiệp không ồn định, có gia đỉnh thì tuân thủ điều trị thấp [25].Tuy nhiên trong nghiên cứu cùa Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2008-2011) về tuânthủ điều trị trên 615 bệnh nhân H1V/A1DS tại một số phòng khám ngoại trú ờ HàNội và Hải Dương, kết quả cho thấy: có tới 75,1% BN không tuân thù đúng liềutrong tháng qua và 29,1% BN không tuân thù đúng giờ trong 4 ngày qua Nghiên

cứu cũng kết luận những người có sử dụng rượu và ma túy thì không tuân thủ đúngliều gấp 5,04 lần những người khác, những người trầm câm không tuân thù đúngliều gấp 3,26 lần những người khác [44].

Nghiên cứu định tính trên nhóm bệnh nhân điều trị ARV là người NCMT tại

Từ Liêm — Hà Nội (2010) cho thấy kiến thức về điều trị và tuân thủ điều trị của họchưa tốt Khó khăn từ phía bệnh nhân và cộng đồng là họ chù yếu là thất nghiệp,phụ thuộc vào ma túy, hay thay đổi chỗ ở, sự kỳ thị của cộng đồng đối với họ cònnặng nề [23]

Từ những khác biệt trong các kết quả của các nghiên cứu nói trên về điều trịARV- phương thức điều trị HIV hiện nay, việc tìm hiểu về tuân thủ điều trị củangười nhiễm Hrv/AIDS và kết quả điều trị của bệnh nhân tại các địa phương là rấtcần thiết, tuy nhiên những thông tin này chưa được đầy đủ ờ tỉnh Ninh Bình

1.3 Đánh giá kết quả điều trị

1.3.1 Phục hồi miễn dịch

Vì tế bào T-CD4 có vai trò đặc biệt quan trọng của hộ thống miễn dịch cơ thể

và khi HIV xâm nhập nó sẽ hủy diệt mạnh mẽ tế bào T-CD4 nên để đánh giá đượcmột cách tồng thế hiện trạng của hệ thống miễn dịch cần phải xét nghiệm T-CD4 để[10]:

- Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch và giai đoạn bệnh trong nhiễm HIV

- Theo dõi diễn tiến bệnh

- Chỉ định điều trị dự phòng Cotrimoxazolc

- Chì định điều trị thuốc kháng vi rút (ARV)

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

• Tế bào T-CD4:

Là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào lympho T [10] Chức năng chính

là nhận biết kháng nguyên lạ và đóng vai trò trung tâm trong đáp ứng miễn dịch vàđiều hòa hệ thống miền dịch của cơ the Vì một bệnh lý nào đó mà T-CD4 bị thiếu

hụt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng không những chi ở đáp ứng miễn dịch tế bào màcòn cả đáp ứng miễn dịch dịch thố, hậu quả làm cho cơ thể không có sức chống đỡbệnh tật và do đó dè mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội hay ung thư mà điển hìnhnhất đó là trong trường hợp nhiễm

HIV/AIDS

HIV làm lý giải các tế bào T-CD4 hoặc bất hoạt chức năng cùa tế bào này dầnđến hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm, T-CD4 bị giảm số lượng, giảm chứcnăng, đáp ứng miễn dịch dịch the và đáp ứng miễn dịch tế bào cũng giảm sút, hệthống miễn dịch suy giảm không có khả năng chống đỡ bệnh tật Trong nhiễmHIV/AIDS bệnh nhân tứ vong không phải do HIV mà do vi rút này húy hoại hệthống miễn dịch gây suy giảm miễn dịch ncn bộnh nhân sẽ tử vong do nhiễm trùng

cơ hội Do vậy, việc theo dõi T-CD4 rất có giá trị tiên lượng tình trạng miền dịchcùa cơ thể

• Xét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4 f i l l

- Xét nghiệm đếm te bào lympho T-CD4 dựa trên kỹ thuật đem tế bào dòngchảy được xem như là phương pháp chuẩn mực có độ tin cậy cao cho xct nghiệmđếm tế bào lympho T-CD4

- Phương pháp đếm tế bào dòng chảy là một phương pháp dùng để phân tíchđồng thời các đặc điểm lý hóa của từng tế bào đơn với tốc độ phân tích từ vài trămđến vài nghìn tế bào trong một giây

- Máy xét nghiệm đếm tế bào T-CD4 FACSCount sản xuất tại Đức có 1 đènlaser, có khả năng cung cấp các kết quả về cả phân trăm hoặc số lượng CD4 tuyệtđối Máy FACSCount xác định số lượng tuyệt đối của quần thể tế bào phân tịch dựatrên việc do lường thể tích thực giữa 2 đầu điện cực khi hút mẫu Đây là hệ thốngđóng, có thiết kế đơn giản, máy có công suất 200-250 mẫu/ngày

• Nhiễm trùng CO' hội [6].

Mắc các nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân là dấu hiệu đánh giá gián tiếp sựphục hồi hay thất bại của hệ thống miễn dịch Các nhiễm trùng cơ hội hay gặp trênbệnh nhân nhiễm HIV/AIDS rất đa dạng, bao gồm:

- Nấm họng, miệng, thực quản

- Lao

- Herpes zoster - Zona

- Nhiễm trùng hô hấp

- Tiêu chảy kéo dài

- Hội chứng suy kiệt

- Ban ngứa - sấn da

- Pénicillium Mameffei (Sốt, sưng hạch, sút cân),

1.3.2 Tác dụng phụ của thuốc

• Thuốc điều trị ỏ - nguòi lớn và tác dụng phụ [6],

Phác dồ chính TDF + 3TC + EFV (1 f) hoặc TDF + 3TC + NVP (le) Phác đồ thay thế AZT + 3TC + EFV (ld) hoặc AZT + 3TC + NVP (lc) Đối với phác

đồ TDF + 3TC + NVP (le), AZT + 3TC + EFV (ld) hoặc AZT + 3TC + NVP (lc) bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/1 ngày, mồi lần cách nhau 12 tiếng

Đối với phác đồ TDF + 3TC + EFV (lf) bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/1 ngày,

24 tiếng uống 1 lần

• Tóm tắt các thuốc ARV và tác dụng phụ của thuốc

- Zidovudine (AZT): Tác dụng phụ là hạ bạch cầu, thiếu máu, mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn

- Stavudine (D4T): Tác dụng phụ là buồn nôn, tăng ALT

- Lamivudine (3TC): Tác dụng phụ là đau đầu, mất ngủ, phát ban

- Tenofovir (TDF): Tác dụng phụ là buồn nôn, tiêu cháy

- Efavirenz (EFV): Tác dụng phụ là phát ban, áo giác, rối loạn tâm trạng, tăng ALT

- Nevirapine (NVP): Phát ban, tăng ALT

• Phân độ tác dụng phụ của thuốc

Phân độ tác dụng phụ của các thuốc ARV ở người lớn

Thông số/ biểu hiện Mức độ 1

(nhẹ)

Các biếu hiện nhẹ;

không đòi hói phải can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc

M ức độ 2 (vừa) Có thể cần đến một vài sự trợ giúp và điều trị ớ mức tối thiểu

Mức độ 3

(nặng) Cần đến sự trợ giúp; đòi hói phài can thiệp hoặc điều trị bàng thuốc, có thể phải nằm viện

Mức độ 4 (nặng, đe dọa tính mạng) cần sự

trợ giúp đáng kế; đòi hòi phải can thiệp hoặc điều trị tích cực

Huyết học Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4 Hb

>1,5-3 lầngiới hạn bìnhthường

>3-6 lần giớihạn bìnhthường

>6 lần giới hạnbình thường

AST(SGOT) Bt <

37U/L

1,25-2,5 lầngiới hạn bìnhthường

>2,5-5 lângiới hạn bìnhthường

>5-10 lần giớihạn bìnhthường

>10 lẩn giới hạn bình thườngALT(SGPT) Bt <

40U/L

1,25-2,5 lầngiới hạn binhthường

>2,5-5 lângiới hạn bìnhthường

>5-10 lần giớihạn bìnhthường

>10 lần giới hạn bình thường

CHƯƠNG 2

2.1 Địa bàn, đối tượng, thòi gian nghicn cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại tinh Ninh Bình Đây là 1 tinh nằm ở phía Nam đồng bằng Bắc Bộ với diện tích 1400 Km2, dàn số 920.000 người; đơn vị hành chính gồm 6 huyện, I thị xã, 1 thành phố và 147 xã/phường Địa giớihành chính của tỉnh Ninh Bình tiếp giáp với 4 tĩnh là Nam Định, Hà Nam, Hòa Bình, Thanh Hóa và nằm trên trục đường giao thông Bắc - Nam, thuận lợi cho việc giao lưu kinh tế chính trị, văn hóa xã hội giữa các vùng miền trongkhu vực Công nghiệp sản xuất vật liệu xây dựng và công nghiệp du lịch là một trong các thế mạnh của tỉnh Tinh có nhiều cụm công nghiệp và khu du lịch thu hút hàng chục ngàn công nhân trong tình cũng như ngoài tính đến laođộng và làm việc, là điều kiện cho tệ nạn ma túy, mại dâm cũng như đại dịch HIV/AIDS phát triển Dịch HIV/AIDS đã lan ra 100% huyện/thị/thành phố (8/8), 142/145 xã/phưừng (98%) phát hiện có người nhiễm HIV Trong đó, 4huyện có số lượng người nhiễm H1V/AIDS cao là huyện Kim Sơn, Hoa Lư, thành phố Ninh Bình và Nho Quan, chiếm trên 80% số ca nhiễm trong toàn tinh Hiện nay, Kim Sơn là huyện có tích lũy số người nhiễm cao nhất với 1044trường hợp, Hoa Lư là huyện có tỷ lộ người nhiễm cao nhất: 650 người/100.000 dân, xã Trường Yên là xã có số người nhiễm H1V cao nhất tỉnh với tích lũy 361 người nhiễm, đã tử vong I 14 người, không kể số xét nghiệm ở nơikhác Mạng lưới điều trị HIV trong toàn tinh bao gồm: 1 Trung tâm phòng chống HIV/AIDS cùa tỉnh là nơi khám, làm xét nghiệm và điều trị ngoại trú định kỳ cho các bệnh nhân nhiễm; 1 phòng khám và điều trị ngoại trú định kỳ ởhuyện Kim Sơn và 1 địa chỉ cấp phát thuốc ở huyện Hoa Lư

Địa điểm nghicn cứu: Phòng khám ngoại trú của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình, là nơi tập trung điều trị ngoại trú cho đa số các bệnh nhân nhiễm H1V trên toàn tỉnh

Các ĐTNC được phóng vấn tại Phòng khám ngoại trú của Trung tâm Sau khi thực hiện trả lời phỏng vấn, đối tượng nghicn cứu được cán bộ của Trung tâm đo cân nặng và làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học tại đây

2.1.2 Đối tượng nghiên cửu

- Tất cả bệnh nhân đang được điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Binh

- Hồ sơ bệnh án có kèm theo xét nghiệm sinh hoá ở thời điếm 6 tháng trước điều tra của các bệnh nhân trên

Tiêu chuân lựa chọn bệnh nhân:

Đối tượng nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các điều kiện sau:

- Đang diều trị bàng thuốc ARV tại phòng OPC Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS

- Thời gian điều trị ARV được ít nhất 6 tháng tính đến thời điềm điều tra

- Đà có các chẩn đoán, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tại thời điềm 6 tháng trước thời điểm điều tra bao gồm: số lượng tể bào CD4, chi số Hemoglobin, SGOT; SGPT, Creatinin, các nhiễm trùng cơ hội, chì số cân nặng

- Từ 18 tuổi trờ lên

- Đủ năng lực hành vi dân sự và quyền công dân

- Đủ sức khỏe

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuân loại trừ:

- Bệnh nhân đang điều trị ARV trong các trại tạm giam, trại giam và trung tâm cai nghiện

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2014 đến tháng 7/2014

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu có 2 mục tiêu:

1 Mô tả kiến thúc, thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus (ARV) cùa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chống HIV/A1DS tinh Ninh Bình năm 2014

2 Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bàng thuốc kháng Retrovirus của đối tượng nghiên cứu

Đố thực hiện mục tiêu 1: dùng thiết kế nghiên cứu mô tã cắt ngang

Đe thực hiện mục ticu 2: dùng nghiên cứu hồi cứu thông tin trong hồ sơ bệnh án ngoại trú của các bệnh nhân đề lấy thông tin về chi số cân nặng và kết quả xét nghiệm trước điều tra 6 tháng, và thiết kế nghiên cứu mô tả cắtngang để lấy thông tin đo lường các kết quá xét nghiệm tại thời điếm điều tra

Nghiên cứu mô tả cắt ngang đế thu thập thông tin cho mục tiêu 1 về mô tả kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus được tiến hành song song với nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập thông tin về các kếtquả xét nghiệm tại thời điểm điều tra của mục tiêu 2

2.3 Cô' mẫu và phưong pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu

- Tất cả bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Phòng, chổng HIV/AIDS Ninh Bình từ ngày 01/01/2014 trở về trước, đáp ứng đù các tiêu chuẩn lựa chọn Kết quà nghiên cứu đã tiếp cận và mời được

524 người đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tất cả hồ sơ bệnh án có các thông số xét nghiệm trước đó 6 tháng của các bệnh nhân được chọn trên

- Mầu xét nghiệm sinh hoá tại thời điểm điều tra của tất cả các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn bệnh nhân đang điều trị ARV: Dựa vào danh sách bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám, chọn toàn bộ bệnh nhân đang điều trị ARV được 6 tháng trớ lèn (bắt đàu điều trị từ ngày 01/1/2014 trở về trước)

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú: chọn toàn bộ bệnh án của những bệnh nhân đã được lựa chọn theo tiêu chuấn trên

- Tại thời điểm điều tra, tất cả số bệnh nhân tham gia vào nghicm cứu cũng được cân đo và lấy mẫu xét nghiệm các chi số như : cân nặng, số lượng tế bào CD4, Hemoglobin, Creatinin, SGOT, SGPT và xác định các nhiễmtrùng cơ hội Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học được làm tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình Các xét nghiệm được thực hiện theo đúng tiêu chuần quy định của Bộ Y tế

2.4 Công cụ thu thập số liệu

* Bộ phiếu phòng vấn có cấu trúc dành cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị tại phòng khám ngoại trú của Trumg tâm phòng chống H1V/A1DS tỉnh Ninh Bình (Phụ lục ỉ - Phiếu phỏng vấn):

- A: Thông tin về nhân khâu- xã hội học

- B: Kiến thức về điều trị ARV

- C: Thực hành tuân thủ điều trị ARV

- D: Các thông tin khác liên quan đến H1V/A1DS

- E: Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án ngoại trú (Phụ lục 2): với nội dung hồi cứu những xét nghiệm CD4, sinh hóa, huyết học, những nhiễm trùng cơ hội mắc phải trước 6 tháng điều trị cùa bệnh nhân.

- G: Phiếu thu thập kết quả xét nghiệm tại thời diêm điều tra: được ghi kèm vào phần kết quả điều tra sau 6 tháng trong phụ lục 2

* Thiết bị và dụng cụ đo cân nặng, đo chỉ số CD4, Hemoglobin, Creatinin, SGOT, SGPT.

L

Do cân năng:

- Cân đo điện tử TanitaCorp, Japan (Kích thước: 320mm X 300mm X 2lmm)

- Đơn vị cân: kg/lb/st-lb, độ chính xác đến 0,5kg, cân nặng tối đa là 150kg/3301b

2.

Đếm tể hào T-CD4:

- Máy đếm tế bào T-CD4 FACSCount của hãng Becton Dickinson

- Máy trộn Vortex

- Pipet điện tử loại cố định 50ụl

- Đầu pipet loại 50ụl

- BD FACSCount Control Kit

- Dung dịch chạy mẫu (Sheath fluid)

- Dung dịch cỗ định (Fixative)

- Bình phun chứa dung dịch Javel loãng 1:3

- Binh phun chứa nước khử ion

Đinh híơmỉ Hemoglobin:

- Máy phân tích huyết học 18 thông số - ABX Micros ES 60, France

- Phương pháp đo lường: Công nghệ trở kháng, phép trắc quang

Dụng cụ:

- Dụng cụ lấy máu: Bơm kim tiêm vô trùng loại 5ml (đầu kim cờ 23G)

- Ồng nghiệm nhựa có chất chống đông, có nắp đậy

- Găng tay, khẩu trang, dây ga rô, bông, cồn, bút dạ

Đinh lương Creatinin huyết SGOT, SGPT:

- Máy xét nghiệm sinh hóa Screen Master của Hospitex - Italy

- Sứ dụng phương pháp đo: điểm cuối, động học, 2 điểm, đa chuẩn

Thiết bị và dụng cụ:

- Dụng cụ lấy máu: Bơm kim tiêm vô trùng loại 5ml (đầu kim cỡ 23G), ống nghiệm nhựa có chất chống đỏng, có nắp đậy, găng tay, khẩu trang, dây ga rô, bông, cồn, bút dạ

- Pipet loại 10 fj| - 100ụl, 50 Ịjl - 200ụl, 100 ụl- lOOOụl

- Đầu côn loại 200 ụl, 1000 ụl

- Cuvette đế đọc và phân tích kết quà

- 3ml máu toàn phần cho vào ống chống đông, sau đó ly tâm lấy l,5ml huyết thanh đế làm xét nghiệm.

* Thiết bị và dụng cụ đề chẩn đoán xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội:

- X quang tim phôi

- Các hoá chất xét nghiệm nấm, vi khuẩn, vi rút

2.5 Các biến số nghiên cứu

- Các biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

o Tuổi o Giới tính o Tình trạng hôn nhân o Trình độ học vấn o Nghề nghiệp o Thu nhập bình quàn o Người sống cùng o Người hồ trợ điều trị tại nhà

- Các biến sơ về thực trạng liên quan đến HIV/AIDS:

o Lý do nhiễm HIV o Thời gian điều trị o Thực trạng sử dụng ma túy o Thực trạng quan hệ tình dục o Nhận thức về đối xử của gia đình o Nhận thức về đối xử của cộng đồng o Thực trang sinh hoạt nhóm đồng đắng

Các biến số về kiến thức tuân thủ điều trị HIV/AỈDS: o Định nghĩa thuốc ARV o Số lần uống ARV trong ngày o Khoáng cách các lần uống o Tác dụng phụ của ARV o Khái niệm về tuân thú điều trị

o Số lần được uống muộn tối đa cho phép trong 1 tháng o Cách xử trí khi quên thuốc Các biến so về thực hành điều trị HỈV/AỈDS: o Số lần uống thuốc trong ngày o Khoảng cách giữa các lần uống thuốc o Thực trạng có áp dụng biện pháp nhắc uống thuốc o Thực trạng quên uống thuốc trong 6 tháng qua o Xử trí khi quên thuốc trong 6 tháng qua o Xử trí khi gặp tác dụng phụ Các biến số về các chi số cân nặng và xét

nghiệm: o Cân nặng

o Xét nghiệm tế bào CD4 o Xét nghiệm Hemoglobin o Xét nghiệm Creatinin o Xét nghiệm SGOT, SGPT

Chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội

o

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

- Các bệnh nhiễm trùng cơ hội được chấn đoán xác định thông qua kết quá khám và xét nghiệm do các bác sĩ chuyên khoa của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS thực hiện Với các trường hợp nghi ngờ bệnh lao thì có sự phốihợp khám và xét nghiệm của bác sĩ viện Lao đe chẩn đoán xác định

- Các xét nghiệm CD4, sinh hóa, huyết học được tiến hành tại Khoa xét nghiệm thuộc Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình

Các xét nghiệm được thực hiện theo đúng tiêu chuân quy định của Bộ Y tế Kỹ thuật viên xét nghiệm đã được đào tạo có chứng chi về xét nghiệm CD4, sinh hóa, huyết học Kết quả xét nghiệm CD4, sinh hóa, huyết học được trảtrong ngày

Quy trình và dụng cụ lấv máu:

- Dụng cụ lấy máu: Bơm kim tiêm vô trùng loại 5ml (đầu kim cỡ 23G), ống nghiệm nhựa cỏ chất chống đông, có nắp đậy, găng tay, khấu trang, dây ga rô, bông, cồn, bút dạ

- Quy trình lấy máu:

+ Garô cách vị trí lấy máu 3-4 cm

+ Sát trùng vị trí lấy máu bàng bỏng cồn

+ Đợi 30 giây cho cồn khô

+ Định vị kim tiêm ngay trên vị trí sát trùng, đâm kim ờ góc xiên từ 15-30 độ

+ Dùng bơm kim tiêm lấy máu tĩnh mạch

+ Lây xong bơm nhẹ nhàng máu vào thành ống nghiệm để tránh tán huyết sau đó đóng nắp ống nghiệm

2.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá

- Ngưòi nhiễm HIV: là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả 3 lần xét nghiệm bàng 3 loại sinh phẩm với các nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau [35], Chân đoán xác định nhiễm

HIV được thực hiện tại Trung tâm phòng chống H1V/AIDS tinh Ninh Bình

- Tuân thú điều trị: là uống đúng loại thuốc, uống đủ liều thuốc được chỉ định và uống đúng giờ Tuân thủ điều trị là yếu tố cực kỳ quan trọng đc đâm báo sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc [9], Trong

nghiên cứu này, tuân thủ điều trị bao gồm: uống thuốc ngày 1 lần, uống đúng thuốc, uống đúng khoảng cách

Đánh giá kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị trong 6 tháng qua dựa trên sự trả lời của bệnh nhân với các câu hỏi phỏng vấn

- Thuốc ARV: Là thuốc kháng retrovirus HIV Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp từ ít nhất 3 loại thuốc trở lên [6].

Trong nghiên cứu này, thuốc điều trị được phối hợp từ 3 loại thuốc theo công thức: TDF + 3TC + EFV trong đó:

TDF: Tenofovir

3TC: Lamivudine

EFV: Efavirenz

- Nhiễm trùng co hội: là các bệnh nhiễm trùng mà cơ thế mắc phái do nhân cơ hội sức đề kháng của cơ thể bị suy yếu Các nhiễm trùng cơ hội là nguycn nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở người nhiễm F11V/A1DS [2],

Chân đoán nhiễm trùng cơ hội do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện sau khi thực hiện khám và xét nghiệm theo đúng tiêu chuẩn quy định cùa Bộ Y tế

- Các chỉ số xét nghiệm trước điều tra 6 tháng được hồi cứu từ bệnh án của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ít nhất 6 tháng tại Trung tâm Các chi số xét nghiệm đánh giá tại thời điểm điều tra được đo đạc bởi các bác sĩchuyên khoa của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Các máy đo và thiết bị dùng trong xét nghiệm được kiêm định và thực hiện quy trình theo đúng tiêu chuẩn của Bộ Y tế

- Xử trí đúng khi quên thuốc:

Khi phát hiện ra quèn uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng thời gian theo lịch nhu bình thường

- Neu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, không được uống liều kc tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Neu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phái báo cho bác sĩ điều trị để được hướng dẫn [6]

- Số lần quên thuốc tối đa cho phép trong tháng:

Cần đàm bào tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế HIV và dự phòng kháng thuốc Nếu tuân thủ dưới 95% (có nghĩa là bò hoặc uống sai cách >5% số viên thuốc hoặc dùng thuốc muộn >1 giờ) thì có nguy cơ kháng thuốc vàthất bại điều trị.Trong nghiên cứu này, bệnh nhân dùng phác đồ uống I lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7 lần/tuần Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và nếu tính trong 1 tuần thi không được quên lầnnào Vì vậy kiến thức đúng về số lần quên thuốc tối đa cho phép trong tháng là không quên thuốc quá 1 lần/tháng

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 đế nhập số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Các số liệu được biếu diễn dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm

Mối liên quan giữa một số yếu tố trong nghiên cứu được biếu diễn thông qua kết quả của giá trị OR và giá trị p

2.9 Vấn đề đạo đức của nghicn cứu

- Tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức - Trường Đại học Y Thái Binh, tiến hành nghiên cứu sau khi được Hội đồng đạo đức chấp thuận

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của cộng đồng, sự ủng hộ của chính quyền địa phương và các ban ngành trên địa bàn nghiên cứu

Việc tham gia của đối tượng nghiên cứu là hoàn toàn tụ nguyện dựa trên việc giái thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu trước khi đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn

- Toàn bộ những thông tin do các đối tượng nghiên cứu cung cấp đều được đàm bảo giữ kín, phiếu phóng vấn, không ghi lại tên, địa chi và thông tin nhận diện của người tham gia, các thông tin đối tượng nghiên cung cấp chiđược sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Việc lấy mẫu máu làm các xct nghiệm tế bào CD4 và các chi số khác đảm báo tuân thủ theo đúng quy trình kỹ thuật quy định của Bộ Y tế với trang thiết bị được kiểm định và cho phép thực hiện Kết quả đảm bảo chính xác,đáng tin cậy

- Có dự phòng các trang thiết bị và thuốc để xử trí các trường hợp có biến cố cấp tính xảy ra với bệnh nhân (choáng ngất, tụt huyết áp ) trong quá trình lấy máu làm xct nghiệm

2.10 Hạn chế cùa nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

2.10.1 Hạn chế cùa nghiên cứu

- Một số câu hỏi có thông tin nhạy cảm nên khó tránh khôi một số trường hợp trả lời chưa thật sự xác thực

- Thời gian 6 tháng để đánh giá các thay đối về chỉ số và kết quà xét nghiệm là chưa nhiều Kéo dài thời gian so sánh có thể cho thấy rõ hơn những thay đối trong kết quá điều trị ARV hoặc thấy rõ hơn tác dụng phụ của thuốc

2.10.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số

- Sai số thông tin: sai số nhớ lại (đặc biệt là các sự việc/hànhvi đã xảy ra trong 1 tháng hoặc lâu hơn; hoặc do bệnh nhân không trung thực vì không muốn minh bị đánh giá là không tuân thủ uống thuốc)

- Sai số do thu thập thông tin (điều tra viên không đọc rõ câu hởi, không giải thích rõ câu hỏi khi đối tượng nghiên cứu chưa hiểu )

Một so biện pháp cỏ thể hạn chế được sai số này là:

+ Xây dựng bộ công cụ với những câu hỏi rõ ràng, dễ hiêu, có những câu hỏi gợi nhớ lại những hành vi/sự việc đã xảy ra trước đó của đối tượng nghiên cứu

+ Thử nghiệm bộ công cụ/xin ý kiến chuyên gia trước khi tiến hành nghicn cứu đô chuấn hóa các nội dung

+ Tập huấn kỹ cho điều tra viên về nội dung, kỹ năng phỏng vấn, khai thác thông tin

+ Giám sát viên kiểm tra tất cả các phiếu phòng vấn vào cuối buổi phóng vấn

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cửu

3.1 Thông tin chung về đối tưọng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Dặc điểm Sốlưọng (n=524) Tỷ lệ (%) Giói tính